Luftvägshantering till obesa patienter
Airway management in obese patients
Författare: Ingela Lindberg
Vårterminen 2017
Examensarbete: avancerad nivå 15 hp
Huvudområde: Anestesiologisk omvårdnad
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesi
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Maria Jaensson, Med. dr., Örebro universitet.
Examinator: Ulrica Nilsson, Professor, Örebro universitet
2
Sammanfattning
Bakgrund: Patienter med obesitas förknippas med ökade risker i samband med anestesi.
Luftvägshanteringen är utmanande och kräver att anestesisjuksköterskan besitter kunskap och
färdigheter både inom fysiologi och de olika hjälpmedel som kan vara till nytta då denna
patientgrupp skall genomgå generell anestesi.
Syfte: Att jämföra och beskriva intubation hos vuxna, obesa patienter i samband med
generell anestesi.
Metod: Efter att ha genomfört en systematisk litteratursökning valdes de mest relevanta
studierna ut. Vidare genomgick studierna kvalitetsgranskning. Totalt inkluderades 11
randomiserade, kontrollerade studier i litteraturstudien. Data analyserades och resultat
sammanställdes och diskuterades.
Resultat: Videolaryngoskop visade till att vara ett bättre alternativ för att intubera obesa
patienter än standard laryngoskop (Macintosh direktlaryngoskop). För att uppnå både snabb
intubationstid samt god insyn till larynx framkom Airtraq som ett bra alternativ bland de
intubationshjälpmedel som undersöktes i studien.
Slutsats: I litteraturstudien ges vetenskapligt stöd för att videolaryngoskop är ett lämpligt val
för anestesisjuksköterskan vid intubering av obesa patienter. För att på ett patientsäkert sätt
kunna vårda patientgruppen med lämpliga intubationshjälpmedel behöver
anestesisjuksköterskan tillhörande kunskap och färdighetsträning. Riktlinjer och mer
forskning är nödvändigt då patientgruppen ökar kraftigt.
Nyckelord: Generell anestesi, intubation, laryngoskopi, luftvägshantering, obesitas
3
Abstract
Background: In obese patients, there are several risks associated with anaesthesia. Airway
management in obese patients can be challenging. Therefor, it is important that the nurse
anaesthetist has the knowledge and skills, both when it comes to physiology and the tools that
can be useful giving general anaesthesia in obese patients.
Aim: To compare and describe intubation in obese, adult patients undergoing general
anaesthesia.
Method: A systematic literature review was conducted, those studies considered most
relevant were reviewed for quality assurance. A total number of 11 randomized controlled
studies were included in the review. Data was analysed and organized. Results were compiled
and discussed.
Results: Videolaryngoscopes was shown to be a better alternative to intubate obese patients
than a standard laryngoscope (Macintosh direct laryngoscope). To achieve both a short time
of intubation and the best glottic view Airtraq proved to be a good alternative amongst the
intubation devices investigated in the study.
Conclusion: The literature review provided scientific support that video laryngoscope is a
suitable choice for the nurse anaesthetist. To manage a safe care for these patients with
suitable equipment the nurse anaesthetist need knowledge and practical skills. Guidance and
more research is essential since this group of patients is steadily increasing in number.
Keywords: Airway management, general anaesthesia, intubation, laryngoscopy, obesity
4
Innehållsförteckning
Inledning ............................................................................................................................................ 6
Bakgrund ............................................................................................................................................ 6 Obesitas ......................................................................................................................................................... 6 Patofysiologi ................................................................................................................................................ 7 Preoperativ bedömning .......................................................................................................................... 8 Luftvägshantering hos patienter med obesitas .............................................................................. 9 Anestesisjuksköterskans ansvar ....................................................................................................... 10 Problemformulering............................................................................................................................... 10
Syfte .................................................................................................................................................... 11
Metod ................................................................................................................................................. 11 Design........................................................................................................................................................... 11 Sökstrategi ................................................................................................................................................. 11 Urval ............................................................................................................................................................. 12 Kvalitetsgranskning av studier .......................................................................................................... 12 Dataanalys .................................................................................................................................................. 17 Forskningsetiska överväganden och aspekter ............................................................................. 17
Resultat ............................................................................................................................................. 19 Intervention ............................................................................................................................................... 21 Beskrivning av intervention ................................................................................................................ 21 Tid till säkrad luftväg ............................................................................................................................. 25
Grupp 1 .................................................................................................................................................................... 25 Grupp 2 .................................................................................................................................................................... 25 Grupp 3 .................................................................................................................................................................... 25 Grupp 4 .................................................................................................................................................................... 25
Insyn i larynx ............................................................................................................................................. 26 Grupp 1 .................................................................................................................................................................... 26 Grupp 2 .................................................................................................................................................................... 26 Grupp 3 .................................................................................................................................................................... 26 Grupp 4 .................................................................................................................................................................... 26
Komplikationer ........................................................................................................................................ 26 Sammanfattning av resultat ................................................................................................................. 27 Evidensgrad ............................................................................................................................................... 28
Diskussion ....................................................................................................................................... 28 Metoddiskussion ...................................................................................................................................... 28 Resultatdiskussion .................................................................................................................................. 32
Kliniska implikationer ................................................................................................................ 37
Fortsatt forskning ......................................................................................................................... 38
Slutsats .............................................................................................................................................. 39
Referenser ....................................................................................................................................... 40
5
Ordförklaringar
ASA: ASA (American Society of Anesthesiologists) klassificering av patienter görs ofta på
den preoperativa bedömningen. Patienterna blir tilldelade klass 1-5 beroende på
sjukdomstillstånd.
Döda rummet: Område i lungan som blir ventilerad men inte perfunderad.
Funktionell residualkapacitet, FRC: Den luft som är kvar i lungorna efter spontan
utandning. Obesa patienter har lägre FRC i ryggläge.
Lungornas stängningskapacitet: Den volym luft som är kvar i lungorna när de små
bronkgrenarna faller samman vid utandning.
Ramped position: Ryggläge med höjd överkropp- och huvudända.
Sniffing position: Patienten ligger i ryggläge med en kudde under huvudet (ca 10 cm) med
nacken lätt böjd bakåt.
Trendelenburg: Ryggläge där patienten tippas 15-30 grader, huvud ned och fötter pekar
uppåt.
6
Inledning
Obesitas är idag ett av de största hälsoproblem vi har i världen. Då prevalensen ökar med
åldern och befolkningen blir allt äldre, är det troligt att vi inom sjukvården kommer att möta
fler utmaningar som är relaterade till obesitas. Sjukdomen kan leda till andra sjukdomar som
till exempel hjärt-, kärlsjukdom och cancer. Obesitas förknippas också med ökad risk i
samband med anestesi och kirurgiska ingrepp. Då en av anestesisjuksköterskans
huvudsakliga uppgifter är att säkra patienten fri luftväg, är det av stor vikt att
anestesisjuksköterskan känner till de risker och komplikationer som kan uppstå i samband
med anestesi. Det är därför av intresse att i litteraturstudien ta del av aktuell forskning, för att
på så vis kartlägga de hjälpmedel som kan vara till hjälp i samband med generell anestesi till
obesa patienter.
Bakgrund
Obesitas
Sedan 1980 har fetmaepidemien mer än fördubblats i världen. Enligt mätningar från
World Health Organization [WHO], (2016) var år 2014 över 1,9 miljarder av världens vuxna
människor (18 år och över) överviktiga, 600 miljoner av dem var obesa. Idag dör fler
människor till följd av övervikt och obesitas än av undernäring. Ett verktyg som används för
att klassificera graden av övervikt och obesitas är Body Mass Index, BMI. BMI räknas ut
genom att dividera en persons vikt i kilogram, kg, med personens längd i meter2. Övervikt
definieras som ett BMI på eller över 25. Obesitas definieras som ett BMI på 30 eller mer
(WHO, 2016).
