MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALESCOALA POSTLICEALA SANITARACAROL DAVILA BUCURETI

PROIECT DE ABSOLVIREDOMENIUL:CALIFICAREA PROFESIONAL:

COORDONATOR ( Nume prof. ) CANDIDAT BIRCA MARIUS ADRIAN

BUCURETI2014

NGRIJIREA PACIENTULUI CULupus eritematos

CUPRINS

Argument

Capitolul I - Noiuni generale de anatomie i fiziologie ale pielii

Capitolul II - Noiuni despre boal: Lupus eritematos

2.1.Definiie2.2.Etiopatogenie 2.3.Forme clinice2.4.Diagnosticul 2.5.Simptome2.6 Explorari2.7.Evoluie. Prognostic 2.8.Tratament

Capitolul III-Ingrijiri generale

Capitolul IV Studiu de cazuriAnexeConcluziiBibliografie selectiv

Argument

n mod tradiional, oamenii au definit sntatea n diferite moduri: o persoan de conducere va spune c sntatea nseamn practicarea cu regularitate a unui complex de exerciii i asigurarea unor mese pregtite cu atenie pentru meninerea unei greuti normale i a unei condiii fizice bune.Sntatea fizic se refer la starea organismului i la rspunsurile acestuia n faa vtmrilor i a bolilor. Pentru meninerea unei condiii fizice bune, a unei snti fizice este important s adoptm acele conduite ce ne confer o bunstare fizic, de exemplu: evitarea igrilor, a consumului de alcool i alimentaia moderat.Punctul de vedere modern este acela c sntatea are cteva dimensiuni: emoional, intelectual, fizic, social i spiritual, fiecare contribuind la condiia de bunstare a unei persoane.Lupusul eritematos continu mereu s fie o cauz frecvent a internrilor de urgen n seciile de urgenta i este un factor foarte important n morbiditatea i mortalitatea pacientilor.In formele recente de boala se intalnesc leziuni de tip inflamator, mai ales la nivelul parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma de procese infiltrative, n jurul vaselor mici precapilare si capilare si in jurul venulelor. n timpul inflamaiei din sistemul nervos al bolnavilor cu Lupus eritematos, limfocitele T, microgliile i macrofagele pun n libertate cantiti mari de glutamat, care activeaz receptorii alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid, mediind (crescnd) toxicitatea indus de neurotransmittorii excitatori tip glutamat.

Cauza acestei afectiuni este necunoscut, dar se crede c implic trei factori: vulnerabilitatea genetic (motenire de prea multe gene susceptibile i prea puine gene de protecie), vreo form de expunere la unul sau mai muli ageni patogeni din mediu i dezvoltarea rspunsului imunologic patogen direcionat mpotriva sistemului imun.

Capitolul I - Noiuni generale de anatomie i fiziologie ale tesuturilor

Pielea este un organ care potejeaz organismul: este obarier ntre organism i mediu extern. La aduli, pielea are osuprafa de 1,5-2 m2 , iar masa ei se ridic, lund n considerare i hipoderma, la 18-20 kg. Grosimea pielii este de 0,5-4 mm - cel mai groas n palm i pe tlpi (do 80m) i cel mai subire pe abdomen (6-36m). Grosimea hipodermei (esutul adipos) se modific cu odat cu vrsta, se modific de asemenea n funcie de sex, hran i condiiile de via.

Datorit permanentei regenerri, pielea apr organismul de cldur i de frig, de loviturile mecanice, soluiile chimice i de factorii fizici, de parazii i microorganisme etc. Modul de alimentare i condiiile de via influeneaz aspectul pielii. n stare ideal, pielea este delicat i neted - aa cum se prezint pielea copilului sntos.

Pielea are otextur unic, special, care se compune din linii care corespund porilor pielii. Acest desen este caracteristic fiecrui individ, mai ales pe degete. Majoritatea cutelor i ancreiturilor se datoreaz contractrii i decontractrii muchilor, au caracter funcional, cu timpul devenind permanente. Astfel apar ridurile de expresie.

Culoarea pielii depinde de grosimea epidermei, de cantitatea de pigment. La persoanele cu piele alb, pielea este mai deschis la culoare la femei dect la brbai, iar n copilrie mult mai deschis la culoare dect la maturitate.Pielea este elastic i flexibil. Odat cu trecerea timpului, prin procesul de mbtrnire, se reduce elasticitatea i flexibilitatea pielii.Pielea ndeplinete foarte multe funcii, este organul care ia parte la:perceperea impulsuluitermoreglarea sistemuluiprotecie fa de lovituri mecanice i fizice, chimice i bacteriologicemenine sistemul ap - electroliin metabolizarea globulelor albe, alipidelor, ahidrailor de carbon, ahormonilor i avitaminelorsecreiePielea se compune din trei straturi:hipoderma (esutul subcutanat) (subcutis);dermul (pielea propriu-zis) (corium);epiderma (epidermidis).

