MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA“CAROL DAVILA ”

BUCUREŞTI

PROIECT DE ABSOLVIREDOMENIUL:

CALIFICAREA PROFESIONALĂ:

COORDONATOR

( Nume prof. )

CANDIDAT

BIRCA MARIUS ADRIAN

BUCUREŞTI

2014

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU

Lupus eritematos

CUPRINS

Argument

Capitolul I - Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale tesuturilorCapitolul II - Noţiuni despre boală: Lupus eritematos

2.1.Definiţie2.2.Etiopatogenie 2.3.Forme clinice2.4.Diagnosticul 2.5.Simptome2.6 Explorari2.7.Evoluţie. Prognostic 2.8.Tratament

Capitolul III-Ingrijiri generale

Capitolul IV – Studiu de cazuriAnexeConcluziiBibliografie selectivă

Argument

În mod tradiţional, oamenii au definit sănătatea în diferite moduri: o persoană de

conducere va spune că sănătatea înseamnă practicarea cu regularitate a unui complex de exerciţii

şi asigurarea unor mese pregătite cu atenţie pentru menţinerea unei greutăţi normale şi a unei

condiţii fizice bune.

Sănătatea fizică se referă la starea organismului şi la răspunsurile acestuia în faţa

vătămărilor şi a bolilor.

Pentru menţinerea unei condiţii fizice bune, a unei sănătăţi fizice este important să

adoptăm acele conduite ce ne conferă o bunăstare fizică, de exemplu: evitarea ţigărilor, a

consumului de alcool şi alimentaţia moderată.

Punctul de vedere modern este acela că sănătatea are câteva dimensiuni: emoţională,

intelectuală, fizică, socială şi spirituală, fiecare contribuind la condiţia de bunăstare a unei

persoane.

Lupusul eritematos continuă mereu să fie o cauză frecventă a internărilor de urgenţă în

secţiile de urgenta şi este un factor foarte important în morbiditatea şi mortalitatea pacientilor.

In formele recente de boala se intalnesc leziuni de tip inflamator, mai ales la nivelul

parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma de procese infiltrative, în jurul vaselor mici

precapilare si capilare si in jurul venulelor. În timpul inflamaţiei din sistemul nervos al

bolnavilor cu Lupus eritematos, limfocitele T, microgliile şi macrofagele pun în libertate cantităţi

mari de glutamat, care activeazã receptorii alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic

acid, mediind (crescând) toxicitatea indusã de neurotransmitãtorii excitatori tip glutamat.

Cauza acestei afectiuni este necunoscutã, dar se crede cã implicã trei factori:

vulnerabilitatea geneticã (moştenire de prea multe gene susceptibile şi prea puţine gene de

protecţie), vreo formã de expunere la unul sau mai mulţi agenţi patogeni din mediu şi dezvoltarea

rãspunsului imunologic patogen direcţionat împotriva sistemului imun.

Capitolul I - Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale tesuturilor

Pe parcursul dezvoltarii ontogenetice se desfasoara o evolutie cantitativa, materializata prin

cresterea numarului de celule, si o evolutie calitativa — histogeneza.

Histogeneza este procesul de diferentiere si specializare a celulelor, urmat de aparipa celor patru

tipuri fundamentale detesuturi: epitelial, conjunctiv, muscular si nervos. Forma de existenta a

celulelor in corpul uman este tesutul.

Tesutul este o grupare de celule diferentiate, care au aceeasi structura si indeplinesc aceeasi

functie.

1. TESUTUL EPITELIAL

Tesutul epitelial este constituit din unul sau mai multe straturi de celule legate intre ele.

Epiteliile formeaza epiderma la contactul cu mediul extern, captusesc cavitatile care

comunica cu exteriorul (tub digestiv, cai aeriene, genitale si urinare), captusesc cavitatile inchise

(inima, vase sangvine si limfatice, pericard, pleura, peritoneu), formeaza parenchimul

glandelor si receptorii analizatorilor.

Epiteliile nu sunt vascularizate. Nutritia lor se face din tesutul conjunctiv, care

le insoteste intotdeauna, prin intermediul membranei bazale care le desparte.

Din punct de vedere functional, epiteliile se clasifica in: epitelii de acoperire, glandulare si

senzoriale.

1.1. Epiteliile de acoperire sunt principalele forme de tesut epitelial. Ele acopera organismul la

exterior si captusesc, la interior, principalele organe cavitare. Se clasifica in epitelii:

unistratificate, pseu-dostratificate si pluristratificate.

 

 

 Epiteliu pseudostratificat (epiteliu traheal).

a) Epiteliile unistratificate ( . 1) se clasifica dupa forma celulelor dispuse intr-un singur strat pe

membrana bazala:

—  epiteliile pavimentoase simple formeaza tunica interna a vaselor sangvine, limfatice, peretele

capilarelor, al alveolelor pulmonare st tapeteaza pleura, pericardul si peritoneul;

—  epiteliile cubice simple intra in constitutia mucoaselor* bronhiolelor, a peretelui unor canale

mici de secretie ale glandelor salivare etc.;

—  epiteliile cilindrice simple intra in constitutia mucoasei tubului digestiv de la stomac la rect, a

mucoasei trompelor uterine si a uterului. Unete au celule cu microvili, care formeaza un platou

striat (epiteliul intestinal absorbant), altele au cili, care formeaza o bordura in perie (epiteliul

mucoaselor trompelor uterine).

 b) Epiteliile pseudostratificate au pe membrana bazala un singur strat de celule, dar nucleii

acestora sunt situati la nivele diferite. Intra in constitutia mucoasei traheale si a bronhiilor mari

(. ).

c) Epiteliile pluristratificate se clasifica dupa forma celulelor superficiale:

—  epiteliile pavimentoase stratificate (. 3.) au celulele superficiale cheratinizate* (epiderma) sau

necheratinizate (epiteliul mucoasei bucale, esofagiene, a uretrei si a vaginului);

—  epiteliile cilindrice stratificate se intalnesc in mucoasa valului palatin si in canalele mari de

secretie ale glandelor salivare;

                                                                                   

   

 

. 3. Epiteliu pavimentos pluristratificat      . 4 Epitelii glandulare: A. glanda endocrina;

                                                                                B. glanda exocrina; 1. vase sangvine;  epiteliu

                                                                                secretor; 3. canal de excretie.

 

 

— epiteliile cubice stratificate se gasesc in peretii unor canale mici de secretie ale glandelor

salivare;

— epiteliile de tranzitie sunt epiteliile la care numarul straturilor de celule variaza in functie de

gradul de distensie* a organului. Intra in constitutia mucoasei ureterelor si a cii urinare.

1. Epiteliile glandulare (. 4). Acestea sunt constituite din celule epiteliale care au proprietatea de

a elabora produsi de secretie specifici si care formeaza parenchimul

glandular. Impreuna cu tesutul conjunctiv (stroma), vase de sange si fibre nervoase, aceste

epitelii formeaza glandele.

Se descriu urmatoarele tipuri de glande:

— glande exocrine, care deverseaza produsii  de secretie prin canale la exteriorul organismului

(glandele sudoripare, sebacee) sau in tubul digestiv (glandele salivare, gastrice, intestinale);

— glande endocrine, ale caror produsi de secretie, numiti hormoni, se varsa direct in sange, iar

celulele secretoare sunt in contact direct cu capilarele sangvine (hipofiza, epifiza, tiroida, timusul

etc);

— glande mixte, cu functie exocrina si endocrina (pancreasul, testiculele, ovarele).

Evidentiati, cu ajutorul imaginilor din . 4., deosebirile structurale si functionale dintre tipurile

de glande.

1.3. Epiteliile senzoriale sunt constituite din celule receptoare (celule epiteliale senzoriale sau

neuroni senzitivi) si celule de sustinere. Epiteliile senzoriale intra in structura segmentelor

periferice ale anali

zatorilor olfactiv, vizual, gustativ, auditiv si vestibular.

 

 TESUTUL CONJUNCTIV

 

Tesutul conjunctiv este alcatuit din celule conjunctive, fibre conjunctive de cotagen*, reticulina*,

elastina* si substanta fundamentala. Dupa consistenta substantei fundamentale se deosebesc trei

tipuri de tesuturi conjunctive: moi, semidure si dure.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

. 5 Tesuturi conjunctive moi: A. tesut conjunctiv lax; B. tesut  reticulat; C. tesut fibros; D. tesut

adipos.

 

 

. 6 Tipuri de tesuturi cartilaginos: A. tesut cartilaginos hialin; B. tesut cartilaginos elastic; C.

tesut cartilaginos fibros.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 1. Tesuturile conjunctive moi  ( .5.)

a)  Tesutul conjunct lax (. 5 A) formeaza hipodermul si insoteste alte tesuturi. Este cel mai

raspandit dintre tesuturile conjunctive. Are rol trofic, de sustinere si de aparare. Componentele

sale sunt uniform raspandite si in proportii egale.

b) Tesutul reticulat  (. 5 B) se gaseste in ganglionii limfatici, splina, maduva hematogena. Fibrele

de reticulina si celulele conjunctive (reticulocite) sunt organizate in retea. Celulele conjunctive

predomina.

c) Tesutul fibros (. 5 C) formeaza tendoanele, aponevrozele, ligamentele, capsulele si fasciile

musculare. Are rol mecanic. Predomina fibrele de colagen.

d) Tesutul adipos ( . 5 D) se gaseste in hipoderm, mezenter* si in jurul unor organe: rinichi, globi

oculari etc. Predomina celulele care depoziteaza grasimi (celule adipoase sau adipocite *). Acest

tesut formeaza depozitul de grasimi al organismului. Constituie izolantul termic al corpului.

e) Tesutul elastic formeaza tunica medie a arterelor mari si a venelor. Predomina fibrele elastice.

 

 Tesutul conjunctiv semidur (cartilaginos)  (. 6.). Substanta fundamentala, care predomina,

contine condrina* impregnata cu saruri de  calciu si sodiu. Nu este vascularizat. Nutritia lui se

realizeaza din tesutul conjunctiv care il inconjoara (pericondru).

Celulele tinere, condroblastele, secreta substanta  fundamentala.  Celulele  mature, condrocitele,

sunt dispuse in  cavitati  ale  substantei fundamentale numite condroplaste. Acest tesut formeaza

cartilajele  ce asigura rezistentamecanica si elasticitate.

Exista trei tipuri de tesut cartilaginos ; hialin, elastic si fibros.

 a) Tesutul cartilaginos hialin (. 6 A) cu fibre fine, formeaza scheletul embrionului, cartilajele

costale, laringealesi traheale.

 

b) Tesutul cartilaginos elast (. 5 B)  formeaza epiglota si pavilionul urechii.

 

. 7. Tesutul osos: A. Tesut osos spongios: 1. areole cu  maduva hematogena;  trabecule; 3.

osteocite; B. Tesut osos compact: 1. canal Havers cu vase sanvine; sistem  Havers; 3. osteocite;

4. lamele osoase; 5. sistem  interhaversian.

 

c) Tesutul cartilaginos fibros (. 6. C) formeaza discurile intervertebrale si meniscurile* articulare.

3. Tesutul conjunctiv dur (osos) are in substanta fundamentala, care predomina,

oseina impregnata cu saruri de calciu si fosfor. Fibrele sunt de colagen. Celulele osoase tinere,

osteoblastele, secreta substanta fundamentala. Celulele osoase mature, osteocitele, sunt situate in

cavitati ale substantei fundamentale numite osteoplaste.

Un tip deosebit de celule osoase il constituie osteoclastele, celule gigantice multinucleate, cu

rol in remanierea* osoasa.

Exista doua tipuri de tesut osos (. 7.): spongios si compact.

a) Tesutul osos spongios (. 7. A) este format din lamele osoase, trabecule, care

delimiteaza cavitati de diferite marimi, areole, in care se afla maduva hematogena*. Acest tesut

se gaseste in interiorul epifizelor oaselor lungi, in oasele scurte si late. Dispozitia specifica a

trabeculelor asigura o mare rezistenta capetelor oaselor lungi.

  b) Tesutul osos compact (. 7. B) formeaza peretele diafizei oaselor lungi si lamele superficiale

ale oaselor scurtesi late. Unitatea morfologica si functionala a osului compact este osteonul

(sistemul haver-sian), alcatuit din canale haversiene in jurul carora se dispun 5—30 de lamele

osoase concentrice intre care se gasesc osteoplastele cu osteocite.

 

3. TESUTUL MUSCULAR

Tesutul muscular este constituit din celule musculare alungite, numite fibre musculare. Unele

componente ale acestor celule au denumiri specifice: sarcolema*, sarcoplasma, reticul

sarcoplasmic. Fibrele musculare au proprietatea de a raspunde la excitatii prin

contractii. Tesutul muscular este bogat vascularizat si inervat.

Dupa particularitatile organitelor contractile specifice, miofibrilele, prezente in celulele

musculare, deosebim: tesut muscular striat si tesut muscular neted (. 8.).

 

. 8. Tipuri de tesut muscular: A.  striat scheletic; B. striat de tip cardiac; C. neted visceral.

. 9. Structura unei miofibrile; A. Schema; B. Dispunerea reticulului sarcoplasmic si a sistemului

tubular in fibra musculara; 1. disc clar;  disc intunecat; 3. banda H; 4. membrana Z; 5. fibre de

miozina; 6. fibre de actina; 7. sarcomer; 8. reticul sarcoplasmic; 9. sistem tubular; 10. sarcolema;

11. sarcoplasma; 1 mitocondrii; 13. miofibrile.

 

 

3.1. Tesutul muscular striat este alcatuit din fibre musculare striate, cu contractie

voluntara rapida. Acesta formeaza muschii scheletici, musculatura limbii, a faringelui, a treimii

superioare a esofagului si a unor sfinctere*. Fibrele musculare striate sunt celule alungite, de 1

mm-l2 cm lungime si 20-l00 μ diametru. Ele sunt alcatuite din sarcolema, sarcoplasma si

numerosi nuclei situati periferic.

Sarcolema contine organite comune (mitocondrii, RE dezvoltat etc.) si un sistem tubular specific,

derivat din sarcolema, cu rol important in contractie. RE si acest sistem tubular

realizeaza cuplarea excitatiei cu contractia musculara.

Organitele specifice fibrelor musculare sunt miofibrilele, elemente contractile asezate in

sarcoplasma. Vazute la microscopul optic au aspect eterogen, o alternanta de discuri (benzi)

clare si intunecate situate la acelasi nivel in toate miofibrilele, dand aspectul dungat (striat)

specific fibrei musculare striate. Discurile clare sunt strabatute de membrana Z, iar

discurile intunecate de o zona clara, zona H. Segmentul cuprins intre doua membrane Z consti-

tuie sarcomerul (. 9.), unitatea morfofunctionala a miofibrilei.

La microscopul electronic, miofibrilele apar alcatuite din doua tipuri de miofilamente: groase (cu

diametrul de 100Å) formate din miozina, cuprinse in discurile intunecate, si miofilamente subtiri

(cu diametrul de 50Å) formate dinactina, solidarizate de membrana Z si intercalate intre

miofilamentele groase.

 

3. Tesutul muscular striat de tip cardiac formeaza miocardul. Este un tesut muscular cu contractie

involuntara. Miocardul este alcatuit din fibre musculare cardiace, alungite si ramificate, cu

lungime si diametru mai mici decat ale fibrelor striate si cu structura asemanatoare acestora, dar

cu nucleu unic si asezat central.

Celulele musculare cardiace vin in contact unele cu altele la nivelul unor discuri intercalare ce

reprezintajonctiuni* intercelulare specializate, vizibile la microscopul electronic.

3.3. Tesutul muscular neted visceral este constituit din fibre musculare/netede, omogene, cu

contractie involuntara, lenta si prelungita.

Formeaza musculatura tubului digestiv (incepand cu a doua treime a esofagului), a cailor aeriene

respiratorii, a tractului genital, muschii erectori* ai firelor de par, muschii corpului ciliar, stratul

muscular din peretii vaselor sangvine. Fibrele sale sunt asezate in straturi si benzi sau sunt

raspandite in tesut conjunctiv. Fibrele musculare netede au aspect fusiform 10—100 μ 

lungime si sunt formate din sarcolema,  sarcoplasma omogena si un nucleu situat centrat. In

sarcoplasma sunt organite comune si organite specifice— miofibrile fara striatii transversal,

neorganizate in sarcomere. Aceasta structura apare omogena („neteda”) la micro-scopul

electronic.

3.4. Tesutul muscular neted multiunitar este format din fibre musculare separate si se  gaseste in

irisul globului ocular. Are contractii  fine si limitate.

 

 

4. TESUTUL NERVOS

Tesutul nervos este format din celule specializate (neuroni) si din celule gliale (nevroglii).

 

4.1. Neuronul

Neuronul este unitatea structurala si functionala a sistemului si tesutului nervos, capabila de

excitabilitate, conductibilitate si integrare.

Ca oricare celula, neuronul este constituit din membrana, citoplasma si nucleu, primele

doua avand denumiri specifice (. 10.).

O caracteristica structurala a neuronului o constituie prezenta prelungirilor dendrite (in numar

variabil) si axon (unic).

Clasificare:

Dupa numarul prelungirilor exista neuroni: unipolari, pseudounipolari, bipolari si multipolari.

Dupa forma corpului celular sunt neuroni: sferici, ovoidali, fusiformi, piramidali etc.

Dupa functie neuronii se grupeaza in: senzitivi, motori si de asociatie.

a) Neuronii senzitivi sau receptori sunt neuronii pseudounipolari din ganglionii spinali, cu

dendrita lunga, care deservesc sensibilitatea exteroceptiva* si proprioceptiva* (neuroni

somatosenzitivi) si sensibilitatea visceroceptiva* (neuroni viscerosenzitivi).

 b) Neuronii motori sunt neuroni multipolari de dimensiuni mari, cu axon lung (neuronii motori

din scoarta cerebrala sau din substanta cenusie medulara). Ei determina contractia musculaturii

scheletice (neuronii somatomotori)si a celei netede (neuronii visceromotori).

c) Neuronii de asociatie sau intercalari sunt neuroni de dimensiuni mici, care realizeaza legatura

dintre neuronii senzitivi si neuronii motori.

