Luftvägshantering till obesa patienter

Airway management in obese patients

Författare: Ingela Lindberg

Vårterminen 2017

Examensarbete: avancerad nivå 15 hp

Huvudområde: Anestesiologisk omvårdnad

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesi

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Maria Jaensson, Med. dr., Örebro universitet.

Examinator: Ulrica Nilsson, Professor, Örebro universitet

2

Sammanfattning

Bakgrund: Patienter med obesitas förknippas med ökade risker i samband med anestesi.

Luftvägshanteringen är utmanande och kräver att anestesisjuksköterskan besitter kunskap och

färdigheter både inom fysiologi och de olika hjälpmedel som kan vara till nytta då denna

patientgrupp skall genomgå generell anestesi.

Syfte: Att jämföra och beskriva intubation hos vuxna, obesa patienter i samband med

generell anestesi.

Metod: Efter att ha genomfört en systematisk litteratursökning valdes de mest relevanta

studierna ut. Vidare genomgick studierna kvalitetsgranskning. Totalt inkluderades 11

randomiserade, kontrollerade studier i litteraturstudien. Data analyserades och resultat

sammanställdes och diskuterades.

Resultat: Videolaryngoskop visade till att vara ett bättre alternativ för att intubera obesa

patienter än standard laryngoskop (Macintosh direktlaryngoskop). För att uppnå både snabb

intubationstid samt god insyn till larynx framkom Airtraq som ett bra alternativ bland de

intubationshjälpmedel som undersöktes i studien.

Slutsats: I litteraturstudien ges vetenskapligt stöd för att videolaryngoskop är ett lämpligt val

för anestesisjuksköterskan vid intubering av obesa patienter. För att på ett patientsäkert sätt

kunna vårda patientgruppen med lämpliga intubationshjälpmedel behöver

anestesisjuksköterskan tillhörande kunskap och färdighetsträning. Riktlinjer och mer

forskning är nödvändigt då patientgruppen ökar kraftigt.

Nyckelord: Generell anestesi, intubation, laryngoskopi, luftvägshantering, obesitas

3

Abstract

Background: In obese patients, there are several risks associated with anaesthesia. Airway

management in obese patients can be challenging. Therefor, it is important that the nurse

anaesthetist has the knowledge and skills, both when it comes to physiology and the tools that

can be useful giving general anaesthesia in obese patients.

Aim: To compare and describe intubation in obese, adult patients undergoing general

anaesthesia.

Method: A systematic literature review was conducted, those studies considered most

relevant were reviewed for quality assurance. A total number of 11 randomized controlled

studies were included in the review. Data was analysed and organized. Results were compiled

and discussed.

Results: Videolaryngoscopes was shown to be a better alternative to intubate obese patients

than a standard laryngoscope (Macintosh direct laryngoscope). To achieve both a short time

of intubation and the best glottic view Airtraq proved to be a good alternative amongst the

intubation devices investigated in the study.

Conclusion: The literature review provided scientific support that video laryngoscope is a

suitable choice for the nurse anaesthetist. To manage a safe care for these patients with

suitable equipment the nurse anaesthetist need knowledge and practical skills. Guidance and

more research is essential since this group of patients is steadily increasing in number.

Keywords: Airway management, general anaesthesia, intubation, laryngoscopy, obesity

4

Innehållsförteckning

Inledning ............................................................................................................................................ 6

Bakgrund ............................................................................................................................................ 6 Obesitas ......................................................................................................................................................... 6 Patofysiologi ................................................................................................................................................ 7 Preoperativ bedömning .......................................................................................................................... 8 Luftvägshantering hos patienter med obesitas .............................................................................. 9 Anestesisjuksköterskans ansvar ....................................................................................................... 10 Problemformulering............................................................................................................................... 10

Syfte .................................................................................................................................................... 11

Metod ................................................................................................................................................. 11 Design........................................................................................................................................................... 11 Sökstrategi ................................................................................................................................................. 11 Urval ............................................................................................................................................................. 12 Kvalitetsgranskning av studier .......................................................................................................... 12 Dataanalys .................................................................................................................................................. 17 Forskningsetiska överväganden och aspekter ............................................................................. 17

Resultat ............................................................................................................................................. 19 Intervention ............................................................................................................................................... 21 Beskrivning av intervention ................................................................................................................ 21 Tid till säkrad luftväg ............................................................................................................................. 25

Grupp 1 .................................................................................................................................................................... 25 Grupp 2 .................................................................................................................................................................... 25 Grupp 3 .................................................................................................................................................................... 25 Grupp 4 .................................................................................................................................................................... 25

Insyn i larynx ............................................................................................................................................. 26 Grupp 1 .................................................................................................................................................................... 26 Grupp 2 .................................................................................................................................................................... 26 Grupp 3 .................................................................................................................................................................... 26 Grupp 4 .................................................................................................................................................................... 26

Komplikationer ........................................................................................................................................ 26 Sammanfattning av resultat ................................................................................................................. 27 Evidensgrad ............................................................................................................................................... 28

Diskussion ....................................................................................................................................... 28 Metoddiskussion ...................................................................................................................................... 28 Resultatdiskussion .................................................................................................................................. 32

Kliniska implikationer ................................................................................................................ 37

Fortsatt forskning ......................................................................................................................... 38

Slutsats .............................................................................................................................................. 39

Referenser ....................................................................................................................................... 40

5

Ordförklaringar

ASA: ASA (American Society of Anesthesiologists) klassificering av patienter görs ofta på

den preoperativa bedömningen. Patienterna blir tilldelade klass 1-5 beroende på

sjukdomstillstånd.

Döda rummet: Område i lungan som blir ventilerad men inte perfunderad.

Funktionell residualkapacitet, FRC: Den luft som är kvar i lungorna efter spontan

utandning. Obesa patienter har lägre FRC i ryggläge.

Lungornas stängningskapacitet: Den volym luft som är kvar i lungorna när de små

bronkgrenarna faller samman vid utandning.

Ramped position: Ryggläge med höjd överkropp- och huvudända.

Sniffing position: Patienten ligger i ryggläge med en kudde under huvudet (ca 10 cm) med

nacken lätt böjd bakåt.

Trendelenburg: Ryggläge där patienten tippas 15-30 grader, huvud ned och fötter pekar

uppåt.

6

Inledning

Obesitas är idag ett av de största hälsoproblem vi har i världen. Då prevalensen ökar med

åldern och befolkningen blir allt äldre, är det troligt att vi inom sjukvården kommer att möta

fler utmaningar som är relaterade till obesitas. Sjukdomen kan leda till andra sjukdomar som

till exempel hjärt-, kärlsjukdom och cancer. Obesitas förknippas också med ökad risk i

samband med anestesi och kirurgiska ingrepp. Då en av anestesisjuksköterskans

huvudsakliga uppgifter är att säkra patienten fri luftväg, är det av stor vikt att

anestesisjuksköterskan känner till de risker och komplikationer som kan uppstå i samband

med anestesi. Det är därför av intresse att i litteraturstudien ta del av aktuell forskning, för att

på så vis kartlägga de hjälpmedel som kan vara till hjälp i samband med generell anestesi till

obesa patienter.

Bakgrund

Obesitas

Sedan 1980 har fetmaepidemien mer än fördubblats i världen. Enligt mätningar från

World Health Organization [WHO], (2016) var år 2014 över 1,9 miljarder av världens vuxna

människor (18 år och över) överviktiga, 600 miljoner av dem var obesa. Idag dör fler

människor till följd av övervikt och obesitas än av undernäring. Ett verktyg som används för

att klassificera graden av övervikt och obesitas är Body Mass Index, BMI. BMI räknas ut

genom att dividera en persons vikt i kilogram, kg, med personens längd i meter2. Övervikt

definieras som ett BMI på eller över 25. Obesitas definieras som ett BMI på 30 eller mer

(WHO, 2016).

Morbid obesitas innebär ett BMI 40 eller mer (Murphy & Wong, 2013).

De risker som obesitas associeras med, till exempel diabetes typ 2, infertilitet,

blodfettsrubbningar och hypertoni, ökar kraftigt från BMI >35 kg/ m2. Patienter med BMI

>35 kg/ m2 samt något av angivna symptom kan ansöka och bedömas för obesitaskirurgi

(Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009).

I Sverige dubblades under1980- och 90-talet antalet vuxna med obesitas (Molarius, Lindén-

Boström, Granström & Karlsson, 2016). År 2014 hade14 % av Sveriges befolkning BMI ≥ 30

(Folkhälsomyndigheten, 2014). Ökningen av obesitas och sjukdomar som är relaterade till

denna sjukdom har bidragit till stora problem inom folkhälsan, både i utvecklingsländer och i

7

mer utvecklade länder (Molarius et al., 2016). Den största orsaken till obesitas är en

kombination av för högt kaloriintag i förhållande till kaloriförbrukning. Globalt ses ett ökat

intag av kaloririk mat samtidigt som den fysiska inaktiviteten bland befolkningen ökar.

Möjliga förklaringar till detta kan vara att dagens befolkning har ändrade transportvanor

samtidigt som många har arbeten som innebär mycket stillasittande tid (WHO, 2016).

Socioekonomisk situation och utbildningsnivå är faktorer som påverkar prevalensen av

obesitas. Kvinnor med lägre utbildningsnivå som tillhör en lägre socioekonomisk grupp har

högre risk för obesitas än välutbildade kvinnor med god ekonomi, detta gäller dock inte i

samma grad för män (Devaux & Sassi, 2013).

Det är i Sverige nästan lika vanligt med obesitas hos män som hos kvinnor. Kvinnor söker

dock hjälp och remitteras därmed i betydligt större grad till kirurgisk behandling än män. Det

är cirka en tredjedel så många män jämfört med kvinnor som får kirurgisk behandling för

obesitas (Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009).

Patofysiologi

Övervikt och obesitas kan beskrivas som en abnorm anhopning fettvävnad som kan vara

skadlig för människan (WHO, 2016). Den ökade fettmängden i kroppen påverkar i sin tur de

centrala organen och det är detta som bidrar till ökad sjukdomsbild och för tidig död. De

risker som är kopplade till obesitas går hand i hand med ökat BMI. Kardiovaskulära

sjukdomar som orsakas av fettlagring är den största orsaken till sjukdom och död som

kopplas ihop med obesitas. Exempel på detta är hypertension, ischemisk hjärtsjukdom och

andra hjärtfel (Nagelhout, 2014). Fett som samlas i kroppen leder till att kroppen behöver

mer blodvolym, detta gör att kroppen själv bildar nya blodkärl. Att frakta den ökade

blodvolymen genom den stora kroppen och dessutom med tryck från fettvävnad gör att

hjärtat blir ansträngt. Det hårda arbetet för hjärtat leder såväl till ökad syrgasförbrukning som

förhöjd koldioxidproduktion (ibid).

Överdriven fettväv över abdomen, diafragma och thorax kan leda till att respirationen

påverkas. Över tid kan de abnorma anhopningarna av fettväv i området leda till kutrygg och

svankrygg, det kan i sin tur resultera i försämrad rörlighet och att thorax blir låst i

inspiratorisk position, utrymmet i thorax blir då mindre. Som ett resultat av inskränkt

rörlighet och plats kan lungornas compliance bli försämrad med upp till 35 % (Bale &

Berrecloth, 2010; Nagelhout, 2014). På grund av hämmad uppblåsning av lungorna minskar

lungornas funktionella residual kapacitet, FRC. FRC påverkas i takt med ökat BMI och kan

8

bli mindre än lungornas stängningskapacitet, vilket ökar döda rummet. Patienten kan på

grund av det få en obalans i ventilation och perfusion, så kallad shunting, och blir då

hypoxisk (Nagelhout, 2014). Vid generell anestesi kan FRC försämras med upp till 50 % hos

obesa patienter. Det kan jämföras med en försämring på 20 % hos icke-obesa patienter under

generell anestesi (Murphy & Wong, 2013). Försämrat FRC och därmed förminskad

syrgasreservoar i kombination med ökad syrgasförbrukning hos de här patienterna gör att

preoxygenering har mindre effekt hos obesa än hos icke-obesa patienter. Av samma

anledning så inträder desaturation i samband med apné också fortare hos patienter med

obesitas (Adams & Murphy, 2000).

Preoperativ bedömning

Omhändertagandet av obesa patienter under anestesi startar med preoperativ bedömning. På

en sådan bedömning samlas data in för att kartlägga patientens hälsohistoria. Målet är att

optimera omvårdnaden för varje patients särskilda behov och att minimera risker som kan

uppstå i samband med planerad anestesi och kirurgi. Utarbetning av en väl tillpassad

anestesiologisk plan görs också i detta skede (Marley, Calabrese & Thompson, 2014;

Nagelhout, 2014). Hos patienter med obesitas är det helt centralt med korrekt

luftvägshantering, då ineffektiv hantering av luftvägen hos de här patienterna snabbt leder till

hypoxemi. Vid uttalad hypoxemi kan patienten få organsvikt och i värsta fall dö (Hodgson,

2016).

I en preoperativ bedömning gör ingår bedömning av patientens luftväg. Verktyg som används

till detta ändamål är bland andra Mallampati – och Cormack Lehane skalorna. Inget av

verktygen är ensamt eller kombinerat med ett annat tillräckligt för att bedöma om luftvägen

kan vara svår (Marley, Calabrese & Thompson, 2014).

Syftet med Mallampati klassificering är enligt Marley, Calabrese och Thompson (2014) att

den som undersöker skall få en idé om hur stor tunga patienten har i förhållande till

munhålan. Patienten ombes i sittande ställning gapa stort och räcka ut tungan. Bedömaren

som sitter i mitt emot patienten klassificerar då luftvägen utifrån sikten i orofarynx.

- Grad I: Mjuka gommen, tonsiller och uvula kan ses.

- Grad II: Mjuka gommen, översta delen av tonsillerna och en del av uvula är synlig.

- Grad III: Mjuka gommen och basen av uvula syns.

- Grad IV: Mjuka gommen inte synlig.

9

Grad III och IV kan ge indikation om svåra intubationsförhållanden (Marley, Calabrese &

Thompson, 2014).

Cormack – Lehane gradering bygger även den på en 4-gradig skala;

- Grad I: Glottis kan ses i sin helhet.

- Grad II: Glottis ses endast posteriort.

- Grad III: Endast epiglottis kan ses.

- Grad IV: Epiglottis är inte heller synlig.

(Lee, S.L, Hosford, Lee, Q.T., Parnes & Shapshay, 2015).

Cormack – Lehane grad I och II associeras ofta med okomplicerad intubation (Heiner &

Gabot, 2014).

I den preoperativa bedömningen klassificera anestesiologen också patienten enligt American

Society of Anesthesiologists (American society of anesthesiologists [ASA], 2016).

I ASA klassificeringen tas hänsyn till patientens BMI. En patient med BMI mellan 30 och 40

kg/m2 tillhör ASA grad II på grund av sin övervikt. Om BMI är ≥40 kg/ m2 klassificeras

patienten som ASA grad III (ASA, 2016).

