- Clnica del occidente INCAPACIDAD 25 aos de vida mimando vidas Ingreso: 0000831024

Avenida de las Amricas No.71C-29 PBX: 4254620-Bogota D. C A.A72979 fecha: 03/04/2014

E-mail:servicios@clinica del occidente.com website:www.clinicadeloccidente.com.co Numero: 0000341121

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

LUIS ERNESTO MORENO MORENO NOMBRES Y APELLIDOS

EPS FAMISANAR LTDA

IDENTIFICACION EPS

Sexo MASCULINO edad 28 aos

Causa externe: Enfermedad general

INCAPACIDAD

FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINACION NUMERO DE DIAS

Jueves, 03 de abril 2014 Viernes, 07 de abril 2014 5

DIAGNOSTICO QUE ORIGINA LA INCAPACIDAD ENFERMEDAD GENERALINTOXICACION

IDENTIFICACION MEDICO

MARTHA LUCIA BERNAL R. M. 51.603.947

NOMBRES Y APELLIDOS Registro medico FIRMA Y SELLO