Este stratul exterior al pielii. Este format din rnduri de celule legate ntre ele - keratinocite, aezate unele peste altele. Aceast organizare d posibilitatea pielii de a-i modifica forma i consistena cu uurin n timpul micrii. Celulele epidermei se unesc cu cele ale dermei printr-un esut. Celulele se regenereaz permanent din straturile interioare spre cele exterioare, adic din stratul germinativ spre cel spinos. Sub presiunea generaiei urmtoare de celule keratinizate, se produce deplasarea celulelor. n timpul acestei deplasri, se produc n aceste celule modificri eseniale: sunt supuse procesului de granulare, hidratare, iar metabolismul lor slbete pn ce mor. Celulele vii ale epidermei sunt ncrcate cu omprotein rezistent care se transform n cheratin rezistent la factori chimici i care nu se dizolv n ap.Celulele moarte din esutul cornos se exfoliaz. Printre celulele stratului bazal se gsesc: melanocitele i celulele Langerhans.Epiderma este cea mai activ biologic dintre straturile pielii. Epiderma ndeplinete numeroase funcii ntre altele protecia datorit keratinei, i protecia fa de radiaiile ultraviolete datorit melaninei. Epiderma este stratul exterior care protejeaz organismul fa de aciunea paraziilor i amicroorganismelor.Derma se compune din esut fibros. n apropierea, n substana fundamental, lng esutul de grani se afl fibrocite care dezvolt fibre i celule ale sistemului de imunitate: histiocite, celule adipoase i limfocite. n reeaua de fibre elastice colagene se gsesc vase sanguine i limfatice i numeroase terminaii nervoase. n aceast structur se regsesc de asemenea glandele sudoripare i sebacee. Toate acestea se afl poziionate n esutul conjunctiv care formeaz numeroase fibre de colagen, elastice i reticulare.

Fibrele de colagen sunt componenta de baz apielii. Se caracterizeaz prin flexibilitate i rezisten la factorii mecanici i fizici. De starea fibrelor de colagen depinde aspectul exterior al pielii starea sa se nrutete cu trecerea timpului dar i sub influena altor factori atmosferici, printre altele radiaiile ultraviolete. Astfel pielea devine uscat, i pierde vigorea i tinereea.Fibrele elastice formeaz oreea care se sprijin pe reeaua de fibre de colagen. Acestea sunt foarte ntinse (pn la 50%) i de ele depinde ntinderea i elasticitatea pielii. Sunt compuse din aminoacizi, dintre ei cel mai important i cel mai prezent glicoproteina.Fibrele reticulare formeaz oreea n substana fundamental adermei n apropierea vaselor sanguine. Ele sunt responsabile de elasticitatea pielii. Substana de baz, fundamental, este compus din mucopolizaharide, acid hialuronic, sruri minerale i glicoproteine.

Se compune n special din celule adipoase de mrimi diferite. Se mai compune din vase sanguine i limfatice i centri nervoi. ndeplinete funcia de sprijin adermei pe urmtorul strat i protejeaz organismul de lovituri mecanice, este numit i depozitul de energie.

Are ogrosime variabil: mai groas n anumite zone ale corpului, iar n alte zone este inexistent - de exemplu pe pleoape.

Capitolul II - Noiuni despre boal: Lupus eritematos

2.1.Definiie

Lupus eritematos sistemic (LES) este o boalaautoimuna care afecteaza mai multe organe si sisteme. Este mai frecvent la femei, nu are o cauza cunoscuta si are o legatura aparte cu cteva gene ale raspunsului imun. Unele sisteme afectate frecvent sunt reprezentate de sistemul nervos central si periferic, plamn, cord, rinichi, piele, seroase si elementele figurate ale sngelui.Multe alte sisteme pot fi afectate,desi cu o frecventa mai mica.