Dendritele si axonii neuronilor constituie fibrele nervoase. Influxul nervos circula centripet prin

dendrite si centrifug prin axon. Fibrele nervoase pot fi amielinice, cu conducere din aproape in

aproape, si mielinice, cu conducere saltatorie, rapida.

Fibrele mielinice prezinta trei teci: teaca de mielina, teaca Schwann si teaca Henle.

Teaca Schwann este formata din celule gliale rasucite in jurul fibrei. Intre celulele Schwann se

afla strangulatiile Ranvier*. Datorita rasucirii celulelor gliale in jurul fibrelor si expulzarii

citoplasmei acestora spre exterior, rezulta o suprapunere de membrane lipoproteice, care

formeaza teaca de mielina. Aceasta are rol trofic, de protectie si izolator.

Teaca Henle, care acopera la exterior fibra nervoasa in intregime, este de natura conjunctiva si

are rol de aparare.

Organele nervoase sunt formate din tesut nervos (neuroni si celule gliale), tesut conjunctiv si

vase sangvine.Tesutul nervos formeaza atat sistemul nervos, cat si cel periferic.

. 10. Neuronul: 1. neurilema;  neuroplasma; 3. nucleu; 4. nucleol; 5. corpusculi Nissl; 6.

neurofibrile; 7. dendrite; 8. axolema; 9. axoplasma; 10. celule Schwann; 11. teaca de mielina; 1

strangulatie Ranvier; 13. teacaHenle; 14. arborizatie terminala; 15. butoni terminali; 16. axon;

17. nucleul celulei Schwann; 18. membrana celulei Schwann.

 

Sinapsele reprezinta legaturile morfofunctionale de contiguitate* dintre neuroni. O

sinapsa cuprinde trei componente:

— componenta presinaptica, reprezentata de butonul terminal al axonului, in care se gasesc mito-

condrii si cule cu mediator chimic (acetilcolina, adrenalina sau noradrenalina);

— fanta sinaptica, spatiu sinaptic de 200-300 Å, cuprins intre membrana presinaptica (a

butonului terminal) si cea postsinaptica:

— componenta postsinaptica poate fi membrana diferentiata a unei dendrite

(sinapsa axodendritica), a unui corp neuronal (sinapsa axosomatica) sau a unei fibre musculare

(sinapsa neuromusculara sau placa motorie).

Prin intermediul sinapselor neuroneuronale se realizeaza o retea de receptie, conducere,

stocare si integrare a informatiilor, in vederea elaborarii unor raspunsuri reflexe sau voluntare.

Aceste raspunsuri sunt transmise prin intermediul sinapselor neuroefectoare la muschi si glande,

determinand reactii de aparare si adaptare a organismului la conditiile variabile ale mediului.

Etapele transmiterii sinaptice sunt:

—  sinteza mediatorului chimic;

—  stocarea mediatorului in cule sinaptice;

—  eliberarea mediatorului in fanta sinaptica, in cantitate proportionala cu frecventa

impulsurilor;

—  actiunea mediatorului asupra membranei  postsinaptice (cresterea permeabilitatii )

— aparitia potentialului postsinaptic excitator ( daca in celula patrunde Na+) sau a

potentialului postsinapticinhibitor (cand patrunde Cl- ce determina hiperpolarizarea  membranei);

—           inactivarea enzimatica a mediatorului.

Datorita   succesiuni acestor procese apare intarzierea sinaptica de 0,5—1 ms.

Circulatia unidirectionala a impulsului nervos de-a lungul unui sir de neuroni este determinata de

dispunerea culelorsinaptice numai in butonii terminali ai axonilor.

4. Celulele gliale  predomina numeric  in tesutul nervos. Celulele gliale au functii trofice (de

nutritie a neuronilor), metabolice ( de fagocitare a neuronilor distrusi), de sustinere si reparatorie

(cicatrizare) Ele se interpun intre neuroni si vasele sanguine. Isi pastreaza capacitatea de

diviziune.

Capitolul II - Noţiuni despre boală: Lupus eritematos

2.1.Definiţie

        Lupus eritematos sistemic (LES) este o boala autoimuna care afecteaza mai multe organe si

sisteme. Este mai frecvent la femei, nu are o cauza cunoscuta si are o legatura aparte cu câteva

gene ale raspunsului imun. Unele sisteme afectate frecvent sunt reprezentate de sistemul nervos

central si periferic, plamân, cord, rinichi, piele, seroase si elementele figurate ale sîngelui.Multe

alte sisteme pot fi afectate,desi cu o frecventa mai mica.

2.2.Etiopatogenie

Patogenia LES este complexa,leziunile tisulare fiind cauzate de autoanticorpi

patogenici,complexe imune si limfocite T. Caracteristicile care confera acestor proteine si celule

patogenitate sunt putin intelese.Se pare ca pentru a rezulta factorii patogeni este necesara

interactiunea între multiple gene de susceptibilitate si genele aditionale le permit persistenta. De

asemenea se pare ca factorii de mediu în interactiune cu genele de susceptibilitate sunt necesari

pentru  a initia sau perpetua boala în multe cazuri.

        FACTORII GENETICI

        Ca si în cazul altor boli autoimune,susceptibilitatea pentru LES depinde de gene multiple.

Genele de susceptibilitate se definesc ca gene care cresc riscul relativ pentru boala, chiar

daca  majoritatea oamenilor cu aceste gene sunt sanatosi. .Bazându-se pe concordanta bolii la

gemenii mono si dizigoti,expertii estimeaza ca un individ trebuie sa mosteneasca minimum

3-4 asemenea gene pentru a dezvolta boala.Argumentele pentru predispozitia genetica includ

urmatoarele:

·        o crestere de 3 pâna la 10 ori in aparitia manifestarilor clinice la gemenii monozigoti fata

de cei dizigoti;

·        faptul ca 10-16% din pacientii cu LES au rude de gradul 1 sau 2 afectate de boala (rudele

de gradul 1 au riscul relativ pentru LES de 8-9)

·        studiile de "linkage" ce asociaza boala cu gene si haplotipuri specifice.

Deoarece cea mai crescuta rata de concordanta  raportata la gemenii monozigoti  este de 58%, se

pare ca au o implicare  si  factorii de mediu .Dovezile asupra controlului genetic al bolii sunt si

mai convingatoare la soareci. Câteva rase sunt predispuse la LES,aproape toti soarecii de acelasi

sex dezvoltând  boala la o anumita vârsta. La oameni au fost identificate câteva gene de

susceptibilitate; la soareci cel putin o gena a fost complet caracterizata  si celelalte gene

candidate au fost localizate  în genom.

Studiile genetice umane

        Din analizarea multiplelor populatii etnice în legatura cu genele de susceptibilitate la LES

au decurs 3 principii:

1. La majoritatea populatiilor etnice multe din genele de susceptibilitate difera de cele ale altor

populatii.

2. Exista gene izolate ce predispun la boala în variate grupuri etnice.

3. Predispozitia genetica e în legatura cu gama de autoanticorpi si cu manifestarile clinice ale

bolii.

A. Haplotipurile extinse ce predispun la boala în anumite grupuri etnice.

HLA - DR2 si DR3 sunt în legatura cu LES în diferite halotipuri si predispun în general la

diferite manifestari clinice ale bolii.De exemplu un haplotip cu risc crescut este HLA

B7/CW7/DR2/DQW1.Acesti pacienti dezvolta boala de obicei înainte de 25 ani si au tendinta sa

faca forme severe de boala cu nefrita si nivel scazut de TNF.

B. Gene izolate ce predispun la LES

Se pare ca singurul grup de gene izolate ce confera susceptibilitate la LES fara influienta genelor

aditionale sunt cele ce determina deficiente homozigote ale componentilor  complementului si

inhibitorilor lor,incluzând C2,C1q,C1r,C1In4 si C4.Indivizii cu aproape totala absenta a acestor

proteine sunt rari si reprezinta mai putin de 5% din cei cu LES. Majoritatea celor cu deficienta

homozigota au totusi LES sau boli LES-like.

    Desi alelele nule pentru C4 reprezinta genele cele mai frecvente ce predispun la LES în

multiplele grupuri etnice,deficienta completa de C4 este foarte rara deoarece la sinteza proteinei

contribuie patru alele ( 2 pentru C4A si 2 pentru C4B). La populatia afectata 50% din pacientii

cu LES au o anomalie a genei C4, comparativ cu 15% sau mai putin în lotul de control care

contine persoane sanatoase.

DR2 si DR3 sunt gene izolate ce predispun la LES în multiple grupuri etnice,dar riscul relativ

conferit de aceste gene singure este 2-3. Când DR2 si DR3 sunt considerate în

contextul  subseturilor lor si în legatura cu genele DQ,riscul relativ creste.De exemplu,într-un

studiu din California riscul relativ pentru nefrita lupica conferit de DQW1 a fost 4,7 la albi, 3,7 la

negrii, 5,8 la asiatici,polinezieni si filipinezi. In acest grup haplotipul DR2/DQB1 *0502 confera

un risc relativ pentru nefrita lupica de 14,2; 23,7 si 77,8. Desi fiecare din aceste gene creste riscul

relativ pentru LES în general,riscul pentru nefrita LES a fost crescut semnificativ,sugerând înca

o data ca fundamentul genetic determina manifestarile  clinice.

    Alelele pentru TNF care codifica o secretie scazuta creeaza o situatie similara, predispunând la

nefrita LES în anumite populatii albe.

C. Gene HLA clasa II si productia de autoanticorpi.

    Exista o puternica asociere între anumite gene HLA, în special aminoacizi si secvente de

aminoacizi în regiunile   B ale DR si DQ si capacitatea de a produce anumiti autoanticorpi,cum

ar fi anti-Ro si anti - a..Ei sunt anticorpi ce se leaga specific de proteinele asociate cu snRNP

(small nuclear RNP);clinic se asociaza cu sindromul sicca,lupus neonatal si lupus cutanat

subacut.Anti- Ro se asociaza cu DR2/DQW1; anti-Ro plus anti- La se asociaza cu DR3/DQW2.

Pacientii heterozigoti pentru DQW1/DQW2 au în special titruri crescute, întarind dovezile

despre legatura dintre gene si autoanticorpi. De fapt majoritatea pacientilor anti-Ro si La pozitivi

au trei sau patru dintre alelele DQ relevante si niciunul nu are mai putin de doua.Toate alelele

DQa asociate cu anti-Ro au GLU in pozitia 34,iar alelele DQb au Leu în pozitia 26.

    Au mai fost raportate asocieri între gene si autoanticorpi pentru anti-ADN,anti-

U1RNP,polipeptidul FOKD al U1RNP si anticoagulantii lupici.

    D. Gene non-HLA ce predispun la LES

        Câteva gene care nu apartin locusului HLA au fost asociate cu LES.Acestea cuprind gena

TcR (receptorul celulei T) asociata cu anti Ro(SSA),genele pentru lanturile grele si usoare (Gm

si Km) ale imunoglobulinelor si o deletie homozigota în gena regiunii variabile a lantului greu al

imunoglobulinelor (Vh)

        Studiile genetice experimentale

        Câteva rase de soareci sunt genetic programate sa dezvolte LES NZB/B1 au anticorpi anti-

eritrocite IgG1,anticorpi anti ADNSS IgM si limfoproliferare medie; majoritatea mor datorita

anemiei hemolitice,boala aparând mai devreme la femele decât la masculi.

        NZB/NZW si NZB/SWR hibridul F1 dezvoltat

a Ig anti ADNds; femelele mor de glomenulonefrita mediata prinear de anticorpii anti-ADN;

masculii au boala lent progresiva la o vârsta mai inaintata

        Genele MHC clasa II (localizate la soareci pe cromozomul 17) au fost legate de nefrita

lupica la majoritatea raselor. In plus,importanta genei lpr (pe cromozomul 19) care codifica o

molecula Fas deficienta,a fost elucidata.Acest defect justifica probabil toate accelerarile

autoimunitatii la soarecii cu gena lpr.Fas este unul din receptorii care mediaza apoptoza; se pare

ca celulele B si T nu pot fi eliminate de mecanismele de toleranta imuna normale daca sistemul

Fas este deficient. Gena gld, un alt accelerator al autoimunitatii,codifica un ligand Fas

deficient.Asfel datele din studii pe animale sustin observatiile asupra importantei geneticii în

LES la oameni; se pare ca multe din aceste gene sunt similare la om si la soareci.

 

        FACTORII DE MEDIU

        Faptul ca gemenii monozigoti nu au o concordanta de 100 % pentru manifestarile clinice de

LES sugereaza ca factorii de mediu joaca un rol în patogenia bolii.Doi dintre acesti factori au o

implicare clara; razele ultraviolete (RUV) si sexul.

        * RUV - 70 % din pacientii cu LES au boala declansata de expunerea la RUV.Spectrul de

RUV B poate fi mai important decât de UV A în activarea bolii la om. Desi pacientii pot fi

sfatuiti sa evite atit UVA, cât si UVB, unele date sugereaza ca expunerea la UVA poate fi

benefica. Expunerea ADN la RUV creste dimerii de timina, ceea ce face ADN mai imunogenic.

Expunerea pielii la RUV duce la deplasarea antigenelor Ro(SS-A) si La(SS-B) si C4RNP pe

suprafata keratinocitelor,unde pot fi legate de celulele T sensibilizate sau de anticorpi,rezultând

dermatita lupica.Leziunile celulare induse de UV cresc de asemenea eliberarea de proteine

denaturate de socul caloric care participa la activarea celulelor T autoreactive.

        * Sexul este în mod evident de o mare importanta în susceptibilitatea pentru LES,care e

predominant o boala a femeilor,în special în perioada lor reproductiva.Baza acestei predispozitii

de sex nu este înteleasa. S-a observat ca barbatii si femeile cu LES au metabolismul

testosteronului accelerat.

        Estrona este preferential hidroxilata in pozitia C16 la barbatii, femeile cu LES si la rudele

lor de gradul I, rezultind acumularea metabolitilor 16-hidroxidati care au activitate estrogenica

crescuta. Asfel barbatii si femeile cu LES au prea multi hormoni estrogeni si prea putini

androgeni, modificând sistemul imun spre un raspuns crescut.

        Raportul F:B=9:1 între menarha  si menopauza  si 3/1 în afara acestor limite sustine rolul

hormonilor sexuali.

        * Factori alimentari - au fost incriminati

         - alimentatia cu germeni ce contine un aminoacid aromatic, L - canavanina, care e

imunostimulator

         - dieta bogata în calorii

         - aportul crescut de grasimi saturate

       

        * Agentii infectiosi - Infectiile pot juca un rol în extinderea raspunsului imun nedorit. De

asemenea, administrarea de lipopolizaharide bacteriene la soarecii cu LES poate accelera boala.

Au fost detectati anticorpi împotriva protinei retrovirale p24 gag a HIV - 1 la 1/3 din pacientii cu

LES comparativ cu 1/120 din grupul  de control. Oncornavirusul tip C a fost implicat în aparitia

nefritei LES la soarecii NZB/B1 si rasele înrudite.Se pare ca agentii infectiosi  si produsele lor,

precum superantigenele si lipopolizaharidele, care pot activa policlonal celulele B si T ar putea

înrautati LES sau chiar sa induca boala la o persoana cu gene predispozante.

        * Medicamentele - Dovezile ca medicamentele ar cauza boala de novo sunt putine.

Medicamentele pot produce lupus indus medicamentos, ale carui manifestari clinice cuprind

artrita,serozita,oboseala,stare de rau si febra joasa. Aceste manifestari dispar la majoritatea

pacientilor în câteva saptamâni de la întreruperea tratamentului.

        Medicamentele ce pot induce lupus sunt:

hidralazina,procainamida,izoniazida,hidantoina,clorpromazina,metil-dopo, D-penicilamina,IFN-

a.

        FACTORII IMUNOLOGICI

        Rezultatul interactiunii între genele de susceptibilitate si factorii de mediu consta în aparitia

unui raspuns imun anormal caracteristic LES. Acesta include hiperactivitatea celulelor B si T si

insuficienta multiplelor circuite imunoreglatoare de supresie a acestui raspuns.Rezultatul final

consta  în productia de autoanticorpi, complexe imune si celule T patogenice,urmate de aparitia

manifestarilor clinice de LES.

        Caracteristicile celulelor B

        Celulele B sunt în mod evident anormale la persoanele cu LES. Anomaliile întilnite sunt

urmatoarele:

        1. Numarul de celule B secretoare de Ig este crescut în sângele periferic ( de 50 de ori fata

de normal)

        2. Numarul total de celule B în toate stadiile de maturare e crescut

        3. Anomaliile celulelor B pot preceda dezvoltarea LES

        4. Multe din imunoglobulinele produse sunt autoreactive împotriva multor antigene

proprii;unii anticorpi sunt patogenici

        5. Raspunsul prin anticorpi la antigenele exogene recent introduse poate fi scazut

        6. Celulele stem si celulele B din LES pot fi usor de activat policlonal. Activarea

policlonala poate precede activarea autoantigenica specifica

        7. Unele celule B din LES sunt activate de antigene specifice astfel,repertoriul celulelor B la

fiecare pacient este îndreptat spre productia unui numar limitat de autoanticorpi,probabil

depinzând de genele de susceptibilitate ale persoanei respective.

        8. Nivelele crescute ale unor citokine pot promova hiperfunctia celulelor B astfel, iL10

inhiba efectul supresiv al TGF b, iar iL6 stimuleaza diferentierea finala a celulelor B

        Caracteristicile celulelor T

1.    Desi numarul total al celulelor T este scazut la multi pacienti cu LES activ,functia celulelor

ramase este comutata spre helper. Celulele cu fenotipul de suprafata CD4+/CD8,

CD4-/CD8+,CD4-/CD8- a/b sau d/epot ajuta toate la productia de autoanticorpi,sugerând

persistenta celulelor T4 autoreactive si lipsa supresiei adecvate.

2.    Evenimentele incipiente ale activarii celulelor T, incluzând cresterea calciului intracelular,

activarea proteinkinazei A si generarea AMPc pot fi afectate.

