lupus eritematoso sistemico juan camilo ricaurte ciro residente medicina interna
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Lupus Eritematoso Lupus Eritematoso SistemicoSistemicoJuan Camilo Ricaurte CiroResidente Medicina Interna
LESLESEnfermedad autoinmuneProducción de anticuerposInflamatoriaCrónicaMultisistémica (Renal)Etiología aún desconocida
LES / EpidemiologíaLES / EpidemiologíaDistribución universalIncidencia: 2.0 a 7.6
casos/100,000 hab/añoPrevalencia: 12.5 a 50.8
casos/100,000 habRelación mujer/varón: 6-10:1Prevalencia en población general:
1/2000
LES / EpidemiologíaLES / Epidemiología3 a 6 veces más frecuente en
negros2 a 5 veces más fte en
orientales?Edad inicio: 15-40 años, x: 28
añosSexo: Fem 90%
EtiologíaEtiología
Multifactorial
Factores genéticosAmbientalesHormonales
Factores genéticosFactores genéticosInteracción entre múltiples genes
determina la gran complejidad clínica del LES
10% pacientes con LES tienen familiar con LES
> concordancia en gemelos monocigotos
40% ptes con deficiencia de C2 LES
Haplotipo B8, DR2, DR3
LES / Factores LES / Factores ambientalesambientalesRadiaciones UVA y UVBTóxicos (aminas aromáticas,
hidracinas)Dieta (L-canavanina/alfalfa para
ANAs)Fármacos (p.ej. Hidralazina,
procainamida)
Factores hormonales / LESFactores hormonales / LESLES > frecuente en mujeresLES
◦alfa-hidroxiestrona de prolactina dehidroepiandrosteronaExacerbación del LES con
anticonceptivos
Proporción mujeres/hombres en Proporción mujeres/hombres en Lupus Eritematoso Generalizado. Lupus Eritematoso Generalizado.
Edadpresentación
No. mujeres No. hombres F:M ratio
0 – 910-19
39220
1939
2.05.6
20-2930-39
369298
4937
7.58.0
40-4950-59
18398
3525
5.23.9
60+Total
581265
25229
2.35.5
Masi & Kaslow Arthritis & Rheum 1978;21:480-
LUPUS ERITEMATOSO LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOSISTÉMICO
HORMONALES
GENETICOS AMBIENTALES
MEDICAMENTOS
LES / Cuadro clínicoLES / Cuadro clínicoNo existe cuadro clínico
característicoGran diversidad de síntomas y
signosPuede iniciar de manera
inespecífica: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso
Intervalo entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico de LES: 6 meses a 5 años
LES / Manifestaciones LES / Manifestaciones cutáneascutáneasAgudo
◦ Lesiones específicas: 30 a 90% de casos◦ Erupción en “alas de mariposa”: 40% casos◦ Exantema generalizado
Lupus eritematoso cutáneo subagudo: ◦ anular con borde activo o psorasiforme
Crónico◦ Lupus discoide: crónica, deja cicatriz, única
ó múltiple, frecuente en cara y pabellón auricular
◦ Paniculitis lupica
Eritema malarRespeta el surco nasogeniano
Lupus cutáneo agudoLupus cutáneo agudo
Eritema anular poli cíclico
Lupus cutáneo SubagudoLupus cutáneo Subagudo
Lupus cutáneo crónicoLupus cutáneo crónico
Paniculitis lupica
Lupus discoideParches eritematosos sobreelevados con escamas queratósicas, cicatrices atróficas
LES/Manifestaciones LES/Manifestaciones cutáneascutáneasLesiones inespecíficas: Telangiectasias periungueales,
lesiones purpúricas, urticariaUlceras orales/nasales en 25%
casosFenómeno de Raynaud: 30%AlopeciaFotosensibilidad
LES / Manifestaciones LES / Manifestaciones músculo-esqueléticasmúsculo-esqueléticasArtralgias/artritis: 90% casos
Manifestación inicial◦ Artritis es no EROSIVA
MialgiasArtropatía de Jaccoud en 10% casosFactores de riesgo para osteonecrosis: Corticoesteroides, vasculitis,
Raynaud, hiperlipidemia, antifosfolípidos
Artropatía de JaccoudArtropatía de Jaccoud
Deformidad severa Reversible al inicioArticulaciones de manos y pies
◦ desviación cubital ◦ hiperextensión de las interfalángicas◦ boutonnière, cuello de cisne◦ flexión de las articulaciones MTF (4º y 5º
dedo) Rx normal cuando se reducen de forma pasiva
Densidad ósea, en general, normal sin erosiones marginales
LES / NefropatíaLES / Nefropatía
Frecuencia afección renal clínica: 50%Frecuencia en estudios de necropsias
con estudio de inmunofluorescencia y microscopía electrónica: 90%
Supervivencia pacientes con nefropatía y Tx:
5 años: 92% 10 años: 72% 20 años: 52%
Clasificación de la OMSClasificación de la OMSNefropatía lúpicaNefropatía lúpica
Clasificación de la OMSClasificación de la OMSNefropatía lúpicaNefropatía lúpica
Indices histológicos de Indices histológicos de actividad y cronicidad / actividad y cronicidad / Nefritis lúpicaNefritis lúpica