2.2.Etiopatogenie

Patogenia LES este complexa,leziunile tisulare fiind cauzate de autoanticorpi patogenici,complexe imune si limfocite T. Caracteristicile care confera acestor proteine si celule patogenitate sunt putin intelese.Se pare ca pentru a rezulta factorii patogeni este necesara interactiunea ntre multiple gene de susceptibilitate si genele aditionale le permit persistenta. De asemenea se pare ca factorii de mediu n interactiune cu genele de susceptibilitate sunt necesari pentrua initia sau perpetua boala n multe cazuri.FACTORII GENETICICa si n cazul altor boli autoimune,susceptibilitatea pentru LES depinde de gene multiple. Genele de susceptibilitate se definesc ca gene care cresc riscul relativ pentru boala, chiar dacamajoritatea oamenilor cu aceste gene sunt sanatosi. .Bazndu-se pe concordanta bolii la gemenii mono si dizigoti,expertii estimeaza ca un individ trebuie sa mosteneasca minimum3-4 asemenea gene pentru a dezvolta boala.Argumentele pentru predispozitia genetica includ urmatoarele:o crestere de 3 pna la 10 ori in aparitia manifestarilor clinice la gemenii monozigoti fata de cei dizigoti;faptul ca 10-16% din pacientii cu LES au rude de gradul 1 sau 2 afectate de boala (rudele de gradul 1 au riscul relativ pentru LES de 8-9)studiile de "linkage" ce asociaza boala cu gene si haplotipuri specifice.Deoarece cea mai crescuta rata de concordantaraportata la gemenii monozigotieste de 58%, se pare ca au o implicaresifactorii de mediu .Dovezile asupra controlului genetic al bolii sunt si mai convingatoare la soareci. Cteva rase sunt predispuse la LES,aproape toti soarecii de acelasi sex dezvoltndboala la o anumita vrsta. La oameni au fost identificate cteva gene de susceptibilitate; la soareci cel putin o gena a fost complet caracterizatasi celelalte gene candidate au fost localizaten genom.Studiile genetice umaneDin analizarea multiplelor populatii etnice n legatura cu genele de susceptibilitate la LES au decurs 3 principii:1.La majoritatea populatiilor etnice multe din genele de susceptibilitate difera de cele ale altor populatii.2.Exista gene izolate ce predispun la boala n variate grupuri etnice.3.Predispozitia genetica e n legatura cu gama de autoanticorpi si cu manifestarile clinice ale bolii.A.Haplotipurile extinse ce predispun la boala n anumite grupuri etnice.HLA - DR2 si DR3 sunt n legatura cu LES n diferite halotipuri si predispun n general la diferite manifestari clinice ale bolii.De exemplu un haplotip cu risc crescut este HLA B7/CW7/DR2/DQW1.Acesti pacienti dezvolta boala de obicei nainte de 25 ani si au tendinta sa faca forme severe de boala cu nefrita si nivel scazut de TNF.B.Gene izolate ce predispun la LESSe pare ca singurul grup de gene izolate ce confera susceptibilitate la LES fara influienta genelor aditionale sunt cele ce determina deficiente homozigote ale componentilorcomplementului si inhibitorilor lor,incluznd C2,C1q,C1r,C1In4 si C4.Indivizii cu aproape totala absenta a acestor proteine sunt rari si reprezinta mai putin de 5% din cei cu LES. Majoritatea celor cu deficienta homozigota au totusi LES sau boli LES-like.Desi alelele nule pentru C4 reprezinta genele cele mai frecvente ce predispun la LES n multiplele grupuri etnice,deficienta completa de C4 este foarte rara deoarece la sinteza proteinei contribuie patru alele ( 2 pentru C4A si 2 pentru C4B). La populatia afectata 50% din pacientii cu LES au o anomalie a genei C4, comparativ cu 15% sau mai putin n lotul de control care contine persoane sanatoase.DR2 si DR3 sunt gene izolate ce predispun la LES n multiple grupuri etnice,dar riscul relativ conferit de aceste gene singure este 2-3. Cnd DR2 si DR3 sunt considerate n contextulsubseturilor lor si n legatura cu genele DQ,riscul relativ creste.De exemplu,ntr-un studiu din California riscul relativ pentru nefrita lupica conferit de DQW1 a fost 4,7 la albi, 3,7 la negrii, 5,8 la asiatici,polinezieni si filipinezi. In acest grup haplotipul DR2/DQB1 *0502 confera un risc relativ pentru nefrita lupica de 14,2; 23,7 si 77,8. Desi fiecare din aceste gene creste riscul relativ pentru LES n general,riscul pentru nefrita LES a fost crescut semnificativ,sugernd nca o data ca fundamentul genetic determina manifestarileclinice.Alelele pentru TNF care codifica o secretie scazuta creeaza o situatie similara, predispunnd la nefrita LES n anumite populatii albe.C. Gene HLA clasa II si productia de autoanticorpi.Exista o puternica asociere ntre anumite gene HLA, n special aminoacizi si secvente de aminoacizi n regiunileB ale DR si DQ si capacitatea de a produce anumiti autoanticorpi,cum ar fi anti-Ro si anti - a..Ei sunt anticorpi ce se leaga specific de proteinele asociate cu snRNP (small nuclear RNP);clinic se asociaza cu sindromul sicca,lupus neonatal si lupus cutanat subacut.Anti- Ro se asociaza cu DR2/DQW1; anti-Ro plus anti- La se asociaza cu DR3/DQW2. Pacientii heterozigoti pentru DQW1/DQW2 au n special titruri crescute, ntarind dovezile despre legatura dintre gene si autoanticorpi. De fapt majoritatea pacientilor anti-Ro si La pozitivi au trei sau