3.    Numarul crescut de celule T în sângele periferic exprima                   de activare (IL-

2R,DR,DP, iar nivele serice de iL2,SiL-2R ;si IFN ¶ ) sunt crescute.

4.    Desi celulele T din sîngele periferic pot ajuta productia de autoanticorpi,ele au o capacitate

scazuta de a raspunde prin proliferare la mitogeni si celule allogenice si iL2

5.    Autoanticorpii pot fi probabil prelucrati de catre celulele B în peptide care sunt prezentate

celulelor T4 în asociere cu MHC II,pe care le activeaza pentru producerea suplimentara de

autoanticorpi.

Antigenele care induc LES

Se pune întrebarea daca antigenele stimulatoare sunt straine retrovirusuri ( superantigene

microbiene,lipopolizaharide bacteriene, prin mimetism molecular si reactivitate încrucisata

anticorpii anti Sm reactioneaza  încrucisat cu proteina p'24 gag din retrovirusuri,iar anti-Ro cu

nucleocapside ale virusului stomatitei veziculare sau sunt molecule self ce declanseaza raspunsul

imun prin ruperea tolerantei. Rolul ADN a fost greu de elucidat, deoarece ADN mamiferelor este

slab imunogen comparativ cu cel bacterian si totusi IgG anti -ADNds sunt strâns corelate cu

activitatea bolii si nefrita la unii pacienti cu LES. Se pare ca ADN complexe, în special cele din

nucleosomi,sunt stimulatorii initiali ai acestui raspuns.Raspunsul initial la soareci este îndreptat

împotriva nucleosonilor si se extinde în timp asupra ADNss si ADN ds.Celulele TH care sprijina

productia de anticorpi anti-ADNds sunt activate de nucleozomi,iar unii AC anti-ADN

monoclonali nefritogeni leaga ADN (complexe de histone si anticorpii anti-ADN )complex ADN

histone pot lega heparan sulfatul din membrana bazala glomerulala.Unii anticorpi de acest tip pot

patrunde în celule si se leagade structurile citoplasmatice si nucleare,alterând probabil functia

celulara si contribuind la boala prin alt mecanism decât cel clasic.Rolul stimulator al SnRNP este

probabil similar si anume ARN /(complexe globulare proteice induc un raspuns imun în celulele

B si T. Raspunsul initial ADN sau ARN/ (complexe proteice straine se poate extinde în timp

asupra antigenelor proprii la persoanele cu gene permisive.

        Anomaliile imunoreglarii

        Pentru aparitia bolii capacitatea de a produce subseturi de autoanticorpi si complexe imune

patogenice trebuie sa fie însotita de incapacitatea de a le supresa. In lupusul la animale, odata ce

anticorpii au aparut,ei cresc în mod constant pîna la aparitia leziunilor de organe si deces. La

oameni, LES este mai frecvent caracterizat de perioade de exacerbare si remisiune,desi daca

pacientul nu este tratat de cele mai multe ori evolutia este defavorabila. Oricum, toate

mecanismele de reglare a anticorpilor care a fost studiat în LES sunt anormale.

        Anomaliile întîlnite sunt:

1.    Mecanismul tolerantei imune este deficitar

2.    Indepartarea inadecvata a complexelor imune datorita:

-         numarului scazut de receptori pentru complement pe suprafata celulelor (eritrocite) din

cauza fie a depletiei, fie a determinarii genetice a numarului scazut  sau a functiei scazute.

3.    Clearance-ul inadecvat al complexelor imune datorita fagocitozei mediata de FcdR

deficienta a complexelor.Aceasta poate fi asociata cu HLA -DR2 sau DR3

4.    Supresarea inadecvata a celulelor B si T care,la normal, supreseaza productia de anticorpi si

activarea celulelor T

Anamolii imune

· Autoanticorpii patogeni

        Toti indivizii produc numerosi anticorpi care reactioneaza cu moleculele self. Caracteristica

repertoriului de autoanticorpi normali consta în faptul ca majoritatea sunt IgM, au o afinitate

slaba pentru antigenele self si au tendinta sa reactioneze încrucisat cu multiple

antigene.Autoanticorpii  patogeni sunt IgG, au afinitate crescuta pentru antigenele self si au

specificitate restrânsa. De asemenea izotipul de Ig care au capacitatea sa fixeze complementul se

pare ca este patogenic.Ig cu o încarcatura cationica au un avantaj patogenic: ele se pot fixa

nespecific de polianionii din membrana celulara,permitând activarea complementului ce

determina lezarea acestor tesuturi si eliberarea de autoantigene suplimentare.

        Cu toate acestea este dificil de prevazut care autoanticorp monoclonal va fi patogenic. Doi

anticorpi monoclonali anti- ADN,fixatori de complement, IgG2a, cu afinitate înalta au fost

administrati la soareci normali;unul cauzeaza nefrita si celalalt nu. Se pare ca cel putin unii anti-

ADN patogenici se leaga de structurile renale; incluzând heparan sulfat, histone si colagen din

membrana bazala glomenurala.

· Complexele imune patogenice

2.3.Forme clinice

- Lupus eritematos cronic (sunt afectate doar tegumentele, evolutia este cronica iar prognosticul

este bun).

- Lupus eritematos subacut (prezinta predominant interesarea tegumentelor, dar este posibila si

afectarea sistemica).

- Lupus eritematos sistemic (forma cu evolutia cea mai grava, cuprinzand atat tegumentele, cat

si organele interne).

LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC

Lupus eritrematos cronic (LEC) este forma clinica de lupus cea mai frecvent intalnita in practica

medicala si mai ales dermatologica, fiind apanajul varstei adulte. Ea imbraca un aspect clinic

caracteristic, in care sunt afectate numai tegumentele, leziunile sunt localizate pe zonele

fotoexpuse (extremitatea cefalica, decolteu, dosul mainilor etc.) si sunt reprezentate de placi

eritematoase bine delimitate, izolate sau confluente, acoperite de o scuama groasa de culoare gri-

murdar, foarte aderenta, aspra la palpare, marcand mai mult sau mai putin eritemul. La

desprinderea scuamei, se observa, pe fata de aderenta, prelungiri keratozice, care corespund

orificiilor foliculare dilatate (aspect de limba de pisica). In evolutie, in centrul leziunilor

apare atrofia cicatriciala, uneori cu aspect leucodermic, brazdata de teleangiectazii.

Leziunile cutanate nu sunt insotite de nici o simptomatologie subiectiva, localizarea lor la nivelul

extremitatii cefalice definind forma localizata a bolii, iar extinderea pe trunchi si membre forma

de lupus cronic diseminat.

Pentru diagnosticul pozitiv, pe langa aspectul clinic si localizarea caracteristica a leziunilor, sunt

necesare o serie de investigatii atat pentru confirmarea bolii, cat si in vederea stabilirii extensiei

acesteia.

Examenul histopatologic. Pentru a evita diferite confuzii, biopsia tegumentului in vederea

examenelor histopatologice trebuie efectuata din leziuni cu o vechime mai mare de 1 luna.

Examinarea acesteia va evidentia hiperkeratoza ortokeratozica, in regiunea orificiilor foliculare,

atrofia epidermului cu vacuolizarea evidenta a stratului bazal rectiliniu. In derm, este prezent un

infiltrat limfocitar perianexial, insotit de edem cu dilatatia capilarelor din stratul superficial al

dermului si degenerescenta colagenului. Coloratia PAS arata ingrosarea zonei membranei bazale

si prezenta de depozite fibrinoide in peretele vascular. Rareori, se remarca leziuni microscopice

de tip lichenoid pe mucoase si pe dosul mainilor.

Imunofluorescenta directa din pielea lezionala evidentiaza in 90% din cazuri, de-a lungul

jonctiunii dermoepidermice, depozite in banda alcatuite din IgG, IgM si uneori IgA, alaturi de

complement (C1q, C3, C4) si componente ale complexului de atac membranar (C5, C9).

Nu sunt prezente modificari in tegumentele non-lezionale si trebuie avut in vedere ca, in 10-20%

din cazuri, atunci cand leziunile au o vechime mai mica de 1 luna, dupa tratamente cu

dermatocorticoizi sau in formele foarte vechi, cicatriciale, testul poate fi negativ.

Modificarile hematologice, imunologice sau biochimice sunt absente, dar studiile efectuate au

relevat ca, la 7,3% din pacientii cu LEC, este posibila transformarea sistemica si, din aceasta

cauza, este necesar, atat la stabilirea diagnosticului, cat si periodic in evolutie, sa fie urmarite

posibilele modificari ale acestora.

LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT

In lupusul eritematos subacut, sunt prezente modificari clinice si biologice intermediare intre

formele cronica si sistemica. Se caracterizeaza prin fotosensibilitate cutanata, dar pot fi prezente

leziuni si pe zonele acoperite. Aspectul eruptiei cutanate este destul de caracteristic imbracand

fie aspect de placi si placarde policiclice, cu veziculo-cruste in periferie, avand astfel caracter

inelar centrifug (erythema gyratum), fie sunt placi eritemato-scuamoase bine delimitate de aspect

psoriaziform.

Investigatiile de laborator pot releva un usor grad de anemie hemolitica, leucopenie cu

limfopenie, VSH moderat crescuta, uneori celule lupice prezente si o hipergammaglobulinemie.

Aceste modificari nu sunt obligatorii.

Imunofenotiparea poate sa evidentieze predominanta anumitor tipuri de HLA, studii de

specialitate efectuate aratand ca HLA-A1, B2 si DR sunt prezente in 60-80% din cazuri.

Examenul histopatologic releva o hiperkeratoza foliculara mai diminuata decat in LEC, necroza

stratului bazal si un infiltrat perivascular moderat la nivelul dermului superficial.

Imunofluorescenta directa arata modificari tipice: „banda lupica” la nivelul jonctiunii

dermoepidermice, alcatuita din IgG. Prin comparatie cu lupusul cronic, in forma subacuta

imunofluorescenta este pozitiva in 46% din cazuri si in tegumentul fara leziuni, dar expus la

soare, si in 26% din cazuri si in pielea sanatoasa si neexpusa la soare.

Imunologic, celulele lupice pot fi prezente alaturi de autoanticorpi antinucleari, cu specificitate

pentru formele fotosensibile fiind anticorpii anti-Ro/SSA.

Sunt prezenti markeri biologici caracteristici – anticorpi antinucleari, si anume:

- anticorpi anti-Ro (SSA), care se intalnesc in 82% din cazuri si releva fotosensibilitatea

cutanata;

- anticorpi anti-La (SSB), in 25% din cazuri;

- anticorpi anti-histone, care pot fi evidentiati, atunci cand in aparitia si intretinerea bolii sunt

implicate diverse medicamente si, indeosebi, diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei de

conversie, tuberculostatice.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic (LES) afecteaza, in principal, femeile tinere, debutul poate fi marcat

de astenie, febra prelungita, scadere in greutate, iar boala insumeaza o serie intreaga de

manifestari clinice sistemice si cutanate.

2.4.Diagnosticul

Diagnosticul initial de LES depinde de modul de prezentare clinica. Un studiu arata ca durata

medie între aparitia simptomelor si diagnostic este de 5 ani. Lupusul nu este întotdeauna evident

la prima prezntare a pacientului si pot fi necesare urmarirea pacientului,examinare clinica si

evauare serologica pentru a finaliza diagnosticul. Nu este neobisnuit ca pacientii sa se preznte cu

manifestari izolate precum artralgie,fenomen Raynaud ,stare de hipercoagulabilitate ,febra de

origine necunoscuta sau manifestari respiratorii precum dispnee si revarsate pleurale.

        Pe scurt, variatele manifestari clinice ale LES pot face diagnosticul dificil. Starea

pacientului este adesea diagnosticata gresit ca poliartrita reumatoida,febra de cauza necunoscuta

sau fibromialgie sau pacientul poate cere un consult psihiatric pentru o afectiune psihosomatica.

Datele de laborator precum testul pentru sifilis fals pozitiv,scaderea numarului

plachetelor,cresterea timpului partial de tromboplastina sau leucopenie pot sugera multe alte boli

mai frecvente decât LES

        Diagnosticul de LES este de fapt un diagnostic clinic care se bazeaza pe un istoric atent si

un examen fizic amanuntit.Deoarece anticorpii sunt foarte frecvent asociati cu absenta bolii, ei

însisi nu pot pune diagnosticul,dar îl pot sustine.Un istoric al ingestiei de medicamente este

important deoarece lupusul indus medicamentos reversibil reprezinta 10% din cazuri si este

adesea întâlnit la pacienti vîrstnici, în special barbati.Lupusul poate fi asociat cu alte suferinte

care pot apare la membrii familiei pacientului.Acestea includ poliartrita reumatoida, scleroza

multipla,purpura trombocitopenica idiopatica,febra reumatica"overlap syndromes"

(ex.sdr.Sjogren), sclerodermia,bolile inflamatorii musculare. La aceste boli exista de asemenea o

asociere cu antigenele HLA -D

        Multi pacienti cu LES au o sensibilitate crescuta la o varietate de agenti. Agenti specifici,

cum ar fi medicamentele din clasa sulfamidelor trebuie evitate în masura posibilitatilor.

MANIFESTARI INITIALE     ALE LES

Artrita / altralgie                                                                                         53 %

Eritem                                                           19 %

Nefrita                                                            6 %

 Febra                                                             5 %

Pleurezie / pericardita                                        5 %

Convulsii                                                           3 %

Fenomen Raynaud                                              3 %

Anemie                                                              2 %

Trombocitopenie                                                 2 %

Test pentru sifilis fals pozitiv                                 1 %

Icter                                                                   1 %

MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE

        Unul dintre cele mai comune simptome de prezentare în lupus este artrita. Aceasta este de

obicei neeroziva, nedeformanta, simetrica. Sunt afectate multiple articulatii si 80 - 90 % din

pacienti au tumefactii si revarsate articulare. Articulatiile sunt zonele cele mai afectate  în LES,

în special interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, genunchii si articulatiile pumnului.

Poate sa apara si artrita deformanta asemanatoare artropatiei Jaccoud, dar este neobisnuit.

Deformarea în gît de lebada cu sau fara deviatie marcata este de obicei redusa si este rar asociata

cu modificari erozive. Cea mai frecventa modificare radiologica este tumefactia tesuturilor

moi,.... si demineralizarea periarticulara. Alte articulatii, cum ar fi temporomandibulara si

sacroiliaca pot fi afectate, cea din urma în mod particular la barbatii cu LES. Afectarea acestor

articulatii sugereaza alte boli precum PAR, boala mixta de tesut conjuctiv, spondilita

anchilozanta ( la barbati). " Overlap syndromes" (ex: boala mixta de tesut conjunctiv) sunt mai

frecvent asemanatoare cu PAR sau cu sclerodermia decât cu LES, iar eroziunile sunt mai des

întîlnite pe radiografii. Nodulii reumatoizi pot apare în LES, însotiti de prezenta unui titru crescut

de factor reumatoid, dar si aceasta se întîlneste rar. Aceste modificari articulare exceptionale

contribuie la dificultatea punerii diagnosticului de LES, în special la pacientii vîrsnici, la care

LES este neobisnuit.

        Necroza avasculara, o cauza specifica de dureri articulare în LES, trebuie sa faca parte din

orice diagnostic diferential. Aceasta este frecvent întîlnita la articulatia soldului,oasele capilare si

capul humerusului; mai putin obisnuit poate fi afectata si diafiza oaselor lungi. Oricum 5-10 %

din pacientii cu LES au necroza avasculara si aceasta nu este întotdeauna asociata  cu

corticoterapia. In multe cazuri necroza avasculara poate fi asimptomatica si este descoperita la

examenul radiologic. In ordinea descrescatoare a sensibilitatii pentru decelarea ei se pot utiliza

RMN,scintigrafia cu 99m Tc si radiografia. RMN este adesea pozitiv când toate celelalte

modalitati de diagnostic nu arata nimic.

        O alta cauza de dureri articulare în LES este artrita septica, în special când se asocieaza

prezenta unei articulatii calde si tumefiate cu leucocitoza periferica. O punctie articulara urmata

de cultura din lichidul articular se impune în aceasta situatie si poate salva viata pacientului.

        Miozita poate fi prezenta la 3-5  % din pacientii cu LES însa caracteristicile clinice pot fi

gasite la peste 50 % . Desi nivelul CPK este crescut arareori, rezultatele EMG pot fi foarte

modificate. Biopsia musculara se poate cere pentru a exclude alt diagnostic atunci când CPK este

crescuta în mod exceptional sau exista dubii de diagnostic. Infiltratul cu limfocite, monocite sau

plasmocite întîlnit în miopatiile imune primare poate fi observat în grade variabile la cei cu LES.

O miopatie vasculara poate fi întâlnita, însa rar, la pacientii cu LES netratati. Afectarea

musculara în LES poate fi de asemenea secundara corticoterapiei, iar o forma de boala ce nu

poate fi distinsa de polimiozita se întîlneste la pacientii ce primesc antimalarice.

                AFECTAREA RENALA

        Manifestarile clinice ale afectarii renale  se întâlnesc la ½  - 2/3 din pacientii cu LES. La toti

pacientii cu LES biopsia renala arata depozite de complexe imune. Atât glomenulonefrita

proliferativa difuza ,cât si nefrita proliferativa focala se asociaza cu un prognostic mai prost

decât formele de afectare membranoasa si mezangiala.

        Tratamentul depinde de activitatea leziunilor renale. Cu cât activitatea este mai mare,cu atât

este mai importanta necesitatea de a trata pacientul agresiv,fie cu doze crescute de

corticosteroizi, fie cu agenti citotoxici. Pacientii cu leziuni inactive (nefropatie

membranoasa,scleroza glomerulara,semilune fibroase,atrofie tubulara sau fibroza interstitiala) nu

necesita terapie agresiva. Gradul de activitate se evidentiaza cel mai bine la biopsia renala

analizata la microscopul optic si cu imunoflorescenta. Daca este disponibila, este recomandata si

microscopia electronica.   