Morbid obesitas innebär ett BMI 40 eller mer (Murphy & Wong, 2013).
De risker som obesitas associeras med, till exempel diabetes typ 2, infertilitet,
blodfettsrubbningar och hypertoni, ökar kraftigt från BMI >35 kg/ m2. Patienter med BMI
>35 kg/ m2 samt något av angivna symptom kan ansöka och bedömas för obesitaskirurgi
(Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009).
I Sverige dubblades under1980- och 90-talet antalet vuxna med obesitas (Molarius, Lindén-
Boström, Granström & Karlsson, 2016). År 2014 hade14 % av Sveriges befolkning BMI ≥ 30
(Folkhälsomyndigheten, 2014). Ökningen av obesitas och sjukdomar som är relaterade till
denna sjukdom har bidragit till stora problem inom folkhälsan, både i utvecklingsländer och i
7
mer utvecklade länder (Molarius et al., 2016). Den största orsaken till obesitas är en
kombination av för högt kaloriintag i förhållande till kaloriförbrukning. Globalt ses ett ökat
intag av kaloririk mat samtidigt som den fysiska inaktiviteten bland befolkningen ökar.
Möjliga förklaringar till detta kan vara att dagens befolkning har ändrade transportvanor
samtidigt som många har arbeten som innebär mycket stillasittande tid (WHO, 2016).
Socioekonomisk situation och utbildningsnivå är faktorer som påverkar prevalensen av
obesitas. Kvinnor med lägre utbildningsnivå som tillhör en lägre socioekonomisk grupp har
högre risk för obesitas än välutbildade kvinnor med god ekonomi, detta gäller dock inte i
samma grad för män (Devaux & Sassi, 2013).
Det är i Sverige nästan lika vanligt med obesitas hos män som hos kvinnor. Kvinnor söker
dock hjälp och remitteras därmed i betydligt större grad till kirurgisk behandling än män. Det
är cirka en tredjedel så många män jämfört med kvinnor som får kirurgisk behandling för
obesitas (Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009).
Patofysiologi
Övervikt och obesitas kan beskrivas som en abnorm anhopning fettvävnad som kan vara
skadlig för människan (WHO, 2016). Den ökade fettmängden i kroppen påverkar i sin tur de
centrala organen och det är detta som bidrar till ökad sjukdomsbild och för tidig död. De
risker som är kopplade till obesitas går hand i hand med ökat BMI. Kardiovaskulära
sjukdomar som orsakas av fettlagring är den största orsaken till sjukdom och död som
kopplas ihop med obesitas. Exempel på detta är hypertension, ischemisk hjärtsjukdom och
andra hjärtfel (Nagelhout, 2014). Fett som samlas i kroppen leder till att kroppen behöver
mer blodvolym, detta gör att kroppen själv bildar nya blodkärl. Att frakta den ökade
blodvolymen genom den stora kroppen och dessutom med tryck från fettvävnad gör att
hjärtat blir ansträngt. Det hårda arbetet för hjärtat leder såväl till ökad syrgasförbrukning som
förhöjd koldioxidproduktion (ibid).
Överdriven fettväv över abdomen, diafragma och thorax kan leda till att respirationen
påverkas. Över tid kan de abnorma anhopningarna av fettväv i området leda till kutrygg och
svankrygg, det kan i sin tur resultera i försämrad rörlighet och att thorax blir låst i
inspiratorisk position, utrymmet i thorax blir då mindre. Som ett resultat av inskränkt
rörlighet och plats kan lungornas compliance bli försämrad med upp till 35 % (Bale &
Berrecloth, 2010; Nagelhout, 2014). På grund av hämmad uppblåsning av lungorna minskar
lungornas funktionella residual kapacitet, FRC. FRC påverkas i takt med ökat BMI och kan
8
bli mindre än lungornas stängningskapacitet, vilket ökar döda rummet. Patienten kan på
grund av det få en obalans i ventilation och perfusion, så kallad shunting, och blir då
hypoxisk (Nagelhout, 2014). Vid generell anestesi kan FRC försämras med upp till 50 % hos
obesa patienter. Det kan jämföras med en försämring på 20 % hos icke-obesa patienter under
generell anestesi (Murphy & Wong, 2013). Försämrat FRC och därmed förminskad
syrgasreservoar i kombination med ökad syrgasförbrukning hos de här patienterna gör att
preoxygenering har mindre effekt hos obesa än hos icke-obesa patienter. Av samma
anledning så inträder desaturation i samband med apné också fortare hos patienter med
obesitas (Adams & Murphy, 2000).
Preoperativ bedömning
Omhändertagandet av obesa patienter under anestesi startar med preoperativ bedömning. På
en sådan bedömning samlas data in för att kartlägga patientens hälsohistoria. Målet är att
optimera omvårdnaden för varje patients särskilda behov och att minimera risker som kan
uppstå i samband med planerad anestesi och kirurgi. Utarbetning av en väl tillpassad
anestesiologisk plan görs också i detta skede (Marley, Calabrese & Thompson, 2014;
Nagelhout, 2014). Hos patienter med obesitas är det helt centralt med korrekt
luftvägshantering, då ineffektiv hantering av luftvägen hos de här patienterna snabbt leder till
hypoxemi. Vid uttalad hypoxemi kan patienten få organsvikt och i värsta fall dö (Hodgson,
2016).
I en preoperativ bedömning gör ingår bedömning av patientens luftväg. Verktyg som används
till detta ändamål är bland andra Mallampati – och Cormack Lehane skalorna. Inget av
verktygen är ensamt eller kombinerat med ett annat tillräckligt för att bedöma om luftvägen
kan vara svår (Marley, Calabrese & Thompson, 2014).
Syftet med Mallampati klassificering är enligt Marley, Calabrese och Thompson (2014) att
den som undersöker skall få en idé om hur stor tunga patienten har i förhållande till
munhålan. Patienten ombes i sittande ställning gapa stort och räcka ut tungan. Bedömaren
som sitter i mitt emot patienten klassificerar då luftvägen utifrån sikten i orofarynx.
- Grad I: Mjuka gommen, tonsiller och uvula kan ses.
- Grad II: Mjuka gommen, översta delen av tonsillerna och en del av uvula är synlig.
- Grad III: Mjuka gommen och basen av uvula syns.
- Grad IV: Mjuka gommen inte synlig.
9
Grad III och IV kan ge indikation om svåra intubationsförhållanden (Marley, Calabrese &
Thompson, 2014).
Cormack – Lehane gradering bygger även den på en 4-gradig skala;
- Grad I: Glottis kan ses i sin helhet.
- Grad II: Glottis ses endast posteriort.
- Grad III: Endast epiglottis kan ses.
- Grad IV: Epiglottis är inte heller synlig.
(Lee, S.L, Hosford, Lee, Q.T., Parnes & Shapshay, 2015).
Cormack – Lehane grad I och II associeras ofta med okomplicerad intubation (Heiner &
Gabot, 2014).
I den preoperativa bedömningen klassificera anestesiologen också patienten enligt American
Society of Anesthesiologists (American society of anesthesiologists [ASA], 2016).
I ASA klassificeringen tas hänsyn till patientens BMI. En patient med BMI mellan 30 och 40
kg/m2 tillhör ASA grad II på grund av sin övervikt. Om BMI är ≥40 kg/ m2 klassificeras
patienten som ASA grad III (ASA, 2016).