patru dintre alelele DQ relevante si niciunul nu are mai putin de doua.Toate alelele DQaasociate cu anti-Ro au GLU in pozitia 34,iar alelele DQbau Leu n pozitia 26.Au mai fost raportate asocieri ntre gene si autoanticorpi pentru anti-ADN,anti-U1RNP,polipeptidul FOKD al U1RNP si anticoagulantii lupici.D. Gene non-HLA ce predispun la LESCteva gene care nu apartin locusului HLA au fost asociate cu LES.Acestea cuprind gena TcR (receptorul celulei T) asociata cu anti Ro(SSA),genele pentru lanturile grele si usoare (Gm si Km) ale imunoglobulinelor si o deletie homozigota n gena regiunii variabile a lantului greu al imunoglobulinelor (Vh)Studiile genetice experimentaleCteva rase de soareci sunt genetic programate sa dezvolte LES NZB/B1 au anticorpi anti-eritrocite IgG1,anticorpi anti ADNSS IgM si limfoproliferare medie; majoritatea mor datorita anemiei hemolitice,boala aparnd mai devreme la femele dect la masculi.NZB/NZW si NZB/SWR hibridul F1 dezvoltata Ig anti ADNds; femelele mor de glomenulonefrita mediata prinear de anticorpii anti-ADN; masculii au boala lent progresiva la o vrsta mai inaintataGenele MHC clasa II (localizate la soareci pe cromozomul 17) au fost legate de nefrita lupica la majoritatea raselor. In plus,importanta genei lpr (pe cromozomul 19) care codifica o molecula Fas deficienta,a fost elucidata.Acest defect justifica probabil toate accelerarile autoimunitatii la soarecii cu gena lpr.Fas este unul din receptorii care mediaza apoptoza; se pare ca celulele B si T nu pot fi eliminate de mecanismele de toleranta imuna normale daca sistemul Fas este deficient. Gena gld, un alt accelerator al autoimunitatii,codifica un ligand Fas deficient.Asfel datele din studii pe animale sustin observatiile asupra importantei geneticii n LES la oameni; se pare ca multe din aceste gene sunt similare la om si la soareci.FACTORII DE MEDIUFaptul ca gemenii monozigoti nu au o concordanta de 100 % pentru manifestarile clinice de LES sugereaza ca factorii de mediu joaca un rol n patogenia bolii.Doi dintre acesti factori au o implicare clara; razele ultraviolete (RUV) si sexul.* RUV - 70 % din pacientii cu LES au boala declansata de expunerea la RUV.Spectrul de RUV B poate fi mai important dect de UV A n activarea bolii la om. Desi pacientii pot fi sfatuiti sa evite atit UVA, ct si UVB, unele date sugereaza ca expunerea la UVA poate fi benefica. Expunerea ADN la RUV creste dimerii de timina, ceea ce face ADN mai imunogenic. Expunerea pielii la RUV duce la deplasarea antigenelor Ro(SS-A) si La(SS-B) si C4RNP pe suprafata keratinocitelor,unde pot fi legate de celulele T sensibilizate sau de anticorpi,rezultnd dermatita lupica.Leziunile celulare induse de UV cresc de asemenea eliberarea de proteine denaturate de socul caloric care participa la activarea celulelor T autoreactive.* Sexul este n mod evident de o mare importanta n susceptibilitatea pentru LES,care e predominant o boala a femeilor,n special n perioada lor reproductiva.Baza acestei predispozitii de sex nu este nteleasa. S-a observat ca barbatii si femeile cu LES au metabolismul testosteronului accelerat.Estrona este preferential hidroxilata in pozitia C16 la barbatii, femeile cu LES si la rudele lor de gradul I, rezultind acumularea metabolitilor 16-hidroxidati care au activitate estrogenica crescuta. Asfel barbatii si femeile cu LES au prea multi hormoni estrogeni si prea putini androgeni, modificnd sistemul imun spre un raspuns crescut.Raportul F:B=9:1 ntre menarhasi menopauzasi 3/1 n afara acestor limite sustine rolul hormonilor sexuali.* Factori alimentari - au fost incriminati- alimentatia cu germeni ce contine un aminoacid aromatic, L - canavanina, care e imunostimulator- dieta bogata n calorii- aportul crescut de grasimi saturate* Agentii infectiosi - Infectiile pot juca un rol n extinderea raspunsului imun nedorit. De asemenea, administrarea de lipopolizaharide bacteriene la soarecii cu LES poate accelera boala. Au fost detectati anticorpi mpotriva protinei retrovirale p24 gag a HIV - 1 la 1/3 din pacientii cu LES comparativ cu 1/120 din grupulde control. Oncornavirusul tip C a fost implicat n aparitia nefritei LES la soarecii NZB/B1 si rasele nrudite.Se pare ca agentii infectiosisi produsele lor, precum superantigenele si lipopolizaharidele, care pot activa policlonal celulele B si T ar putea nrautati LES sau chiar sa induca boala la o persoana cu gene predispozante.