        CLASIFICAREA NEFRITEI LUPICE (OMS)

Tipul afec-

tarii renale    Modificari Histologice   Prezentare clinica        Diagnostic

 Normal             Normal                      Fara anomalii            Excelent

Nefrita lupica

mezangiala    Hipertrofie mezangiala    Pâna la 25% fara             Bun

                    Depozite imune mezan-  anomalii,proteinurie

                    giale                             minima pasagera si

                                                        sau hematurie,scaderea

                                                        C3 si la 1/3 titru crescut

                                                        Ac anti ADn

Nefrita lupica   Proliferare mezangiala,   Proteinurie blînda      Moderat

 proferativ       endateliala,depozite de  (<1g/24 h) si

 focala            complexe imune pe ca-   hematurie,sindrom

                     pilare cu îngustarea         nefrotic în 20% din

                     lumenului-afectati           cazuri- scaderea C3

                     <50 % din glomerum       si titru crescut de Ac

                                                          anti ADN la 80

%                                                                                                                                                     

                             

Glomerulo-      >50% din glomeruli   Proteinurie moderata         Prost

nefrita difuza    afectati,depozite      pîna la abundenta,hema-

proliferativa      imune subendote-    turie cu cilindri hematici

                       liale,proliferari ce-    insuficienta renala moderata

                       lulare rezultând        pîna la severa,frecvent HTA

                       semilune,corpi         scaderea C3, titru crescut de

                       hematoxilinici          Ac anti AND la toti pacientii

                       prezenti                  prezenti

        Glomerulo-     Depozite imune       La 2/3 din pacienti prote-   Moderat

        nefrita mem-  granulare subepi-    inurie la valorile din sindro-

        branoasa        teliale                    mul nefrotic, hematurie

                                                         miceoscopica, HTA, C3 si

                                                         Ac anti ADN normali.

                 

Scleroza                 Scleroza glome-               Insuficienta renala severa             Prost            

glomerulara   rulara segmentata

                    si globala,semilune

                    fibroase si scleroza

                    vasculara

INDICI DE ACTIVITATE SI CRONICITATE IN NEFRITA LUPICA

INDICI DE ACTIVITATE                · Hipercelularitate glomerulara

                                                               · Exudat leucocitar

                                                               · Necroza fibrinoida

                                                               · Semilune celulare

                                                               · Trombi hialini

                                                               · Inflamatie tulointerstitiala

INDICI DE CRONICITATE

       · Leziuni glomerulare:                     Scleroza glomerulara

                                                                Semilune fibroase

       · Leziuni tubulointerstitiale:            Atrofie tubulara

                                                          Fibroza interstitiala

        Biopsia poate reflecta modificarile dintr-un anumit moment,eficacitatea indiciilor de

activitate si cronicitate este discutabila în stabilirea tratamentului,iar leziunile glomerulare nu pot

reflecta întregul tablou al afectarii renale. Complicatiile biopsiei renale includ hemoragia

pericapsulara sau cheaguri obstructive la acei pacienti cu procoagulanti lupici sau anticorpi

antifactori de coagulare.

        La majoritatea pacientilor,în stadiile initiale ale bolii functia renala este normala, cu toate ca

sedimentul urinar este anormal. Daca boala progreseaza necontrolat, apare retentie azotata. Când

este gasita proteinurie calitativa,trebuie evaluate si proteinuria /24 h si clearence-ul creatininei

pentru aprecierea cantitativa. Proteinuria este o masura utila a activitatii afectarii renale.

Cresterea proteinuriei peste 500 mg/24h este semnificativa pentru patologia renala,în schimb

scaderea acesteia poate anunta o îmbunatatire clinica.

        Pacientii cu LES pot avea multe alte motive de scadere a functiei renale în afara de nefrita.

Aceste cauze includ infectiile supraadaugate,consumul de AINS, inhibitorii enzimei de

conversie,toate acestea putând determina scaderea circulatiei renale si obstructia sau tromboza

venelor renale. Când este suspectata prezenta nefropatiei de alte cauze decât lupica sunt utile

ecografia,radiografii cu substante de contrast pentru aprecierea functiei renale.

        Au fost raportate si alte forme mai rare de afectare renala în LES. Nefrita interstitiala se

pare ca este mediata de complexe imune,aceasta forma de afectare renala manifestându-se mai

probabil ca o tulburare a acidificarii si transportului potasiului. Transplantul renal în LES a avut

acelasi succes ca si la populatia fara LES. Afectarea renala recidiveaza rar pe rinichiul

transplantat.

       

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

        Manifestarile neuropsihice apar la 66% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor

manifestari clinice nu este în întregime înteleasa, oricum tromboza si vasculita nu sunt

responsabile de manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ

convulsii, tulburari psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în

LES a fost apreciata între 35-75%. Sistemul nervos periferic este afectat în peste 18% din cazuri.

        Convulsiile se întîlnesc la 15-20% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari

clinice nu este în întregime înteleasa,oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de

manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii ,tulburari

psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în LES a fost apreciata

între 35-75%.

        Sistemul nervos periferic este afectat la peste 18% din pacienti. Convulsiile se întâlnesc la

15-20 % din pacientii cu LES. Acestea pot avea cauze variate: boala lupica prin vasculita lupica

sau tromboza acuta,corticoterapia si hipertensiunea consecutiva,o problema metabolica

concomitenta,precum uremia. Cel mai frecvent întâlnite sunt convulsiile tonico-clonice de tipul "

grand mal", dar au fost raportate si alte tipuri precum convulsiile jacksoniene,psihomotorii si

crizele de absenta. Ocazional, pacientii cu LES se pot prezenta cu "status epilepticus" .

        Tratamentul convulsiilor cuprinde anticonvulsivante; corticoterapia, în special puls-terapia,

a fost asociata cu " status epilepticus" si de aceea trebuie utilizata cu precautie. Terapia

anticonvulsivanta la cei cu LES ridica si ea probleme de când lupusul indus medicamentos a fost

asociat cu anticonvulsivantele. Exista adesea confuzii la pacientii cu AAN si convulsii recent

instalate, convulsiile putând fi cauzate de LES sau pot fi urmarea anticonvulsivantelor.

        Lupusul poate cauza tulburari psihice profunde la 50-67% din pacienti. Psihozele apar la

peste 12% din cazuri,ca si variate sindroame de afectare organica.Depresia severa se întâlneste la

pacientii cu LES si se pare ca e mai degraba o manifestare a bolii, decât o depresie reactiva care

ar putea fi rezultatul bolii cronice. Tulburarile de somn sunt obisnuite în LES si nu au legatura cu

depresia. Psihoza indusa de steroizi se întâlneste frecvent la pacientii cu LES care iau doze

crescute de corticosteroizi pe perioade lungi. Anticorpii anti-proteina P ribozomala se întâlnesc

la peste 60% din pacientii cu psihoza lupica si pot ajuta la diferentierea acesteia de psihoza post

corticosteroizi.

        Zece la suta din pacienti pot prezenta afectarea  nervilor cranieni,care poate fi manifestarea

de debut,însa în putine cazuri. Maduva spinala este rar afectata în LES,existând trei feluri de

afectare: mielita transversa, demielinizare si ocluzia ca rezultat al trombozei. Aceste manifestari

sunt frecvent asociate cu anticorpi antifosfolipidici.

        In primii 5 ani de boala incidenta accidentului cerebro-vascular este crescuta, numai în

primul an fiind 6,6%. Pacientii cu anticorpi antifosfolipidici au un risc crescut de AVC.

        Tulburarile motorii nu sunt obisnuite în LES. Corea este mai frecventa la copiii cu LES si a

fost descrisa la adultii cu anticorpi antifosfolipide. Ea nu poate fi deosebita de corea Sydenham.

Ataxia cerebeloasa si cea parkinsoniana se întîlnesc rar. Printre formele rare de afectare SNC se

numara: pseudotumor cerebri, disfunctii hipotalamice ( în special ca urmare a infarctelor

talamice); meningita aseptica ( mai ales în legatura cu consumul de AINS),miastenia,sindrom

Eaton-Lambert, purpura

 trombotica trombocitopenica. Prezenta microadenoamelor hipofizare la unii pacienti cu

hiperprolactinemie e rar întâlnita în LES.

        Sistemul nervos periferic este afectat la 3 pâna la 18% din pacienti si, în general, este vorba

despre o neuropatie senzitiva sau mixta (senzorimotorie). de asemenea au fost raportate

sindromul Guillan-Barre si mononevrita multiplex.

        Diagnosticul de laborator al afectarii SNC în LES este dificil. Singurii indicatori utili

prezenti în afectarea SNC sunt pleocitoza din LCR sau nivelul crescut de proteine în LCR RMN

si tomografia cu emisie de pozitroni sunt cele mai relevante în diagnosticul afectarii cerebrale.

Ele evidentieaza cel mai bine infarctele si demielinizarea cerebrala. Tomografia computerizata

poate detecta leziunile focale, însa nu este de baza. Anticorpii anti-proteina P ribozonala si

anticorpii antineuronali, ca si prezenta limfocitelor citotoxice contra mielinei în sînge pot fi utile,

dar nu sunt specifice.

        

AFECTAREA CARDIOVASCULARA

        Afectarea cardiaca este foarte frecventa în LES, între 30-50% din pacienti având diferite

forme de afectare a cordului.Pericardita este cea mai frecventa forma si apare la 19-48% din

pacienti. Durerea pleuro-pericardica poate apare oricând. Desi tamponada pericardica poate fi

primul semn la prezentare, aceasta este rara, iar majoritatea pacientilor se prezinta cu durere si

revarsate mici. Majoritatea pericarditelor la cei cu LES pot fi tratate cu AINS si/sau doze scazute

de corticoizi. Ecocardiografia este cea mai buna pentru diagnosticul acestui tip de afectare.

        Diagnosticul diferential al revarsatelor pericardice în LES trebuie facut cu tuberculoza si

pericarditele bacteriene daca pacientul e imunosupresat. Daca se face pericardiocenteza, la

culturile din lichidul pericardic trebuie obtinut germenele cauzator. Miocardita este rara în LES,

între 5-10 % din pacienti, însotindu-se de febra, anomalii de conducere, nivele crescute de CPK,

miozita si serozita. La pacientii cu LES si cu cardiomiopatie hipertensiva, diagnosticul diferential

este dificil si necesita explorari extinse pâna la punerea diagnosticului final. Infarctul miocardic

si tulburarile de conducere pot fi secundare cardiomiopatiei. Biopsia miocardica poate conduce

la diagnosticul final, dar, ca majoritatea investigatiilor invazive, are o morbiditate crescuta la cei

cu LES.

        Suflurile cardiace sistolice se aud la peste 70% din pacientii cu LES . Acestea pot fi

urmarea anemiei, febrei sau hipoxemiei si se întîlnesc în endocardita Libman-Sacks,  o

complicatie mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide. Valvele mitrala si aortica sunt mai

frecvent afectate. Hipertensiunea pulmonara este mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide

si cu suflu la pulmonara sau un zgomot II cardiac întarit în prezenta prelungirii PTT sunt indicii

pentru acest diagnostic. Pentru confirmare sunt utile ecocardio-grafia si cateterismul cardiac.

Dilatarea farmacologica interventionala a arterei pulmonare poate ajuta medicul sa aleaga o

terapie adecvata. Pacientii care au insuficienta cardiaca severa sau hipertensiune pulmonara

avansata pot cere transplant de cord sau plamân.

        Vasculita este obisnuita în LES si este reflectata de prezenta petesiilor,infarcte digitale sau

leziuni cutanate de tipul acnee. Afectarea arterelor mici si medii poate mima poliarterita nodoasa

si poate produce manifestari localizate. Vasculita arterelor coronare mezenterice poate ameninta

viata pacientului. Infarctul miocardic apare cu o frecventa crescuta la cei cu LES ca rezultat al

aterosclerozei avansate,vasculitei coronare sau emboliei coronare.

 

        Fenomenul Roynaud în LES este prezent la 20% din pacienti si se asociaza adesea cu

hipertensiunea pulmonara. El poate fi un semn de " Overleap Syndromes" Vasoconstrictia la

nivelul degetelor poate produce ulceratii digitale; gangrena si autoamputatie.

       

               

 AFECTAREA PULMONARA

        Plamânii sunt frecvent afectati la pacientii cu LES. Peste 50% din pacientii cu LES au

forme de afectare pleurala de-a lungul vietii. Revarsatele pleurale, majoritatea exsudate sunt mai

putin întîlnite decât durerea si simpla pleurita. Durerea produsa de pleurita poate fi severa si

trebuie diferentiata de embolia pulmonara si pneumoniile infectioase.

        Cea mai frecventa anomalie a functiei pulmonare în LES este reducerea capacitatii de

difuziune a monoxidului de carbon (DLCO). Evidentierea unei afectiuni obstructive sau

restrictive severe în LES este neobisnuita, desi poate fi manifestarea majora în unele forme de

afectare.

        Mai putin frecvent, afectarea parenchinului pulmonar poate apare brusc sub forma unei

pneumonite acute,dispnee,durere pleurala. Pneumonita interstitiala si fibroza cronica pot fi

rezultatul unui astfel de sindrom. In general aceasta afectare parenchimatoasa poate fi tratata cu

doze mari de corticosteroizi, cu îmbunatatirea functiei pulmonare. Hemoptiziile si

hemoragiile  pulmonare sunt urgente si pot fi rezultatul unor numeroase procese reversibile ,

precum pneumonita , embolia pulmonara. Micsorarea ariei pulmonare pe radiografie este

rezultatul slabiciunii diafragmului sau paraliziei si este considerata de multi expert un semn tipic

de LES.

        AFECTAREA CUTANATA

        Nouazeci la suta din pacientii cu LES au afectare cutanata, însa doar 40% au sensibilitate la

RUV si acestia sunt majoritatea caucazieni. Pacientii negri sunt mai putin sensibili la RUV.

Prevalenta este de 57% la caucazieni si 11% la negri.

" LUPUS BAND TEST" care masoara depozitele de imunoglobuline si complement la

jonctiunea dermo-epidermica la cei fara leziuni cutanate este pozitiv la peste 60% din pacienti.

Testul este util pentru a diferentia lupusul discoid de cel sistemic. In primul caz doar leziunile

cutanate se coloreaza pozitiv la jonctiunea dermo-epidermica, pe când în LES se coloreaza atât

depunerile lezionale, cât si cele nelezionale.

        Lupusul cutanat acut (30-50%) si cel subacut (10-15%) includ marea majoritate a

pacientilor cu afectare cutanata. Eritemul malar "în fluture" care se întâlneste la 40% din pacienti

face parte din lupusul cutanat acut. Acest eritem este acut în pusee si de obicei se vindeca fara

sechele. Eruptiile morbiliforme extinse si leziunile buloase pot fi confundate cu eruptiile post-

medicamentoase si eritemul multiform. Leziunile buloase raspund de obicei la tratamentul cu

dapsone.

        Lupusul cutanat subacut este o leziune circulara,extinsa fara cicatrice sau papuloscuamoasa

sau psoriaziforma care este agravata de expunerea la soare. Aceasta forma de lupus se asociaza

cu HLA-DR3, anticorpi anti RO si titruri crescute de AAN. De asemenea a mai fost asociat cu

deficiente ale componentelor complementului C2, C1q si C1s.

        Forma cronica de lupus cutanat include câteva forme de lupus discoid si lupus profundus.

Aceste leziuni discoide sunt de obicei localizate la cap,scalp si urechea externa, dar este posibila

si o afectare mai extinsa. Spre deosebire de leziunile subacute, cele cronice pot apare si în zone

neexpuse la soare. Leziunile discoide pot fi cronice si neasociate cu alte manifestari de LES.

Pacientii cu lupus discoid izolat, au risc de 2-10% de a dezvolta boala sistemica, pe când 10-20%

din cei cu LES au leziuni discoide. Lupusul discoid e mai frecvent la afro-americani.

        Paniculita lupica sau lupus profundus este o forma neobisnuita de lupus cutanat cronic care

se manifesta prin noduli duri subcutanati la extremitati. Este rar si apare la 2% din pacienti.

        Alopecia apare la majoritatea pacientilor cu LES pe parcursul bolii. Ea poate fi si urmarea

tratamentului si este de obicei reversibila. Livedo reticularis, o alta leziune a pielii, nu apare doar

în lupus si sugereaza prezenta anticorpilor antifosfolipidici.

        AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV

        Cea mai frecventa manifestare a lupusului gastrointestinal consta în aparitia unor ulceratii

nedureroase la nivelul nasului si cavitati bucale. Aproape toti pacientii prezinta asemenea

ulceratii de-a lungul evolutiei bolii. Aestea se asociaza adesea cu un puseu de boala. Ulceratiile

esofagiene si  disfagia se întîlnesc rar, în schimb greata si voma apar la 30% din pacienti.

        Durerile abdominale în LES pot fi cauzate de pancreatita,ischemie a intestinului, perforatie

sau vasculita mezenterica. Fiecare dintre acestea poate sugera abdomen acut si necesita

laparatomie. Serozita si, în unele cazuri, vasculita pot deasemenea simula abdomenul acut, însa

acestea nu necesita chirurgie exploratorie. O administare prudenta de steroizi înainte de

laparatomie poate duce la evitarea interventiei chirurgicale. Chirurgia abdominala se asociaza cu

o rata de mortalitate foarte crescuta la pacientii cu LES activ.

        Peritonita lupica este urmarea afectarii vaselor mici din seroasa intestinala sau

retroperitonale sau poate fi rezultatul unei perforatii intestinale. Aceasta poate fi însotita de febra,

greata, voma si diaree. Peritonita bacteriana apare la pacientii cu sindrom nefrotic, în asemenea

conditii paranceteza e  utila în punerea diagnosticului.

        Afectarea parenchinului hepatic în cadrul lupusului este neobisnuita si e mai probabil o

hepatita cronica activa sau ciroza. "Hepatita lupoida" este o entitate separata si nu apartine LES.

Functia hepatica poate fi modificata dar aceste anomalii sunt de obicei secundare tratamentului

medicamentos sau, mai rar, pot fi urmarea infarctelor secundare sindromului antifosfolipidic.