Luftvägshantering hos patienter med obesitas
Som nämnt kan förändrad anatomi och fysiologi hos obesa patienter påverka ventilation och
perfusion, även luftvägshanteringen av denna patientgrupp kan innebära utmaningar. Adipös
vävnad i ansikte, bröst och hals kan försvåra både maskventilering och intubering (Murphy &
Wong, 2013).
Positionering kan också vara en utmaning hos obesa patienter. I sniffing position
(ordförklaringar) pressas thorax upp av abdomen och sikten vid laryngoskopering kan då
påverkas (Lebowitz, Shay, Straker, Rubin & Bodner, 2012). Abdomens tryck på thorax och
bröstväggen kan också bidra till aspiration, vilket är extra farligt hos sövda patienter då de
normala reflexerna är hämmade under anestesi. Aspiration kan leda till svåra komplikationer
som hypoxemi, aspirationspneumoni och i värsta fall död (Hodgson, 2016).
Anestesisjuksköterskan har i dag tillgång till flera olika hjälpmedel. Vid svårigheter att
10
maskventilera kan till exempel svalgtub användas. För att skapa fria luftvägar under generell
anestesi finns det endotrakealtub och larynxmask, de båda finns i olika varianter och fabrikat
av dessa (Hodgson, 2016). Det finns olika blad till standard laryngoskop och det finns även
olika typer laryngoskop, ett exempel är videolaryngoskop (Berrios, 2016).
Anestesisjuksköterskans ansvar
Anestesisjuksköterskan skall arbeta individanpassat och se till varje patients unika behov och
förutsättningar. Anestesisjuksköterskan skall arbeta aktivt med att ligga steget före och ha en
handlingsberedskap som gör att oförutsedda händelser kan hanteras på bästa möjliga sätt
(Nilsson & Jaensson, 2016; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Att ligga steget före är centralt och innebär att göra aktuella
förberedelser när det kommer till läkemedel, apparatur och datainsamling (Nilsson &
Jaensson, 2016). Vid ordination från ansvarig anestesiolog kan anestesisjuksköterskan
genomföra generell anestesi självständigt hos ASA I - II patienter, förutsatt att aktuellt
ingrepp är planerat (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Att vara närvarande och övervaka patienten är också en viktig
uppgift anestesisjuksköterskan besitter. I det ingår att övervaka parametrar och att kunna
observera och tillgodose psykiska och fysiska behov. Skada och lidande skall förebyggas
(Nilsson & Jaensson, 2016). Anestesisjuksköterskan skall också handla utifrån beprövad
erfarenhet och vetenskap (patientsäkerhetslag, 210:659, kap.6, § 1).
Problemformulering
Antalet människor med obesitas har eskalerat de sista decennierna och år 2030 spås 38 % av
världens befolkning vara obesa. Sjukdomen är mycket svårbehandlad och är ett enormt
hälsoproblem i hela världen. Både som sjukdom i sig själv men också med tanke på
medföljande komorbiditet. Med en så hög prevalens av obesitas i samhället är det sannolikt
att antalet obesa patienter som skall genomgå kirurgi också kommer att öka (Lemanski, 2015;
Molarius et al., 2016).
Under generell anestesi försätts patienten i ett medvetslöst tillstånd. Ett viktigt
ansvarsområde för anestesisjuksköterskan då är att vaka över patienten och göra de saker som
patienten inte klarar själv, hit hör bland annat kontroll av ventilation, observation av vitala
funktioner och cirkulation (Nilsson & Jaensson, 2016). Det är flera faktorer som kan
komplicera arbetet för anestesispersonalen vid omhändertagandet av obesa patienter, ett
exempel är luftvägshantering och därmed intubering. Komplikationer som kan uppstå till
11
följd av otillräcklig ventilation är drastiska och kan leda till död. Hos obesa patienter är
förloppet dessutom snabbt (Hodgson, 2016).
Med tiden har det varit en stor utveckling och det finns idag många nya hjälpmedel för
luftvägshantering på marknaden, som till exempel olika larynxmasker och videolaryngoskop,
(Hurford, 2010). För att anestesisjuksköterskan på ett patientsäkert sätt skall kunna handla
utefter beprövad erfarenhet krävs träning i de laryngoskop som används under intubering
(Mulcaster et al., 2003; patientsäkerhetslag, 210:659, kap.6, § 1).
Trots det ökande samhällsproblem som obesitas medför finns det idag inga nationella
riktlinjer för luftvägshantering hos patienter med obesitas. På hemsidan till Svensk Förening
för Anestesi och Intensivvård (2015) finns inte några råd och tips att tillgå som är till direkt
nytta vid intubering av denna patientgrupp (SFAI, 2015). För att motverka skada på patienter
med obesitas, är det på denna bakgrund av intresse att utforska närmare vilka hjälpmedel som
kan vara till nytta vid intubering i samband med generell anestesi hos patienter med obesitas.
Syfte
Syftet var att jämföra och beskriva intubation hos vuxna, obesa patienter i samband med
generell anestesi.
Metod
Design
För att på ett bra sätt beskriva syftet har författaren valt att göra en litteraturstudie. Enligt
Polit & Beck, (2012) syftar en litteraturstudie till att sammanställa kunskap inom det valda
området genom att företa sökning och tillämpa ett metodiskt urval för att därefter beskriva
och kritiskt analysera (Polit & Beck, 2012).
Sökstrategi
Första steget i litteraturstudien var att skriva ett väl definierat och avgränsat syfte. Databaser
där sökningarna skulle ske valdes ut och utifrån syftet identifierades sökord. Testsökning
genomfördes under tidigt skede och gav många träffar.
Systematisk litteratursökning gjordes i databaserna CINAHL och MEDLINE. De nämnda
12
databaserna innehåller vetenskaplig litteratur inom både medicin och omvårdnad (Polit &
Beck, 2012). Söktermerna som användes verifierades och översattes med hjälp av
Karolinska institutets databas, Svensk MeSH. Följande sökord valdes utifrån syftet: Airway
management, intubation, intratracheal, obesity, morbid, anesthesia, general. Sökning gjordes
i CINAHL headings på de enskilda sökord och på så vis kunde Major headings identifieras.
Sökorden arrangerades sedan upp i block efter vilka av ordtermerna som hörde ihop med
varandra.
Boolesk sökning genomfördes sedan genom att kombinera de olika sökorden med AND eller
OR. Under sökningar gjordes anteckningar för att vid ett senare skede kunna underlätta
dokumentationen av sökningarna. Dokumentation i sökmatriser (bilaga 1 och 2) gjordes
också fortlöpande och sökningarna blev på så vis översiktliga.
Subject headings som framkom under sökning i CINAHL var: airway management, obesity,
tracheal intubation. I CINAHL användes ordet obes* som fritext med trunkering.
Under sökning i MEDLINE framkom video laryngoscope, laryngoscopy, direct
laryngoscopy som MeSH. Här användes laryngoscopy och obesity som fritext.
Urval
I båda databaser gjordes sökningar med och utan begränsningar. I CINAHL användes peer
reviewed, årtalsbegränsning 2007-2017, english language och all adults som begränsningar. I
MEDLINE användes årtalsbegränsning 2007-2017 och i enstaka fall 2006-2017. Även
english language och ”all adults 19+ years” användes som begränsning i MEDLINE.
För att artiklarnas innehåll skulle svara bäst möjligt till syftet valdes innan påbörjad sökning
inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara
godkända av etisk kommitté och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Deltagare i studierna
skulle vara vuxna över 18 år med BMI ≥ 30 som var planerade för elektiv operation under
generell anestesi. Exklusionskriterier var studier som handlade om gravida eller Rapid
Sequence Induction, RSI. Studier där fiberoptisk intubation samt vakenintubation var fokus
blev också exkluderade då svenska anestesisjuksköterskor inte utför de procedurerna.