* Medicamentele - Dovezile ca medicamentele ar cauza boala de novo sunt putine. Medicamentele pot produce lupus indus medicamentos, ale carui manifestari clinice cuprind artrita,serozita,oboseala,stare de rau si febra joasa. Aceste manifestari dispar la majoritatea pacientilor n cteva saptamni de la ntreruperea tratamentului.Medicamentele ce pot induce lupus sunt: hidralazina,procainamida,izoniazida,hidantoina,clorpromazina,metil-dopo, D-penicilamina,IFN-a.FACTORII IMUNOLOGICIRezultatul interactiunii ntre genele de susceptibilitate si factorii de mediu consta n aparitia unui raspuns imun anormal caracteristic LES. Acesta include hiperactivitatea celulelor B si T si insuficienta multiplelor circuite imunoreglatoare de supresie a acestui raspuns.Rezultatul final constan productia de autoanticorpi, complexe imune si celule T patogenice,urmate de aparitia manifestarilor clinice de LES.Caracteristicile celulelor BCelulele B sunt n mod evident anormale la persoanele cu LES. Anomaliile ntilnite sunt urmatoarele:1. Numarul de celule B secretoare de Ig este crescut n sngele periferic ( de 50 de ori fata de normal)2. Numarul total de celule B n toate stadiile de maturare e crescut3. Anomaliile celulelor B pot preceda dezvoltarea LES4. Multe din imunoglobulinele produse sunt autoreactive mpotriva multor antigene proprii;unii anticorpi sunt patogenici5. Raspunsul prin anticorpi la antigenele exogene recent introduse poate fi scazut6. Celulele stem si celulele B din LES pot fi usor de activat policlonal. Activarea policlonala poate precede activarea autoantigenica specifica7. Unele celule B din LES sunt activate de antigene specifice astfel,repertoriul celulelor B la fiecare pacient este ndreptat spre productia unui numar limitat de autoanticorpi,probabil depinznd de genele de susceptibilitate ale persoanei respective.8. Nivelele crescute ale unor citokine pot promova hiperfunctia celulelor B astfel, iL10 inhiba efectul supresiv al TGFb, iar iL6 stimuleaza diferentierea finala a celulelor BCaracteristicile celulelor T1.Desi numarul total al celulelor T este scazut la multi pacienti cu LES activ,functia celulelor ramase este comutata spre helper. Celulele cu fenotipul de suprafata CD4+/CD8, CD4-/CD8+,CD4-/CD8-a/bsaud/epot ajuta toate la productia de autoanticorpi,sugernd persistenta celulelor T4 autoreactive si lipsa supresiei adecvate.2.Evenimentele incipiente ale activarii celulelor T, incluznd cresterea calciului intracelular, activarea proteinkinazei A si generarea AMPc pot fi afectate.3.Numarul crescut de celule T n sngele periferic exprimade activare(IL-2R,DR,DP, iar nivele serice de iL2,SiL-2R ;si IFN)sunt crescute.4.Desi celulele T din sngele periferic pot ajuta productia de autoanticorpi,ele au o capacitate scazuta de a raspunde prin proliferare la mitogeni si celule allogenice si iL25.Autoanticorpii pot fi probabil prelucrati de catre celulele B n peptide care sunt prezentate celulelor T4 n asociere cu MHC II,pe care le activeaza pentru producerea suplimentara de autoanticorpi.Antigenele care induc LESSe pune ntrebarea daca antigenele stimulatoare sunt straine retrovirusuri ( superantigene microbiene,lipopolizaharide bacteriene, prin mimetism molecular si reactivitate ncrucisata anticorpii anti Sm reactioneazancrucisat cu proteina p'24 gag din retrovirusuri,iar anti-Ro cu nucleocapside ale virusului stomatitei veziculare sau sunt molecule self ce declanseaza raspunsul imun prin ruperea tolerantei. Rolul ADN a fost greu de elucidat, deoarece ADN mamiferelor este slab imunogen comparativ cu cel bacterian si totusi IgG anti-ADNds sunt strns corelate cu activitatea bolii si nefrita la unii pacienti cu LES. Se pare ca ADN complexe, n special cele din nucleosomi,sunt stimulatorii initiali ai acestui raspuns.Raspunsul initial la soareci este ndreptat mpotriva nucleosonilor si se extinde n timp asupra ADNss si ADN ds.Celulele TH care sprijina productia de anticorpi anti-ADNds sunt activate de nucleozomi,iar unii AC anti-ADN monoclonali nefritogeni leaga ADN(complexe de histone si anticorpii anti-ADN)complex ADN histone pot lega heparan sulfatul din membrana bazala glomerulala.Unii anticorpi de acest tip pot patrunde n celule si se leagade structurile citoplasmatice si nucleare,alternd probabil functia celulara si contribuind la boala prin alt mecanism dect cel clasic.Rolul stimulator al SnRNP este probabil similar si anume ARN /(complexe globulare proteice induc unraspuns imun n celulele B si T. Raspunsul initial ADN sau ARN/(complexe proteice straine se poate extinde n timp asupra antigenelor proprii la persoanele cu gene permisive.Anomaliile imunoreglariiPentru aparitia bolii capacitatea de a produce subseturi de autoanticorpi si complexe imune patogenice trebuie sa fie nsotita de incapacitatea de a le supresa. In lupusul la animale, odata ce anticorpii au aparut,ei cresc n mod constant pna la aparitia leziunilor de organe si deces. La oameni, LES este mai frecvent caracterizat de perioade de exacerbare si remisiune,desi daca pacientul nu este tratat de cele mai multe ori evolutia este defavorabila. Oricum, toate mecanismele de reglare a anticorpilor care a fost studiat n LES sunt anormale.Anomaliile ntlnite sunt:1.Mecanismul tolerantei imune este deficitar2.Indepartarea inadecvata a complexelor imune datorita:-numarului scazut de receptori pentru complement pe suprafata celulelor(eritrocite)din cauzafie a depletiei, fie a determinarii genetice a numarului scazutsau a functiei scazute.3.Clearance-ul inadecvat al complexelor imune datorita fagocitozei mediata de FcdR deficienta a complexelor.Aceasta poate fi asociata cu HLA -DR2 sau DR34.Supresarea inadecvata a celulelor B si T care,la normal, supreseaza productia de anticorpi si activarea celulelor T