        AFECTAREA OCULARA

        Ochiul nu este afectat în mod obisnuit în LES. Doar 10% sau mai putin din pacienti au

episclerita sau conjunctivita. Intr-un studiu prospectiv la 7% din pacientii cu LES s-a gasit

retinopatie. Aceasta retinopatie consta în leziuni microangiopatice cu pete cu aspect vatos si

hemoragii. Nevrita optica, edemul papilar si ocluzia venelor retinei sunt de asemenea probleme

majore. Retinopatia lupica este frecventa la pacientii cu LES activ (88%) si la cei cu cerebrita

lupica (73%). Pacientii cu LES pot prezenta si corpi citoizici si glaucom cu unghi închis.

        AFECTAREA ALTOR ORGANE

        Mai putin obisnuit la pacientii cu LES este sindromul sicca,fiind afectati în special pacientii

vîrstnici. Pacientii cu LES pot avea o marire asimptomatica a glandei parotide cu anomalii la

biopsia labiala ce sugereaza sindromul Sjogren.

Multi din acesti pacienti au anticorpi anti-Ro si un sindrom Sjogren suprapus. De asemenea se

mai poate întîlni paralizia corzilor vocale sau raguseala datorata vasculitei nervului laringen

recurent.

        · LES  Ciclul menstrual  si sarcina

        Multe paciente cu lupus relateaza puseul de boala în faza postovulatorie a ciclului

menstrual. De asemenea ele au observat determinarea simptomelor o data cu începerea menstrei.

Se întâlneste frecvent la tinerele cu LES dismenoree, amenoree sau oligomenoree pe perioade

nedefinite. Acestea sunt obisnuite la pacientele cu boala activa si pot fi legate de tratamentul cu

corticoizi sau citotoxice. La pacientele cu "overlap syndrome" uscaciunea vaginului este adesea o

problema.

        Pacientele cu LES sunt la fel de fertile ca si cele fara LES; oricum boala activa în timpul

conceptiei sau prezenta unei afectari renale semnificative confera un risc crescut de exacerbare a

LES si posibilitatea de avort. Sarcina nu este contraindicata la majoritatea pacientelor cu LES.

        Contraceptia poate fi însa o problema la pacientele cu LES. Exista unele dovezi ca utilizarea

contraceptivelor orale poate fi nociva la pacientele cu LES în premenopauza. Agentii

progesteronici singuri sau în combinatie cu doze scazute de estrogeni pot sa nu produca efecte

adverse. Utilizarea dispozitivelor intrauterine  nu este recomandata datorita posibilitatii unor

infectii uterine fulminante. Desi utilizarea dozelor fiziologice de substitutie a hormonilor

estrogeni pare a fi bine tolerata postmenopauza de majoritatea femeilor cu LES, administrarea lor

ramâne controversata.

        Toate pacientele cu LES care ramîn însarcinate sunt considerate cu risc crescut, unele studii

aratând ca la acestea apar complicatii în peste 50% din cazuri, iar alte studii aratând ca nu exista

complicatii deloc. In ciuda acestei discrepante, multe femei cu LES sunt capabile sa dea nastere

unui fat viu, ceea ce necesita un tratament mult mai agresiv. Pacientele cu LES gravide pot suferi

mai mult de preeclampsie care a fost anterior interpretata gresit ca un puseu de boala.

Preeclampsia nu este asociata cu anticorpi anti-ADN sau nivele scazute de complement.

        Copii nascuti de mame cu  lupus sunt frecvent prematuri. Sindromul de lupus neonatal

asociat cu anticorpi anti-Ro si anti-La materni si HLA-B8, DR3 se întâlneste la aproximativ  5%

din gravidele cu LES. Acest sindrom este caracterizat de eritem si, în cazuri rare, bloc

atrioventricular congenital. Sarcinile ulterioare au cu  o probabilitate de 25%, aceleasi

complicatii.

        Multe sarcini sfîrsesc cu un nou nascut mort si aceasta situatie este cea mai frecventa la

femeile cu complicatii sistemice ale LES, precum si afectare renala severa. Pacientele cu

anticoagulanti lupici si/sau anticorpi anticardiolipine se pare ca au cel mai mare risc de fat nascut

mort sau avort în trimestrul II si necesita profilaxie cu aspirina sau anticoagulante.

        · LES indus medicamentos

        Medicamentele considerate cel mai frecvent responsabile de inducerea LES sunt

procainamida, izoniazida, hidralazina, toate aceste având grupari amino active. Mecanismul

patogenic este necunoscut, însa nu apar anticorpi anti-medicamente

2.5.Simptome

Simptomele sunt în general moderate si asemanatoare lupusului la batrîni. Pacientii se prezinta

cu oboseala, febra, artralgie si afectare pleuropericardica. Afectarea SNC sau renala se întâlneste

rar. De asemenea sunt neobisnuite leucopenia, ulceratiile cutaneo-mucoase si anemia. Multe

rapoarte descriu aparitia simptomelor minore si  DAN pozitivi. Mult mai important, manifestarile

clinice dispar dupa întreruperea medicamentului. Modificarile serologice pot persista un an dupa

întreruperea tratamentului declansator.

        Anticorpii anti histone se gasesc la 95% din pacientii cu LES indus medicamentos.

Anticorpii anti-H2A si anti H2B se întîlnesc la pacientii care iau procainamida,pe când anticorpii

sunt îndreptati împotriva histonelor H1 si complexului H3H4 la cei ce iau hidralazina. Desi

anticorpii anti-AND nativ au fost descrisi la cei ce iau izoniazida, anticorpii sunt cel mai frecvent

îndreptati împotriva ADNss.

        In privinta procainamidei, 80-100% din pacienti dezvolta AAN si 25% au manifestari

lupus-like. Numai 40% au boala severa. La pacientii cu ingestie de hidralazina 14% vor avea

anticorpi si 4% fac lupus. Anticorpii indusi de procainamida si boala consecutiva depind de

fenotipul acetilator, la acetilatorii rapizi aparând mai rar AAN. In LES indus medicamentos nu

exista titruri scazute de complement.

        · Sindromul antifosfolipidic

        Sindromul antifosfolipidic se caracterizeaza prin tromboze arteriale si venoase (adesea

multiple) si avorturi spontane recurente, frecvent însotite de trombocitopenie. Serologic este

caracteristica prezenta anticorpilor antifosfolipide (aPL) si anume anticoagulantii lupici (LA),

anticorpi anticardiolipine (aCL) sau anticorpi împotriva altor fosfolipide încarcate negativ (ex.

Fosfatidilserina,fosfatidilinozitol,acid fosfatidic). Un test fals pozitiv pentru lues si anticorpi

împotriva altor fosfolipide precum fosfatidiletanolamina sau împotriva mitocondriilor (tipul M5)

pot deasemenea fi întîlniti ocazional la pacientii cu acest sindrom.

        Pentru detectarea aPL sunt utilizate trei metode de baza. Cele mai vechi teste sunt cele care

detecteaza rezultatele fals pozitive pentru lues. Testele serologice pentru lues includ VDRL

(Veneral Disease Research Laboratories) testul Wasserman (fixarea complementului). Pacientii

care au testul serologic pozitiv pentru sifilis, dar testul de absorbtie a anticorpilor antitreponema

cu fluorescenta (FTA-ABS) sau testul de imobilizare pentru treponema pallidum negative se

considera ca au testul serologic pentru sifilis fals pozitiv.

        Al doilea grup de teste constau în inhibarea coagularii în vitro cauzata de LA. Aici intra

timpul partial de tromboplastina (PTT), timpul de tromboplastina partial activata (aPTT).

        Al treilea grup cuprinde teste imunologice ce utilizeaza fosfolipide purificate ca antigene,

cel mai frecvent utilizate fiind cardiolipinele.

        Se pare ca testele pentru LA si aCL detecteaza anticorpi cu specificitate încrucisata, dar

rezultatele acestor teste difera destul de frecvent, astfel încât pentru decelarea tuturor persoanelor

cu sindrom antifosfolipidic se recomanda efectuarea ambelor teste.

        Anticorpii aPL sunt un grup heterogen de anticorpi cu diferite caracteristici. Deoarece doar

o mica parte din pacientii cu aPL au complicatii trombotice, o explicatie posibila pentru diferenta

între anticorpii "inocenti"; si cei  "patogenici" poate consta în caracteristici izotipice diferite, ca

si variatii ale titrului, specificitatii pentru substrat, aviditatii,idiotipului si asocierea cu factori

genetici si de mediu. De exemplu izotipul IgG al aCL este cel mai frecvent însotit de sindrom

antifosfolipidic. Mai rar sindromul poate fi caracterizat de prezenta IgM sau IgA aCL. Cu cât

nivelul de IgG aCL este mai crescut, cu atât este mai mare probabilitatea de

sindromantifosfolipidic. In schimb nivelele scazute nu împiedica aparitia sindromului.

        Mecanismul exact prin care  aPL produc manifestarile clinice ale sindromului

antifosfolipide este înca necunoscut. Nu se stie exact daca acesti anticorpi sunt cauza principala a

ocluziei vasculare sau sunt doar un epifenomen ce însoteste perturbarile imunologice de baza,

aparând alaturi de alti antianticorpi. Oricum, sindromul antifosfolipidic indus experimental la

animale pare sa confirme rolul patogenic al aPL.

        A fost demonstrata necesitatea unui cofactor seric (b2- glicoproteina I sau apolipoproteina

H), un alt puternic anticoagulant natural, pentru a întari legatura dintre aPL si fosfolipide. Exista

dovezi puternice ca aPL la pacientii cu perturbari autoimune sunt îndreptati împotriva unui

complex antigenic în care o componenta esentiala este b2- glicoproteina I. Aceasta glicoproteina

este bine cunoscuta ca inhibitor al caii intrinseci a coagularii; ea se comporta ca o

antiproteina " în vitro", leaga proteinaC, interactioneaza cu heparina si inhiba agregarea

plachetara ADP - dependenta. Aceasta creste posibilitatea legarii b2- glicoproteinei I de plachete

si poate fi epitopul celular pentru legarea aPL, ceea ce va duce la agregare plachetara si

evenimentul trombotic consecutiv.

        Sindromul antifosfolipidic poate fi întîlnit la pacienti fara nici o manifestare clinica sau de

laborator ale altei boli (sindrom antifosfolipidic primar) sau asociat cu alta boala (sindrom

antifosfolipidic secundar), cum ar fi LES, o afectiune "lupus-like",alte anomalii autoimune,

neoplasme, sindroame induse de medicamente, infectii (ex HIV).

        In cadrul complicatiilor asociate aPL intra situatia în care evenimentul trombotic afecteaza

predominant vasele mici (microangiopatie trombotica) sau cuprinde atât vasele mici, cât si pe

cele mari - asa numitul sindrom antifosfolipidic catastrofic.

        Aceasta este o situatie critica extrema în care multe organe sunt afectate în mod acut pe o

perioada de zile-saptamîni.

        Trombozele venoase din sindromul antifosfolipidic afecteaza de regula venele profunde ale

membrelor inferioare si mai rar venele axilare,renale,cave,hepatice sau retiniene.

Tromboflebitele recurente pot fi prima manifestare a bolii si se complica uneori cu embolie

pulmonara. Trombozele arteriale afecteaza în special arterele cerebrale si exceptional marele

trunchiuri arteriale.

        Pentru punerea diagnosticului de sindrom antifosfolipidic pacientul trebuie sa prezinte cel

putin o manifestare clinica si una de laborator pe parcursul bolii. Testul pentru anticorpi

antifosfolipide trebuie sa fie pozitiv la cel putin doua recoltari facute la interval mai mare de 3

luni.

                CLINIC                                            LABORATOR

  Tromboze nervoase                           Anticorpi anti-cardiolipine IgG

                                                                    (titruri medii crescute)

  Tromboze arteriale                             Anticorpi anti-cardiolipine IgM

                                                                     (titruri medii crescute)

  Avorturi spontane recurente                Test pozitiv pentru anticoagulantii

                                                           lupici                           

  Trombocitopenie

2.6 Explorari

EXPLORARI PARACLINICE

ANOMALII HEMATOLOGICE

        Elementele figurate ale sângelui si calea coagularii pot fi afectate la pacientii cu LES,

ultima fiind în general rezultatul sindromului antifosfolipidic.

        60%-80% din pacientii cu LES au anemie ca o consecinta a bolii cronice.Anemia hemolitica

autoimuna se întîlneste la mai putin de 10% din pacienti, însa testul Coombs este pozitiv la 20-

60%.

        Leucopenia apare la peste 50% din pacientii cu LES si se asociaza cu granulocitopenie sau

limfopenie. Anticorpii pot fi îndreptati împotriva ambelor tipuri de elemente figurate, cât si

împotriva oricarui precursor al lor.

        Când sunt îndreptate împotriva celulei stem pot cauza anemie aplastica. Majoritatea

leucopeniilor pot fi reversibile cu terapie imunosupresiva. Leucopenia,adesea un bun indice de

gravitate a activitatii bolii, poate sa apara si ca raspuns la terapia citotoxica.

        Trombocitopenia, întâlnita la 30-50% din pacienti, este cauzata fie de anticorpii

antiplachetari sau de anticorpii antifosfolipide. Ambii pot cauza trombocitopenie severa

(<50.000). Ultimii raspund prompt la terapia cu corticoizi si alte imunosupresive. Transfuzia cu

plachete este în general contraindicata în LES din cauza posibilitatii ca pacientul sa fie expus la

noi antigene.

        Anticorpii specifici pentru factorii de coagulare se întâlnesc în LES si se asociaza frecvent

cu sîngerare. Acesti anticorpi sunt îndreptati cel mai adesea împotriva factorilor II, VIII, IX, XI

sau XII. De asemenea se poate întâlni sindromul von Willebrand dobândit.

        Anticoagulantii lupici se întâlnesc obisnuit la pacientii cu LES si se asociaza cu PTTs

crescut moderat sau important. Aceasta anomalie este însotita de hipercoagulare si nu de

sîngerari importante. Sîngele unui pacient cu LES poate fi hipercoagulabil din alte câteva motive

în afara de anticorpii procoagulanti; acestea includ deficitele ereditare de factori C,S sau

antitrombina III. Pierderea urinara de antitrombina 3 la pacientii cu sindrom nefrotic conduce de

asemenea la o stare de hipercoagulabilitate.

        ANOMALII SEROLOGICE

        Testele de laborator imunologice, mai complexe, pot confirma diagnosticul suspectat pe

baze clinice sau pot conduce la un diagnostic eronat de LES cind lipsesc manifestarile clinice.

Specificitatea redusa a acestor teste si lipsa unei standardizari contribuie la aceste confuzii. Cele

mai utile teste sunt imunofluorescenta pentru anticorpii antinucleari, testul pentru detectarea

anticorpilor anti-ADn nativ (dublu catenar) si complementul hemolitic total (CH50). Toate aceste

teste pot suferi variatii largi: anticorpii antinucleari datorita variabilitatii substratului; anti-ADN

datorita contaminarii cu ADNss si reactivitatii încrucisate cu fosfolipide; CH50 datorita labilitatii

termice a complementului.

        Prima manifestare datorata prezentei anticorpilor antinucleari a fost descrisa de Hargraves

în 1948 sub numele de fenomenul celulei LE. Celula LE este un polimorfonuclear neutrofil cu

nucleul împins la periferie de o masa mare omogena (colorata în rosu cu eozina) care reprezinta

nucleul  denaturat al altor leucocite. Formarea celulei LE " in vitro" este urmarea actiunii

anticorpilor antinucleari din serul bolnavului asupra nucleoproteinelor din nucleul leucocitelor.

Sub actiunea lor nucleul celulei agresate îsi pierde structura cromatiniana, devine inert si se

transforma în corpuscul omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de leucocite

intacte care devin astfel lelule LE. O metoda mai fidela si frecvent utilizata pentru detectarea

anticorpilor antinucleari este imunoflorescenta indirecta. Prin aceasta tehnica anticorpii

antinucleari au fost detectati la peste 95% dintre bolnavi. Serul pacientului care contine anticorpi

antinucleari se pune în contact cu un substrat celular bogat în nuclee (ficat sau rinichi de

sobolan,culturi celulare sau linii celulare). Ulterior preparatul este incubat  cu ser antiglobulina

umana marcat cu izotiocianat de fluoresceina care va permite vizualizarea în lumina ultravioleta

a fixarii anticorpilor specifici pe substrat. Când rezultatul este pozitiv, nucleul apare cu o

fluorescenta stralucitoare. Fluorescenta apare sub diverse aspecte: omogena, inelara, patata,

nucleara, în functie de specificitatea anticorpilor fata de diverse structuri din nucleu.

        Fluorescenta omogena este data de prezenta anticorpilor anti-nucleoproteine (DNA-

histone) si anti-histone.

        Anticorpii anti- ADN dublu catenar dau fluorescenta inelara si au o mare specificitate

pentru LES. Se întâlnesc la 80% din pacientii cu LES, mai ales când boala este activa si se

asociaza cu afectare renala. Deoarece pentru diagnosticul LES este importanta prezenta

anticorpilor anti-ADN dublu catenar, iar substratul folosit în tehnica anterioara contine o

cantitate semnificativa de AND denaturat, pentru detectarea acestor anticorpi se foloseste drept

substrat chinetoplastul unui hemoflagelat denumit Crithidia Luciliae, bogat în ADN dublu

catenar.

        Aspectul patat indica prezenta anticorpilor fata de un grup de proteine (antigene) acide

nucleare extractibile din nuclee cu solutii saline. Deoarece aceste antigene asupra carora

actioneaza anticorpii nu au putut fi identificate întotdeauna, ele au fost denumite fie dupa

initialele primului bolnav la care s-au descris fie dupa numele bolii primului bolnav explorat. De

exemplu, anticorpii anti-Sm sunt denumiti dupa numele primului bolnav Smith, anticorpii anti-

SS-A (RO) sunt anticorpi fata de antigenul A identificat în sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Sn

desi se întâlnesc doar la 30% din bolnavi au mare specificitate pentru LES, fiind prezenti

exclusiv în aceasta boala. Ei sunt considerati alaturi de anticorpii anti-AND dublu catenar

autoanticorpi marker. Anticorpii anti Sn reactioneaza încrucisat cu proteina P24 gag gasita în

retrotrovirusuri. Proteinele Sn sunt complexate cu molecule mici de RNA bogate în uridina (U1,

U2, U4, U5, U6), realizând un complex ribonucleoproteic Sn RNP (small nuclear RNP). In acest

complex se gaseste si antigenul U1RNP. Anticorpii anti- SS-A (RO) si anti SS-B (LA) au fost

initial identificate în sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Ro se asociaza frecvent cu

fotosensibilitatea si cu lupusul neonatal cu bloc atrioventricular congenital. Aspectul nucleolar

indica prezenta anticorpilor anticyclin /PCNA ( Proliferating Cell Nuclear Antigen ). Acest

antigen este o proteina auxiliara a polimerazei a a ADN.