Kvalitetsgranskning av studier
Efter varje sökning gjordes ett första urval som baserades på titelns relevans till syftet
(n=114). Efter närmare granskning av titlar exkluderas ytterligare studier då där var
dubbletter samt studier som föll under exklusionskriterierna. I nästa urval gick författaren
13
igenom de abstract som var kopplade mot utvalda titlar (n=68). De studier som svarade bäst
till syftet och som var tillgängliga valdes ut för att läsas i fulltext och de högst relevanta
(n=10) granskades med Örebro Universitets granskningsmall för randomiserad kontrollerad
studie och observationsstudie med kontrollgrupp av Örebro Universitet (2015). Genom att
granska referenser till utvalda artiklar och företa manuell sökning av en artikel i MEDLINE
valdes ytterligare tre artiklar ut och granskades även de med nämnd granskningsmall (figur
1).
Kriterier som granskades var studiernas syfte, etiskt godkännande, blindning, randomisering,
likhet mellan studiedeltagarna i grupperna, intervention, bortfall, resultat, styrkor, svagheter
och konklusion. Studier där samtliga kriterier uppfylldes bedömdes ha hög vetenskaplig
kvalitet (n=9). De studier som uppfyllde >75 % av kriterierna bedömdes ha medel
vetenskaplig kvalitet (n=2) (tabell 1). Två studier exkluderades ur litteraturstudien. En av de
på grund av otydligt beskriven intervention med hänsyn till redskapet som studerades och den
andra på grund av att varken randomisering eller blindning framgick, det fanns också
otydligheter i studiegruppernas egenskaper (tabell 2).
Totalt valdes 11 vetenskapliga artiklar ut till litteraturstudien, samtliga var randomiserade,
kontrollerade studier (tabell 1).
14
Figur 1. Flödesschema för studier
CINAHL + MEDLINE
297 + 276
=573
URVAL 3
(fulltext)
21
GRANSKADE
ARTIKLAR
13
MANUELL SÖKNING
3
INKLUDERADE ARTIKLAR
11
EXKLUDERADE
46
EXKLUDERADE
47
EXKLUDERADE
11
EXKLUDERADE
2
URVAL 1
(titel)
114
URVAL 2
(abstract)
68
Tabell 1. Kvalitetsgranskning av studier. (Utformad efter granskningsmall (Örebro Universitet, 2015)
Författare Var
syftet
väldefini
erat?
Fanns
godkännand
e från etisk
nämnd?
Var studien
blindad?
Fanns
beskriven
randomiserings
-metod?
Var
studiedeltagarna
s egenskaper likt
fördelade mellan
grupperna?
Fanns en väl
beskriven
intervention
?
Var
bortfalle
t < 80
%?
Framgic
k
resultate
t tydligt?
Redogjordes
eventuella
svagheter/
begränsningar
?
Fanns
tydlig
konklusion
?
Abdallah et
al.(2011)
X X X X X 0 X X X X
Andersen
et al. (2011)
X X X X X X X X X X
Castillo-
Monzón et
al. (2017)
X X X X X X X X X X
Dhonneur
et al.(2006)
X X X X X X X X X X
Dhonneur
et al.(2009)
X X X X X X X X X X
Maassen et
al. (2009)
X X X X X X X X X X
Marrel et
al. (2007)
X X X X X X X X X X
Ndoko et
al. (2008)
0 X X X X X X X X X
Ranieri et
al. (2012)
X X X X X X X X X X
Ydemann
et al. (2012)
X X X X X X X X X X
Yumul et
al. (2016)
X X X X X X X X X X
X = Ja 0 = Nej
Tabell 2. Översikt inkluderade/exkluderade studier efter kvalitetsgranskning Författare (år) Inkluderad Exkluderad Orsak till exkludering
Abdallah et
al.(2011)
X
Andersen et
al.(2011)
X
Bathory et al.
(2010)
X Låg vetenskaplig kvalitet
Inte tydligt beskriven
intervention med tanke på
vilka delar av redskapet
(videointubationsenheten)
som använts. Svårt att förstå
utfallet utifrån beskrivning..
Castillo-Monzón
et al. (2017)
X
Dhonneur et
al.(2006)
X
Dhonneur et
al.(2009)
X
Gaszynski et al.
(2014)
X Låg vetenskaplig kvalitet
Randomiseringsmetod
framgår inte. Framgår inte
heller hur eller om patienter
eventuellt var blindade.
Finns ingen uppgift om antal
kvinnor/män bland
deltagarna
Maassen et al.
(2009)
X
Marrel et al.
(2007)
X
Ndoko et al.
(2008)
X
Ranieri et al.
(2012)
X
Ydemann et al.
(2012)
X
Yumul et al.
(2016)
X
n=11 n=2
Dataanalys
När de aktuella artiklarna valts ut ställdes de upp efter bokstavsordning i en översiktsmatris
efter första bokstaven i huvudförfattarens efternamn (tabell 3). De sattes tillsammans med
tillhörande granskningsmall in efter bokstavsordning i pärm. Att använda matriser är ett bra
stöd för att sedan kunna företa analys (Polit & Beck, 2012).
Data från studierna extraherades därefter genom att författaren successivt bearbetade en
studie i taget. De viktigaste delarna ströks under med understrykningspenna och anteckningar
noterades på separat papper samt i granskningsmallens kommentarsfält. Studierna fokuserade
på att undersöka olika laryngoskop och larynxmasker. Då laryngoskop och larynxmasker har
många namn och fabrikat valde författaren i litteraturstudien ”intubationshjälpmedel” som en
övergripande term för samtliga laryngoskop och larynxmasker som representerades i studien.
Efter det grupperades de olika intubationshjälpmedlen i fyra grupper. Internetsökningar
genomfördes för att få översikt över hur de olika redskapen såg ut och vilken funktion de
hade. Grupperna delades sedan in efter egenskaper som till exempel form på laryngoskopblad
och om videon var en extern enhet eller direkt sammankopplad med laryngoskop eller
larynxmask. Förslag till indelning hämtades via narkosguidens (2016) hemsida.
Interventionen i samtliga studier var intubation. Utfallsmåtten varierade något men då
majoriteten av studierna lade vikt på intubationstid och insyn i larynx valdes dessa mått ut
som primära utfall. . Sekundära utfallsmått var saturation och komplikationer.
Intubationstiden som mättes i studierna varierade vad gäller tidpunkt för mätningarna. De
olika definitionerna på intubationstid ställdes därför upp i artikelmatriserna (bilaga 3-14). I
artikelmatriserna ställdes också andra uppgifter om studierna upp, detta för att göra det mest
möjligt översiktligt för läsarna. Efter att artikelmatriserna upprättats ställdes resultaten vidare
upp i en översiktstabell (tabell 4) över interventions- och kontrollgrupper. I översiktstabellen
användes gruppnamn på laryngoskop och larynxmasker, på så vis blev resultaten av studierna
mer översiktliga.
Forskningsetiska överväganden och aspekter
Av de vetenskapliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien har samtliga fått godkännande
från forskningsetisk kommitté. Även om studierna fått godkännande från forskningsetisk
kommitté är det projektledarens ansvar att all involverad personal är införstådd med de
forskningsetiska principerna (Vetenskapsrådet, 2002). Forskarna som gjort de inkluderade
studierna har även mottagit samtycke från deltagarna som medverkat. Med informerat
18
samtycke menas att information ges skriftligt till deltagarna i syfte att beskriva vad studien
innefattar, deltagarna har sedan möjlighet att avböja eller delta i den aktuella
forskningsstudien (Polit & Beck, 2012). Enligt Nürnbergkodexen från 1947 krävs informerat
samtycke för att få forska på människor. Lagen om etikprövning av människor är delvis
utarbetad efter Europarådets konvention för skydd av mänskliga rättigheter och värdighet i
tillämpningen av biologi och medicin. Denna lag skyddar bland andra personer som ingår i
forskning som avser människor där fysiskt ingrepp görs (Vetenskapsrådet, 2016).