Anamolii imune

Autoanticorpii patogeniToti indivizii produc numerosi anticorpi care reactioneaza cu moleculele self. Caracteristica repertoriului de autoanticorpi normali consta n faptul ca majoritatea sunt IgM, au o afinitate slaba pentru antigenele self si au tendinta sa reactioneze ncrucisat cu multiple antigene.Autoanticorpiipatogeni sunt IgG, au afinitate crescuta pentru antigenele self si au specificitate restrnsa. De asemenea izotipul de Ig care au capacitatea sa fixeze complementul se pare ca este patogenic.Ig cu o ncarcatura cationica au un avantaj patogenic: ele se pot fixa nespecific de polianionii din membrana celulara,permitnd activarea complementului ce determina lezarea acestor tesuturi si eliberarea de autoantigene suplimentare.Cu toate acestea este dificil de prevazut care autoanticorp monoclonal va fi patogenic. Doi anticorpi monoclonali anti- ADN,fixatori de complement, IgG2a, cu afinitate nalta au fost administrati la soareci normali;unul cauzeaza nefrita si celalalt nu. Se pare ca cel putin unii anti- ADN patogenici se leaga de structurile renale;incluznd heparan sulfat, histone si colagen din membrana bazala glomenurala.Complexele imune patogenice

2.3.Forme clinice

- Lupus eritematos cronic(sunt afectate doar tegumentele, evolutia este cronica iar prognosticul este bun).- Lupus eritematos subacut(prezinta predominant interesarea tegumentelor, dar este posibila si afectarea sistemica).- Lupus eritematos sistemic(forma cu evolutia cea mai grava, cuprinzand atat tegumentele, cat si organele interne).

LUPUSUL ERITEMATOS CRONICLupus eritrematos cronic (LEC) este forma clinica de lupus cea mai frecvent intalnita in practica medicala si mai ales dermatologica, fiind apanajul varstei adulte. Ea imbraca un aspect clinic caracteristic, in care sunt afectate numai tegumentele, leziunile sunt localizate pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalica, decolteu, dosul mainilor etc.) si sunt reprezentate de placi eritematoase bine delimitate, izolate sau confluente, acoperite de o scuama groasa de culoare gri-murdar, foarte aderenta, aspra la palpare, marcand mai mult sau mai putin eritemul. La desprinderea scuamei, se observa, pe fata de aderenta, prelungiri keratozice, care corespund orificiilor foliculare dilatate (aspect de limba de pisica). In evolutie, in centrul leziunilor apareatrofia cicatriciala,uneori cu aspect leucodermic, brazdata de teleangiectazii.Leziunile cutanate nu sunt insotite de nici o simptomatologie subiectiva, localizarea lor la nivelul extremitatii cefalice definind forma localizata a bolii, iar extinderea pe trunchi si membre forma de lupus cronic diseminat.Pentru diagnosticul pozitiv, pe langa aspectul clinic si localizarea caracteristica a leziunilor, sunt necesare o serie de investigatii atat pentru confirmarea bolii, cat si in vederea stabilirii extensiei acesteia.Examenul histopatologic. Pentru a evita diferite confuzii, biopsia tegumentului in vederea examenelor histopatologicetrebuieefectuata din leziuni cu o vechime mai mare de 1 luna. Examinarea acesteia va evidentia hiperkeratoza ortokeratozica, in regiunea orificiilor foliculare, atrofia epidermului cu vacuolizarea evidenta a stratului bazal rectiliniu. In derm, este prezent un infiltrat limfocitar perianexial, insotit de edem cu dilatatia capilarelor din stratul superficial al dermului si degenerescenta colagenului. Coloratia PAS arata ingrosarea zonei membranei bazale si prezenta de depozite fibrinoide in peretele vascular. Rareori, se remarca leziuni microscopice de tip lichenoid pe mucoase si pe dosul mainilor.Imunofluorescenta directadin pielea lezionala evidentiaza in 90% din cazuri, de-a lungul jonctiunii dermoepidermice, depozite in banda alcatuite din IgG, IgM si uneori IgA, alaturi de complement (C1q, C3, C4) si componente ale complexului de atac membranar (C5, C9).Nu sunt prezente modificari in tegumentele non-lezionale si trebuie avut in vedere ca, in 10-20% din cazuri, atunci cand leziunile au o vechime mai mica de 1 luna, dupa tratamente cu dermatocorticoizi sau in formele foarte vechi, cicatriciale, testul poate fi negativ.Modificarile hematologice, imunologice sau biochimice sunt absente, dar studiile efectuate au relevat ca, la 7,3% din pacientii cu LEC, este posibila transformarea sistemica si, din aceasta cauza, este necesar, atat la stabilirea diagnosticului, cat si periodic in evolutie, sa fie urmarite posibilele modificari ale acestora.LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUTIn lupusul eritematos subacut, sunt prezente modificari clinice si biologice intermediare intre formele cronica si sistemica. Se caracterizeaza prin fotosensibilitate cutanata, dar pot fi prezente leziuni si pe zonele acoperite. Aspectul eruptiei cutanate este destul de caracteristic imbracand fie aspect de placi si placarde policiclice, cu veziculo-cruste in periferie, avand astfel caracter inelar centrifug(erythema gyratum), fie sunt placi eritemato-scuamoase bine delimitate de aspect psoriaziform.Investigatiile de laboratorpot releva un usor grad de anemie hemolitica, leucopenie cu limfopenie, VSH moderat crescuta, uneori celule lupice prezente si o hipergammaglobulinemie. Aceste modificari nu sunt obligatorii.Imunofenotipareapoate sa evidentieze predominanta anumitor tipuri de HLA, studii de specialitate efectuate aratand ca HLA-A1, B2 si DR sunt prezente in 60-80% din cazuri.Examenul histopatologicreleva o hiperkeratoza foliculara mai diminuata decat in LEC, necroza stratului bazal si un infiltrat perivascular moderat la nivelul dermului superficial.Imunofluorescentadirecta arata modificari tipice: banda lupica la nivelul jonctiunii dermoepidermice, alcatuita din IgG. Prin comparatie cu lupusul cronic, in forma subacuta imunofluorescenta este pozitiva in 46% din cazuri si in tegumentul fara leziuni, dar expus la soare, si in 26% din cazuri si in pielea sanatoasa si neexpusa la soare.Imunologic,celulele lupice pot fi prezente alaturi de autoanticorpi antinucleari, cu specificitate pentru formele fotosensibile fiind anticorpii anti-Ro/SSA.Sunt prezenti markeri biologici caracteristici anticorpi antinucleari, si anume:- anticorpi anti-Ro (SSA), care se intalnesc in 82% din cazuri si releva fotosensibilitatea cutanata;- anticorpi anti-La (SSB), in 25% din cazuri;- anticorpi anti-histone, care pot fi evidentiati, atunci cand in aparitia si intretinerea bolii sunt implicate diverse medicamente si, indeosebi, diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei de conversie, tuberculostatice.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMICLupusul eritematos sistemic (LES) afecteaza, in principal, femeile tinere, debutul poate fi marcat de astenie, febra prelungita, scadere in greutate, iar boala insumeaza o serie intreaga de manifestari clinice sistemice si cutanate.2.4.Diagnosticul