Indice de actividad1. Lesiones glomerulares: Proliferación celular Necrosis fibrinoide/cariorrexis Trombos hialinos Semilunas celulares Infiltración por leucocitos2. Lesiones tubulointersticiales: Infiltración de células mononucleares (Límites 0-24)
Indices histológicos de Indices histológicos de actividad y cronicidad / actividad y cronicidad / Nefritis lúpicaNefritis lúpica
Indice de cronicidad1. Lesiones glomerulares: Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas2. Lesiones tubulointersticiales: Atrofia tubular Fibrosis intersticial (Límites 0-12)
GMN Proliferativa Difusa GMN Proliferativa Difusa Tipo IVTipo IVEs la 2 forma mas frecuente (30%) y
graveProteinuria variable / síndrome nefróticoHematuriaInsuficiencia renalHipertensión arterialAnticuerpos anti DNAnDisminución de C3 y C4
Nefropatía lúpicaNefropatía lúpica
Además de los glomérulos, se pueden afectar las otras estructuras renales:
Vasos: trombosis glomerular, vasculitis necrosante, arteriosclerosis
Túbulos e intersticio renal: nefritis tubulo-intersticial
Nefropatía Lúpica Nefropatía Lúpica Predictores de mala Predictores de mala evolución evolución Creatinina sérica anormalEdad avanzadaProteinuria marcadaHipoalbuminemiaHipertensión arterialBiopsia renal: actividad intensa y
cronicidadAnticuerpos antifosfolípidos
LES / NeuropsiquiátricoLES / NeuropsiquiátricoManifestaciones neurológicasCentralesMeningitis asépticaEnfermedad cerebrovascularSíndrome desmielinizanteCefaleaTrastorno del movimiento (corea)MielopatíaCrisis convulsivasEstado confusional agudoTrastorno cognitivo
LES / NeuropsiquiátricoLES / NeuropsiquiátricoPeriféricasPolirradiculoneuropatía
desmielinizante agudaDisfunción autonómica periféricaMononeuropatía/PolineuropatíaNeuropatía cranealPlexopatíaMiastenia Gravis
LES / NeuropsiquiátricoLES / Neuropsiquiátrico
Manifestaciones psiquiátricasTrastorno por ansiedadTrastorno del estado de ánimoPsicosis
Manifestaciones Manifestaciones neurológicasneurológicasCefalea: manifestación
neurológica mas frecuente (prevalencia: 10-68%)
Epilepsia: Prevalencia 7-35%Fármacos antiepilépticos: lupus
por drogasMielopatía: mal pronósticoCorea: infrecuente, relacionada
con anticuerpos antifosfolípidosMeningitis aséptica: LES, fármacos
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
Mecanismos patogénicosVasculitis cerebralAteroesclerosis aceleradaCardioembolismoCoagulopatía (incluyendo S.
antifosfolípido)Disección arterial cervical
LES/ Manifestaciones LES/ Manifestaciones cardiacascardiacasPericarditisMiocarditisEndocarditisValvulitisArritmias: bloqueo A-VVascular: vasculitis y trombosisHipertensión arterial pulmonarHipertensión sistémicaAteroesclerosis acelerada
LES/ Afección aparato LES/ Afección aparato respiratoriorespiratorio
Enfermedad pleural Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente NeumotóraxEnfermedad parenquimatosa pulmonar Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor,
hipoxemia Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados,
hemoptisis Enfermedad intersticial difusa Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitisEnfermedad vascular Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP
primaria TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos Hipoxemia aguda reversibleEnfermedad muscular respiratoria: “pulmón
encogido”Enfermedad vía aérea superior
LES/ manifestacionesLES/ manifestacionesGastro-Intestinales Gastro-Intestinales Anorexia, náuseas y vómitos (30%)Ulceras oralesDisfagiaVacsulitis intestinalTrombosis mesentérica (vasculitis, aFL)Perforación intestinal(vasculitis, infarto)Pancreatitis / Hepatitis Enteropatía perdedora de proteínasColitis ulcerosaAscitis
LES/Alteraciones LES/Alteraciones hematológicashematológicasAnemia: 78% de pacientes, multifactorialenfermedad crónicaanemia hemolítica autoinmune
LeucopeniaLinfopenia: en fase de actividad
Trombocitopenia:Alteración de la hemostasia mas
frecuente en LES
LES/Alteraciones de LES/Alteraciones de laboratoriolaboratorioAnemia, leucopenia, trombocitopeniaLeucocitosis con neutrofilia: infecciónVSG: actividad vs infecciónProt C reactiva: actividad vs infecciónHipergamaglobulinemia policlonalFactor reumatoide: 20-70%HipocomplementemiaAnticuerpos antinuclearesAnticuerpos antifosfolípidos
Criterios de Clasificación para LES.