De inkluderade studierna till litteraturstudien valdes noga ut för att kunna svara till syftet.
Författaren har inkluderat de studier som höll högst kvalitet efter granskning, oavsett vilket
utfall studierna resulterade i. De studier som granskades men inte uppnådde önskad
vetenskaplig kvalitet exkluderades från litteraturstudien (tabell 1).
19
Resultat
Resultatet i litteraturstudien baserades på 11 vetenskapliga artiklar, alla var randomiserade
och kontrollerade studier. Länderna som studierna utfördes i var; Brasilien (n=1), Danmark
(n=2), Frankrike (n=3), Nederländerna (n=1), Schweiz (n=1), Spanien (n=1), USA (n=2).
Den totala studiepopulationen var 1362 personer, av den totala populationen var 923 kvinnor
och 439 män (tabell 3). Överrepresentationen av kvinnor gällde samtliga studier.
Två av studierna handlade om patienter med BMI ≥30 kg/m2 (Abdallah et al. 2011; Yumul
et al. 2016), resterande studier inkluderade patienter med BMI ≥35 kg/m2. Samtliga studier
gjordes på patienter som genomgick elektiv kirurgi med intubationsanestesi. Typ av kirurgi
skiljde sig i de olika studierna, majoriteten handlade dock om bariatrisk kirurgi (n=9) (tabell
3).
Tabell 3. Deltagaröversikt, könsfördelning, typ av kirurgi, BMI, luftvägsbedömning tid för mätning och preoxygenering.
Författare Kön Kirurgi BMI Luftvägsbedömning Tid för mätning Preoxygenering
Abdallah et
al.(2011)
k=78
m=21
/ 30-50kg/m2 Mallampati Laryngoskop i munnen –
EtCO2 uppmättes
Ja. / framgår inte tid
Andersen et al.
(2011)
k=76
m=24
Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati
Nackrörlighet/Nackstorlek
Laryngoskopet greppades-
EtCO2 uppmättes
5 min 100 % O2 +
PEEP 5 cm H2O
Castillo-Monzón et
al. (2017)
k=35
m=11
88 % Bariatrisk kirurgi ≥40 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning/Nackstorlek
Han Scale
Laryngoskop i munnen –
ETT passerat stämband
5 min 100 % O2
med CPAP 8-10 cm
H2O
Dhonneur et
al.(2006)
k=64
m=40
Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning
Laryngoskopet greppades-
EtCO2 uppmättes
4 min/ exp O2 konc
>90 %
Dhonneur et
al.(2009)
k=201
m=117
Bariatrisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning
ETT i munnen - ventilation
bekräftades
4-5 min/exp O2
konc >90 %
Maassen et al.
(2009)
k=98
m=52
? >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning/ Nackrörlighet
ETT plockades upp - ETT
passerat stämbanden
Minst 3 min.
Marrel et al. (2007) k=48
m=32
Bariatrisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning/ Nackstorlek
Laryngoskopet greppades-
EtCO2 uppmättes
5 min 100 % O2
Ndoko et al. (2008) k=57
m=23
Bariatrisk/Gynekologisk >35 kg/m2 Mallampati/ TMA
Munöppning
ETT i munnen – ETT
passerat stämbanden
4 min 100 % O2/
exp O2 konc >90 %
Ranieri et al. (2012) k=101
m=31
Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati
Munöppning/ Nackstorlek
SM
Laryngoskopet greppades-
ETT cuffad
3 min.
Ydemann et al.
(2012)
k=76
m=24
Bariatrisk ≥35 kg/m2 Mallampati
Munöppning
Nackstorlek/ Nackrörlighet
Käkrörlighet
Laryngoskopet greppades-
EtCO2 uppmättes
5 min 100 % O2 +
PEEP 5 cm H2O
Yumul et al. (2016) k=89
m=32
Bariatrisk >30 kg/m2 Mallampati
Munöppning
Nackstorlek/ Nackrörlighet
Tandstatus
Laryngoskop i munnen –
EtCO2 uppmättes
3-5 min 100 % O2,
till SaO2 >98%
? = Framgår inte. TMA = Thyromentalt avstånd. SM= Sternomentalt avstånd (mäts från halsgrop till hakspets). Han Scale = Bedömning av svår ventilation. EtCO2
= Endtidalt koldioxid. PEEP= Positive end-expiratory pressure. ETT = Endotrakealtub.
Intervention
Interventionen i studierna är intubation med olika intubationshjälpmedel. De som är
representerade är Pentax AWS (n=1), GlideScope (n=4) laryngoskop, Airtraq (n=4), LMA
CTrach (n=2), Storz V-MAC (n=1), McGrath (n=2), X-Lite (n=1), Fastrach (n=1), Video-
Mac (n=1).
Då det är många olika intubationshjälpmedel som representeras har författaren valt att dela
in de olika laryngoskopen och larynxmaskerna i grupper, med stöd från narkosguiden (2016)
(tabell 4). V- MAC och Video-Mac är tillsynes två mycket lika redskap och läggs därför ihop
under namnet Video-Mac (grupp 2).
Grupp 1: Videolaryngoskop med integrerad kanal för endotrakealtub
- Airtraq
- LMA CTrach
- Pentax AWS
Grupp 2: Videolaryngoskop med stelt blad.
- C-MAC
- Video-Mac
- X Lite
Grupp 3: Videolaryngoskop med stelt, böjt blad.
- Glidescope
- McGrath
Grupp 4: Larynxmask med integrerade kanal, utan video.
- Fastrach
Utfallsmåtten i studierna skiljer sig något från varandra, i samtliga studier mäter forskarna tid
för intubation. I flera av studierna undersöks också hur god insyn till larynx som uppnås med
de olika laryngoskopen (n=8). Några av forskarna undersöker också närmare komplikationer
som följd av interventionen. De komplikationer som undersöks är då postoperativt halsont
(n=3), skada på slemhinnor (n=3), hemodynamisk respons (n=3), tandskada (n=1) och heshet
(n=1) (tabell 4).
Beskrivning av intervention
Hur de olika forskarna mätt intubationstid varierade mellan studierna. Flera av de inkluderade
studierna påbörjade mätning av tid från det att anestesiologen eller anestesisjuksköterskan
22
lyfte laryngoskopet och avslutade när endtidalt koldioxid (EtCO2) bekräftades (Andersen,
Rovsing & Olsen, 2011; Dhonneur et al, 2006; Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson,
2007; Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012). Andra studier mätte intubationstid från
när laryngoskopet nådde munnen på patienterna till EtCO2 kunde bekräftas (Abdallah et al.,
2011; Dhonneur et al, 2009; Yumul et al., 2016). Två studier mätte från det att
laryngoskopbladet placerades i munnen till cuffen passerat glottis (Castillo- Monzón et al.
2017; Ndoko et al, 2008). Maasen, Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, (2009) mätte
intubationstiden från tidpunkten då endotrakealtuben lyftes upp till glottis var mellan de
svarta markeringarna på endotrakealtuben. Ranieri, Filho, Batista och Nascimento (2012)
mätte intubationstiden från laryngoskopet lyftes upp och avslutades när endotrakealtuben var
cuffad (tabell 3).