Diagnosticul initial de LES depinde de modul de prezentare clinica. Un studiu arata ca durata medie ntre aparitia simptomelor si diagnostic este de 5 ani. Lupusul nu este ntotdeauna evident la prima prezntare a pacientului si pot fi necesare urmarirea pacientului,examinare clinica si evauare serologica pentru a finaliza diagnosticul. Nu este neobisnuit ca pacientii sa se preznte cu manifestari izolate precum artralgie,fenomen Raynaud ,stare de hipercoagulabilitate ,febra de origine necunoscuta sau manifestari respiratorii precum dispnee si revarsate pleurale.Pe scurt, variatele manifestari clinice ale LES pot face diagnosticul dificil. Starea pacientului este adesea diagnosticata gresit ca poliartrita reumatoida,febra de cauza necunoscuta sau fibromialgie sau pacientul poate cere un consult psihiatric pentru o afectiune psihosomatica. Datele de laborator precum testul pentru sifilis fals pozitiv,scaderea numarului plachetelor,cresterea timpului partial de tromboplastina sau leucopenie pot sugera multe alte boli mai frecvente dect LESDiagnosticul de LES este de fapt un diagnostic clinic care se bazeaza pe un istoric atent si un examen fizic amanuntit.Deoarece anticorpii sunt foarte frecvent asociati cu absenta bolii, ei nsisi nu pot pune diagnosticul,dar l pot sustine.Un istoric al ingestiei de medicamente este important deoarece lupusul indus medicamentos reversibil reprezinta 10% din cazuri si este adesea ntlnit la pacienti vrstnici, n special barbati.Lupusul poate fi asociat cu alte suferinte care pot apare la membrii familiei pacientului.Acestea includ poliartrita reumatoida, scleroza multipla,purpura trombocitopenica idiopatica,febra reumatica"overlap syndromes" (ex.sdr.Sjogren),sclerodermia,bolile inflamatorii musculare. La aceste boli exista de asemenea o asociere cu antigenele HLA -DMulti pacienti cu LES au o sensibilitate crescuta la o varietate de agenti. Agenti specifici, cum ar fi medicamentele din clasa sulfamidelor trebuie evitate n masura posibilitatilor.MANIFESTARI INITIALEALE LESArtrita / altralgie53 %Eritem19 %Nefrita6 %Febra5 %Pleurezie / pericardita5 %Convulsii3 %Fenomen Raynaud3 %Anemie2 %Trombocitopenie2 %Test pentru sifilis fals pozitiv1 %Icter1 %MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALEUnul dintre cele mai comune simptome de prezentare n lupus este artrita. Aceasta este de obicei neeroziva, nedeformanta, simetrica. Sunt afectate multiple articulatii si 80 - 90 % din pacienti au tumefactii si revarsate articulare. Articulatiile sunt zonele cele mai afectaten LES, n special interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, genunchii si articulatiile pumnului. Poate sa apara si artrita deformanta asemanatoare artropatiei Jaccoud, dar este neobisnuit. Deformarea n gt de lebada cu sau fara deviatie marcata este de obicei redusa si este rar asociata cu modificari erozive. Cea mai frecventa modificare radiologica este tumefactia tesuturilor moi,.... si demineralizarea periarticulara. Alte articulatii, cum ar fi temporomandibulara si sacroiliaca pot fi afectate, cea din urma n mod particular la barbatii cu LES. Afectarea acestor articulatii sugereaza alte boli precum PAR, boala mixta de tesut conjuctiv, spondilita anchilozanta( la barbati). " Overlap syndromes" (ex: boala mixta detesut conjunctiv)sunt mai frecvent asemanatoare cu PAR sau cu sclerodermia dect cu LES, iar eroziunile