Luftvägshantering hos patienter med obesitas

Som nämnt kan förändrad anatomi och fysiologi hos obesa patienter påverka ventilation och

perfusion, även luftvägshanteringen av denna patientgrupp kan innebära utmaningar. Adipös

vävnad i ansikte, bröst och hals kan försvåra både maskventilering och intubering (Murphy &

Wong, 2013).

Positionering kan också vara en utmaning hos obesa patienter. I sniffing position

(ordförklaringar) pressas thorax upp av abdomen och sikten vid laryngoskopering kan då

påverkas (Lebowitz, Shay, Straker, Rubin & Bodner, 2012). Abdomens tryck på thorax och

bröstväggen kan också bidra till aspiration, vilket är extra farligt hos sövda patienter då de

normala reflexerna är hämmade under anestesi. Aspiration kan leda till svåra komplikationer

som hypoxemi, aspirationspneumoni och i värsta fall död (Hodgson, 2016).

Anestesisjuksköterskan har i dag tillgång till flera olika hjälpmedel. Vid svårigheter att

10

maskventilera kan till exempel svalgtub användas. För att skapa fria luftvägar under generell

anestesi finns det endotrakealtub och larynxmask, de båda finns i olika varianter och fabrikat

av dessa (Hodgson, 2016). Det finns olika blad till standard laryngoskop och det finns även

olika typer laryngoskop, ett exempel är videolaryngoskop (Berrios, 2016).

Anestesisjuksköterskans ansvar

Anestesisjuksköterskan skall arbeta individanpassat och se till varje patients unika behov och

förutsättningar. Anestesisjuksköterskan skall arbeta aktivt med att ligga steget före och ha en

handlingsberedskap som gör att oförutsedda händelser kan hanteras på bästa möjliga sätt

(Nilsson & Jaensson, 2016; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk

sjuksköterskeförening, 2012). Att ligga steget före är centralt och innebär att göra aktuella

förberedelser när det kommer till läkemedel, apparatur och datainsamling (Nilsson &

Jaensson, 2016). Vid ordination från ansvarig anestesiolog kan anestesisjuksköterskan

genomföra generell anestesi självständigt hos ASA I - II patienter, förutsatt att aktuellt

ingrepp är planerat (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk

sjuksköterskeförening, 2012). Att vara närvarande och övervaka patienten är också en viktig

uppgift anestesisjuksköterskan besitter. I det ingår att övervaka parametrar och att kunna

observera och tillgodose psykiska och fysiska behov. Skada och lidande skall förebyggas

(Nilsson & Jaensson, 2016). Anestesisjuksköterskan skall också handla utifrån beprövad

erfarenhet och vetenskap (patientsäkerhetslag, 210:659, kap.6, § 1).

Problemformulering

Antalet människor med obesitas har eskalerat de sista decennierna och år 2030 spås 38 % av

världens befolkning vara obesa. Sjukdomen är mycket svårbehandlad och är ett enormt

hälsoproblem i hela världen. Både som sjukdom i sig själv men också med tanke på

medföljande komorbiditet. Med en så hög prevalens av obesitas i samhället är det sannolikt

att antalet obesa patienter som skall genomgå kirurgi också kommer att öka (Lemanski, 2015;

Molarius et al., 2016).

Under generell anestesi försätts patienten i ett medvetslöst tillstånd. Ett viktigt

ansvarsområde för anestesisjuksköterskan då är att vaka över patienten och göra de saker som

patienten inte klarar själv, hit hör bland annat kontroll av ventilation, observation av vitala

funktioner och cirkulation (Nilsson & Jaensson, 2016). Det är flera faktorer som kan

komplicera arbetet för anestesispersonalen vid omhändertagandet av obesa patienter, ett

exempel är luftvägshantering och därmed intubering. Komplikationer som kan uppstå till

11

följd av otillräcklig ventilation är drastiska och kan leda till död. Hos obesa patienter är

förloppet dessutom snabbt (Hodgson, 2016).

Med tiden har det varit en stor utveckling och det finns idag många nya hjälpmedel för

luftvägshantering på marknaden, som till exempel olika larynxmasker och videolaryngoskop,

(Hurford, 2010). För att anestesisjuksköterskan på ett patientsäkert sätt skall kunna handla

utefter beprövad erfarenhet krävs träning i de laryngoskop som används under intubering

(Mulcaster et al., 2003; patientsäkerhetslag, 210:659, kap.6, § 1).

Trots det ökande samhällsproblem som obesitas medför finns det idag inga nationella

riktlinjer för luftvägshantering hos patienter med obesitas. På hemsidan till Svensk Förening

för Anestesi och Intensivvård (2015) finns inte några råd och tips att tillgå som är till direkt

nytta vid intubering av denna patientgrupp (SFAI, 2015). För att motverka skada på patienter

med obesitas, är det på denna bakgrund av intresse att utforska närmare vilka hjälpmedel som

kan vara till nytta vid intubering i samband med generell anestesi hos patienter med obesitas.

Syfte

Syftet var att jämföra och beskriva intubation hos vuxna, obesa patienter i samband med

generell anestesi.

Metod

Design

För att på ett bra sätt beskriva syftet har författaren valt att göra en litteraturstudie. Enligt

Polit & Beck, (2012) syftar en litteraturstudie till att sammanställa kunskap inom det valda

området genom att företa sökning och tillämpa ett metodiskt urval för att därefter beskriva

och kritiskt analysera (Polit & Beck, 2012).

Sökstrategi

Första steget i litteraturstudien var att skriva ett väl definierat och avgränsat syfte. Databaser

där sökningarna skulle ske valdes ut och utifrån syftet identifierades sökord. Testsökning

genomfördes under tidigt skede och gav många träffar.

Systematisk litteratursökning gjordes i databaserna CINAHL och MEDLINE. De nämnda

12

databaserna innehåller vetenskaplig litteratur inom både medicin och omvårdnad (Polit &

Beck, 2012). Söktermerna som användes verifierades och översattes med hjälp av

Karolinska institutets databas, Svensk MeSH. Följande sökord valdes utifrån syftet: Airway

management, intubation, intratracheal, obesity, morbid, anesthesia, general. Sökning gjordes

i CINAHL headings på de enskilda sökord och på så vis kunde Major headings identifieras.

Sökorden arrangerades sedan upp i block efter vilka av ordtermerna som hörde ihop med

varandra.

Boolesk sökning genomfördes sedan genom att kombinera de olika sökorden med AND eller

OR. Under sökningar gjordes anteckningar för att vid ett senare skede kunna underlätta

dokumentationen av sökningarna. Dokumentation i sökmatriser (bilaga 1 och 2) gjordes

också fortlöpande och sökningarna blev på så vis översiktliga.

Subject headings som framkom under sökning i CINAHL var: airway management, obesity,

tracheal intubation. I CINAHL användes ordet obes* som fritext med trunkering.

Under sökning i MEDLINE framkom video laryngoscope, laryngoscopy, direct

laryngoscopy som MeSH. Här användes laryngoscopy och obesity som fritext.

Urval

I båda databaser gjordes sökningar med och utan begränsningar. I CINAHL användes peer

reviewed, årtalsbegränsning 2007-2017, english language och all adults som begränsningar. I

MEDLINE användes årtalsbegränsning 2007-2017 och i enstaka fall 2006-2017. Även

english language och ”all adults 19+ years” användes som begränsning i MEDLINE.

För att artiklarnas innehåll skulle svara bäst möjligt till syftet valdes innan påbörjad sökning

inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara

godkända av etisk kommitté och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Deltagare i studierna

skulle vara vuxna över 18 år med BMI ≥ 30 som var planerade för elektiv operation under

generell anestesi. Exklusionskriterier var studier som handlade om gravida eller Rapid

Sequence Induction, RSI. Studier där fiberoptisk intubation samt vakenintubation var fokus

blev också exkluderade då svenska anestesisjuksköterskor inte utför de procedurerna.

Kvalitetsgranskning av studier

Efter varje sökning gjordes ett första urval som baserades på titelns relevans till syftet

(n=114). Efter närmare granskning av titlar exkluderas ytterligare studier då där var

dubbletter samt studier som föll under exklusionskriterierna. I nästa urval gick författaren

13

igenom de abstract som var kopplade mot utvalda titlar (n=68). De studier som svarade bäst

till syftet och som var tillgängliga valdes ut för att läsas i fulltext och de högst relevanta

(n=10) granskades med Örebro Universitets granskningsmall för randomiserad kontrollerad

studie och observationsstudie med kontrollgrupp av Örebro Universitet (2015). Genom att

granska referenser till utvalda artiklar och företa manuell sökning av en artikel i MEDLINE

valdes ytterligare tre artiklar ut och granskades även de med nämnd granskningsmall (figur

1).

Kriterier som granskades var studiernas syfte, etiskt godkännande, blindning, randomisering,

likhet mellan studiedeltagarna i grupperna, intervention, bortfall, resultat, styrkor, svagheter

och konklusion. Studier där samtliga kriterier uppfylldes bedömdes ha hög vetenskaplig

kvalitet (n=9). De studier som uppfyllde >75 % av kriterierna bedömdes ha medel

vetenskaplig kvalitet (n=2) (tabell 1). Två studier exkluderades ur litteraturstudien. En av de

på grund av otydligt beskriven intervention med hänsyn till redskapet som studerades och den

andra på grund av att varken randomisering eller blindning framgick, det fanns också

otydligheter i studiegruppernas egenskaper (tabell 2).

Totalt valdes 11 vetenskapliga artiklar ut till litteraturstudien, samtliga var randomiserade,

kontrollerade studier (tabell 1).

14

Figur 1. Flödesschema för studier

CINAHL + MEDLINE

297 + 276

=573

URVAL 3

(fulltext)

21

GRANSKADE

ARTIKLAR

13

MANUELL SÖKNING

3

INKLUDERADE ARTIKLAR

11

EXKLUDERADE

46

EXKLUDERADE

47

EXKLUDERADE

11

EXKLUDERADE

2

URVAL 1

(titel)

114

URVAL 2

(abstract)

68

Tabell 1. Kvalitetsgranskning av studier. (Utformad efter granskningsmall (Örebro Universitet, 2015)

Författare Var

syftet

väldefini

erat?

Fanns

godkännand

e från etisk

nämnd?

Var studien

blindad?

Fanns

beskriven

randomiserings

-metod?

Var

studiedeltagarna

s egenskaper likt

fördelade mellan

grupperna?

Fanns en väl

beskriven

intervention

?

Var

bortfalle

t < 80

%?

Framgic

k

resultate

t tydligt?

Redogjordes

eventuella

svagheter/

begränsningar

?

Fanns

tydlig

konklusion

?

Abdallah et

al.(2011)

X X X X X 0 X X X X

Andersen

et al. (2011)

X X X X X X X X X X

Castillo-

Monzón et

al. (2017)

X X X X X X X X X X

Dhonneur

et al.(2006)

X X X X X X X X X X

Dhonneur

et al.(2009)

X X X X X X X X X X

Maassen et

al. (2009)

X X X X X X X X X X

Marrel et

al. (2007)

X X X X X X X X X X

Ndoko et

al. (2008)

0 X X X X X X X X X

Ranieri et

al. (2012)

X X X X X X X X X X

Ydemann

et al. (2012)

X X X X X X X X X X

Yumul et

al. (2016)

X X X X X X X X X X

X = Ja 0 = Nej

Tabell 2. Översikt inkluderade/exkluderade studier efter kvalitetsgranskning Författare (år) Inkluderad Exkluderad Orsak till exkludering

Abdallah et

al.(2011)

X

Andersen et

al.(2011)

X

Bathory et al.

(2010)

X Låg vetenskaplig kvalitet

Inte tydligt beskriven

intervention med tanke på

vilka delar av redskapet

(videointubationsenheten)

som använts. Svårt att förstå

utfallet utifrån beskrivning..

Castillo-Monzón

et al. (2017)

X

Dhonneur et

al.(2006)

X

Dhonneur et

al.(2009)

X

Gaszynski et al.

(2014)

X Låg vetenskaplig kvalitet

Randomiseringsmetod

framgår inte. Framgår inte

heller hur eller om patienter

eventuellt var blindade.

Finns ingen uppgift om antal

kvinnor/män bland

deltagarna

Maassen et al.

(2009)

X

Marrel et al.

(2007)

X

Ndoko et al.

(2008)

X

Ranieri et al.

(2012)

X

Ydemann et al.

(2012)

X

Yumul et al.

(2016)

X

n=11 n=2

Dataanalys

När de aktuella artiklarna valts ut ställdes de upp efter bokstavsordning i en översiktsmatris

efter första bokstaven i huvudförfattarens efternamn (tabell 3). De sattes tillsammans med

tillhörande granskningsmall in efter bokstavsordning i pärm. Att använda matriser är ett bra

stöd för att sedan kunna företa analys (Polit & Beck, 2012).

Data från studierna extraherades därefter genom att författaren successivt bearbetade en

studie i taget. De viktigaste delarna ströks under med understrykningspenna och anteckningar

noterades på separat papper samt i granskningsmallens kommentarsfält. Studierna fokuserade

på att undersöka olika laryngoskop och larynxmasker. Då laryngoskop och larynxmasker har

många namn och fabrikat valde författaren i litteraturstudien ”intubationshjälpmedel” som en

övergripande term för samtliga laryngoskop och larynxmasker som representerades i studien.

Efter det grupperades de olika intubationshjälpmedlen i fyra grupper. Internetsökningar

genomfördes för att få översikt över hur de olika redskapen såg ut och vilken funktion de

hade. Grupperna delades sedan in efter egenskaper som till exempel form på laryngoskopblad

och om videon var en extern enhet eller direkt sammankopplad med laryngoskop eller

larynxmask. Förslag till indelning hämtades via narkosguidens (2016) hemsida.

Interventionen i samtliga studier var intubation. Utfallsmåtten varierade något men då

majoriteten av studierna lade vikt på intubationstid och insyn i larynx valdes dessa mått ut

som primära utfall. . Sekundära utfallsmått var saturation och komplikationer.

Intubationstiden som mättes i studierna varierade vad gäller tidpunkt för mätningarna. De

olika definitionerna på intubationstid ställdes därför upp i artikelmatriserna (bilaga 3-14). I

artikelmatriserna ställdes också andra uppgifter om studierna upp, detta för att göra det mest

möjligt översiktligt för läsarna. Efter att artikelmatriserna upprättats ställdes resultaten vidare

upp i en översiktstabell (tabell 4) över interventions- och kontrollgrupper. I översiktstabellen

användes gruppnamn på laryngoskop och larynxmasker, på så vis blev resultaten av studierna

mer översiktliga.

Forskningsetiska överväganden och aspekter

Av de vetenskapliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien har samtliga fått godkännande

från forskningsetisk kommitté. Även om studierna fått godkännande från forskningsetisk

kommitté är det projektledarens ansvar att all involverad personal är införstådd med de

forskningsetiska principerna (Vetenskapsrådet, 2002). Forskarna som gjort de inkluderade

studierna har även mottagit samtycke från deltagarna som medverkat. Med informerat

18

samtycke menas att information ges skriftligt till deltagarna i syfte att beskriva vad studien

innefattar, deltagarna har sedan möjlighet att avböja eller delta i den aktuella

forskningsstudien (Polit & Beck, 2012). Enligt Nürnbergkodexen från 1947 krävs informerat

samtycke för att få forska på människor. Lagen om etikprövning av människor är delvis

utarbetad efter Europarådets konvention för skydd av mänskliga rättigheter och värdighet i

tillämpningen av biologi och medicin. Denna lag skyddar bland andra personer som ingår i

forskning som avser människor där fysiskt ingrepp görs (Vetenskapsrådet, 2016).