        Multi reumatologi cred ca exista lupus cu AAN negativi, dar acesta este probabil datorat

unui artefact al substratului. Ocazional, alti anticorpi (anti-Ro, anti-La si alti anticorpi RNP) pot

fi întîniti în absenta AAN. De altfel si AAN pot fi gasiti la o gama larga de persoane care nu au

lupus, precum vîrstnicii, gravidele, cei ce iau anumite medicamente si în anumite sindroame

virale.

        Anticorpii anticetoplasmatici în functie de antigenele cu care reactioneaza sunt anti-ARN

monocatenar si de transfer, antiproteina P ribozonala. Acestia din urma se asociaza frecvent cu

manifestarile neuropsihice ale LES.

        Alti anticorpi întâlniti frecvent în LES sunt cei îndreptati împotriva determinantilor

antigenici de suprafata a celulelor hematopoetice (eritrocite, trombocite, limfocite).

        Astfel anticorpii antieritrocitari sunt frecvent din clasa IgG, activi la cald, fixatori de

complement, detectati prin testul Coombs.

        Anticorpii antilimfocitari frecvent întîlniti sunt cei îndreptati împotriva determinantilor

antigenici de suprafata a limfocitelor. Existenta anticorpilor cu specificitate fata de T supresor

(CD8+) contribuie în mod suplimentar la defrenarea liniei limfocitare B  si la productia exagerata

de autoanticorpi. Subpopulatia Ts (CD8 +) este scazuta, iar cea TH(CD4 +) este crescuta.

Explorarea imunitatii celulare arata existenta unei anergii la toate testele cutanate.

        Anticorpii antifosfolipide reprezinta o familie de imunoglobuline cu specificitati diferite,

anticoagulanti circulanti, anticorpi anticardiolipina. Ei  recunosc ca epitop legaturi fosfodiester

din structura membranei celulare si sunt responsabile de aparitia fenomenelor trombotice.

        Anticorpii din LES sunt imunoglobulune de tip M sau G, cei mai patogeni anticorpi fiind

cei de tip IgG.

        Nivelul gamoglobulinelor este crescut la majoritatea  bolnavilor. Existenta crioglobulinelor

si nivelul crescut de complexe imune sunt frecvent întîlnite în special în perioadele active de

boala.

        Titrul complementului hemolitic (CH50) si a fractiilor sale  (mai ales C3) sunt scazute ,

ceea ce reflecta activarea si fixarea lor de catre complexele imune. Unii pacienti prezinta

deficiente congenitale ale fractiilor de complement, în special C2 si C4. Alta perturbare imuna

poate fi reprezentata de existenta unor titruri crescute de factor reumatoid.

        AUTOANTICORPII  INTALNITI IN LES

 Antigen         Frecventa în                            Asocieri   Asocieri si

                           LES (%)     Alte anomalii     clinice     reactii în-

                                                                                         crucisate

AND dc(nativ)   80%               Rar              Afectare  Trombocite

                                                                       Renala

ADNss                90%        Frecvent în bo-                  Lipide(cardio-

                                            lile reumatolo-                   lipine)

                                            gice                                     Heparin sul-

                                                                                        fat,Vimentin

                                                                                        Proteoglicani

                                                                                        Trombocite

IgG (factor      30%                 PAR                              Histone

Reumatoid)                                                                   SS-A /Ro

Ro fSS-A          50%     Sindrom Sjogren    Afectare         La/SSB

                                       Bloc atrioventri-    pulmonara    factor reu-

                                       cular complet        renala sau      matoid

                                       congenital             cutanata

                                       Lupus neonatal     Deficit C2

                                       Lupus cutanat

                                       Subacut

La/SSB             15%     Sindrom Sjogren                           Ro/SSA

Sn                     35%                                     Afectare          U1RNP

                                                                       Izolata a

                                                                           SNC

U1RNP             50%

Histone            40%      LES indus medicamentos 

Lipide                  ?                                         AVC                 Fosfolipide

                                                                       Avort                    ADN

                                                                       Corea

Hematii      10-15%  Anemie hemolitica   Anemie

                                        Autoimuna

Trombocite    <10%  Purpura trombo-      Trombocitopenie     AND

                                    citopenica  idiopa-

                                    tica

Limfocite        >50%

Proteina P

Ribozonala                  Psihoze

Celula

nervoasa          40%   Afectare neurologica

        EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE

        Anomalii la examenul de urina cu aparitia cilindrilor leucocitari, eritrocitari, granulosi si

proteinurie pot ridica suspiciunea de nefrita lupica. Desi azotul ureic din sînge (BUN) si

creatinina nu sunt crescute de obicei la începutul bolii, ele pot fi utile pentru evaluarea unui

pacient a carui boala progreseaza.

2.7.Evoluţie. Prognostic

        Prognosticul bolii este în general dictat de leziunile renale, neurologice si cardiace.

        La unii pacienti cu nefrita lupica este mai adecvata recomandarea pentru dializa sau

transplantul renal decât tratamentul imunosupresiv. Pacientii care se prezinta cu nivelul

creatininei serice 2,4 mg/dl, la care creatinina a crescut lent într-o perioada de câtiva ani au de

obicei leziuni renale ireversibile. Rasa neagra si hematocritul peste 26% de asemenea prezinta

risc crescut pentru afectare renala în stadiu avansat. Inversibilitatea leziunilor poate fi confirmata

de un scor de cronicitate crescut si scorul de activitate scazut la biopsia renala. Rata de

supravietuire la 2 ani la pacientii cu LES cu transplant renal este de 85%, la cei cu grefa  renala

rata de supravietuire la 1 an si la 5 ani fiind de 68% si 54%. O scadere a scorului de activitate a

bolii sau a numarului de pusee de boala apare de obicei dupa initierea dializei sau transplant.

        Decesul este crescut cel mai frecvent de infectii sau nefrita severa.Alte manifestari ale LES

care sunt de obicei fatale includ cardita, pneumonita, hipertensiunea pulmonara, cerebrita, AVC,

infarctul miocardic, perforatia intestinala în zonele cu vasculita si trombozele arteriale

extracraniene.

        Prognosticul pacientilor cu LES a fost considerabil îmbunatatit în ultimele patru decade.

Vîrstnicii, barbatii  si pacientii cu venituri mici ce nu beneficiaza de asistenta medicala adecvata

au cea mai mare rata de mortalitate. Ratele de supravietuire actuale trebuie comparate cu cele

raportate de Harvey în 1954, acestea fiind de 78% la 1 an si 52% la 4 ani.

2.8.Tratament

        Deoarece multe interventii terapeutice la pacientii cu LES se asociaza cu efecte secundare

nedorite semnificative, medicul trebuie  sa hotarasca mai întîi daca pacientul are nevoie de

tratament si, daca da, daca e suficient tratamentul conservator sau e necesara imunosupresie

agresiva.

        In general pacientii cu manifestari de LES care nu ameninta viata si e improbabil sa se

asocieze cu leziuni de organ trebuie tratate conservator . In cazul în care calitatea vietii este

afectata e indicat sa se ia masuri conservatoare precum: analgetice, steroizi local,AINS,

ssalicilati, antimalarice, creme cu ecran solar. Daca boala ameninta viata sau daca exista risc

crescut de leziuni de organ ireversibile se impune interventia terapeutica agresiva. Terapia

agresiva consta de obicei în imunosupresie. Cîteva subseturi clinice de LES au fost recunoscute

ca fiind insuficient tratate cu imunosupresie sau terapiile alternative sunt de preferat. Cel mai bun

exemplu de astfel de situatie se refera la persoanele cu tromboze recurente.

        TRATAMENTUL CONSERVATOR

· Artrita, artralgia si mialgia

        L a pacientii cu simptome moderate administrarea de analgetice, AINS, inclusiv salicilati

pot îmbunatatii starea pacientului, desi nici unul dintre  acestea nu e la fel de eficient ca

glucocorticoizii

        Salicilatii neacetilati deoarece inhiba mai putin decît cei acetilati sinteza de prostaglandine,

iar tulburarile  gastrointestinale sunt mai rare. De obicei ei nu afecteaza functia renala sau a

plachetelor.

        Utilizarea AINS necesita precautii speciale la cei cu LES. Ibuprofenul, tolmetinul si

sulindacul pot duce la meningita aseptica. Prin efectele lor pe prostaglandinele renale AINS pot

reduce rata filtrarii glomerulare si fluxul sanguin renal,în special la cei ce au nefrita clinica sau

subclinica, cei ce iau diuretice, care au insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza. De asemenea,

incidenta hepatotoxicitatii este crescuta, manifestându-se prin cresterea transaminazelor, fara

leziuni hepatice ireversibile. La pacientii cu LES  ce iau AINS trebuie monitorizate regulat

functiile renale, hepatica si efectele adverse digestive.

        La multi pacienti simptomele musculoscheletale nu raspund bine la terapia cu AINS,

antimalaricele fiind mai eficiente. Hidroxiclorochina este preferata, având o toxicitate retiniana

mai redusa decât clorochina. Doza utila pentru artrita este 400 mg zilnic. Daca nu raspunde în 6

luni se întrerupe tratamentul . Daca pacientul raspunde si tratamentul dureaza mai mult de 6 luni

este necesar control oftalmologic regulat.Daca antimalaricul este eficient doza trebuie scazuta

periodic sau întrerupt daca dispar simptomele, deoarece toxicitatea e cumulativa. Unii pacienti cu

artrita sau artralgie nu raspund la AINS si antimalarice, necesitând doze scazute de

glucocorticoizi (15 mg zilnic) atunci când calitatea vietii e afectata prin durere

        · Lupusul cutanat

        Peste 70% din pacientii cu LES au fotosensibilitate. Puseele de LES pot fi cauzate de UV,

infrarosii, caldura sau lumina fluorescenta. Unii pacienti sunt sensibili la UVA, altii la UVB sau

la ambele. Acestia trebuie sa reduca expunerea la soare purtând haine protectoare, sa utilizeze

creme protectoare si sa evite expunerea directa.

        Glucocorticoizii local, incluzând creme, unguente si injectii în leziunile cutanate severe,

sunt utile în dermatita lupica.

        Agentii antimalarici sunt utili la unii pacienti cu dermatita lupica, având efecte

antiinflamatorii, imunosupresive si de ecran solar. Dozele initiale sunt hidroxiclorochina 400

mg/zi, clorochina fosfat 500 mg/zi quinacrina 100 mg/zi. Dupa obtinerea controlului asupra bolii

dozele trebuie scazute treptat sau scazuta frecventa de administrare.

        Pentru detectarea precoce a efectelor adverse retiniene trebuie efectuat examen oftalmologic

periodic. Ele apar la 10% din pacientii care primesc clorochina si mult mai rar la cei cu

hidroxiclorochina. Daca apar manifestari terapia trebuie oprita sau scazute dozele zilnice. Alte

efecte adverse constau în tulburari gastrointestinale, rash, neuropatie periferica si miopatia

muschiului scheletic sau cardiac, anemie aplastica si tulburari de pigmentare.

        La pacientii rezistenti la antimalarice si alte terapii conservatoare trebuie încercate

corticoterapia sistemica si tratamentele experimentale. Dapsona a fost utilizata în lupusul

discoid, vasculita urticariana si leziunile lupice buloase cu oarecare succes, însa are o toxicitate

hematologica însemnata si uneori duce la agravarea eritemului lupic. Etretinatul a fost benefic la

majoritatea pacientilor cu lupus discoid si în unele cazuri de lupus subacut cutanat sau rash LES.

        Majoritatea leziunilor cutanate lupice se îmbunatatesc pe parcursul terapiei glucocorticoide

sistemice; exista si cazuri rezistente, unele raspunzând la terapie citotoxica cu azatioprina sau

metotrexat.

· Oboseala, perderea în greutate si febra

Oboseala în afara de dozele mari de glucocorticoizi, trebuie combatuta prin cresterea perioadelor

de odihna si adaptarea programului de lucru. Pierderea în greutate si febra ce pot apare pe

parcursul tratamentului cu antimalarice, pot fi tratate conservator daca sunt moderate. Daca sunt

severe e necesara corticoterapia.

                                                                               

· Serizita

       

        Episoadele de dureri abdominale si toracice pot fi datorate serozitei lupice. La unii pacienti

ele raspund la AINS, antimalarice sau doze scazute de glucocorticoizi (15 mg /zi). La altii pentru

a mentine controlul bolii sunt necesare doze mari de glucocorticoizi administrati sistemic.

        TERAPIA AGRESIVA

        Instituirea terapiei agresive, începând cu doze mari de glucocorticoizi, trebuie realizata ori

de cîte ori un pacient are o forma de LES care îi ameninta viata si care e probabil sa raspunda la

corticoizi. Unele manifestari nu raspund la glucocorticoizi (ex. Glomenulonefrita membranoasa,

ocluzia vasculara), iar altele raspund, însa pot sa nu fie atât de severe încât sa necesite doze mari

de corticoizi (ex. Anemie hemolitica cu hematocrit 30-34% si fara simptome, trombocitopenie

50000-120000 celule/mm3  si fara sîngerari, glomenulonefrita mezangiala si tulburarile cognitive

moderate).

        Trebuie excluse infectiile cauzate de manifestarile de LES, în special în prezenta

infiltratelor pulmonare, stare de confuzie, hematurie cu piurie si febra. Prezenta conditiilor

patologice asociate creste riscurile corticoterapiei, aici fiind incluse infectiile, hipertensiunea,

diabetul zaharat, obezitatea, osteoporoza si bolile psihice.

        Primul pas în instituirea terapiei agresive consta în doze mari de corticoizi, uneori

adaugându-se si medicamente citotoxice.

        · Glucocorticoizii

        Exista 3 modalitati de a administra glucocorticoizii în LES. Prima modalitate consta în

administrarea de doze mari de glucocorticoizi oral (prednison, prednisolon, metilprednisolon),

zilnic 1-2 mg/Kg (40-100 mg prednison/zi) în doze divizate. Controlul bolii se obtine rapid : 5-

10 zile pentru afectarea hematologica sau a SNC sau pentru vasculita si în 3-10 saptamâni pentru

glomenulonefrita. Efectele adverse sunt însa însemnate: infectii, hiperglicemie, psihoze,

hipertensiune, crestere în greutate, hipopotasemie, fragilitate cutanata, osteoporoza, osteonecroza

aseptica,cicluri menstruale neregulate, crampe musculare, acnee, hirsutism,cataracta, transpiratii,

insomnii.

        A doua modalitate este pulsterapia cu metilprednisolon administrat intravenos 500-1000/zi

timp de 3-5 zile.Apoi se continua cu glucocorticoid oral 1-1,5 mg/Kg/zi. Aceasta pulsterapie

intravenoasa are ca avantaje instalarea rapida a efectelor, uneori mai rapid decât la terapia orala

zilnica cu doze mari. Unele cazuri care nu raspund la glucocorticoizi în doze mari pot raspunde

la puls-terapie. Efectele adverse sunt aceleasi ca la terapia cu doze mari, însa este posibil sa se

scada dozele mai rapid.

        A treia modalitate consta în administrarea concomitenta a glucocorticoizilor, dupa una din

primele doua scheme, cu un medicament citotoxic.

        Dupa ce s-a obtinut controlul simptomelor se începe scaderea dozelor de glucocorticoizi si

administrarea unei singure doze zilnice dimineata. Reducerea dozelor se face cu 10

mg/saptamâna pîna la doza de 30 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/saptamâna pâna la 20 mg/zi. Sub aceasta

doza se reduce cu 1 mg/saptamâna. Când este posibil se poate trece si la terapia alternativa.

         O proportie importanta de pacienti pot avea la întreruperea corticoterapiei manifestari de

tipul febra,greata, dureri articulare, artrita franca; acestea nu trebuie sa dureze mai mult de 3 zile.

        Daca pe parcursul reducerii dozelor apar recaderi ale bolii,dozele trebuie crescute pâna la

obtinerea controlului bolii.

        Manifestari care raspund de obicei la doze mari de glucocorticoizi.

-         Vasculita

-         Dermatita severa sau lupus cutanat subacut

-         Poliartrita

-         Poliserozita - pericardita, pleurezie, peritonita

-         Miocardita

-         Pneumonia lupica

-         Glomenulonefrita  - forma proliferativa

-         Anemie hemolitica

-         Trombocitopenie

-"Organic brain syndromes" - coma, confuzie, convulsii

-Tulburari cognitive seve

-         Mielopatie

-         Neuropatie periferica

-         Crize lupice - febra înalta si prostratie

Manifestari care raspund rar la glucocorticoizi

-         Tromboze - inclusiv AVC

-         Glomerulonefrita - stadiul final, glomerulonefrita membranoasa pura

-         Trombocitopenie si anemie hemolitica rezistente

-         Psihozele datorate altor cauze decât LES (ex: corticoterapie)

MEDICAMENTELE CITOTOXICE

Ambele grupuri de medicamente citotoxice au fost utilizate la un numar mare de pacienti cu

manifestari de LES ce ameninta viata si cu forme severe de nefrita lupica. Primul grup cuprinde

antagonistii de purine, iar al doilea agentii alkilanti. Cele doua medicamente utilizate cel mai

frecvent sunt azatioprina si ciclofosfamida, ultima fiind cea mai eficienta, dar si cea mai toxica.