De som intuberade patienterna i de olika studierna var av profession anestesiolog (n=11) eller
anestesisjuksköterska (n=1). I samtliga studier beskrevs personerna som intuberade som
erfarna. Alla hade också fått specialträning i de laryngoskop eller larynxmasker som
representerades i studierna. I fyra studier hade personerna som utförde interventionen fått
träna 20- 30 gånger på aktuellt laryngoskop eller larynxmask (Andersen, Rovsing & Olsen,
2011; Castillo- Monzón et al. 2017; Ydemann, Rovsing, Lindekaer och Olsen, 2012; Yumul
et al. 2016). I andra studier hade anestesiologerna fått träna minst 50 gånger på de
intubationshjälpmedel som användes vid intubationen (Maasen, Lee, Hermans, Marcus &
von Zundert, 2009; Ranieri, Filho, Batista och Nascimento, 2012). I studien av Abdallah et
al., (2011) hade anestesiologerna tränat 5-10 gånger på att använda Pentax AWS (grupp 1).
För att beskriva laryngoskopens påverkan på insyn i larynx användes i samtliga studier
Cormack & Lehane.
Vilken tid mätning av saturation blev utförd var olika mellan studierna (bilaga 4, 9, 10 & 11).
Patienternas position skiljde sig också mellan studierna (tabell 4).
Tabell 4. Översikt av interventions och kontrollgrupperna, utfallsmått. 1
Författare Antal
Intervantionsg
rupp/Kontrollg
rupp
Intubationshjälpmedel
(grupp)
Positionering Intubatio
ns-tid
(sek)
IG/KG
P-värde Sikt vid intubation
Cormack-Lehane grad n(%)
Interventionsgrupp/Kontrollgru
pp
P-värde Komplikationer
(kontrollgrupp)
Antal
patienter
med SaO2
<92%
uppmätt
under
intubation
n
IG/KG
P-värde
Abdallah et
al.(2011)
n=50/ n=49 Pentax AWS
(1)/McIntosh
Neutral
position,
huvudet på
”donut kudde”
38/26 <0,001 1-2 (bra) 43
(86)
3 -4 (dåligt)
1/2 (bra)
38(78)
3 -4 (dåligt)
Ej sign. Svullen Uvula: 0 (1)
Halsont 7 (4)
?/?
Andersen et
al.(2011)
n=50/ n=50 Glidescope(3))/McInto
sh
Ramped
position + 30
grader motsatt
Trendelenburg
48/32 0,0001 1 35
2 13
3 2
4 0
1 23
2 13
3 10
4 4
0,003 0/0
Castillo-
Monzón et
al. (2017)
n=23/ n=23 Airtraq (1)/McIntosh
Ramped
position
17/22
Ej sign. 1-2a 22(96)
2b-3a 0(0)
3-4 1(4)
modifierad C-
L
1-2a(15)65
2b-3a(8)35
3-4(0)0
modifierad C-
L
0,026
0,007
1,0
Hjärtfrekvens ökad i
KG jämfört med IG #
Småskador på läppar
och slemhinnor högre
IG jämfört med KG
0/0
Dhonneur et
al.(2006)
n=52/ n=52 LMA
CTrach(1)/McIntosh
Framgår ej 176/119 <0,05 1 21(40)
2 9 (17)
3 12 (24)
4 10 (5)
1?
2?
3?
4?
<0,04 2/11 p<0,05
Dhonneur et
al.(2009)
IG 1 n= 106 /
n=106
IG 2 n=106
LMA CTrach(1)/ McI
Airtraq (1)
Ramped
position
109/69
29
<0,05
1-/100
2 -/6
3 -/0
4 -/0
1 54
2 36
3 16
4 0
Ej sign.
Ej sign.
3/23
6
p<0,05
p<0,05
Maassen et
al. (2009)
IG 1 n=50 /
IG 2 n=50
IG 3 n=50
(alla IG
kontrollerade)
Glidescope (3)/
Video-Mac (2)/
Mc Grath (3)
? 33
17
41
<0,05†
<0,01∆
1 11/16/16
2 22/20/20
3 15/11/12
4 2/3/2
1?
2?
3?
4?
?/?
24
Modifierad C-L = modifierad Cormack-Lehane; 1-2a=bra sikt 2b-3a=begränsad sikt 3b-4: dålig sikt, ∆= signifikant jämfört med alla övriga grupper, †= signifikant jämfört 1
med interventionsgrupp 3, IG= Interventionsgrupp, KG = Kontrollgrupp, Ej sign.= ej signifikant 2
?= framgår ej, # = statistisk signifikant skillnad, McI = Macintosh3
/ n=150
Marrel et al.
(2007)
n=40/ n=40
X-Lite (2)/ McIntosh Ramped
position
31/70 0,006 1?
2?
3?
4?
1 ?
2 ?
3 ?
4 ?
Ej sign. 0/0 Ej sign.
Ndoko et al.
(2008)
n=53/ n=53 Airtraq (1)/ McIntosh Neutral
position
24/56 <0,05 1 53
2 0
3 0
4 0
1 18
2 24
3 10
4 1
Ej sign. IG hade mindre
hemodynamisk
respons #
1/9 p<0,05
Ranieri et
al. (2012)
n=68/ n=64 Airtraq (1)/McIntosh Ramped
position
14/37 0,0001 1 65
2 3
3 0
4 0
1 37
2 20
3 4
4 3
<0,0001 Ingen skillnad på
hemodynamisk
respons mellan
grupperna under
intubation.
0/2 Ej sign.
Ydemann et
al. (2012)
n=50/ n=50
Glidescope (3)/
Fastrach (4)
Sniffing
position + 30
grader motsatt
Trendelenburg
49/61 Ej sign. 1?
2?
3?
4?
1?
2?
3?
4?
Ingen signifikant
skillnad mellan
grupperna i halsont,
heshet eller skada på
slemhinnor,
0/0
Yumul et al.
(2016)
IG 1 n=30 /
n=31
IG 2 n=30
IG 3 n=30
Video-Mac (2)/
Glidescope (3)/
Mc Grath (3)
Ramped
position
49/70
69
62
<0.05
Ej sign.
Ej sign.
1 16/18/23
2 12/10/7
3 2/2/0
4 0/0/0
1 12
2 8
3 5
4 6
<0,05/
<0,05/
<0,05
Ingen skillnad mellan
grupperna i
postoperativ heshet,
halsont, skada på
läppar, tänder eller
tunga
?/? Ej sign.
Tid till säkrad luftväg
Grupp 1
Airtraq laryngoskop (grupp 1) visades i studier bidra till en signifikant snabbare
intubationstid än intubation med standard Macintosh laryngoskop (Ndoko et al., 2008;
Ranieri, Filho, Batista & Nascimento, 2012). Ytterligare en studie påvisade en trend till att
intubation med Airtraq (grupp 1) gick snabbare än intubation med Macintosh laryngoskop,
dock utan statistisk signifikans (Castillo- Monzón et al., 2017). Dhonneur et al. (2009) visade
i sin studie till intubation med Airtraq (grupp 1) som ett snabbare alternativ än LMA CTrach
(grupp 1). I två studier som undersökte LMA CTrach med Macintosh laryngoskop var
intubationstiden signifikant kortare med Macintosh laryngoskop (Dhonneur et al., 2006;
Dhonneur et al., 2009). Pentax AWS visades också ge längre intubationstid än standard
laryngoskop (Abdallah et al., 2011) (tabell 4).
Grupp 2
X-Lite visades i en studie bidra till snabbare intubationstid än Macintosh laryngoskop
(Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007).