1.Eritema malar2.Eritema discoide3.Fotosensibilidad4.Ulceras orales5.Artritis6.Serositis:
a) pleuritis b) pericarditis
Criterios de Clasificación para LES.
7.Enfermedad renal: a) proteinuria > 0.5 gr/día b) cilindros celulares
8.Enfermedad neurológica: a) convulsiones b) psicosis (sin otra causa)
9.Enfermedad hematológica: a) anemia hemolítica b) leucopenia(<4000/mm3)c) linfopenia (<1500mm3) d) trombocitopenia(<100.000mm3)
10.Alteraciones inmunes: a) Células LE (+) b) anti DNA nativoc) anti SM b) VDRL falso positivo
11. ANA (+)
PATRÓN HOMOGÉNEO
PATRÓN ANULAR
Autoanticuerpos en LESAnti DNA
◦ 60% de los pacientes◦ Relacionado con
nefritis
Sm◦ 30% muy especifico
Histonas◦ Lupus inducido por
drogas
Anti- Ro and La◦ 20-60% and 15-40% ◦ Cutáneo◦ Lupus neonatal y
bloqueo cardíaco congénito
RNP◦ 10-30%
ANCAS◦ 10-30%
Embarazo en pacientes Embarazo en pacientes con LEScon LES La fertilidad de pacientes con LES es normal.
Recomendaciones para pacientes con LES que desean embarazarse:a) Enfermedad inactiva, con dosis bajas de tratamiento o preferentemente sin necesidad de esteroides o inmunosupresores durante al menos 6 meses.b) Función renal normal o estable.c) Solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-SSA y anti-SSB
Por definición, el embarazo en pacientes con LES es de alto riesgo y requiere de un cuidado y atención multidisciplinaria.
TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIOTRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO
AINES◦ Salicilatos◦ AINES vida media corta
Diclofenaco, iburpofeno, indometacina, Ketoprofeno .◦ AINES vida media larga
Naproxeno, piroxicam, meloxicam◦ Coxibs
Efectos adversos◦ Renales, gastrointestinales, hepaticos, Hematológicos,
dermatológicos, Sistema nervioso
TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIOTRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO
AINES◦ Artralgias / artritris◦ Mialgias ◦ Tendinitis / bursitis◦ Fiebre ◦ Malestar general y fatiga◦ Serositis◦ Cefalea
TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIOTRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO
CORTICOIDES◦ Dosis y regímenes de administración
Días alternos Terapia de mantenimiento
Dosis bajas (0.125 mg/kg - 7.5 mg/DÍA) Musculo-esqueléticos, serositis, Constitucionales
Dosis intermedias (0.125 -0.5 mg/kg/DIA) Miositis, serositis, hematológico, piel
TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIOTRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO
CORTICOIDES◦ Dosis altas ( 0.6 - 1 mg/kg/Día)
Compromiso vital u orgánico mayor
◦ “Pulsos” IV Metilprednisolona (15-30 Mg/kg) Compromiso vital, vasculitis, Nefropatias, enf. Sistema nervioso Central
TRATAMIENTO ANTINFLAMATORIOTRATAMIENTO ANTINFLAMATORIO
CORTICOIDES
Efectos adversos:◦ Supresión eje H-H-S◦ Hipokalemia,◦ Hiperglucemia,◦ Aterosclerosis◦ S. Cushing◦ Cataratas, glaucoma◦ Acné◦ Osteoporosis, retardo de crecimiento,
TRATAMIENTO ANTIMALÁRICOTRATAMIENTO ANTIMALÁRICO
Cloroquina (4 mg/kg ----150mg/día)Hidroxicloroquina (5-7 mg/kg)
Efectos inmunológicos
◦ Antinflamatorios◦ Hormonales◦ Antiproliferativos◦ Antimicrobianos, ◦ Antiagregante plaquetario, ◦ Antitrombótico, ◦ Transductor /difusor de energia◦ Antihiperlipidémico
TRATAMIENTO ANTIMALÁRICOTRATAMIENTO ANTIMALÁRICO
Utilidad clínica◦ Manifestaciones cutáneas◦ Foto sensibilidad◦ Coadyuvante de aines, corticoides◦ Antifosfolípidos?