Ciclofosfamida supreseaza atât imunitatea umorala, cât si pe cea celulara mai eficient decat

azatioprina si, spre deosebire de aceasta, nu e dependenta de ciclul celular.

                AZATIOPRINA

        Studiile pe termen scurt (1-2 ani) nu au demonstrat ca la pacientii tratati cu steroizi si

azatioprina exista o evolutie mai buna decât la cei tratati doar cu steroizi. In schimb studiile ce

urmaresc pacientii pe 5-15 ani au aratat ca cei ce primesc terapie combinata au mai putine

modificari cronice la biopsia renala, o îmbunatatire a functiei renale si mai putine pusee severe

de boala, necesitând si doze mai mici de glucocorticoizi. Teraoia cronica cu azotioprina are

efecte adverse semnificative precum infectii cu oportunisti (în special herpes zooster),

insuficienta ovariana ocazional supresia maduvei osoase (în special leucopenie), leziuni hepatice

si o suspiciune crescuta de neoplasm. La pacientii cu LES sever unii specialisti recomanda

glucocorticoizi sau în puls terapie si un medicament citotoxic (azatioprina în boala lent

progresiva si ciclofosfamida în boala rapid progresiva).

        Azatioprina se administreaza în doza de 1-3 mg/Kg/zi, apoi ca doza de întretinere 1-2

mg/Kg/zi. Pentru ca tratamentul sa fie eficient trebuie sa dureze 6-12 luni. Când se obtine

controlul asupra bolii si doza de glucocorticoizi (în cazul terapiei combinate) a fost scazuta pâna

la cel mai mic nivel posibil al dozei de întretinere, trebuie scazuta lent si doza de azatioprina si

chiar întrerupta atunci când boala este bine controlata de 1 an sau mai mult.

        CICLOFOSFAMIDA

        Exista doua modalitati de administrare a ciclofosfamidei. Prima este oral în doza de 1-3

mg/Kg/zi, urmata de doza de întretinere 0,5 - 2 mg/Kg/zi. A doua modalitate consta în

administrarea a 8-20 mg/kg intravenos o data pe luna timp de 6 luni, apoi 8-20

mg/Kg  intravenos la 6-12 saptamâni.

        La multi pacienti nefrita lupica este un proces ce evalueaza de o perioada lunga de timp.

Leziunile acute pot fi reversibile la o imunosupresie agresiva cu glucocorticoizi sau cu

glucocorticoizi plus un medicament citotoxic. Deoarece studiile la soareci arata ca utilizarea

steroizilor împreuna cu citotoxice e mai eficienta decât utilizarea steroizilor singuri si ca

ciclofosfamida este mai eficienta decât azatioprina, poate fi util sa se induca îmbunatatirea starii

pacientului cu glucocorticoizi si ciclofosfamida, apoi sa se mentina cu un regim mai sigur

precum corticoizi în doze scazute zilnice sau alternativ si azatioprina zilnic sau ciclofosfamida la

intervale lungi (2-3 luni).

        Ciclofosfamida intravenos a fost raportata ca eficienta în manifestarile extrarenale de LES

afectare SNC,trombocitopenie, inflamatie pulmonara interstitiala.

        Daca ciclofosfamida intravenos intermitent si glucocorticoizi zilnic nu sunt eficiente în

supresia initiala a LES sever, terapiile alternative (adaugat la glucocorticoizi zilnic) include puls

terapie cu metilprednisolon intravenos lunar, ciclofosfamida oral, doze orale zilnice de

ciclofosfamida si azotioprina si terapiile experimentale: plasmafereza  sau ciclosporina.

        Exista câteva regimuri terapeutice care combina glucocorticoizii cu citotoxice oral zilnic.

Cele studiate la pacientii cu nefrita lupica include:  glucocorticoizi plus (1) ciclofosfamida oral

zilnic 2-3 mg/kg/zi, (2) ciclofosfamida oral zilnic 1,5 - 2,5 mg/kg/zi plus azotioprina oral zilnic

1,5 -2,5 mg/kg/zi. Terapia orala are avantajul imunosupresiei zilnice a formelor severe de boala,

însa administrarea orala  a ciclofosfamidei are un risc substantial de toxicitate pe vezica urinara

(cistita hemoragica, cistita cronica scleroasa si carcinom de vezica urinara). Acest risc este mult

mai scazut la administrare intravenoasa, în special daca se asociaza administrarea de mesna care

inactiveaza metabolitul oxazafosforina al ciclofosfamidei, care este iritant pentru vezica urinara.

        Ciclofosfamida intravenos este eficienta la majoritatea pacientilor cu LES sever, însa

administrarea orala zilnica este mai eficienta decât dozele mari intermitente (si mai toxica), iar

terapia combinata cu glucocorticoizi oral zilnic plus azatioprina plus ciclofosfamida este cea mai

eficienta (si cea mai toxica)

        Efectele adverse la ciclofosfamida includ :supresia maduvei, osoase, leucopenie, infectii,

neoplasme, cistita, infertilitate, menopauza, greata, alopecie.

        Alte medicamente citotoxice utilizate sunt : nitrogen mustard, clorambucil si metotexat.

· MANIFESTARI CLINICE CE NECESITA ALTE     STRATEGII   DECIT

IMUNOSUPRESIA

Pacientii cu tromboze

 

        La pacientii cu tromboze recurente terapia de electie consta în anticoagulante,

imunosupresia fiind ineficienta. Anticoagularea este foarte importanta la pacientii cu  ocluzia

ramurilor arterei carotide interne, care au o rata de recurenta peste 80% si care de obicei sunt

urmate de sechele.Aceasta terapie are un risc crescut de sângerare si poate fi aplicata la pacientii

care permit o monitorizare atenta.Anticoagulantii lupici raspund la corticoterapia în doze mari

prin scaderea titrului. Anticorpii anticardiolipine sunt mai rezistenti, corticoterapia si citotoxicele

putând fi ineficiente. Oricum nu este clar daca hipercoagulabilitatea e datorata anticorpilor

antifosfolipide si daca e util sa se reduca titrul acestor anticorpi. La pacientii care prezinta atât

vasculita cât si tromboze se recomanda si anticoagulante si imunosupresie.

        Avorturile spontane recurente

        Cea mai frecventa cauza de avort spontan este prezenta bolii active pe parcursul sarcinii. In

acest caz este utila supresia bolii cu glucocorticoizi (trebuie evitate betametazona si

dexametazona.

        O alta cauza este prezenta anticorpilor antifosfolipide , în special titrurile crescute de IgG.

La femeile fara avorturi în antecedente se poate administra doar aspirina sau poate sa  nu se

intervina. La cele care au avorturi în antecedente se poate alege una din urmatoarele

strategii:  aspirina în doze mici, doze mari de glucocorticoizi (prednison) cu sau fara aspirina,

doze moderate de corticoizi cu aspirina si anticoagulare cu heparina ( warfarina este teratogena

în primul trimestru).

        Citopenia severa

 

 

        In trombocitopenia din LES majoritatea autorilor recomanda doze mari de glucocorticoizi

(60-100 mg prednison/zi), numarul plachetelor începând sa creasca în câteva zile si este constant.

Administrarea de gama-globuline intravenos (400-1000 mg/zi sau 6-15 mg/kg/zi) timp de 4-7

zile este de obicei urmata de o crestere rapida a plachetelor. La pacientii rezistenti la metodele

anterioare sau cu recadere se ia în considerare splenectomia, însa se înregistreaza o crestere a

riscului de infectii cu germeni încapsulati cel mai frecvent cu Pneumococ. Tratamentul urmareste

mentinerea trombocitelor peste 50000 / mm3

        La pacientii la care corticoizii, splenectomia si medicamentele citotoxice s-au dovedit

ineficiente poate fi util danazolul, un steroid anabolizant, 400-800 mg/zi. Plachetele ating un

nivel adecvat în  8-12 saptamâni.

        Medicamentele citotoxice incluzând ciclofosfamida, azatioprina si alcaloizii de vinca sunt

uneori eficiente la pacientii rezistenti la corticoterapie.

        Anemia hemolitica, daca e severa, trebuie tratata initial cu glucocorticoizi în doze mari, iar

la cei rezistenti cu splenectomie, danazol si citotoxice. Leucopenia (de obicei lemfopenie ) se

asociaza rar cu manifestari clinice severe. In rarele cazuri de granulocitopenie,numarul

granulocitelor  trebuie crescut prin corticoterapie sau splenectomie.

        Afectarea SNC

 

 

        La pacientii cu AVC anticoagulantele sunt mai utile decât imunosupresia, în special la cei

cu anticorpi antifosfolipide. In schimb daca exista semne de cerebrita difuza, cu vasculita

periferica trebuie instituita imunosupresia. La pacientii cu afectare diufuza a SNC si cu convulsii

anticonvulsivantele sunt utile. De asemenea tulburarile de comportament si psihozele pot fi

datorate LES sau altor cauze, fiind mai sigur sa fie tratate cu medicamente psihotrope. Afectarea

SNC extinsa, precum  " organic brain  syndromes", coma, mielopatie necesita interventie

imediata si agresiva cu doze mari de glucocorticoizi cu sau fara citotoxice.

Nefrita membranoasa.

 

Pacientii cu glomerulonefrita membranoasa se prezinta de obicei cu sindrom nefrotic; poate

apare si insuficienta renala însa mai rar si mai târziu decât în glomerulonefrita proliferativa.

Gromerulonefrita membranoasa nu raspunde de obicei la terapia cu corticoizi sau citotoxice,

utilizînd proteinuria la 24 h ca masura a raspunsului. De obicei se trateaza cu doze mari de

glucocorticoizi zilnic si terapie alternanta timp de 6-12 saptamâni. Daca nu raspunde se

întrerupe. Este posibil sa se obtina beneficii pe termen lung prin administrarea timp de 6-12 luni

a glucocorticoizilor alternant sau împreuna cu citotoxice.

TERAPII  EXPERIMENTALE

· Afereza

        In tratamentul pacientilor cu LES au fost utilizate plasmafereza, leucoplasmafereza si

criofereza, însa nu se stie daca sunt superioare abordarilor clasice. Afereza scade IgG serice si

reduce nivelul de autoanticorpi si complexe imune. Nivelele crescute de anticorpi realizeaza un

feed-back negativ pe LB; la câteva zile dupa ce nivelul anticorpilor scade, de obicei nivelele

cresc la valori mari. Inceperea aferezei necesita citotoxice (de obicei ciclofosfamida i.v.) în

zilele  5-10 de tratament.

        Plasmafereza trebuie utilizata la pacientii cu afectare ce ameninta viata care nu au raspuns

adecvat în câteva zile la puls-terapia cu doze mari de glucocorticoizi si ciclofosfamida.

        · Ciclosporina

        Ciclosporina si alte medicamente similare anti-LT sunt eficiente în supresarea nefritei la

animalele cu LES, de obicei fara a afecta nivelul de autoanticorpi. S-au raportat îmbunatatiri ale

manifestarilor renale si extrarenale din LES prin administrarea unor doze scazute de ciclosporina

(3-5 mg/kg/zi) pentru a-i reduce nefrotoxicitatea, împreuna cu corticoterapie. Majoritatea celor

tratati au cresteri tranzitorii ale creatininei serice sau hipertensiune . Acest medicament trebuie

folosit în treatamentul pacientilor cu LES  sever, rezistent la steroizi si cu insuficienta maduvei

osoase, la care medicamentele citotoxice nu pot fi folosite. Alte efecte adverse sunt hirsutismul si

tremorul

        ·  Metode de reglare a interactiunii dintre LB si LT

 

 

        La soarecii cu LES au fost eficiente modalitatile de supresie a activarii

LB,incluzând: întreruperea circuitelor idiotipice,inactivarea LTh prin blocaj cu anticorpi al

moleculelor de suprafata, CD4, CD3, iL2R, CTLA4, blocând recunoasterea antigenului prezent

de MHC II pe suprafata celulelor prezentatoare de antigen si crescând TNFa sau legându-i

antagonistul, iL-10.

        Tratamentul cu iradiere limfatica totala inactiveaza atât LB,cât si LT pe termen scurt, iar

unele LT sunt inactivate pentru câteva luni. Pacientii cu nefrita lupica au prognostic bun pe 3-4

ani, similar celor tratati cu steroizi si citotoxice.

        Administarea de gama-globuline î.v. poate avea efecte favorabile în LES activ. Acest

tratament poate solubiliza complexele imune si sa realizeze "down - regulation" pe productia de

autoanticorpi.

Capitolul III-Ingrijiri generale

- Internarea bolnavului

Internarea în spital constituie un eveniment important în viaţă bolnavului; el se desparte

de mediul sau obişnuit şi este nevoit să recurgă la ajutorul unor oameni străini.

Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii

internaţi sunt înscrişi la Biroul serviciului de primire în registrul de internări, unde se

completează şi foaia de observaţie clinică cu datele de identitate ale bolnavului.

Bolnavii vor fi examinaţi la internare de medicul de garda, care va culege datele

anamnetice de la bolnav sau însoţitor şi le va notă în foaia de observaţie, stabilind diagnosticul

prezumtiv necesar şi din punctul de vedere al dirijării bonavului în secţiile de spital. În vederea

examinării clinice, efectuată de medicul de garda, asistenţă medicală ajută bolnavul să se

dezbrace.

După stabilirea diagnosticului prezumtiv şi repartizarea bolnavului în secţie, asistenţă

medicală însoţeşte bolnavul la baie, îl ajută să se dezbrace, observă tegumentele şi fanerele (la

nevoie deparazitează bolnavul), îl ajută să-şi facă baie (dacă acesta nu poate), apoi îl conduce în

camera de îmbrăcare unde îl ajută să se îmbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci,

halat).

Hainele bolnavului vor fi preluate şi înregistrate cu grijă în vederea înmagazinării,

eliberându-se bolnavului sau însoţitorului un bon de preluări (la nevoie şi hainele vor fi supuse

deparazitării).

Astfel pregătit, asistenţă conduce bolnavul la salon unde îl prezintă celorlalţi pacienţi, îl

informează asupra regulamentului de ordine interioară a spitalului şi îl ajută să se aşeze în patul

pregătit cu lenjerie curată.

După ce a fost culcat bolnavul în pat, asistenţă medicală întocmeşte foaia de

temperatura, determina greutatea bolnavului, măsoară T0, pulsul, T.A., iar datele obţinute le

notează în foaie de observaţie.

Asistenţă medicală va linişti şi membrii familiei pacientului, asigurându-i asupra

îngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia în spital, comunicandu-le numărul salonului în

care a fost internat bolnavul şi orarul vizitelor.

Primirea bolnavilor în secţie şi iniţierea lor în obiceiurile secţiei, reprezintă un moment

hotărâtor în câştigarea încrederii bolnavului în personalul medico-sanitar.

- Asigurarea conditiilor de mediu

-Confortul

Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le

asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea

ce intră în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va

îndeplini pe lângă cerinţele de igienă, cerinţele estetice şi de confort.

Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest.

Paturile distantate, astfel că bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii.

-Aerisirea

Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţă după toaletă bolnavului, după tratamente,

vizită medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se

vor pulveriza substanţe odorizante.

Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu

să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare.

Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din

suprafaţă salonului.

Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu

termometre de camera, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatura de 18-19 ºC şi în

saloanele de copii 20-23 ºC.

Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că

pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important,

trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.

-Asigurarea igienei

Toaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de

asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.

Constă în menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei

leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării .

Toaletă pacientului poate fi :

- zilnică pe regiuni ;

- săptămânală sau baia generală

În funcţie de tipul pacientului acesta :

- nu are nevoie de ajutor ;

- are nevoie de sprijin fizic şi psihic ;

- are nevoie de ajutor parţial ;

- necesită ajutor complet .

Obiective :

● îndepărtarea de pe suprafaţă pielii a stratului cornos descuamat şi impregnat cu

secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare;

● deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ;

● înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism ;

● producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizează mobilizarea anticorpilor ;

● liniştirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort ;

● se verifică temperatura ambianţa, pentru a evita răcirea bolnavului ;

● se evita curenţi de aer prin închiderea geamurilor şi a uşilor

● se izolează bolnavul de anturajul sau ;

● se pregătesc în apropriere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei, a patului

şi a bolnavului pentru a preveni escarele ;

● bolnavul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperi cu cearşaf şi pătură ;

● se descoperă progresiv numai partea care se va spală ;

● se stoarce corect buretele sau mănuşă de baie, pentru a nu se scurge apă în pat sau pe

bolnav ;

● se săpuneşte şi se clăteşte cu o mâna fermă, fără brutalitate pentru a favoriza circulaţia

sanguină ;

● apă caldă trebuie să fie din abundenţă, schimbată ori de câte ori este nevoie, fără a se

lasă săpunul în apă ;

● se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini şi în spaţiile interdigitale, la coate şi axile

● se imobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse

escarelor;

● ordinea în care se face toaletă pe regiuni: spălat, clătit, uscat ;

● se mută musamaua şi aleză de protecţie în funcţie de regiunea pe care o spălăm .

-Alimentatia bolnavului

Regimul alimentar va fi început numai cu lichid, apoi de consistentă moale pentru a

putea fi înghiţit de bolnav, adesea el având probleme de deglutitie şi de masticaţie. În funcţie de

starea bolnavului ,alimentarea lui se face:

● activ

● pasiv

Alimentaţia pasivă

● se aşează pacientul în poziţie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau în

decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi aplecat înainte pentru a uşura deglutitia;

● i se protejează lenjeria cu un prosop curat ;

● se aranjează un prosop în jurul gâtului ;

● se adaptează măsuţă la pat şi i se aşează mâncarea astfel încât să vadă ce i se

introduce în gură ;

● asistenţă se aşează în dreapta pacientului şi îi ridică uşor capul cu pernă ;

● verifică temperatura alimentelor ;

● îi serveşte supă cu lingură sau din cană cu cioc, taie alimentele solide ;

● supraveghează debitul lichidului pentru a evita încărcarea peste puterile de deglutitie

ale pacientului ;

● este şters la gură, i se aranjează patul ;

● se îndepărtează eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la

eventualele escare ;

● acoperă pacientul şi aeriseşte salonul;

-Pregătirea bolnavului pentru explorări

-Pregătirea psihică a bolnavului:

Atitudinea faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajută; crearea

climatului favorabil; atitudinea apropiată constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri

psihice.