I en annan studie undersökte författarna tre olika videolaryngoskop och jämförde dem med
Macintosh laryngoskop, av de tre videolaryngoskopen visades Video-Mac (grupp 2) vara det
laryngoskop som bidrog till snabbast intubation (Maasen, Lee, Hermans, Marcus & von
Zundert, 2009). Även Yumul et al., (2016) jämförde de samma tre videolaryngoskop med
Macintosh laryngoskop. Video-Mac (grupp 2) visade sig även i den studien som det
snabbaste alternativet för intubation, både i jämförelse med kontrollgruppen men också
jämfört med de två andra videolaryngoskopen i samma studie; Glidescope och McGrath
(grupp 3) (tabell 4).
Grupp 3
I en studie bidrog Glidescope (grupp 3) till signifikant snabbare intubationstid än McGrath
(grupp 3) (Maasen Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009). I en annan studie visade sig
Macintosh laryngoskop bidra till snabbare intubationstid än Glidescope (grupp 3) (Andersen,
Rovsing & Olsen, 2011) (tabell 4).
Grupp 4
I en studie undersökte författarna om Glidescope (grupp 3) resulterade i snabbare
intubationstid än Fastrach (grupp 4). Resultatet visade ingen signifikant förbättring av
intubationstid (Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012) (tabell 4).
26
Insyn i larynx
Grupp 1
I två av studierna visade forskarna till att Airtraq (grupp1) bidrog till signifikant bättre insyn i
larynx än vid intubation med standard laryngoskop (Castillo- Monzón et al., 2017; Ranieri,
Filho, Batista & Nascimento, 2012). Även LMA CTrach (grupp 1) visade förbättrad insyn till
larynx jämfört med standard laryngoskop, Macintosh, i kontrollgruppen (Dhonneur et al.,
2006) (tabell 4).
Grupp 2
I grupp 2 var det endast Video-Mac som visade en förbättrad insyn i larynx jämfört med
kontrollgruppen (Yumul et al., 2016) (tabell 4).
Grupp 3
Glidescope (grupp 3) framgick i två studier som ett bättre alternativ för god insyn i larynx
jämfört med kontrollgruppen (Andersen, Rovsing & Olsen, 2011; Yumul et al., 2016). Även
McGrath påvisades i en av studierna kunna bidra till förbättrad insyn till larynx vid
intubation, jämfört med kontrollgrupp (Yumul et al., 2016) (tabell 4).
Grupp 4
Mellan Glidescope (grupp 3) och Fastrach (grupp 4) kunde ingen signifikant skillnad i av
insyn i larynx påvisas (Ydemann, Rovsing, Lindekaer & Olsen, 2012) (tabell 4).
Komplikationer
I två av studierna visade forskarna till att Airtraq (grupp 1) bidrog till att minska risken för
desaturation under luftvägshantering (Dhonneur et al., 2009; Ndoko et al., 2008). Även med
LMA CTrach (grupp 1) påvisades effekt vad gällde att förhindra desaturation hos obesa
patienter vid luftvägshantering (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009) (tabell 4).
I studien där Pentax AWS jämfördes med kontrollgruppen rapporterade fler patienter om
postoperativt halsont i interventionsgruppen än patienterna i kontrollgruppen. I en annan
studie hade patienter som intuberades med Airtraq (grupp 1) mer skador på mjukdelar än
patienterna i kontrollgruppen. I samma studie hade dock kontrollgruppen mer
hemodynamiska komplikationer än interventionsgruppen (Castillo- Monzón et al., 2017)
(tabell 4).
27
Sammanfattning av resultat
Av de intubationshjälpmedel som undersöktes i studien visade trend i resultaten på att Airtraq
i grupp 1 var ett lämpligt val för att uppnå både snabb intubation och god insyn i larynx.
Intubationstiden hos patienter med obesitas visades i de flesta studier vara snabbare med
hjälp av videolaryngoskop än med Macintosh standard laryngoskop (n=9). Hos 26 %.
(n=227/884) av det totala antal patienter i interventionsgrupperna visades Airtraq bidra till
snabbare intubationstid än Macintosh laryngoskop. Övriga laryngoskop i grupp 1 visade
ingen förbättrad intubationstid jämfört med standard laryngoskop.
Hos 9 % (n=80/884) av patienterna i interventionsgrupperna visades Video-Mac (grupp 2)
som det intubationshjälpmedel som bidrog till snabbast intubationstid. X-Lite (grupp 2)
visades hos 5 % (n=40/884) av deltagarna i interventionsgrupperna bidra till kortare
intubationstid.
Macintosh visade inte i någon studie bidra till bättre insyn i larynx än intubationshjälpmedlen
i interventionsgrupperna (tabell 4).
Airtraq i grupp 1 visades kunna bidra till signifikant förbättrad insyn i larynx jämfört med
Macintosh laryngoskop hos 10 % (n=91/884) av interventionsgruppernas totala antal
patienter. LMA CTrach visade hos 6 % (n=52/884) kunna bidra till förbättrad insyn i larynx.
Video-Mac (grupp 2) visades kunna bidra till förbättrad insyn larynx jämfört med Macintosh
laryngoskop hos 3 % (n=30/884) av interventionsgruppernas totala antal patienter.
Det var svårt att avgöra vilket av intubationshjälpmedlen som gav allra snabbast resultat då
utfallsmåttet mättes på olika tidpunkter i de olika studierna. Det ingick inte någon studie som
undersökte intubationstiden mellan intubationshjälpmedlen i grupp 1 med grupp 2. Inte heller
ingick någon studie som jämförde intubationshjälpmedlen i grupp 1 med grupp 3. Det bör tas
i beaktning att antalet patienter som undersökts med de olika intubationshjälpmedlen skiljer i
antal. Airtraq är det intubationshjälpmedel som undersökts på flest deltagare (n=250/884).
28
Evidensgrad
Evidensgraden är bedömd med stöd av SBU:s (2014) handbok. Litteraturstudiens uppskattas
av författaren ha medelhögt vetenskapligt underlag. Av de inkluderade studierna är samtliga
randomiserade och kontrollerade, vilket innebär att det är låg risk för systematiska fel (SBU,
2014). Studierna har efter granskning bedömts ha hög (n=9/81 %) vetenskaplig kvalitet och
medelhög (n=2/18 %) kvalitet. Det totala antalet deltagare i litteraturstudien var (n=1362).
Studierna är utförda i (n=7) länder varav flera har liknande specialistutbildningsprogram som
Sverige för anestesisjuksköterskor (Nilsson & Jaensson, 2016). Även om de flesta
interventioner i studien utförts av anestesiläkare är överförbarheten relevant även till
anestesisjuksköterskor i Sverige. Av de totalt (n=11) inkluderade studier har (n=2) samma
huvudförfattare, vilket enligt SBU (2014) kan påverka studiens samstämmighet negativt. Den
aktuella författaren använder sig dock av olika populationer i studierna (bilaga 6 och 7).
Samma författare redovisar inte eventuell intressekonflikt i någon av de (n=2) studierna,
varför publikationsbias inte kan uteslutas.
Diskussion
Metoddiskussion
Då de första sökningarna företogs i CINAHL användes ännu inte sökorden laryngoscope och
laryngoscopy. Dessa två ord tillkom något senare då sökningarna från början var väldigt
fokuserade till airway management, obesity, intubation och anesthesia. Först efter
sökningarna i CINAHL upptäcktes att ett nyckelord i många av studierna var laryngoscope
och laryngoscopy. Orden lades således till bland sökorden och vidare företogs sökningar
också med dem. Då de båda sökorden visade sig att resultera i flera relevanta träffar och även
flertalet studier som efterhand blev inkluderade, hade det varit en fördel om orden var med
redan från start. Författaren hittade å andra sidan tillräckligt med studier som svarade till
syftet och behov för att starta nya sökningar i senare skede uppkom inte. Något som hade
varit genomförbart om de studierna med tillräcklig kvalitet inte räckt till för att kunna
genomföra litteraturstudien.