De inkluderade studierna till litteraturstudien valdes noga ut för att kunna svara till syftet.

Författaren har inkluderat de studier som höll högst kvalitet efter granskning, oavsett vilket

utfall studierna resulterade i. De studier som granskades men inte uppnådde önskad

vetenskaplig kvalitet exkluderades från litteraturstudien (tabell 1).

19

Resultat

Resultatet i litteraturstudien baserades på 11 vetenskapliga artiklar, alla var randomiserade

och kontrollerade studier. Länderna som studierna utfördes i var; Brasilien (n=1), Danmark

(n=2), Frankrike (n=3), Nederländerna (n=1), Schweiz (n=1), Spanien (n=1), USA (n=2).

Den totala studiepopulationen var 1362 personer, av den totala populationen var 923 kvinnor

och 439 män (tabell 3). Överrepresentationen av kvinnor gällde samtliga studier.

Två av studierna handlade om patienter med BMI ≥30 kg/m2 (Abdallah et al. 2011; Yumul

et al. 2016), resterande studier inkluderade patienter med BMI ≥35 kg/m2. Samtliga studier

gjordes på patienter som genomgick elektiv kirurgi med intubationsanestesi. Typ av kirurgi

skiljde sig i de olika studierna, majoriteten handlade dock om bariatrisk kirurgi (n=9) (tabell

3).

Tabell 3. Deltagaröversikt, könsfördelning, typ av kirurgi, BMI, luftvägsbedömning tid för mätning och preoxygenering.

Författare Kön Kirurgi BMI Luftvägsbedömning Tid för mätning Preoxygenering

Abdallah et

al.(2011)

k=78

m=21

/ 30-50kg/m2 Mallampati Laryngoskop i munnen –

EtCO2 uppmättes

Ja. / framgår inte tid

Andersen et al.

(2011)

k=76

m=24

Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati

Nackrörlighet/Nackstorlek

Laryngoskopet greppades-

EtCO2 uppmättes

5 min 100 % O2 +

PEEP 5 cm H2O

Castillo-Monzón et

al. (2017)

k=35

m=11

88 % Bariatrisk kirurgi ≥40 kg/m2 Mallampati/ TMA

Munöppning/Nackstorlek

Han Scale

Laryngoskop i munnen –

ETT passerat stämband

5 min 100 % O2

med CPAP 8-10 cm

H2O

Dhonneur et

al.(2006)

k=64

m=40

Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati/ TMA

Munöppning

Laryngoskopet greppades-

EtCO2 uppmättes

4 min/ exp O2 konc

>90 %

Dhonneur et

al.(2009)

k=201

m=117

Bariatrisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA

Munöppning

ETT i munnen - ventilation

bekräftades

4-5 min/exp O2

konc >90 %

Maassen et al.

(2009)

k=98

m=52

? >35 kg/m2 Mallampati/ TMA

Munöppning/ Nackrörlighet

ETT plockades upp - ETT

passerat stämbanden

Minst 3 min.

Marrel et al. (2007) k=48

m=32

Bariatrisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA

Munöppning/ Nackstorlek

Laryngoskopet greppades-

EtCO2 uppmättes

5 min 100 % O2

Ndoko et al. (2008) k=57

m=23

Bariatrisk/Gynekologisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA

Munöppning

ETT i munnen – ETT

passerat stämbanden

4 min 100 % O2/

exp O2 konc >90 %

Ranieri et al. (2012) k=101

m=31

Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati

Munöppning/ Nackstorlek

SM

Laryngoskopet greppades-

ETT cuffad

3 min.

Ydemann et al.

(2012)

k=76

m=24

Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati

Munöppning

Nackstorlek/ Nackrörlighet

Käkrörlighet

Laryngoskopet greppades-

EtCO2 uppmättes

5 min 100 % O2 +

PEEP 5 cm H2O

Yumul et al. (2016) k=89

m=32

Bariatrisk >30 kg/m2 Mallampati

Munöppning

Nackstorlek/ Nackrörlighet

Tandstatus

Laryngoskop i munnen –

EtCO2 uppmättes

3-5 min 100 % O2,

till SaO2 >98%

? = Framgår inte. TMA = Thyromentalt avstånd. SM= Sternomentalt avstånd (mäts från halsgrop till hakspets). Han Scale = Bedömning av svår ventilation. EtCO2

= Endtidalt koldioxid. PEEP= Positive end-expiratory pressure. ETT = Endotrakealtub.

Intervention

Interventionen i studierna är intubation med olika intubationshjälpmedel. De som är

representerade är Pentax AWS (n=1), GlideScope (n=4) laryngoskop, Airtraq (n=4), LMA

CTrach (n=2), Storz V-MAC (n=1), McGrath (n=2), X-Lite (n=1), Fastrach (n=1), Video-

Mac (n=1).

Då det är många olika intubationshjälpmedel som representeras har författaren valt att dela

in de olika laryngoskopen och larynxmaskerna i grupper, med stöd från narkosguiden (2016)

(tabell 4). V- MAC och Video-Mac är tillsynes två mycket lika redskap och läggs därför ihop

under namnet Video-Mac (grupp 2).

Grupp 1: Videolaryngoskop med integrerad kanal för endotrakealtub

- Airtraq

- LMA CTrach

- Pentax AWS

Grupp 2: Videolaryngoskop med stelt blad.

- C-MAC

- Video-Mac

- X Lite

Grupp 3: Videolaryngoskop med stelt, böjt blad.

- Glidescope

- McGrath

Grupp 4: Larynxmask med integrerade kanal, utan video.

- Fastrach

Utfallsmåtten i studierna skiljer sig något från varandra, i samtliga studier mäter forskarna tid

för intubation. I flera av studierna undersöks också hur god insyn till larynx som uppnås med

de olika laryngoskopen (n=8). Några av forskarna undersöker också närmare komplikationer

som följd av interventionen. De komplikationer som undersöks är då postoperativt halsont

(n=3), skada på slemhinnor (n=3), hemodynamisk respons (n=3), tandskada (n=1) och heshet

(n=1) (tabell 4).

Beskrivning av intervention

Hur de olika forskarna mätt intubationstid varierade mellan studierna. Flera av de inkluderade

studierna påbörjade mätning av tid från det att anestesiologen eller anestesisjuksköterskan

22

lyfte laryngoskopet och avslutade när endtidalt koldioxid (EtCO2) bekräftades (Andersen,

Rovsing & Olsen, 2011; Dhonneur et al, 2006; Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson,

2007; Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012). Andra studier mätte intubationstid från

när laryngoskopet nådde munnen på patienterna till EtCO2 kunde bekräftas (Abdallah et al.,

2011; Dhonneur et al, 2009; Yumul et al., 2016). Två studier mätte från det att

laryngoskopbladet placerades i munnen till cuffen passerat glottis (Castillo- Monzón et al.

2017; Ndoko et al, 2008). Maasen, Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, (2009) mätte

intubationstiden från tidpunkten då endotrakealtuben lyftes upp till glottis var mellan de

svarta markeringarna på endotrakealtuben. Ranieri, Filho, Batista och Nascimento (2012)

mätte intubationstiden från laryngoskopet lyftes upp och avslutades när endotrakealtuben var

cuffad (tabell 3).

De som intuberade patienterna i de olika studierna var av profession anestesiolog (n=11) eller

anestesisjuksköterska (n=1). I samtliga studier beskrevs personerna som intuberade som

erfarna. Alla hade också fått specialträning i de laryngoskop eller larynxmasker som

representerades i studierna. I fyra studier hade personerna som utförde interventionen fått

träna 20- 30 gånger på aktuellt laryngoskop eller larynxmask (Andersen, Rovsing & Olsen,

2011; Castillo- Monzón et al. 2017; Ydemann, Rovsing, Lindekaer och Olsen, 2012; Yumul

et al. 2016). I andra studier hade anestesiologerna fått träna minst 50 gånger på de

intubationshjälpmedel som användes vid intubationen (Maasen, Lee, Hermans, Marcus &

von Zundert, 2009; Ranieri, Filho, Batista och Nascimento, 2012). I studien av Abdallah et

al., (2011) hade anestesiologerna tränat 5-10 gånger på att använda Pentax AWS (grupp 1).

För att beskriva laryngoskopens påverkan på insyn i larynx användes i samtliga studier

Cormack & Lehane.

Vilken tid mätning av saturation blev utförd var olika mellan studierna (bilaga 4, 9, 10 & 11).

Patienternas position skiljde sig också mellan studierna (tabell 4).

Tabell 4. Översikt av interventions och kontrollgrupperna, utfallsmått. 1

Författare Antal

Intervantionsg

rupp/Kontrollg

rupp

Intubationshjälpmedel

(grupp)

Positionering Intubatio

ns-tid

(sek)

IG/KG

P-värde Sikt vid intubation

Cormack-Lehane grad n(%)

Interventionsgrupp/Kontrollgru

pp

P-värde Komplikationer

(kontrollgrupp)

Antal

patienter

med SaO2

<92%

uppmätt

under

intubation

n

IG/KG

P-värde

Abdallah et

al.(2011)

n=50/ n=49 Pentax AWS

(1)/McIntosh

Neutral

position,

huvudet på

”donut kudde”

38/26 <0,001 1-2 (bra) 43

(86)

3 -4 (dåligt)

1/2 (bra)

38(78)

3 -4 (dåligt)

Ej sign. Svullen Uvula: 0 (1)

Halsont 7 (4)

?/?

Andersen et

al.(2011)

n=50/ n=50 Glidescope(3))/McInto

sh

Ramped

position + 30

grader motsatt

Trendelenburg

48/32 0,0001 1 35

2 13

3 2

4 0

1 23

2 13

3 10

4 4

0,003 0/0

Castillo-

Monzón et

al. (2017)

n=23/ n=23 Airtraq (1)/McIntosh

Ramped

position

17/22

Ej sign. 1-2a 22(96)

2b-3a 0(0)

3-4 1(4)

modifierad C-

L

1-2a(15)65

2b-3a(8)35

3-4(0)0

modifierad C-

L

0,026

0,007

1,0

Hjärtfrekvens ökad i

KG jämfört med IG #

Småskador på läppar

och slemhinnor högre

IG jämfört med KG

0/0

Dhonneur et

al.(2006)

n=52/ n=52 LMA

CTrach(1)/McIntosh

Framgår ej 176/119 <0,05 1 21(40)

2 9 (17)

3 12 (24)

4 10 (5)

1?

2?

3?

4?

<0,04 2/11 p<0,05

Dhonneur et

al.(2009)

IG 1 n= 106 /

n=106

IG 2 n=106

LMA CTrach(1)/ McI

Airtraq (1)

Ramped

position

109/69

29

<0,05

1-/100

2 -/6

3 -/0

4 -/0

1 54

2 36

3 16

4 0

Ej sign.

Ej sign.

3/23

6

p<0,05

p<0,05

Maassen et

al. (2009)

IG 1 n=50 /

IG 2 n=50

IG 3 n=50

(alla IG

kontrollerade)

Glidescope (3)/

Video-Mac (2)/

Mc Grath (3)

? 33

17

41

<0,05†

<0,01∆

1 11/16/16

2 22/20/20

3 15/11/12

4 2/3/2

1?

2?

3?

4?

?/?

24

Modifierad C-L = modifierad Cormack-Lehane; 1-2a=bra sikt 2b-3a=begränsad sikt 3b-4: dålig sikt, ∆= signifikant jämfört med alla övriga grupper, †= signifikant jämfört 1

med interventionsgrupp 3, IG= Interventionsgrupp, KG = Kontrollgrupp, Ej sign.= ej signifikant 2

?= framgår ej, # = statistisk signifikant skillnad, McI = Macintosh3

/ n=150

Marrel et al.

(2007)

n=40/ n=40

X-Lite (2)/ McIntosh Ramped

position

31/70 0,006 1?

2?

3?

4?

1 ?

2 ?

3 ?

4 ?

Ej sign. 0/0 Ej sign.

Ndoko et al.

(2008)

n=53/ n=53 Airtraq (1)/ McIntosh Neutral

position

24/56 <0,05 1 53

2 0

3 0

4 0

1 18

2 24

3 10

4 1

Ej sign. IG hade mindre

hemodynamisk

respons #

1/9 p<0,05

Ranieri et

al. (2012)

n=68/ n=64 Airtraq (1)/McIntosh Ramped

position

14/37 0,0001 1 65

2 3

3 0

4 0

1 37

2 20

3 4

4 3

<0,0001 Ingen skillnad på

hemodynamisk

respons mellan

grupperna under

intubation.

0/2 Ej sign.

Ydemann et

al. (2012)

n=50/ n=50

Glidescope (3)/

Fastrach (4)

Sniffing

position + 30

grader motsatt

Trendelenburg

49/61 Ej sign. 1?

2?

3?

4?

1?

2?

3?

4?

Ingen signifikant

skillnad mellan

grupperna i halsont,

heshet eller skada på

slemhinnor,

0/0

Yumul et al.

(2016)

IG 1 n=30 /

n=31

IG 2 n=30

IG 3 n=30

Video-Mac (2)/

Glidescope (3)/

Mc Grath (3)

Ramped

position

49/70

69

62

<0.05

Ej sign.

Ej sign.

1 16/18/23

2 12/10/7

3 2/2/0

4 0/0/0

1 12

2 8

3 5

4 6

<0,05/

<0,05/

<0,05

Ingen skillnad mellan

grupperna i

postoperativ heshet,

halsont, skada på

läppar, tänder eller

tunga

?/? Ej sign.

Tid till säkrad luftväg

Grupp 1

Airtraq laryngoskop (grupp 1) visades i studier bidra till en signifikant snabbare

intubationstid än intubation med standard Macintosh laryngoskop (Ndoko et al., 2008;

Ranieri, Filho, Batista & Nascimento, 2012). Ytterligare en studie påvisade en trend till att

intubation med Airtraq (grupp 1) gick snabbare än intubation med Macintosh laryngoskop,

dock utan statistisk signifikans (Castillo- Monzón et al., 2017). Dhonneur et al. (2009) visade

i sin studie till intubation med Airtraq (grupp 1) som ett snabbare alternativ än LMA CTrach

(grupp 1). I två studier som undersökte LMA CTrach med Macintosh laryngoskop var

intubationstiden signifikant kortare med Macintosh laryngoskop (Dhonneur et al., 2006;

Dhonneur et al., 2009). Pentax AWS visades också ge längre intubationstid än standard

laryngoskop (Abdallah et al., 2011) (tabell 4).

Grupp 2

X-Lite visades i en studie bidra till snabbare intubationstid än Macintosh laryngoskop

(Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007).