În preajma examinărilor de orice natură, asistenţă medicală trebuie să lămurească

bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să reducă la minimum durerile.

Bolnavul nu trebuie indus niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde încrederea în noi.

Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului:

Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţă oricărei examinări, însă dezvelirea

parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea cămăşii la gâtul bolnavului nu

trebuie practicată căci această poate ascunde o serie de simptome importante.

După terminarea examenului clinic bolnavul trebuie îmbrăcat în lenjeria de spital.

Îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe pentru a nu provoca

dureri.

-Supravegherea bolnavului

-asistenţă va vizită bolnavul cât mai des, chiar fără solicitare;

-va urmări şi notă manifestările patologice cum sunt: hemoragii, manifestări de

comportament, contracţii sau convulsii şi le va raporta medicului;

-va notă volumetric eliminările de lichide;

-asistenţă va determina densitatea fiecărei emisii de urină şi o va notă în F.O.;

-va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipaţie va face clismă evacuatoare.

-Administrarea tratamentului

Administrarea tratamentului se face respectînd condiţiile de igienă, doză recomandată

de medic şi orarul. Pentru o administrare lejeră se utilizează calea intravenoasă cu ajutorul unei

branule,această scutind pacientul de multiple înţepături.De asemenea,asistenţă medicală va educa

pacientul să evite automedicaţia.

Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative

a. Pulsul

Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un plan

osos(arteră radială,temporală,carotidă,femurală,humerală,pedioasa posterioară).

Pacientul va fi în repaus fizic şi psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare.Se

reperează şanţul radial la extremitatea distală a antebraţului în continuarea policelui.

Palparea pulsului se face cu vîrful degetelor index,mediu şi inelar de la mînă dreapta. Se

execută o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pînă la perceperea

zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui care

îmbrăţişează antebraţul la nivelul respectiv.Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui

ceas cu secundar.

Notarea în foaia de temperatura se face cu pix roşu, pentru fiecare linie orizontală

socotindu-se patru pulsaţii.

Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsaţii/minut.

b. Tensiunea arterială

Pentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.

Se aplică manşetă sprijinită şi în extensie cu braţul,se fixează membrană stetoscopului

pe arteră humerală sub marginea interioară a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului în urechi,

se pompează aer în manşetă pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc pînă la dispariţia

zgomotelor pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei pînă

cînd se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime. Se

reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se

continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reţine valoarea

indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele

dispar,această valoare reprezentând tensiunea arterială minimă.

Se notează în foaia de temperatura valorile obţinute cu linie orizontală de culoare

roşie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile

orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.

Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar

tensiunea arterială minimă 75-90 mmHg.

c. Respiraţia

În timpul măsurării respiraţiei pacientul va fi aşezat în decubit dorsal fără a explică

tehnică ce urmează să fie efectuată cu palmă mîinii pe suprafaţă palmară pe torace.Se numără

inspiraţiile timp de un minut.Aprecierea respiraţiei se poate face prin simplă observare a

mişcărilor respiratorii prin ridicarea şi revenirea toracelui la normal.

Pe foaia de temperatura se notează cu verde,fiecare linie orizontală reprezentînd două

respiraţii.

Valorile normale la adult: seară 20 respiraţii/minut, dimineaţă 18 respiraţii/minut.

d. Diureza

Pentru determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să

urineze numai în urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite şi ţinute

la răcoare pentru a împiedică procesele de fermentaţie.

Alături de înregistrarea valorii diurezei se va notă şi cantitatea de lichide

ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate şi cele eliminate reflectă bilanţul circulaţiei

apei în organism.

Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore.La bărbaţi este de 1200-1800 ml/24 de

ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

Externarea pacientului

Pentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie să fie o preocupare,

aşa cum s-a arătat că trebuie să fie şi primirea acestuia.

Un segment mare al bolnavilor nu ridică probleme la externare, ei cunosc dată externării, se pot

deplasa singuri însă cu dificultate din cauza parezelor a diferite porţiuni ale corpului.

În aceste situaţii, asistentul medical specialist trebuie să se ocupe că formele de externare

efectuate de medic să ajungă la bolnavi la timp, să dea unele lămuriri suplimentare, dacă

bolnavul nu a înţeles perfect lămuririle date şi scrise de medic şi, prin atitudinea să, să arate

bolnavului preocuparea pe care o are faţă de el până în momentul când acesta părăseşte spitalul.

Capitolul IV – Studiu de cazuri

Prezentarea cazului

 D.I., femeie 30 ani

MOTIVELE INTERNARII

-         oligoanurie

-         transpiratii, greturi, varsaturi, frisoane

ISTORICUL BOLII

                        1997 se pune diagnosticul de LES cu manifestari cutanate, renale si serozita si se

face tratament cu prednison si pulsterapie cu prednol, în acel moment prezenta eruptiei

maculopapuloasa la nivelul fetei, membrelor superioare si toracelui,febra, retentie azotata,

albuminurie, serozita (pericardita lichidiana cu fenomene de tamponada cardiaca). Evolutia sub

tratament este favorabila.       In urma cu o saptamâna apar acuzele actuale dupa o amigdalita.

CLINIC

-         TA - 110/70, AV - 84/minut

-         diureza - 2000 ml/24h

PARACLINIC

                        - Hb - 13g/dl, LC - 8800/mm3

-         VSH - 70 mm/h

-         Fibrinogen - 583 mg/dl

-         Uree - 45 mg/dl

-         creatinina - 1,56 mg/dl

-         AC anti ADN nativ +

-         FR latex +++

-         crioglobuline, criofibrinogen pozitive

-   albuminurie - 2,5g/zi

DIAGNOSTIC

                        LES cu nefropatie lupica

                       

TRATAMENT

                        Metilprednisolon (1,5 g pev)

                        Prednison

                        Eritromicina

EVOLUTIE:  Favorabila, uree - 40 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale

Nr.

crt.

Nevoia Manifestări de dependenţă

1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale

- inapetenţă

- scădere în greutate

2. De a dormi şi a se odihni - anxietate

- durere

- stare depresivă

- dificultate în a stăpâni stresul

3. De a elimina - metroragii intermitente

- deshidratare

- polakiurie

4. De a evita pericolele - dureri

- astenie

- risc de infecţii

- nelinişte, teamă

- anemie

5. De a fi util - neputinţă, sentiment de incompetenţă

- astenie, fatigabilitate

6. De a se mişca şi a menţine o bună postură - oboseală – slăbiciune

- lipsa interesului

- durere

7. De a avea tegumente curate şi integre - sângerare intermitentă

- transpiraţii

- deshidratare

- perturbarea imaginii de sine

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI

echilibrarea psihică a pacientei

tratarea polakiuriei

calmarea durerilor

oprirea sângerării vaginale

suprimarea pe cât posibil a tumorei

asigurarea unui somn odihnitor

pacienta să fie încurajată

administrarea corectă a tratamentului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nr. crt.

data

Numele şi

prenumele

bolnavei: C.A.

Diagnostic medical: Lupus eritematos Bolnavă preluată în îngrijire la data de: 28.11.2012.

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţii autonome

şi delegate

Evaluare

1

28.11

-inadaptarea la

condiţiile de

spitalizare

datorită ruperii

de mediul

familial şi a

lipsei de

cunoaştere

- anxietate

- fatigabilitate

- cefalee

- dezorientare

- să-i asigur

condiţii

favorabile de

spitalizare

- lenjerie de

pat şi corp

curate

- să-i asigur

linişte şi aer

curat

- să pun

bolnava în

legătură cu

alţi bolnavi cu

aceeaşi boală

- să-i dau

informaţii

despre boală

- am asigurat salonul

- am asigurat

bolnavei un pat

confortabil şi lenjerie

de pat curată

- i-am prezentat

bolnavi care aveau

aceeaşi boală

- am informat-o

despre boală

- am linistit-o psihic

- i-am administrat

Mialgin la indicatia

medicului

- T.A = 150/70 mm

Hg

- A.V = 70/min

- T = 37,2 grade

Celsius

- la internare bolnava este îngrijorată în

privinţa pronosticului bolii, dar în urma

informaţiilor primite, a atenţiei acordate

şi a îngrijirilor corespunzătoare ea are încredere

în personalul medical şi se adaptează la

condiţiile de spitalizare.

2.

29.11

-modificarea

constantelor

biologice -

problemă

potenţială

- astenie

- să pregătesc

bolnava psihic

şi fizic

- să pregătesc

materialele

necesare

recoltării

produselor de

laborator

- masurarea

functiilor

vitale

- i-am explicat

bolnavei tehnica de

recoltare a analizelor

şi i-am spus că nu are

voie să mănânce

înainte de recoltare

- am pregătit

materialele necesare

recoltării

- la indicaţia

medicului am recoltat

sânge pentru: VSH,

Hb, Ht, L, M, L uree

sangvină, glicemie,

VDRL şi urină

pentru sumar urină.

- T.A = 130/80 mm

Hg

- A.V = 75 b/ min

- T = 36,9 grade

Celsius

- în urma recoltării analizelor rezultatele au fost:

VSH = 24mm/h (5-10mm/h)

L = 7000(6-8mii)

Hb = 12,3g%(12-14%)

Monocite = 8%(4-8%)

Limfocite = 17%(26%)

VDRL – negativ

Glicemie – 85mg/dl (70-110)

Sumar urină:

- reacţie neutră - albumină - abs

- glucoză – abs

- pigmenţi biliari – abs.

În sediment: - hematii 8-10/câmp

- leucocite 34/câmp

3.

30.11

- modificarea

funcţiilor vitale –

problemă

potenţială

- să pregătesc

materialul şi

instrumentarul

necesar

măsurării

funcţiilor

vitale

- să pregătesc

bolnava fizic

- să măsor

funcţiile vitale

- am pregătit bolnava

fizic

- i-am explica în ce

constau tehnicile

- am pregătit

materialul necesar

- am măsurat şi notat

funcţiile vitale în

foaia de temperatură

anexată la foaia de

observaţie a bolnavei

- valorile funcţiilor vitale uşor modificate:

T.A.=140/100mmHg-150/80mmHg

T = 36,8 grade C

R = 96 pulsaţii/min

P = 19 respiraţii/min

4.

01.12

- disconfort

abdominal

datorită durerii

abdominale din

regiunea

hipogastrică

-meteorism

abdominal

-

hiperpigmentatie

- pacienta să

aibă o stare de

confort fizic,

să se poată

alimenta

- să diminueze

durerea

- i-am asigurat repaus

fizic şi psihic

- i-am asigurat regim

dietetic hipercaloric

- am pregătit pacienta

pentru explorări

funcţionale

- am administrat

medicaţia prescrisă

de medic:

meprobamat-cp-3/zi,

ibuprofen-dj-200mg-

2ori/zi, mialgin-f.-

2ml 1/zi-i.v;

- la indicaţia

medicului am însoţit

bolnava la Rx

pulmonar, ECO-

abdominal. EKG

- la indicatia

medicului am

efectuat spalatura

vaginala , apoi am

folosit pansament

absorbant.

- bolnava acuză dureri abdominale în

primele zile de spitalizare dar după

intervenţiile efectuate şi medicamentele

administrate durerile se ameliorează

5.

02.12

- scurgeri de

proteine

neadecvate in

urina

- dureri in

- pacienta să

aibă o stare de

bine, de

confort şi

securitate

- i-am asigurat repaus

la pat

- am observat

numărul şi cantitatea

metroragiilor

- la internare pacienta prezenta

adesea metroragii spontane dar pe parcursul spitalizării

în urma administrării corecte a tratamentului,

la externare

pacienta nu mai prezintă metroragii

abdomnenul

inferior

- senzatie de

greata

- dificultate in a

stapani stresul

- pacienta să

aibă o stare de

bine psihic

- să observ

eliminările

cantitativ şi

calitativ

- să efectuez

pansament

absorbant

- am pregătit pacienta

fizic şi psihic ăn

scopul intervenţiilor:

examen genital,

examenul secreţiei

vaginale, al urinii,

examinări

radiologice

- liniştea pacientei în

legătură cu problema

sa

- însoţirea pacientei

la examene de curie-

terapie

- administrarea

corectă a

tratamentului la

indicaţia medicului:

cloramfenicol-1f/zi-

local; adrenostazin-f-

5ml în perfuzie

venoasă lentă.

- în primele zile bolnava este neliniştită în ceea ce priveşte

şedinţele de curie-terapie pe care trebuie să le facă,

dar

în urma discuţiilor purtate despre acest

tratament s-a mai liniştit

- a suportat bine şedinţele de curie terapie

- usoara modificare a functiilor vitale

- T.A = 150/90 mm Hg

- P = 85 b/min

- T = 37,1 grade Celsius

- R = 19/min

6.

03.12

- deficit de

volum lichidian

datorită

inapetenţei,

transpiraţiilor

- manifestat prin

astenie

- tegumente

uscate

- pacienta să

fie echilibrată

volemic şi

nutriţional

corespunzător

- - am făcut bilanţul

zilnic între lichidele

ingerate şi cele

eliminate (ingesta-

excreta)

- am administrat pe

cale parentală

soluţiile perfuzabile

prescrise:

ser glocozat

5%;vit.B1,B6,C si am

administrat hidroxin-

- pacienta este echilibrată nutriţional

- la externare nu prezintă semne de deshidratare

2cp/zi

7.

04.12

- anxietate

datorită

necunoaşterii

prognosticului

bolii manifestată

prin

îngrijorare,teamă

, nelinişte

- să diminuez

anxietatea

- să o

informez

despre

măsurile de

prevenire a

complicaţiilor

- să cunoască

regimul de

viaţă pe care

trebuie să-l

respecte

masurarea

functiilor

vitale

- am învăţat-o să

păstreze raportul fizic

şi psihic

- i-am favorizat un

climat de linişte şi

securitate

- am pregătit-o psihic

în vederea tuturor

investigaţiilor şi

tratamentelor

- am informat-o

despre boală şi

regimul de viaţă

- la indicaţia

medicului am

administrat

tratamentul:

jidroxizin-2cp/zi

pentru a diminua

anxietatea

- am masurat

functiile vitale

- pacienta este echilibrată psihic

- cunoaşte regimul de viaţă impus

- cooperează cu personalul medical

- functii vitale in limite normale.

- T.A = 130/75 mm Hg

- A.V = 70/min

- T = 37.2 grade Celsius

8.

05.12

- posibilitatea

apariţiei unor

complicaţii

- să asigur

repaus la pat

- să previn

infecţiile

- să respecte

regimul

dietetic

- pacienta să

prezinte

- repaus la pat

- am supravegheat

funcţiile vitale,

diureza

- i-am indicat

regimul dietetic

- la indicaţiile

medicului am

administrat medicaţia

- la externare bolnava nu prezintă complicaţii

- functii vitale in limite normale.

- T.A = 130/70 mm Hg

- A.V = 70/min

- T= 36.9 grade Celsius

perioade de

acalmie cât

mai lungi

pentru infecţia

urinară: antibiotice:

kanamicină-fl-1g/zi-

i.m., efitar-i.m. la

12h

9.

06.12

-alterarea,stării

generale datorită

bolii

- să urmăresc

starea

generală a

bolnavei

- să nu mai

prezinte

astenie

- am urmărit funcţiile

vitale ale bolnavei

- am urmărit

caracterele

metroragiilor

- după câteva zile de spitalizare cantitatea şi ritmul

metroragiilor se diminuează, iar la externare bolnava

nu mai prezintă metroragii, iar starea de astenie

se ameliorează.

Epicriza:

Bolnava se internează în data de 28.11.2012 în secţia oncologie cu fenomene de evoluţie

la nivelul tesuturilor.

Evoluează fără fenomene clinice iradiere sau semitardive. În paralel se efectuează

tratament conform antibiogramei cu kanamicină 1g/24h pentru infecţie urinară cu germeni în

grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare şi decizie terapeutică pe data de 2.02.2013.

Diagnostic la externare:

- Lupus eritematos

- Carcinom atipic nediferentiat

Recomandari:

- urmarea tratamentului conform indicatiilor

- regim alimentar

- evitarea alcoolului si al tutunului

- evitarea efortului fizic

- interzis contact sexual timp de 6 saptamani.

- revenirea la control dupa 4 saptamani.

Anexe

Concluzii

1.              Din studierea lotului prezentat a rezultat polimorfismul manifestarilor clinice si de

laborator.

2.              Evolutia si prognosticul au fost determinate de afectarea sistemului nervos, renala si

de infectiile intercurente.

3.              In general raspunsul la tratament (corticoterapie per os sau pulsterapie asociat cu

imunosupresie) a fost favorabil.

4.              In lotul studiat numarul cazurilor cu evolutie severa a fost relativ mic datorita

diagnosticului precoce si tratamentului relativ - agresiv instituit.

5.              Din datele prezentate rezulta  necesitatea urmaririi atente clinice si paraclinice a

bolnavilor.

Bibliografie

1. Agenda medicală – Editura Bucureşti 2009

2. Baltă G, Stănescu M. O, Kyowski A, Titircă L – Tehnici speciale de

îngrijire a bolnavilor, Editura medicală, Bucureşti 1998

3. Daschievici Silvian, Mihăilescu M. – Chirurgie şi specialităţi înrudite,

Manual pentru cadre medii şi şcolile postliceale sanitare, Editura

medicală, Bucureşti,1997

4. Feldioreanu F.,.Popescu Th, Vasilescu S.– Manual de medicină

infantilă pentru şcolile de asistente medicale, Editura Medicală

Bucureşti.

5. Georgescu N. – Curs de ortopedie, UMF. Iaşi

6. Iftimie Mircea, G. Niculescu – Compendiu de anatomie, Editura

ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti 1988.

7. Mozes C.– Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura ALL, Bucureşti 1997

8. Sepulveda S., Richer F. şi colaboratorii – Ghid practic de medicină de

urgenţă prespitalicească. Editura Libra, Bucureşti, 1995.

9. Mihai Pricop. -Oncologie