TRATAMIENTO ANTIMALÁRICOTRATAMIENTO ANTIMALÁRICO
EFECTOS ADVERSOSSNC
◦ Cefalea◦ Diplopía◦ Tinitus◦ Diarrea◦ Alteración reflejo corneal◦ Retinopatía
Control anual, fondo y campimetría
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESORTRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Alquilantes◦ Ciclofosfamida◦ Clorambucil
Azatioprina (50-150 mg/Dia) Ciclosporina (2-5 mg/kg/Dia; [250-350 ng/ml]) Metotrexato (15-20 mg/Semana) Micofenolato mofetil (0.75-2.5 g/Dia)
Aplicación clínica
◦ Nefritis lupica◦ Sistema nervioso central
Recomendaciones para la Prevención y el Tratamiento de Osteoporosis inducida por Glucocorticoides
Densitometría basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento glucocorticoide >6 meses.
Densitometrías de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para detectar pérdida de hueso.
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
Pacientes que inician glucocorticoides (prednisona >5 mg/día) durante >3 meses.
Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio.
Iniciar suplementos de calcio.
Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada).
Prescribir Bisfosfonatos
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
Muertes por infección en LES
Autor Periodo Pacientes (n) Muertes (n) Infeccionesn (%)
Harvey et al. 1949-54 138 38 15 (39)
Ginzler et al. 1966-76 223 55 20 (36)
Rosner et al. 1965-78 1103 222 74 (33)
Pistiner et al. 1980-89 464 26 5 (19)
Janwityanuchitet al.
1980-89 537 77 23 (30)
Nossent 1980-89 68 22 11 (50)
Tasa de incidencia por edad de IAM y Angina en Mujeres con Lupus Eritematoso sistemico: Comparación con el estudio de Framingham
Todos (n 498) pacientes femenino LES. U. Pittsburgh Medical CenterEne 1, 1980 - Dic 31, 1993, 3 522 años-
persona.
Framingham Offspring Study2 208 mujeres de edad similarMismo periodo, 17 519años- persona.
Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.
Tasa de incidencia por edad de IAM y Angina en Tasa de incidencia por edad de IAM y Angina en Mujeres con Lupus Eritematoso Generalizado: Mujeres con Lupus Eritematoso Generalizado: Comparación con el estudio de FraminghamComparación con el estudio de Framingham
Edad(años)
Infarto Miocardio LEG Framingham
Años-persona observación SLE Framingham
15-2425-34
13
00
158820
3123,207
35-4445-54
113
110
1,311623
6,1435,125
55-6465-74
32
50
358252
2,516216
Total 23 16 3,522 17,519
Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.
Tasa de incidencia de IAM por 1,000 años-persona en 498 mujeres con LEG, U. Pittsburgh y 2,208 mujeres del Framingham Offspring Heart Study.
Edad(años)
LEGTasa IC 95%
FraminghamTasa IC 95%
Prop.tasa
IC 95%
15-24 25-34
6.333.66
0.2-35.30.8-10.7
0.00.0
0.0-11.80.0-1.2
35-4445-54
8.394.82
4.2-15.01.0-14.1
0.161.95
0.0-0.90.9-3.6
52.432.47
21.6-98.50.8-6.0
55-6465-74
8.387.94
1.7-24.51.0-28.7
1.990.0
0.6-4.60.0-17.1
4.21
1.7-7.9
Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.
Tasa de sobrevida acumulada en Lupus Eritematoso Sistemico.
Tasa de sobrevida
Referencia Lugar, año 5 años 10 años
Merrill & Shulman 1955Kellum & Hasericke 1964
Baltimore 1954Cleveland 1964
5170
-53
Estes & Christian 1971Feinglass et al. 1976
New York 1971Baltimore 1976
7794
6082
Hochberg et al. 1981Wallace et al. 1982
Baltimore 1981Los Angeles 1981
9788
9079
Ginzler et al. 1982Rubin et al. 1985
Multicenter 1982Toronto 1985
8888
71-
Swaak et al. 1989Johnsson et al. 1989
Netherlands 1989Sweden 1989
9495
87-
Roubenoff and Hochberg 1991.