I en annan studie undersökte författarna tre olika videolaryngoskop och jämförde dem med

Macintosh laryngoskop, av de tre videolaryngoskopen visades Video-Mac (grupp 2) vara det

laryngoskop som bidrog till snabbast intubation (Maasen, Lee, Hermans, Marcus & von

Zundert, 2009). Även Yumul et al., (2016) jämförde de samma tre videolaryngoskop med

Macintosh laryngoskop. Video-Mac (grupp 2) visade sig även i den studien som det

snabbaste alternativet för intubation, både i jämförelse med kontrollgruppen men också

jämfört med de två andra videolaryngoskopen i samma studie; Glidescope och McGrath

(grupp 3) (tabell 4).

Grupp 3

I en studie bidrog Glidescope (grupp 3) till signifikant snabbare intubationstid än McGrath

(grupp 3) (Maasen Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009). I en annan studie visade sig

Macintosh laryngoskop bidra till snabbare intubationstid än Glidescope (grupp 3) (Andersen,

Rovsing & Olsen, 2011) (tabell 4).

Grupp 4

I en studie undersökte författarna om Glidescope (grupp 3) resulterade i snabbare

intubationstid än Fastrach (grupp 4). Resultatet visade ingen signifikant förbättring av

intubationstid (Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012) (tabell 4).

26

Insyn i larynx

Grupp 1

I två av studierna visade forskarna till att Airtraq (grupp1) bidrog till signifikant bättre insyn i

larynx än vid intubation med standard laryngoskop (Castillo- Monzón et al., 2017; Ranieri,

Filho, Batista & Nascimento, 2012). Även LMA CTrach (grupp 1) visade förbättrad insyn till

larynx jämfört med standard laryngoskop, Macintosh, i kontrollgruppen (Dhonneur et al.,

2006) (tabell 4).

Grupp 2

I grupp 2 var det endast Video-Mac som visade en förbättrad insyn i larynx jämfört med

kontrollgruppen (Yumul et al., 2016) (tabell 4).

Grupp 3

Glidescope (grupp 3) framgick i två studier som ett bättre alternativ för god insyn i larynx

jämfört med kontrollgruppen (Andersen, Rovsing & Olsen, 2011; Yumul et al., 2016). Även

McGrath påvisades i en av studierna kunna bidra till förbättrad insyn till larynx vid

intubation, jämfört med kontrollgrupp (Yumul et al., 2016) (tabell 4).

Grupp 4

Mellan Glidescope (grupp 3) och Fastrach (grupp 4) kunde ingen signifikant skillnad i av

insyn i larynx påvisas (Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012) (tabell 4).

Komplikationer

I två av studierna visade forskarna till att Airtraq (grupp 1) bidrog till att minska risken för

desaturation under luftvägshantering (Dhonneur et al., 2009; Ndoko et al., 2008). Även med

LMA CTrach (grupp 1) påvisades effekt vad gällde att förhindra desaturation hos obesa

patienter vid luftvägshantering (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009) (tabell 4).

I studien där Pentax AWS jämfördes med kontrollgruppen rapporterade fler patienter om

postoperativt halsont i interventionsgruppen än patienterna i kontrollgruppen. I en annan

studie hade patienter som intuberades med Airtraq (grupp 1) mer skador på mjukdelar än

patienterna i kontrollgruppen. I samma studie hade dock kontrollgruppen mer

hemodynamiska komplikationer än interventionsgruppen (Castillo- Monzón et al., 2017)

(tabell 4).

27

Sammanfattning av resultat

Av de intubationshjälpmedel som undersöktes i studien visade trend i resultaten på att Airtraq

i grupp 1 var ett lämpligt val för att uppnå både snabb intubation och god insyn i larynx.

Intubationstiden hos patienter med obesitas visades i de flesta studier vara snabbare med

hjälp av videolaryngoskop än med Macintosh standard laryngoskop (n=9). Hos 26 %.

(n=227/884) av det totala antal patienter i interventionsgrupperna visades Airtraq bidra till

snabbare intubationstid än Macintosh laryngoskop. Övriga laryngoskop i grupp 1 visade

ingen förbättrad intubationstid jämfört med standard laryngoskop.

Hos 9 % (n=80/884) av patienterna i interventionsgrupperna visades Video-Mac (grupp 2)

som det intubationshjälpmedel som bidrog till snabbast intubationstid. X-Lite (grupp 2)

visades hos 5 % (n=40/884) av deltagarna i interventionsgrupperna bidra till kortare

intubationstid.

Macintosh visade inte i någon studie bidra till bättre insyn i larynx än intubationshjälpmedlen

i interventionsgrupperna (tabell 4).

Airtraq i grupp 1 visades kunna bidra till signifikant förbättrad insyn i larynx jämfört med

Macintosh laryngoskop hos 10 % (n=91/884) av interventionsgruppernas totala antal

patienter. LMA CTrach visade hos 6 % (n=52/884) kunna bidra till förbättrad insyn i larynx.

Video-Mac (grupp 2) visades kunna bidra till förbättrad insyn larynx jämfört med Macintosh

laryngoskop hos 3 % (n=30/884) av interventionsgruppernas totala antal patienter.

Det var svårt att avgöra vilket av intubationshjälpmedlen som gav allra snabbast resultat då

utfallsmåttet mättes på olika tidpunkter i de olika studierna. Det ingick inte någon studie som

undersökte intubationstiden mellan intubationshjälpmedlen i grupp 1 med grupp 2. Inte heller

ingick någon studie som jämförde intubationshjälpmedlen i grupp 1 med grupp 3. Det bör tas

i beaktning att antalet patienter som undersökts med de olika intubationshjälpmedlen skiljer i

antal. Airtraq är det intubationshjälpmedel som undersökts på flest deltagare (n=250/884).

28

Evidensgrad

Evidensgraden är bedömd med stöd av SBU:s (2014) handbok. Litteraturstudiens uppskattas

av författaren ha medelhögt vetenskapligt underlag. Av de inkluderade studierna är samtliga

randomiserade och kontrollerade, vilket innebär att det är låg risk för systematiska fel (SBU,

2014). Studierna har efter granskning bedömts ha hög (n=9/81 %) vetenskaplig kvalitet och

medelhög (n=2/18 %) kvalitet. Det totala antalet deltagare i litteraturstudien var (n=1362).

Studierna är utförda i (n=7) länder varav flera har liknande specialistutbildningsprogram som

Sverige för anestesisjuksköterskor (Nilsson & Jaensson, 2016). Även om de flesta

interventioner i studien utförts av anestesiläkare är överförbarheten relevant även till

anestesisjuksköterskor i Sverige. Av de totalt (n=11) inkluderade studier har (n=2) samma

huvudförfattare, vilket enligt SBU (2014) kan påverka studiens samstämmighet negativt. Den

aktuella författaren använder sig dock av olika populationer i studierna (bilaga 6 och 7).

Samma författare redovisar inte eventuell intressekonflikt i någon av de (n=2) studierna,

varför publikationsbias inte kan uteslutas.

Diskussion

Metoddiskussion

Då de första sökningarna företogs i CINAHL användes ännu inte sökorden laryngoscope och

laryngoscopy. Dessa två ord tillkom något senare då sökningarna från början var väldigt

fokuserade till airway management, obesity, intubation och anesthesia. Först efter

sökningarna i CINAHL upptäcktes att ett nyckelord i många av studierna var laryngoscope

och laryngoscopy. Orden lades således till bland sökorden och vidare företogs sökningar

också med dem. Då de båda sökorden visade sig att resultera i flera relevanta träffar och även

flertalet studier som efterhand blev inkluderade, hade det varit en fördel om orden var med

redan från start. Författaren hittade å andra sidan tillräckligt med studier som svarade till

syftet och behov för att starta nya sökningar i senare skede uppkom inte. Något som hade

varit genomförbart om de studierna med tillräcklig kvalitet inte räckt till för att kunna

genomföra litteraturstudien.

Årtalsbegränsning användes vid sökning i båda databaserna. Genom att använda

årtalsbegränsning riskeras studier som är relevanta för litteraturstudien att förbises. Syftet

med årtalsbegränsning var dock att öka relevansen på litteraturstudien genom att inkludera så

nya studier som möjligt.

29

”English language” användes också som begränsning. Fördelen med avgränsningen var att

artiklar på andra språk exkluderas från vid sökning. Att artiklar på andra språk som

författaren förstår, till exempel svenska, inte inkluderades kan också ha varit en nackdel då

det kan ha resulterat i att artiklar inte upptäckts som kunde varit relevanta för

litteraturstudien. Begränsningarna är dock enkla att utesluta. Begränsningarna ”all adults”

och ”peer reviewed” som användes i CINAHL innebar att barn uteslöts respektive att

studierna var granskade av oberoende expertis. Åldersbegränsningen ”all adults 19+ years”

som användes i MEDLINE uteslöt, även den, barn. En nackdel med denna begränsning var

att studier som inkluderade 18-åringar uteslöts då begränsningen användes.

Sökbegränsningen användes därför sparsamt. Att endast vuxna inkluderades i

litteraturstudien berodde på att barnanestesi är speciellt i jämförelse med anestesi hos vuxna

och att interventionerna då skulle sett olika ut och därmed också vara svårare att tolka i

kombination med de studier som handlade om vuxna.

Gravida exkluderades också från studien. Anledningen till det var liknande som med barn.

Anestesin är till denna patientgrupp specialanpassad då gravida kvinnor har fysiologiska

förändringar som till exempel svullna slemhinnor och överfyllda kapillärer (Mace, Paech &

McDonnell, 2011). En nackdel med exklusionen var att flera artiklar om anestesi och obesitas

handlade om just denna patientgrupp. Dock hade resultatet i litteraturstudien sannolikt blivit

svårt att avgränsa då ännu fler faktorer än de som nu framgår varit av betydelse.

En kritisk granskning hjälper författaren att på ett objektivt sätt identifiera styrkor och

svagheter med studierna som granskas (Politi & Beck, 2012). För att kontrollera vetenskaplig

kvalitet på studierna granskades de artiklar som bedömdes som mest relevanta för

litteraturstudien. Den mall som användes för kvalitetsgranskning var granskningsmall för

randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier med kontrollgrupp, utformad av

Örebro Universitet (2015). De studier som bedömdes ha medel kvalitet (n=2) och hög

kvalitet (n=9) inkluderades i litteraturstudien. De studier som bedömdes ha låg vetenskaplig

kvalitet (n=2) exkluderades eftersom de kunde sänkt kvaliteten på hela litteraturstudien.

Ingen procentsiffra upprättades för att bedöma om studierna hade låg kvalitet. Orsaken till det

var att de punkter som saknades i de exkluderade studierna var av så stor vikt att de av

författaren inte ansågs användbara. I en av studierna framgick inte patientkaraktäristika

tydligt. I samma studie framkom varken randomiseringsmetod eller blindning tydligt. I den

30

andra exkluderade studien var det redskap som användes i interventionsgruppen otydligt

beskrivet.

Studier som bedömdes ha medel vetenskaplig kvalitet inkluderades i litteraturstudien.

Orsaken till det var att studierna svarade till litteraturstudiens syfte, hade en tydligt beskriven

datasamling med relevanta instrument, randomiseringsmetod och urval. Det bedömdes heller

inte finnas tillräckligt med studier om valt ämne för att kunna genomföra en litteraturstudie

där alla inkluderade studier höll hög vetenskaplig kvalitet. Enligt SBU (2014) är syftet med

granskningsmall att bygga ett underlag för att kunna diskutera om utfallen i studierna kan

vara snedvridna (SBU, 2014). En tabell över kvalitetsgranskning av studierna upprättades

(tabell 1).

I kvalitetsgranskningen ingår bedömning om huruvida prövare och patienter är blindade.

Blindning är ett sätt att undvika bias. Enligt SBU är det önskvärt att båda grupper är blindade

så långt det är möjligt (SBU, 2014).

Det är dock inte alltid möjligt att genomföra blindning (Polit & Beck, 2012). I en av studierna

har forskarna inledningsvis försökt att göra så att anestesiologen också blindades, dock utan

att lyckas (Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007). Inte heller observatören som

antecknat utfallsmåtten kunde blindas i studierna. Patienterna var däremot blindade i samtliga

studier. Det förekom alltså både enkel- och dubbelblindning i studierna.

Det är möjligt att litteraturstudiens trovärdighet har påverkats negativt av att samtliga

studier inte var dubbelblindade. Blindning genomfördes dock i den mån som varit möjligt i

de flesta studier.

Av studiens totalt 11 inkluderade studier var två gjorda av samma huvudförfattare (Dhonneur

et al, 2006; Dhonneur et al, 2009), även av medförfattarna var flera av namnen

återkommande. Det kan ha påverkat litteraturstudiens trovärdighet negativt. Under

kvalitetsgranskning framkom att ingen av studierna redovisade eventuell intressekonflikt,

något författaren ansåg var anmärkningsvärt. Misstankar om att intressekonflikt skulle

påverkat resultatet av studierna bedömdes dock som låg baserat på resten av studiernas

innehåll. Kvalitetsgranskning av artiklarna var och andra sidan subjektiv och det kan inte

uteslutas att annan författare till litteraturstudien bedömt situationen annorlunda. Att

exkludera någon av studierna var inte aktuellt då de genomgick samma granskningsmetod

och bedömdes på samma sätt som de andra inkluderade studierna.

31

För att värdera kvaliteten på kvantitativa studier står reliabilitet och validitet centralt.

Reliabilitet beskrivs av Polit och Beck (2012) med hur noggrant och exakt data i studierna

samlats in, till exempel på vilket sätt som de olika variablerna uppmätts. Validitet handlar om

hur välgrundade fynden i studierna är. Det kan till exempel handla om de mätningar som

företas i en studie är lämpliga för att besvara utfallsmåttet. Forskaren bör ta hänsyn till att

andra faktorer kan vara med att påverka resultatet av utförd intervention innan slutsats dras

(Polit & Beck, 2012).

Variablerna som setts närmare på i litteraturstudien är främst tid- och insyn till larynx vid

intubation. Variablerna i de inkluderade studierna har beskrivits noggrant av författaren. Vid

mätning av tid har tidpunkterna som mätningarna utförts beskrivits en och en (tabell 3).

Insynen i larynx mättes med Cormack & Lehane. Resultatet av tidmätningarna var väl

beskrivna med sekunder i varje enskild studie. Det var däremot svårt för författaren till

litteraturstudien att jämföra tiderna mellan de olika studierna, då mätningarna var gjorda på

olika tidpunkter under intubationsförloppet, vilket avspeglades i resultatsammanfattningen.

Cormack & Lehane användes i studierna som undersökte insyn till larynx under intubation. I

de inkluderade studierna i litteraturstudien var det flera olika erfarna anestesiologer och

anestesisjuksköterskor som utförde interventionen. I många av studierna var också flera olika

anestesiologer eller anestesisjuksköterskor inblandade. Detta i sin tur skulle kunna påverkat

reliabiliteten av studien då inga garantier finns att personerna som utförde interventionen och

därmed bedömde insynen till larynx, gjorde det precis likadant. För att minimera subjektiv

bedömning av flera olika anestesiologer och anestesisjuksköterskor hade det varit lämpligt att

det genomgående endast var en person som utförde interventionerna, det hade dock sannolikt

inneburit färre deltagare till studierna.