sunt mai des ntlnite pe radiografii. Nodulii reumatoizi pot apare n LES, nsotiti de prezenta unui titru crescut de factor reumatoid, dar si aceasta se ntlneste rar. Aceste modificari articulare exceptionale contribuie la dificultatea punerii diagnosticului de LES, n special la pacientii vrsnici, la care LES este neobisnuit.Necroza avasculara, o cauza specifica de dureri articulare n LES, trebuie sa faca parte din orice diagnostic diferential. Aceasta este frecvent ntlnita la articulatia soldului,oasele capilare si capul humerusului;mai putin obisnuit poate fi afectata si diafiza oaselor lungi. Oricum 5-10 % din pacientii cu LES au necroza avasculara si aceasta nu este ntotdeauna asociatacu corticoterapia. In multe cazuri necroza avasculara poate fi asimptomatica si este descoperita la examenul radiologic. In ordinea descrescatoare a sensibilitatii pentru decelarea ei se pot utiliza RMN,scintigrafia cu99mTc si radiografia. RMN este adesea pozitiv cnd toate celelalte modalitati de diagnostic nu arata nimic.O alta cauza de dureri articulare n LES este artrita septica, n special cnd se asocieaza prezenta unei articulatii calde si tumefiate cu leucocitoza periferica. O punctie articulara urmata de cultura din lichidul articular se impune n aceasta situatie si poate salva viata pacientului.Miozita poate fi prezenta la 3-5% din pacientii cu LES nsa caracteristicile clinice pot fi gasite la peste 50 % . Desi nivelul CPK este crescut arareori, rezultatele EMG pot fi foarte modificate. Biopsia musculara se poate cere pentru a exclude alt diagnostic atunci cnd CPK este crescuta n mod exceptional sau exista dubii de diagnostic. Infiltratul cu limfocite, monocite sau plasmocite ntlnit n miopatiile imune primare poate fi observat n grade variabile la cei cu LES. O miopatie vasculara poate fi ntlnita, nsa rar, la pacientii cu LES netratati. Afectarea musculara n LES poate fi de asemenea secundara corticoterapiei, iar o forma de boala ce nu poate fi distinsa de polimiozita se ntlneste la pacientii ce primesc antimalarice.AFECTAREA RENALAManifestarile clinice ale afectarii renalese ntlnesc la - 2/3 din pacientii cu LES. La toti pacientii cu LES biopsia renala arata depozite de complexe imune. Att glomenulonefrita proliferativa difuza ,ct si nefrita proliferativa focala se asociaza cu un prognostic mai prost dect formele de afectare membranoasa si mezangiala.Tratamentul depinde de activitatea leziunilor renale. Cu ct activitatea este mai mare,cu att este mai importanta necesitatea de a trata pacientul agresiv,fie cu doze crescute de corticosteroizi, fie cu agenti citotoxici. Pacientii cu leziuni inactive(nefropatie membranoasa,scleroza glomerulara,semilune fibroase,atrofie tubulara sau fibroza interstitiala)nu necesita terapie agresiva. Gradul de activitate se evidentiaza cel mai bine la biopsia renala analizata la microscopul optic si cu imunoflorescenta. Daca este disponibila, este recomandata si microscopia electronica.CLASIFICAREA NEFRITEI LUPICE(OMS)Tipul afec-tarii renaleModificari HistologicePrezentare clinicaDiagnosticNormalNormalFara anomaliiExcelentNefrita lupicamezangialaHipertrofie mezangialaPna la 25% faraBunDepozite imune mezan-anomalii,proteinuriegialeminima pasagera sisau hematurie,scadereaC3 si la 1/3 titru crescutAc anti ADnNefrita lupicaProliferare mezangiala,Proteinurie blndaModeratproferativendateliala,depozite de(