Då resultaten för litteraturstudien sammanställdes observerade författaren faktorer i de

inkluderade studierna som kan ha varit med och påverkat resultaten. Exempel på detta är

vilken position patienterna hade under interventionen och om patienterna preoxygenerades

och i så fall hur . Det finns möjlighet att litteraturstudiens validitet ändå påverkats negativt då

det i de olika studierna fanns än mer information som kan ha varit med och påverkat

resultatet. Det är och andra sidan svårt att som författare ta med alla parametrar från samtliga

studier då det sannolikt skulle bidra till att litteraturstudien skulle blivit svår att presentera på

ett tydligt sätt. De faktorer som i litteraturstudien presenterades, var de som författaren ansåg

hade störst betydelse för utfallet.

32

Resultatdiskussion

Resultat av litteraturstudien visade att videolaryngoskop var effektivt hjälpmedel vid

intubation hos obesa patienter. Macintosh direktlaryngoskop framkom i majoriteten av

studierna inte som ett lämpligt alternativ vid intubation av obesa patienter. Resultaten visade

en trend till att Airtraq var ett bra alternativ både avseende intubationstid och insyn i larynx.

Kunskap om vilka intubationshjälpmedel som är bra att välja då patienter med obesitas skall

intuberas kan bidra till att anestesisjuksköterskan kan arbeta preventivt genom att ta fram

lämplig utrustning inför intubation av patientgruppen. Genom att på förhand veta vilka

intubationshjälpmedel som bidrar till att snabbt och effektivt upprätta fri luftväg och ha de

aktuella laryngoskopen tillgängliga, sparas patienten för onödig apné-tid och möjliga

komplikationer som följd av desaturation. Att vara väl förberedd kan också bidra till minskad

stress för anestesisjuksköterskan och andra medverkande i teamet runt patienten.

Det resultat som redovisats i litteraturstudien upplevdes av författaren som något svårtydda

då det var många intubationshjälpmedel som undersöktes. Tid för mätning skiljde sig mellan

studierna och vissa intubationshjälpmedel undersöktes i fler studier än andra (tabell 3).

Resultaten tyder dock på att användning av videolaryngoskop vid intubation av patienter med

obesitas kan bidra till både snabbare intubation och bättre sikt än direkt laryngoskopering

med Macintosh standardlaryngoskop. Resultatet av litteraturstudien stämmer till viss del

överens med tidigare forskning, då även andra studier belyser behovet för att ha

videolaryngoskop tillgängligt vid intubation av obesa patienter (Berrios, 2016; Hodgson,

2016). I studien av (Hodgson, 2016) påpekar forskaren även vikten av att ha en plan för

luftvägshanteringen samt att arbeta preventivt och på så vis undvika komplikationer

(Hodgson, 2016). Att insynen till larynx hos obesa patienter förbättras vid användning av

videolaryngoskop visas också i tidigare forskning (Hurford, 2010). Resultatet av

litteraturstudien talade för att framförallt Airtraq är ett bra alternativ för att uppnå kortare

intubationstid och förbättrad insyn i larynx. Det bör tas hänsyn till att Airtraq är det

intubationshjälpmedel som testas i flest antal inkluderade studier (n=4), vilket kan ha

påverkat resultatet.

Resultatet som pekade mot att videolaryngoskop är ett bättre alternativ än standard

laryngoskop bör också ses i sammanhang i med andra faktorer, som till exempel

positionering, preoxygenering, mängd träning och erfarenhet hos anestesipersonal.

33

I majoriteten av studierna framgår det tydligt vilken position patienterna haft under

laryngoskopering och intubation (n=9), något samband mellan positionering och

intubationstid framgår inte, inte heller ses ett samband mellan deltagarnas positionering och

påverkan på insyn till larynx. Detta var väntat då positionering inte var en av de variabler

som undersöktes i studierna. Sett i samband med luftvägshantering är det ändå viktigt att ta

positioneringen i beaktning i samband med luftvägshantering av obesa patienter då flera

andra studier visar ett samband mellan positionering och förbättrad luftvägshantering hos

aktuell patientgrupp (Cattano, Melnikov, Khalil, Sridhar & Hagberg, 2010; Collins et al.,

2004; Hodgson, 2016; Lebowitz et al., 2012).

I vilken mån deltagarna mottagit preoxygenering är också viktigt att belysa. Preoxygenering

har utförts på samtliga deltagare i litteraturstudien (tabell 3). De studier där signifikant

skillnad av saturation fanns med i resultaten hade deltagarna preoxygenerats i minimum 4

minuter (tabell 4) (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009; Ndoko et al., 2008). Vilken

betydelse det har för utfallen i litteraturstudien är däremot svårt att säga, då det saknas mer

ingående information om saturationsmätning och preoxygenering i de inkluderade studierna.

Det är å andra sidan av stor vikt att se till preoxygenering i sammanhanget då desaturering är

en utmaning hos patienter med obesitas i samband med generell anestesi (Hodgson, 2016).

I en av studierna har samtliga patienter blivit laryngoskoperade av först en oberoende

anestesiolog som bedömde Cormack & Lehane innan anestesiologen som utförde

interventionen använde sig av bestämt laryngoskop för interventionen (Maasen Lee,

Hermans, Marcus och von Zundert, 2009). Huruvida det var etiskt försvarbart att utsätta

patienterna för två laryngoskoperingar kan diskuteras med tanke på både risk och tidsaspekt.

Enligt Nürnbergkodexen från 1947 skall försökspersonerna som deltar i forskning utsättas för

minimalt med risker (Vetenskapsrådet, 2016). Som försöksperson har deltagare när som helst

möjlighet att hoppa av studien (ibid), detta är dock inte applicerbart i litteraturstudien då

deltagarna i den forskning som sammanställts varit sövda under interventionerna. Enligt

Nürnbergkonventionen är forskarna dock skyldiga att avbryta pågående experiment om det

finns misstankar om att deltagarna far illa (Vetenskapsrådet, 2016).

I den aktuella studien rapporterades inga ökade komplikationer bland deltagarna i

interventionen (Maasen Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, 2009).

34

De komplikationer som rapporterades i samband med videointubation var få i de studier som

ingick i resultatet (s.17). Det kan därför sannolikt klassas som etiskt försvarbart att använda

sig av videolaryngoskop då det inte förknippades med att påföra patienten mer skada än

standard alternativ.

Det bör observeras att de larynxmasker som är inkluderade i litteraturstudien har en

integrerad kanal, genom vilken tanken är att sätta ned endotrakealtuben. Detta är viktigt då

larynxmask i sig själv inte alltid kan räknas som säker luftväg (Espe & Hovind, 2013).

Hodgson (2016) belyser även att larynxmask också medför större aspirationsrisk än

intubation med endotrakealtub.

En viktig begränsning hos personen som skall intubera kan vara erfarenhet. För att hantera

ett videolaryngoskop krävs träning, både för att kunna använda det korrekt och för att

videolaryngoskopet skall uppfylla sin funktion (Marrel et al., 2007). De

intubationshjälpmedel som omnämns i litteraturstudien skiljer sig från varandra både vad

gäller utseende och laryngoskopbladets form. Anestesipersonalen som medverkar i

litteraturstudien uppges i studierna ha erfarenhet eller ha fått träning på de laryngoskop som

används. Mängd träning och erfarenhet varierade dock mellan anestesipersonal i de olika

studierna, något som också kan ha påverkat resultatet. Ett exempel är att i den studie som

undersökt Pentax AWS med standard laryngoskop fick anestesiologerna förhållandevis lite

träning i att använda Pentax AWS innan studien startades (s. 23). Detta skulle kunna påverkat

resultatet som visade att standard laryngoskop ledde till snabbare intubation.

Idag omnämns Macintosh laryngoskop som standard eller klassiskt laryngoskop (Abdallah et

al., 2011; Maasen Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009; Ndoko et al., 2008). Det är

också sannolikt att det är med detta laryngoskop dagens anestesipersonal har mest träning.

Verkligheten skulle dock kunna vara annorlunda i framtiden och det är inte omöjligt att en

annan typ av intubationshjälpmedel då anses som standard, till exempel ett av

videolaryngoskopen.

Om det är kostnadseffektivt att ha tillräckligt med videolaryngoskop för att kunna använda

videolaryngoskop på samtliga obesa patienter är svårt för författaren att ta ställning till. Det

är dock tänkvärt att de olika modeller av videolaryngoskop som presenteras i

litteraturstudiens resultat sannolikt är av olika prisklasser. Andra aspekter som bör tas i

beaktning gällande samhällsekonomisk vinning är de pengar som eventuellt kan sparas

genom att bedriva säker vård samt att bidra till kortare vårdtider. Enligt

35

Helsingforsdeklarationen (2014) bidrar sjukvårdspersonalens färdigheter och kunskap till

säker vård (SFAI, 2014). Under hälso- och sjukvårdslagen framgår också att varje

verksamhet skall arbeta för en ökad säkerhet och utveckling (Hälso- och sjukvårdslagen

[HSL], SFS, 1982:763, 31 §).

Obesa patienter är utsatta för såväl snabb desaturering, försvårad maskventilering och

intubering (Hodgson, 2016; Murphy & Wong, 2013). Intubering kan i vissa fall vara

avgörande vid misslyckad maskventilering. Det kan dock uppstå situationer då både

maskventilering och intubering misslyckas. Detta kan få katastrofala konsekvenser som

permanent hjärnskada och i värsta fall död (Fei et al., 2017). Enligt patientsäkerhetslagen

skall vårdgivaren förebygga att patienter drabbas av vårdskador genom att vidta de aktuella

åtgärder som är nödvändiga (patientsäkerhetslag, 210:659, kap.3, § 2). För att optimera

patientsäkerheten hos obesa patienter visar litteraturstudien att det finns

intubationshjälpmedel som kan vara till nytta. För att intubationshjälpmedlen skall utfylla sitt

syfte krävs dock att anestesipersonalen har kunskap om de olika hjälpmedlen som finns

tillgängliga. Tidigare forskning visar att det finns en relation mellan ökade antal

intubationsförsök med ett hjälpmedel och minskad intubationstid (Laeeq et al., 2010).

Enligt kompetensmodellen ”four stages of competence”, delas lärandet in i fyra steg;

omedveten inkompetens, medveten inkompetens, medveten kompetens och omedveten

kompetens. Kompetensmodellen omnämns av författaren av litteraturstudien som

”kompetens i fyra steg”. Det var amerikanen Noel Burch som på 1970- talet definierade

modellen (bilaga 14) (Nicholls, Hauck, Bayes & Butt, 2016).

Då anestesisjuksköterskan skall handha patienter med obesitas innebär det särskild

kompetens, eftersom det är en patientgrupp som är utsatt för ökad risk i samband med

generell anestesi (Hodgson, 2016). En grundläggande kunskap för anestesisjuksköterskan är

därför att veta vilka ökade risker som patienter med obesitas besitter jämfört med

normalviktiga patienter. Som novis anestesisjuksköterska eller som

anestesisjuksköterskestudent, föreligger eventuellt avsaknad av denna kunskap och handla

utifrån den kunskap som finns.

Enligt ” kompetens i fyra steg” kan det stadie, då en person är omedveten om avsaknad

kunskap, beskrivas som omedveten inkompetens (Titchen, McCormack, Wilson & Solman,

36

2011). Beroende på yrke och position skulle det att vara omedveten om avsaknad kunskap

kunna leda till både obehag och farliga situationer. En nyutbildad anestesisjuksköterska vet

möjligen inte vilken kunskap som hen saknar eller vilka intubationshjälpmedel som finns att

tillgå, vilket skulle kunna leda till fel beslut angående till exempel vilken typ av beredskap

som behövs för aktuell patient, som t ex intubationshjälpmedel och närvarande kollega eller

anestesiolog. Något som skulle kunna hota patientsäkerheten. Enligt Hodgson (2016) är det en

fördel att vara två som hjälps åt under förloppet då luftvägshantering hos obesa patienter kan vara

utmanande i flera aspekter.

En annan viktig poäng kan vara att en student skall få befinna sig på det steg av

kompetensstegen som passar in i förhållande till kunskap och erfarenhet. Det vill säga att

farliga situationer skulle kunna uppstå om studenten av handledaren till exempel blir sedd

utifrån stadie två, och blir lämnad ensam. Om personen själv söker efter den kompetens som

hen upplever saknas, kan det resultera i en stor kunskapslucka. Detta på grund av att personen

som befinner sig i stadie ett, troligen själv inte vet vilken kunskap som saknas.

Känner anestesisjuksköterskan däremot till de risker som obesitas kan innebära vid generell

anestesi och vilka intubationshjälpmedel som kan vara till nytta, är ståndpunkten en annan.

Stadiet kan kallas medveten inkompetens. Det vill säga personen i fråga vet vad hen saknar

av kunskap (Titchen, McCormack, Wilson & Solman, 2011). Detta stadie av ”kompetens i

fyra steg” skulle kunna kopplas till en relativt nyutbildad anestesisjuksköterska. Att söka

vetenskaplig information och att fråga sina kollegor skulle kunna bidra till ökad kunskap.

Om anestesisjuksköterskan, både har kunskap om vilka risker det innebär att söva obesa

patienter och vet vad hen skall använda för intubationshjälpmedel, kan dessa plockas fram

preventivt. Det är dock inte säkert att anestesisjuksköterskan vet hur intubationshjälpmedlen

skall användas. Att veta vad som behöver göras och hur det skall göras men samtidigt sakna

erfarenhet, beskrivs av Titchen, McCormack, Wilson och Solman, (2011) som medveten

kompetens. Att träna på att använda intubationshjälpmedel inför intubering är viktigt för att

lyckas med intuberingen (Mulcaster, 2003).

Träning i simuleringsmiljö eller på patienter skulle kunna bidra till att aktuellt

intubationshjälpmedel kom till större nytta och att luftvägshanteringen blir utförd på säkrast

möjliga vis.

37

Antalet kvinnor var betydligt större än antalet män i alla de inkluderade studierna. Av totalt

1362 patienter var 923 kvinnor, det vill säga att 68 % av litteraturstudiens deltagare var

kvinnor. Det stora övertalet av kvinnor kan möjligen förklaras med att fler kvinnor genomgår

obesitaskirurgi (Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009), som var

den vanligast förekommande kirurgin i studierna. En av anledningarna till att fler kvinnor än

män genomgår denna typ av kirurgi kan vara att det i tidigare forskning visats att kvinnor

med avseende på livskvalitet har bättre utfall än män efter obesitaskirurgi (Kennedy- Dalby,

Adam, Ammori & Syed, 2014).

Att betydligt fler kvinnor än män medverkade i studien kan ha haft inverkan på resultatet.

Det är å andra sidan likt mellan studierna vad kommer till genusskillnad, något som kan tala

mot att det skulle påverkat resultatet av litteraturstudien.

I en av studierna (Ndoko et al., 2008), stämde inte antalet kvinnor och män överens med

antalet deltagare i studien. Detta är anmärkningsvärt då forskarna inte rapporterar några

bortfall. I resterande siffror i tabellerna stämmer antalet som redovisas med angivet antal

deltagare, något som talar för ett möjligt skrivfel.

Med en nämnd majoritet av kvinnor kan litteraturstudiens generaliserbarhet jämt emot den

stora gruppen av obesa patienter betvivlas. Författaren har dock inte kunnat hitta några

studier som svarar till syftet, där kvinnor inte är kraftigt överrepresenterade. Detta är

sannolikt ett resultat av att det, som nämnt tidigare i litteraturstudien, är två tredjedelar

kvinnor som genomgår obesitaskirurgi (Sveriges kommuner och landsting & Svenska

läkarsällskapet, 2009). Litteraturstudien kan därför sannolikt anses applicerbar till denna typ

av kirurgi.

Generaliserbarheten av litteraturstudien skulle också kunna diskuteras utifrån det faktum att

studierna till stor del handlar om patienter med morbid obesitas. Litteraturstudien innehåller

dock också studier som inkluderar patienter med obesitas, varför författaren valde att omtala

deltagarna obesa istället för morbid obesa.

Kliniska implikationer

Patienter med obesitas förknippas med ökade risker i samband med generell anestesi.

Litteraturstudien visar att det finns behov för intubationshjälpmedel vid luftvägshantering av

obesa patienter. Intubationshjälpmedlen kan vara med att underlätta både vad gäller

intubationstid och insyn till larynx under intubation. De intubationshjälpmedel som

presenteras i litteraturstudien kan användas av både anestesiologer och

38

anestesisjuksköterskor, förutsatt att personalen har tillräcklig kompetens om när och hur de

ska användas, de måste också finnas tillgängliga på klinik. I samband med intubation av

obesa patienter är det viktigt att optimera arbetet genom att tänka på det team som

omhändertar patienten, vilka hjälpmedel som finns tillgängliga och om kompetensen runt

intubationshjälpmedlen är tillräcklig för att dra nytta av dem.

Genom att upprätta riktlinjer för luftvägshantering av obesa patienter, skulle klinikerna kunna

ha, en på förhand utarbetad plan på hur obesa patienter på bästa sätt skall omhändertas i

samband med generell anestesi. Klinikerna skulle på så vis, utefter evidens, kunna välja

enstaka hjälpmedel som skulle finnas till hands och sedan få träning för att uppnå den

kompetens som krävs, för att på bästa möjliga sätt kunna förbereda och utföra intubation med

de mest lämpade hjälpmedel till en utsatt patientgrupp.

Fortsatt forskning

Då obesitas är en relativt ny men eskalerande sjukdom i samhället, är det sannolikt att vården

vill möta nya utmaningar, som kräver ny forskning. Nya hjälpmedel kommer på marknaden

och vårdinrättningarna står inför både etiska och samhällsekonomiska dilemman. Mer

forskning på både vilka hjälpmedel som är lämpliga, vilka komplikationer som kan uppstå

och hur de kan kombineras med andra faktorer, som till exempel positionering, är därför

nödvändig inom anestesin. Det är viktigt att vinna tid, då patientgruppen desaturerar sig

snabbt. . En specifik forskningsfråga att gå vidare med är en jämförelse mellan de

videolaryngoskop som kommer bra ut i studien; Airtraq och Video-Mac, på obesa patienter.

Anledningen är att studier pekar på att de båda videolaryngoskopen bidrar till både minskad

intubationstid och förbättrad insyn i larynx. Studier saknas dock som jämför de båda med

varandra och jämförelse mellan existerande studier är svårt då interventionsmätningen inte

varit lik mellan studierna.

Anestesisjuksköterskor på kliniker där patientgruppen inte är lika vanlig, har också behov för

både kompetens, riktlinjer och träning i simuleringsmiljö. Idag saknas det fortfarande

nationella riktlinjer för luftvägshantering av obesa patienter. Det behövs därför vidare

forskning så att riktlinjer kan utarbetas utefter relevant vetenskap. Därefter behövs det än mer

forskning, då människan, i takt med samhällets växande hälsoproblematik utarbetar ännu fler

hjälpmedel.

39

Slutsats

Resultatet i litteraturstudien visar på att det finns flera lämpliga intubationshjälpmedel som

kan vara med att bidra till både snabbare intubation samt bättre insyn i larynx.

Videolaryngoskop visades att vara det mest lämpliga valet vid luftvägshantering av obesa

patienter. Det videolaryngoskop som i litteraturstudien speciellt utmärkte sig som ett lämpligt

alternativ var Airtraq. För att kunna dra nytta av forskningen, som till stor grad handlar om

olika videolaryngoskop, behövs kunskap om hur de skall användas på bästa sätt. Mer

forskning behövs också på området då det ännu saknas studier som jämför fler av de olika

intubationshjälpmedel som finns på marknaden, dess fördelar, nackdelar och hur de på bästa

sätt skall användas till obesa patienter.

40

Referenser

Abdallah, R., Galway, U., You, J., Kurz, A., Sessler, D. I., & Doyle, D. J. (2011). A

Randomized Comparison Between the Pentax AWS Video Laryngoscope and the Macintosh

Laryngoscope in Morbidly Obese Patients: Anesthesia & Analgesia, 113(5), 1082–1087.

doi:10.1213/ANE.0b013e31822cf47d

Adams, J. P., & Murphy.P.G. (2000). Obesity in anaesthesia and intensive care. British

Journal of Anaesthesia, 85(1), 91–108. doi:10.1093/bja/85.1.91

American society of anesthesiologists. (2016). Physical status classification system. Hämtad

29 mars, 2017, från https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-

status-classification-system

Andersen, L. H., Rovsing, L., & Olsen, K. S. (2011). GlideScope videolaryngoscope vs.

Macintosh direct laryngoscope for intubation of morbidly obese patients: a randomized trial:

GlideScope intubation of morbidly obese. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55(9),

1090–1097. doi:10.1111/j.1399-6576.2011.02498.x

Bale, E. & Berrecloth, R. (2010). The obese patient. Anaestetic issues: airway and

positioning. Journal of perioperative practice (20)8, 294-299. Från

http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=96232b71-0410-

4d81-af48-44372323787b%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4209

Bathory, I., Granges, J.-C., Frascarolo, P., & Magnusson, L. (2010). Evaluation of the Video

Intubation Unit in morbid obese patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(1), 55–

58. doi:10.1111/j.1399-6576.2009.02119.x

Berrios, L. A. (2016). The ABCDs of Managing Morbidly Obese Patients in Intensive Care

Units. Critical Care Nurse, 36(5), 17–26. doi:10.4037/ccn2016671

Castillo-Monzón, C. G., Marroquín-Valz, H. A., Fernández-Villacañas-Marín, M., Moreno-

Cascales, M., García-Rojo, B., & Candia-Arana, C. A. (2017). Comparison of the Macintosh

and Airtraq laryngoscopes in morbidly obese patients: a randomized and prospective study.

Journal of Clinical Anesthesia, 36, 136–141. doi:10.1016/j.jclinane.2016.10.023

41

Cattano, D., Melnikov, V., Khalil, Y., Sridhar, S., & Hagberg, C. A. (2010). An Evaluation of

the Rapid Airway Management Positioner in Obese Patients Undergoing Gastric Bypass or

Laparoscopic Gastric Banding Surgery. Obesity Surgery, 20(10), 1436–1441.

doi:10.1007/s11695-009-9885-8

Collins, J. S., Lemmens, H. J. M., Brodsky, J. B., Brock-Utne, J. G., & Levitan, R. M.

(2004). Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the “sniff” and “ramped”

positions. Obesity Surgery, 14(9), 1171–1175. doi:10.1381/0960892042386869

Devaux, M., & Sassi, F. (2013). Social inequalities in obesity and overweight in 11 OECD

countries. The European Journal of Public Health, 23(3), 464–469.

doi:10.1093/eurpub/ckr058

Dhonneur, G., Ndoko, S. K., Yavchitz, A., Foucrier, A., Fessenmeyer, C., Pollian, C., …

Tual, L. (2006). Tracheal intubation of morbidly obese patients: LMA CTrach TM vs direct

laryngoscopy. British Journal of Anaesthesia, 97(5), 742–745. doi:10.1093/bja/ael219

Dhonneur, G., Abdi, W., Ndoko, S. K., Amathieu, R., Risk, N., El Housseini, L., … Tual, L.

(2009). Video-Assisted Versus Conventional Tracheal Intubation in Morbidly Obese Patients.

Obesity Surgery, 19(8), 1096–1101. doi:10.1007/s11695-008-9719-0

Espe, K. & Hovind I.L. (2005). Säkra fria luftvägar. I I.L. Hovind (Red.), Anestesiologisk

omvårdnad (s. 225-247) ). Lund: studentlitteratur.

European Society Of Anaesthesiology. (2010). Helsingforsdeklarationen om patientsäkerhet

inom anestesiologi. Hämtad 20 april, 2017, från https://sfai.se/wp-

content/uploads/files/Helsingforsdeklarationen.pdf

Fei, M., Blair, J. L., Rice, M. J., Edwards, D. A., Liang, Y., Pilla, M. A., … Jiang, Y. (2017).

Comparison of effectiveness of two commonly used two-handed mask ventilation techniques

on unconscious apnoeic obese adults. BJA: British Journal of Anaesthesia, 118(4), 618–624.

https://doi.org/10.1093/bja/aex035

42

Folkhälsomyndigheten. (2014). Fler har fetma och övervikt. Hämtad 9 april, 2017, från

folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-

press/nyhetsarkiv/2014/februari/fler-har-fetma-och-overvikt/

Gaszynski, T., Pietrzyk, M., Szewczyk, T., & Gaszynska, E. (2014). A Comparison of

Performance of Endotracheal Intubation Using the Levitan FPS Optical Stylet or Lary-Flex

Videolaryngoscope in Morbidly Obese Patients. The Scientific World Journal, 2014, 1–9.

doi:10.1155/2014/207591

Heiner, J.S., & Gabot, M.H. (2014). Airway management. In J.J. Nagelhout & K.L. Plaus

(Eds.), Nurse Anesthesia (pp. 423-469). St. Louis, Missouri: Elsevier.

Hodgson, E. (2016). Airway management of the morbidly obese patient. Journal of

perioperative practice, 26(9), 196-200. Från

http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e17352aa-9cea-4387-b001-

a9f7e9d8ae17%40sessionmgr4010&vid=10&hid=4214

Hurford, W.E. (2010). The video revolution: a new view of laryngoscopy. Respiratory Care,

55(8), 1036-45. Från

http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=846e7092-11cf-

4d98-bc0e-2a2166d44dc5%40sessionmgr4007&vid=4&hid=4212

Kennedy-Dalby, A., Adam, S., Ammori, B. J., & Syed, A. A. (2014). Weight loss and

metabolic outcomes of bariatric surgery in men versus women — A matched comparative

observational cohort study. European Journal of Internal Medicine, 25(10), 922–925.

https://doi.org/10.1016/j.ejim.2014.10.020

Laeeq, K., Pandian, V., Skinner, M., Masood, H., Stewart, C. M., Weatherly, R., … Bhatti,

N. I. (2010). Learning curve for competency in flexible laryngoscopy. The Laryngoscope,

120(10), 1950–1953. doi:10.1002/lary.21063

43

Lebowitz, P. W., Shay, H., Straker, T., Rubin, D., & Bodner, S. (2012). Shoulder and head

elevation improves laryngoscopic view for tracheal intubation in nonobese as well as obese

individuals. Journal of Clinical Anesthesia, 24(2), 104–108.

doi:10.1016/j.jclinane.2011.06.015

Lee, S. L., Hosford, C., Lee, Q. T., Parnes, S. M., & Shapshay, S. M. (2015). Mallampati

class, obesity, and a novel airway trajectory measurement to predict difficult laryngoscopy:

Mallampati and Airway Trajectory Measurement. The Laryngoscope, 125(1), 161–166.

doi:10.1002/lary.24829

Lemanski, C. (2015). Tracheal Intubation With a Flexible Intubation Scope Versus Other

Intubation Techniques for Obese Patients Requiring General Anesthesia. Journal of

PeriAnesthesia Nursing, 30(1), 58–60. doi:10.1016/j.jopan.2014.11.007

Maassen, R., Lee, R., Hermans, B., Marcus, M., & van Zundert, A. (2009). A Comparison of

Three Videolaryngoscopes: The Macintosh Laryngoscope Blade Reduces, but Does Not

Replace, Routine Stylet Use for Intubation in Morbidly Obese Patients. Anesthesia &

Analgesia, 109(5), 1560–1565. doi:10.1213/ANE.0b013e3181b7303

Mace, H.S., Paech, M.J. & McDonnell, N.J. (2011). Obesity and obstetric anaesthesia.

Anaesthesia And Intensive Care, 39(4), 559-570. Hämtad 1 maj, 2017, från

http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=89a3c0eb-ef89-

4d62-a8f1-329764c5ec77%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4201

Marley, R, A. Calabrese, T. Thompson, K, J. (2014). Preoperative evaluation and

preparation of the patient in Nagelhout & Plaus, (5ed) Nurse anesthesia (pp. 335-381): St.

Louis. Elsevier.

Marrel, J., Blanc, C., Frascarolo, P., & Magnusson, L. (2007). Videolaryngoscopy improves

intubation condition in morbidly obese patients: European Journal of Anaesthesiology,

24(12), 1045–1049. doi:10.1017/S0265021507000889

44

Molarius, A., Lindén-Boström, M., Granström, F., & Karlsson, J. (2016). Obesity continues

to increase in the majority of the population in mid-Sweden - a 12-year follow-up. The

European Journal of Public Health, 26(4), 622–627. doi:10.1093/eurpub/ckw042

Mulcaster, J. T., Mills, J., Hung, O. R., MacQuarrie, K., Law, J. A., Pytka, S., … Field, C.

(2003). Laryngoscopic intubation: learning and performance. Anesthesiology, 98(1), 23–27.

Hämtad 5 juni, 2017, från

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1943824

Murphy, C, & Wong, D.T., (2013). “Airway Management and Oxygenation in Obese

Patients.” Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie 60, no. 9 929–45.

doi:10.1007/s12630-013-9991-x.

Nagelhout, J. J. (2014). Obesity and anesthesia practice. In J. J. Nagelhout & K. L. Plaus

(Eds.), Nurse anesthesia (5th ed. pp. 1050-1069). St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders.

Narkosguiden (2016). Andning och luftvägskontroll. Intubation/ Extubation. Hämtad 6 maj,

2017, från http://narkosguiden.se/book/andning-och-luftvagskontroll/

Ndoko, S. K., Amathieu, R., Tual, L., Polliand, C., Kamoun, W., El Housseini, L., …

Dhonneur, G. (2007). Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial

comparing performance of Macintosh and Airtraq laryngoscopes. British Journal of

Anaesthesia, 100(2), 263–268. https://doi.org/10.1093/bja/aem346

Nilsson, U., & Jaensson, M. (2016). Anesthetic Nursing: Keep in Touch, Watch Over, and Be

One Step Ahead. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 31(6), 550–551.

doi:10.1016/j.jopan.2016.09.005

Nicholls, S., Hauck, Y. L., Bayes, S., & Butt, J. (2016). Exploring midwives’ perception of

confidence around facilitating water birth in Western Australia: A qualitative descriptive

study. Midwifery, 33, 73–81. doi:10.1016/j.midw.2015.10.010

45

Polit, F.D. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for

nursing practice (10th ed.). China: Wolters kluwer.

Ranieri, D., Filho, S. M., Batista, S., & do Nascimento, P. (2012). Comparison of Macintosh

and Airtraq laryngoscopes in obese patients placed in the ramped position: Macintosh or

Airtraq laryngoscope in obese patients. Anaesthesia, 67(9), 980–985. doi:10.1111/j.1365-

2044.2012.07200.

Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2012).

Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med

inriktning mot anestesisjukvård [Broschyr]. Stockholm: Riksföreningen för anestesi och

intensivvård & svensk sjuksköterskeförening. Från http://www.aniva.se/wp-

content/uploads/2014/12/komp-beskrivning-anestesi.pdf

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Utvardering av metoder i halso- och

sjukvarden - En handbok. Stockholm: Statens beredning for medicinsk utvardering: Från

http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 6 maj, 2017, från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--

och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

SFS 2010:659. Patientsäkerthetslag. Hämtad 10 april, 2017, Från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svenskforfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

Svensk förening för anestesi och intensivvård (2015). Riktlinjeträd. Hämtad den 25 oktober,

2016 från http://sfai.se/riktlinje/riktlinjetrad

Svensk förening för anestesi och intensivvård (2015). Råd för hantering av svår luftväg.

Hämtad 17 april, 2017, från https://sfai.se/wp-content/uploads/files/21-

1a_SFAIs_rad_för_hantering_av_svar_luftvag110320.pdf

46

Sveriges kommuner och landsting och Svenska läkarsällskapet (2009). Nationella

indikationer för obesitas kirurgi. Hämtad 7 maj, 2017, från http://www.sfoak.se/wp-

content/niok_2009.pdf

Titchen, A., McCormack, B., Wilson, V. and Solman, A. (2011) Human flourishing through

body, creative imagination and reflection. International Practice Development Journal (1)1.

Från http://www.fons.org/library/journal/volume1-issue1/article1.

Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig

forskning. Hämtad 1 maj 2017 från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf

Vetenskapsrådet (2016). Forskning som involverar människan. Hämtad 1 maj 2017 från

http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml

World Health Organization (2016). Obesity and overweight. Hämtad 8 april, 2017, från

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

Ydemann, M., Rovsing, L., Lindekaer, A. L., & Olsen, K. S. (2012). Intubation of the

morbidly obese patient: GlideScope® vs. FastrachTM: GlideScope vs. Fastrach in the

morbidly obese. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56(6), 755–761.

https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2012.02693.x

Yumul, R., Elvir-Lazo, O. L., White, P. F., Sloninsky, A., Kaplan, M., Kariger, R., …

Wender, R. H. (2016). Comparison of three video laryngoscopy devices to direct

laryngoscopy for intubating obese patients: a randomized controlled trial. Journal of Clinical

Anesthesia, 31, 71–77. doi:10.1016/j.jclinane.2015.12.042

Örebro universitet (2015). Granskningsmall för randomiserad kontrollerad studie och

observationsstudier med kontrollgrupp. Granskningsmallen är utformad och modifierad

utifrån SBU:s granskningsmallar (2010 och 2012), Polit och Becks (2012) kriterier, Pace et

als (2012) Mixed Method Apprasial Tool (MMAT) och Critical Appraisal Skills Program,

CASP© (2013). Modifierad av Ulrica Nilsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin,

Örebro Universitet. Tillgänglig Blackboard, Örebro universitet.

Bilaga 1. Sökmatris CINAHL

Datum Sök Sökord Begrä

nsnin

gar

Antal

träffar

Urval

1

Titel

Urval 2

Abstract

Urval 3

Fulltext

Urval 4

Inkluderad

170419 #1 (MM) obesity OR

obesity, morbid

38707

170419 #1 (MM) obesity OR

obesity, morbid

**** 13964

170419 #2 (MM)Airway

management

1963

170419 #2 (MM)Airway

management

**** 339

170419 #3 #1 OR #2 339

170419 #4 #1 AND #2 7 4 3 0 0

170419 #5 (MM)intubation

OR (MM)

intubation,

intratracheal

7537

170419 #5 (MM)intubation

OR (MM)

intubation,

intratracheal

**** 1577

170419 #6 #1 OR #6 74 6 4 0 0

170419 #7 #1 AND #6 1 0 0 0 0

170419 #8 (MM)anesthesia,

general

4431

170419 #8 (MM)anesthesia,

general

**** 890

170419 #9 #1OR #8 14835

170419 #10 #1 AND #8 19 4 0 0 0

170419 #11 Obes* AND

airway

management

230

170419 #11 Obes*AND

airway

management

*** 179 35 19 7 3

170419 #12 (MM)

Laryngoscopy

170419 #13 #1 AND #12 ** 17 10 9 3 2

*Peer reviewed

**peer reviewed, 2007-2017

***peer reviewed, 2007-2017, english language

**** peer reviewed, 2007-2017, english language, all adults

Bilaga 2. Sökmatris MEDLINE

Datum Sök Sökord Begränsn

ingar

Antal

träffar

Urval 1

Titel

Urval 2

Abstract

Urval 3

Fulltext

Urval 4

Inkluderad

170419 #1 Obesity OR

obesity, morbid

(MeSH)

*** 161325

170419 #2 Obesity AND

obesity, morbid

(MeSH)

253

170419 #2 Obesity AND

obesity, morbid

(MeSH)

** 103

170419 #3 Airway

management

(MeSH)

1287

170419 #3 Airway

management

(MeSH)

** 1242

170419 #4 #2 OR #3 ** 1245

170419 #5 #2 AND #3 0

170419 #6 Laryngoscopy

(MeSH) OR

Laryngoscopes

(MeSH)

5686

170419 #7 #4 OR #6 6789

170419 #8 #4 AND #6 142

170419 #9 #1 AND #6 ** 76 25 19 7 3

170419 #10 Intubation,

intratracheal

(MeSH)

22698

170419 #11 Anesthesia,

general (MeSH)

33518

170419 #12 #1 AND #10 3 3 0 0 0

170419 #13 #1 AND #11 ** 70 17 9 2 0

170422 #14 Laryngoscopy

AND obesity

(fritext)

**** 127 10 5 2 1

*2007-2017, **2007-2017, english language, *** 2007-2017, english language, all adults 19+ years, ****2006-

2017, english language,

Bilaga 3. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Abdallah, R. et al. (2011)

A randomized comparison

between the Pentax AWS

videolaryngoscope in

morbidly obese patients.

USA

Jämföra Pentax AWS

videolaryngoskop och

Macintosh standard

laryngoskop vid

intubation. Syftet är att se

till hur vällyckade

intubationerna är, hur lång

tid intubationerna tar, hur

vällyckade de är, hur

enkla de upplevs av

anestesiologen och

biverkningar.

105 patienter planerade

för intubationsanestesi vid

elektiv kirurgi.

Bortfall: n=6

Interventionsgrupp:

n=50

Kvinnor/män: 39/11

Bortfall: 0

Kontrollgrupp:

n=49

Kvinnor/män: 39/10

Bortfall: 0

Inklusionskriterier:

BMI 30-50kg/m2

Design: Randomiserad,

kontrollerad studie.

Dataanalys:

Multivariable Cox

proportional hazards

regression, log-rank test,

Wilcoxon rank sum test,

Fisher’s exact test.

Primärt utfallsmått:

tiden mättes från att

laryngoskopet sattes i

munnen till kapnografen

visade återandning av

CO2.

Sikten till glottis

bedömdes med Cormack

& Lehane.

Hur enkel intubationen

upplevdes beskrevs med

Likert scale*

Ont i halsen mättes med

en skala från 0-3**

Intervention: intubation

med Pentax AWS

Kontrollgrupp:

Intubation med Macintosh

laryngoskop

(neutral position på

”donut kudde”)

Det tog längre tid att

intubera patienterna i

interventionsgruppen. Fler

lyckade intubationer

kunde uppmätas i

kontrollgruppen.

Ingen betydlig skillnad i

komplikationer mellan

grupperna.

Antal intubationsförsök

visar ingen signifikant

skillnad mellan grupperna.

Gradering:

Medel vetenskaplig

kvalitet

*Likert scale: 0= extremt enkelt och 100= extremt svårt att intubera.

**Skala 0-3: 0= ingen smärta, 1= mild smärta, 2= moderat smärta, 3= allvarlig smärta

Bilaga 4. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Andersen, L.H.,

Rovsing, L. Och

Olsen, K. (2011)

Glidescope

videolaryngoscope vs.

Macintosh direct

laryngoscope for

intubation of morbidly

obese patients: a

randomized trial

Danmark

Att jämföra

intubationstid mellan

Glidescope

videolaryngoscope och

direkt laryngoskopi

med Macintosh.

100 patienter planerade för

elektiv bariatrisk kirurgi.

Interventionsgrupp: n=50

Kvinnor/män: 35/15

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp: n=50

Kvinnor/män: 41/9

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

BMI ≥35 kg/m2, Ålder ≥ 18

och ≤ 60

Exklusionskriterier:

pågående eller allvarlig

psykisk sjukdom, pågående

missbruk av droger eller

alkohol, tidigare svår

intuberad eller patienter som

bedömts behöva annan typ

av anestesi/intubation.

Design: Randomiserad

kontrollerad studie.

Dataanalys: För kategorisk data

användes Fisher´s exact test.

Mann-Whitney u-test användes

för kvantitativ data. Hodges-

Lehmann method för

tidsskillnader. Woolf´s för relativ

riskbedömning. Wald´s test.

Kolmogorov-Smirnoff

Primärt utfallsmått: Tid mättes

från det att anestesiologen

greppade laryngoskopet till

EtCO2 kurva uppträdde.

SpO2 mättes vid ankomst och

efter preoxygenering. Även lägsta

SpO2 värdet under intubation

mättes.

Sekundära utfallsmått: Antal

intubationsförsök, Cormack &

Lehane, IDS* för subjektiv

upplevelse av svår intubering,

skada på tänder och slemhinnor.

Intervention:

intubering med

Glidescope

videolaryngoskop

Kontroll: Intubering

med Macintosh

direktlaryngoskop

Visar längre intubationstid

med Glidescope

videolaryngoskop än med

Macintosh

direktlaryngoskop.

Glidescope bidrog till

bättre sikt vid intubation,

dock ingen reduktion av

postoperativa

komplikationer som ont i

halsen eller heshet.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

*IDS = Intubation Difficulty Score. 0= enklast tänkbara intubationsförhållande, 10= omöjliga

Bilaga 5. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Castillo-Monzón, G.

Caridad. et al. (2017)

Comparison of the

Macintosh and Airtraq

laryngoscopes in

morbidly obese patients:

a randomized and

prospective study

Spanien

Jämföra om det går

snabbare att intubera

med hjälp av Airtraq

laryngoskop eller

Macintosh laryngoskop.

46 patienter planerade för

intubationsanestesi.

Interventionsgrupp:

n=23.

Kvinnor/män: 18/5. Bortfall:

n=0

Kontrollgrupp: n=23

Kvinnor/män: 17/6

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

BMI ≥40 kg/m2. Ålder: ≥18

år. ASA III.

Exklusionskriterier:

Patienter som tidigare visat

sig vara svårintuberade med

andra faktorer än morbid

obesitas, gastroesophageal

reflux, magsäcksoperationer,

akuta operationer, patienter

med nackstelhet eller som

inte kan gapa >2,5 cm, allergi

mot läkemedel som används i

intervention.

Design: prospektiv

randomiserad

kontrollerade studie.

Dataanalys: Bivariat

analys för att se samband,

Kolmogorov-Smirnoff

test, Students t-test, X2 –

test.

Primärt utfallsmått: Tid

mättes från att

laryngoskopbladet sattes

mellan tänderna på

patienten till att

endotrakealtuben passerar

mellan stämbanden.

Sekundärt

utfallsutfallsmått var att

jämföra antal

intubationsförsök, sikt,

hemodynamisk respons

och komplikationer.

Intervention: intubering

med Airtraq (med video)

laryngoskop.

Kontroll: Intubering med

Macintosh laryngoskop.

(ramped position)

De gick snabbare att

intubera med hjälp av

Airtraq. Antal lyckade

intubationer skiljde inte

mellan grupperna. Sikten

var bättre i

interventionsgruppen.

Hemodynamisk påverkan

var större i

kontrollgruppen. Fler

övriga komplikationer

rapporterades i

interventionsgruppen än i

kontrollgruppen.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

Bilaga 6. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Dhonneur, G et al. (2006)

Tracheal intubation of

morbidly obese patients:

LMA CTrach VS. direct

laryngoscopy

Frankrike

Jämföra egenskaper vid

intubation med LMA

CTrach och

direktlaryngoskopi hos

morbid obesa patienter.

104 patienter planerade

för elektiv obesitas-

kirurgi.

Interventionsgrupp:

n= 52

Kvinnor/män: 33/19

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp: n=52

Kvinnor/män: 31/21

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

ASA I-III, BMI ≥35

kg/m2. Ålder: vuxna.

Exklusionskriterier:

Obehandlad

gastroesofageal reflux.

Patienter med allergi mot

succinylcholin.

Design: Randomiserad

kontrollerad studie.

Dataanalys: two-sided

test, Chi-square Yates´

corrected, Mann-Whitney

U-test och Fisher´s exact

Sikt mättes med Cormack

& Lehane.

Intubationstid mättes från

tiden LMA CTrach eller

laryngoskop plockades

upp till EtCO2 visades.

Intervention: intubering

med hjälp av LMA

CTrach

Kontroll: standard trakeal

intubation med Macintosh

laryngoskop.

Intubering med LMA

CTrach var att föredra

jämfört med Macintosh

laryngoskop på grund av

förbättrad sikt, vilket

också ledde till bättre

syresättning under

proceduren.

Intubationens varighet var

längre i

interventionsgruppen än i

kontrollgruppen.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

Bilaga 7. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Dhonneur, G et al. (2009)

Video-Assisted Versus

Conventional tracheal

intubation in morbidly

obese patients.

Frankrike

Jämföra

intubationsegenskaper

och arteriell

syrgasmättnad under

luftvägshantering av

morbid obesa patienter

som genomgår

videoassisterad

intubering med LMA

CTrach eller Airtraq,

jämfört med standard

intubation med

Macintosh laryngoskop.

318 patienter planerade för

elektiv buk??/organ kirurgi

patienterna delades i tre

grupper med n=106

patienter i varje grupp

Interventionsgrupp 1:

LMA CTrach

n=106

kvinnor/män: 65/41

Bortfall n=0

Interventionsgrupp 2:

Airtraq

n=106

Kvinnor/män: 70/36

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp: n=106

Kvinnor/män: 66/40

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

ASA I-III, vuxna, BMI

>35kg /m2

Exklusionskriterier:

obehandlad och

symptomatisk

refluxsjukdom, patienter

med gapförmåga <3cm och

patienter succinylcholin-

allergi.

Design: Prospektiv

randomiserad kontrollerad

studie.

Dataanalys: two-sided

test, Chi-square Yate´s

corrected för procent,

Fisher´s exact för

luftvägshanteringens

variabler och non

parametric Mann-Whitney

U-test för kategoriska

data.

Primärt utfallsmått:

apné-tid, mättes från att

trakealtuben fördes in i

munnen till det första

bekräftade ventilations-

cykel kunde bekräftas.

Sekundärt utfallsmått:

tid, mättes från att

trakealtuben fördes in i

munnen till EtCO2 kunde

bekräftas.

Kvalitet vid

luftvägshantering mättes

med POGO*

För laryngoskopering

mättes IDS**

Intervention:

Videoassisterad intubation

med LMA CTrach eller

Airtraq (med video)

laryngoskop

Kontrollgrupp: Standard

intubering med Macintosh

laryngoskop

(ramped position)

LMA CTrach bidrog till

kortast apné tid.

Med Airtraq etablerades

snabbast en säker fri

luftväg. Båda de

videoassisterade

redskapen var överlägsna

mot Macintosh

laryngoskop vad gällde

luftvägshantering hos

patienter med morbid

obesitas.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

*POGO= Percentage of glottis opening, **IDS= = Intubation Difficulty Score. 0= enklast tänkbara intubationsförhållande, 10= omöjliga intubationsförhållanden

Bilaga 8. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Maasen, R., Lee, R.,

Hermans, B., Marcus, M.

Och van Zundert, A

(2009).

A comparison of three

videolaryngoscopes: The

Macintosh Laryngoscope

blade reduces, but does

not replace, routine stylet

use for intubation in

morbidly obese patients.

Nederländerna

Att jämföra tre olika

videolaryngoskop och

undersöka om det är

möjligt att intubera med

hjälp av dessa utan ledare.

Studien jämför även

sikten,

intubationsförhållanden,

intubationstid, och antal

intubationsförsök mellan

de olika

videolaryngoskopen.

150 patienter planerade

för elektiv kirurgi med

intubationsanestesi.

Interventionsgrupp 1:

Glidescope

n=50

Kvinnor/män: 34/16

Bortfall: n=0

Interventionsgrupp 2:

Storz, V-MAC

n=50

Kvinnor/män: 29/21

Bortfall: n=0

Interventionsgrupp 3:

McGrath

n=50

Kvinnor/män: 35/15

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

Vuxna patienter med BMI

>35kg / m2.

Exklusionskriterier:

ASA III-V patienter,

patienter med sjukdom i

luftvägsregionen och

patienter med hals-rygg

skada.

Design: Randomiserad,

kontrollerad studie

Dataanalys: priory

sample size testing,

ANOVA analys, Kruskal-

Wallis one-way ANOVA

och Bonferroni.

En speciell typ av stel

ledare användes om ledare

visade sig nödvändigt.

Intubationstid räknades

från det att

endotrakealtuben

plockades upp till att

stämbanden var mellan de

två svarta strecken på

tuben.

Cormack & Lehane

användes som mått på

sikten vid

laryngoskopering.

Intubationsförhållanden

graderades av

anestesiolog med

intubation condition

scale*

Intervention:

Intubering med tre olika

typer videolaryngoskop.

Kontroll: Innan

videoassisterad intubation

bedömde oberoende

anestesiolog Cormack &

Lehane med hjälp av

Macintosh laryngoskop

Användning av Storz V-

MAC videolaryngoskop

tog kortare tid och färre

intubationsförsök hos

patientgruppen jämfört

med de andra 2

videolaryngoskop. Behov

för ledare var också

minimalt med Storz V-

MAC

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

*Intubation condition scale: skala mellan 0-4. 0= intubation omöjlig, 1= dålig, behövdes annat hjälpmedel än VLS 2= behov för extra person/redskap + intubationstid > 90

sek. 3= moderat, behov för hjälpmedel men intubationstid <90 sek. 4= bra. Intubation lyckas på första eller andra försök inom 90 sek.

Bilaga 9. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Marrel, J., Blanc, C.,

Frascarolo, P. Och

Magnusson, L. (2007)

Videolaryngoscopy

improves intubation

condition in morbidly

obese patients.

Schweiz

Evaluera om

videolaryngoskopi kan

förbättra sikten av larynx

jämfört med standard

laryngoskop.

Intubationstid, antal

intubationsförsök och

lägst uppmätt SpO2

mättes också.

80 patienter i åldern 23-76

år, planerade för bariatrisk

kirurgi.

Interventionsgrupp:

n=40.

Kvinnor/män: 25/15

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp:

n=40

Kvinnor/män: 23/17

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

BMI > 35kg/m2

Exklusionskriterier:

Tidigare operation i ÖNH-

region, strålning, och

patienter med ostabil

halsrygg.

Design: Prospektiv,

randomiserad studie.

Dataanalys: för

jämförelser i och mellan

grupper användes

Student’s t-test eller

Mann-Whitney U-test.

Bonferroni användes för

ytterligare jämförelser.

Fisher’s exact test gjordes

för att jämföra indirekt

och direkta laryngoskop

graderingar.

Intubationstid mättes från

att anestesiologen

greppade laryngoskopet

till att endotrakealtuben

bekräftades vara på plats

enligt EtCO2.

SpO2 mättes först i

rumsluft, efter 5 minuters

preoxygenering och det

minsta SpO2 värdet som

förekom under hela

intubationsförloppet.

Sikten vid

laryngoskopering

bedömdes med Cormack

& Lehane.

Intervention:

Intubering med

videolaryngoskop.

(Modell: X-Lite, Rüsch

Medical)

Kontrollgrupp:

Samma videolaryngoskop

användes även i

kontrollgruppen, dock

med skymd skärm.

(ramped position)

I interventionsgruppen var

Cormack & Lehane

betydligt bättre än i

kontrollgruppen.

Videolaryngoskopet gick

också snabbare att

intubera med.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

Bilaga 10. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Intervention Intervention Resultat/Gradering

Ndoko, S.K. et al. (2008)

Tracheal intubation of

morbidly obese patients: a

randomized trial

comparing performance of

Macintosh and Airtraq

laryngoscopes.

Frankrike

Att jämföra intubering

med Airtraq laryngoskop

och Macintosh

laryngoskop hos patienter

med morbid obesitas. Tid,

SpO2, hur lyckad

intubationen var och

luftvägshanteringens

kvalitet jämfördes.

106 vuxna patienter

planerade för allmän,

gynekologisk eller

bariatrisk kirurgi.

Bortfall=0

Interventionsgrupp:

n=53

Kvinnor/män: 30/10

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp:

n=53

Kvinnor/män: 27/13

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

BMI > 35 kg/ m2. ASA I-

III

Exklusionskriterier:

Patienter med hiatusbråck,

refluxsjukdom,

magsäcksoperation,

allergi mor

succinylcholine och de

patienterna med

gapförmåga < 3 cm.

Design: Randomiserad

kontrollerad studie

Dataanalys: Fisher’s

exact, Mann- Whitney U-

test.

Intubationstiden räknades

från att laryngoskopet

sattes i munnen till

trakealtuben passerade

glottis.

IDS* användes för att

jämföra hur svår

intubationen upplevdes

för anestesiologen som

utförde den.

För att mäta hur ont i

halsen patienterna hade

vid utskrivning från

uppvakningsavdelningen

med VASDIFF

Episoder av hypoxemi

innebar att patientens

SaO2 blev mätt till <92%

Interventionsgrupp:

Intubering med Airtraq

(utan video) laryngoskop

med standard teknik.

Kontrollgrupp:

Intubering med Macintosh

laryngoskop.

(neutral position)

Intubationstiden var

kortare med Airtraq

laryngoskop. Patienterna i

interventionsgruppen

upprätthöll bättre SaO2.

Högre antal lyckade

intubationer i

interventionsgruppen.

Gradering:

Medel vetenskaplig

kvalitet

* IDS= = Intubation Difficulty Score. 0= enklast tänkbara intubationsförhållande, 10= omöjliga intubationsförhållanden

Bilaga 11. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Ranieri Jr. D., Filho, S.M.,

Batista, S. och do

Nascimento Jr. P. (2012)

Comparison of Macintosh

and Airtraq laryngoscopes

in obese patients placed in

the ramped position.

Brasilien

Att undersöka om

Macintosh laryngoskop är

lika effektivt som Airtraq

laryngoskop vid

intubering av patienter

med obesitas, om

patienten är positionerad i

ramped position.

132 patienter planerade

för bariatrisk kirurgi.

Interventionsgrupp:

n=68

Kvinnor/män: 53/15

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp:

n=64

Kvinnor/män: 48/16

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

18-60 år, ASA I-III, BMI

≥35.

Exklusionskriterier:

Patienter med obehandlad

refluxsjukdom, allergi mot

suxamethon eller patienter

som tidigare varit svår

intuberade.

Design: Randomiserad

kontrollerad studie

Dataanalys: Student’s t-

test, Bonferroni, Mann-

Whitney U-test, Chi-

squared test

Intubationstid mättes från

att anestesiologen tog upp

laryngoskopet till

endotrakealtuben var

cuffad.

SaO2 mättes direkt efter

preoxygenering och efter

intubering.

Hjärtfrekvens och

blodtryck mättes efter

preoxygenering samt tre

minuter efter trakealtuben

cuffades.

Intubationssikt bedömdes

med Cormack & Lehane

Intervention: Intubering i

ramped position med

Airtraq laryngoskop med

motsatt manövrering*

Kontroll:

Intubering i ramped

position med Macintosh

laryngoskop.

Utan video?

Intuberingstiden var

kortare i

interventionsgruppen.

Även sikten var bättre i

denna grupp. Under

intubationen var det ingen

skillnad mellan grupperna

i hemodynamisk respons.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

*Motsatt manöver beskrivs i Dhonneur et al. (2007) (Ordförklaringar).

Bilaga 12. Artikelmatris

Författare & Titel Urval Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Ydemann, M., Rovsing,

L., Lindekaer, A.L., och

Olsen, K.S. (2012)

Intubation of morbidly

obese patient: Glidescope

versus Fastrach

Danmark

Att jämföra intubation

med Glidescope och

Fastrach hos patienter

med morbid obesitas.

100 patienter planerade

för bariatrisk kirurgi.

Interventionsgrupp:

n=50

Kvinnor/män: 43/7

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp:

n=50

Kvinnor/män: 33/17

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier: 18-

60 år och BMI ≥35.

Exklusionskriterier:

Allvarlig psykisk

sjukdom, överkonsumtion

av alkohol, drogmissbruk,

tidigare svårintuberade

och svårventilerade

patienter, patienter med

refluxsjukdom och

patienter med allvarlig

neuropati.

Design: Prospektiv

randomiserad och

kontrollerad studie.

Dataanalys: post-hoc test,

CI

Primärt utfallsmått:

Intubationstid, mättes från

den tidpunkt

anestesiologen lyfte

laryngoskopet till

placering av

endotrakealtub

bekräftades med EtCO2.

Sekundärt utfallsmått:

Antal intubationsförsök,

lägsta registrerade SaO2,

intubationssvårighet

(mättes med VAS*)och

komplikationer i form av

skada på slemhinnor eller

halsont (mättes med

VAS**)

Intervention: Intubation

med Glidescope

Kontrollgrupp:

Intubation med Fastrach

(sniffing position och

motsatt Trendelenburg

30grader)

Ingen betydande skillnad

mellan grupperna

bekräftades av studien.

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

*VAS: 0=enklast tänkbara intubation, 10=svårast tänkbara intubation.

**VAS smärtskattning: 0=ingen smärta, 10= värsta tänkbara smärta.

Bilaga 13. Artikelmatris

Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering

Yumul, R. et al. (2016)

Comparison of three

videolaryngoscopy

devices to direct

laryngoscopy for

intubating obese patients:

a randomized controlled

trial.

USA

Att jämföra tre olika

typer av

videolaryngoskop med

Macintosh

direktlaryngoskop vid

intubation av patienter

med obesitas

121 patienter planerade för

elektiv bariatrisk kirurgi.

Patienterna delades in i 4

grupper;

interventionsgrupp 1:

n=30

Kvinnor/män: 23/7

Bortfall: n=0

interventionsgrupp 2:

n=30

Kvinnor/män: 23/7

Bortfall: n=0

interventionsgrupp 3:

n=30

Kvinnor/män: 20/10

Bortfall: n=0

Kontrollgrupp:

n=31

Kvinnor/män: 23/8

Bortfall: n=0

Inklusionskriterier:

18-80 år och BMI >30 kg/

m2

Exklusionskriterier:

patienter med deformiteter i

ansiktet eller som genomgått

rekonstruktiv kirurgi,

patienter med

orofarynxcancer, hals-rygg

skada, allvarlig psykisk

Design: Randomiserad

kontrollerad studie.

Dataanalys:

Fisher’s exact test för att

jämföra grupper, one-way

ANOVA och Newman-

Keuls multiple comparison

test för att jämföra de 4

olika grupperna.

Primärt utfallsmått: tid

mättes från att

laryngoskopet fördes in i

patientens mun till

bekräftad återandning av

CO2 uppmättes.

Sikten vid

laryngoskopering

klassificerades med

Cormack & Lehane och

POGO*

Sekundärt utfallsmått:

biverkningar i form av låg

SaO2, halsont, blödning på

slemhinnor, tandskada

eller heshet.

Interventionsgrupp 1:

Intubation med Video-

Mac laryngoskop.

Interventionsgrupp 2:

Intubation med

GlidesScope

videolaryngoskop.

Interventionsgrupp 3:

Intubation med McGrath

videolaryngoskop

Kontrollgrupp:

Intubation med

Macintosh

direktlaryngoskop.

(ramped position)

Sikten var bättre i de tre

interventionsgrupperna. I

interventionsgrupp 1 var

även intubationstiden

betydligt kortare. Ingen

betydlig skillnad i

biverkningar mellan

grupperna.

Intubationsförsök

signifikant färre i

interventionsgrupp 1 och

2 än i kontrollgrupp

Gradering:

Hög vetenskaplig kvalitet

sjukdom eller patienter som

skall genomgå akut kirurgi,

har svår luftväg eller kräver

fiberintubation

*POGO= Percentage of glottis opening.

Bilaga 14. (Titchen, McCormack, Wilson and Solman, 2011)

Omedveten inkompetens

Vi är omedvetna om vad vi inte vet. Vi är

olämpade men vet inte om det.

Medveten inkompetens

Vi är medvetna om vad vi inte vet. Läran om

att det vi gör inte är bra gör att vi blir

medvetna om hur mycket vi behöver lära.

Omedveten kompetens

Om fortsätter träna och tillämpar vår nya

kunskap kommer vi till et stadie där det går

enklare att utföra, med tiden blir det naturligt

för oss.

Medveten kompetens

Vi utövar, experimenterar och tränar på våra

färdigheter. Nu vet vi hur man gör, dock

krävs att vi jobbar och tänker aktivt för att

utföra det.