Årtalsbegränsning användes vid sökning i båda databaserna. Genom att använda
årtalsbegränsning riskeras studier som är relevanta för litteraturstudien att förbises. Syftet
med årtalsbegränsning var dock att öka relevansen på litteraturstudien genom att inkludera så
nya studier som möjligt.
29
”English language” användes också som begränsning. Fördelen med avgränsningen var att
artiklar på andra språk exkluderas från vid sökning. Att artiklar på andra språk som
författaren förstår, till exempel svenska, inte inkluderades kan också ha varit en nackdel då
det kan ha resulterat i att artiklar inte upptäckts som kunde varit relevanta för
litteraturstudien. Begränsningarna är dock enkla att utesluta. Begränsningarna ”all adults”
och ”peer reviewed” som användes i CINAHL innebar att barn uteslöts respektive att
studierna var granskade av oberoende expertis. Åldersbegränsningen ”all adults 19+ years”
som användes i MEDLINE uteslöt, även den, barn. En nackdel med denna begränsning var
att studier som inkluderade 18-åringar uteslöts då begränsningen användes.
Sökbegränsningen användes därför sparsamt. Att endast vuxna inkluderades i
litteraturstudien berodde på att barnanestesi är speciellt i jämförelse med anestesi hos vuxna
och att interventionerna då skulle sett olika ut och därmed också vara svårare att tolka i
kombination med de studier som handlade om vuxna.
Gravida exkluderades också från studien. Anledningen till det var liknande som med barn.
Anestesin är till denna patientgrupp specialanpassad då gravida kvinnor har fysiologiska
förändringar som till exempel svullna slemhinnor och överfyllda kapillärer (Mace, Paech &
McDonnell, 2011). En nackdel med exklusionen var att flera artiklar om anestesi och obesitas
handlade om just denna patientgrupp. Dock hade resultatet i litteraturstudien sannolikt blivit
svårt att avgränsa då ännu fler faktorer än de som nu framgår varit av betydelse.
En kritisk granskning hjälper författaren att på ett objektivt sätt identifiera styrkor och
svagheter med studierna som granskas (Politi & Beck, 2012). För att kontrollera vetenskaplig
kvalitet på studierna granskades de artiklar som bedömdes som mest relevanta för
litteraturstudien. Den mall som användes för kvalitetsgranskning var granskningsmall för
randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier med kontrollgrupp, utformad av
Örebro Universitet (2015). De studier som bedömdes ha medel kvalitet (n=2) och hög
kvalitet (n=9) inkluderades i litteraturstudien. De studier som bedömdes ha låg vetenskaplig
kvalitet (n=2) exkluderades eftersom de kunde sänkt kvaliteten på hela litteraturstudien.
Ingen procentsiffra upprättades för att bedöma om studierna hade låg kvalitet. Orsaken till det
var att de punkter som saknades i de exkluderade studierna var av så stor vikt att de av
författaren inte ansågs användbara. I en av studierna framgick inte patientkaraktäristika
tydligt. I samma studie framkom varken randomiseringsmetod eller blindning tydligt. I den
30
andra exkluderade studien var det redskap som användes i interventionsgruppen otydligt
beskrivet.
Studier som bedömdes ha medel vetenskaplig kvalitet inkluderades i litteraturstudien.
Orsaken till det var att studierna svarade till litteraturstudiens syfte, hade en tydligt beskriven
datasamling med relevanta instrument, randomiseringsmetod och urval. Det bedömdes heller
inte finnas tillräckligt med studier om valt ämne för att kunna genomföra en litteraturstudie
där alla inkluderade studier höll hög vetenskaplig kvalitet. Enligt SBU (2014) är syftet med
granskningsmall att bygga ett underlag för att kunna diskutera om utfallen i studierna kan
vara snedvridna (SBU, 2014). En tabell över kvalitetsgranskning av studierna upprättades
(tabell 1).
I kvalitetsgranskningen ingår bedömning om huruvida prövare och patienter är blindade.
Blindning är ett sätt att undvika bias. Enligt SBU är det önskvärt att båda grupper är blindade
så långt det är möjligt (SBU, 2014).
Det är dock inte alltid möjligt att genomföra blindning (Polit & Beck, 2012). I en av studierna
har forskarna inledningsvis försökt att göra så att anestesiologen också blindades, dock utan
att lyckas (Marrel, Blanc, Frascarolo & Magnusson, 2007). Inte heller observatören som
antecknat utfallsmåtten kunde blindas i studierna. Patienterna var däremot blindade i samtliga
studier. Det förekom alltså både enkel- och dubbelblindning i studierna.
Det är möjligt att litteraturstudiens trovärdighet har påverkats negativt av att samtliga
studier inte var dubbelblindade. Blindning genomfördes dock i den mån som varit möjligt i
de flesta studier.
Av studiens totalt 11 inkluderade studier var två gjorda av samma huvudförfattare (Dhonneur
et al, 2006; Dhonneur et al, 2009), även av medförfattarna var flera av namnen
återkommande. Det kan ha påverkat litteraturstudiens trovärdighet negativt. Under
kvalitetsgranskning framkom att ingen av studierna redovisade eventuell intressekonflikt,
något författaren ansåg var anmärkningsvärt. Misstankar om att intressekonflikt skulle
påverkat resultatet av studierna bedömdes dock som låg baserat på resten av studiernas
innehåll. Kvalitetsgranskning av artiklarna var och andra sidan subjektiv och det kan inte
uteslutas att annan författare till litteraturstudien bedömt situationen annorlunda. Att
exkludera någon av studierna var inte aktuellt då de genomgick samma granskningsmetod
och bedömdes på samma sätt som de andra inkluderade studierna.
31
För att värdera kvaliteten på kvantitativa studier står reliabilitet och validitet centralt.
Reliabilitet beskrivs av Polit och Beck (2012) med hur noggrant och exakt data i studierna
samlats in, till exempel på vilket sätt som de olika variablerna uppmätts. Validitet handlar om
hur välgrundade fynden i studierna är. Det kan till exempel handla om de mätningar som
företas i en studie är lämpliga för att besvara utfallsmåttet. Forskaren bör ta hänsyn till att
andra faktorer kan vara med att påverka resultatet av utförd intervention innan slutsats dras
(Polit & Beck, 2012).
Variablerna som setts närmare på i litteraturstudien är främst tid- och insyn till larynx vid
intubation. Variablerna i de inkluderade studierna har beskrivits noggrant av författaren. Vid
mätning av tid har tidpunkterna som mätningarna utförts beskrivits en och en (tabell 3).
Insynen i larynx mättes med Cormack & Lehane. Resultatet av tidmätningarna var väl
beskrivna med sekunder i varje enskild studie. Det var däremot svårt för författaren till
litteraturstudien att jämföra tiderna mellan de olika studierna, då mätningarna var gjorda på
olika tidpunkter under intubationsförloppet, vilket avspeglades i resultatsammanfattningen.
Cormack & Lehane användes i studierna som undersökte insyn till larynx under intubation. I
de inkluderade studierna i litteraturstudien var det flera olika erfarna anestesiologer och
anestesisjuksköterskor som utförde interventionen. I många av studierna var också flera olika
anestesiologer eller anestesisjuksköterskor inblandade. Detta i sin tur skulle kunna påverkat
reliabiliteten av studien då inga garantier finns att personerna som utförde interventionen och
därmed bedömde insynen till larynx, gjorde det precis likadant. För att minimera subjektiv
bedömning av flera olika anestesiologer och anestesisjuksköterskor hade det varit lämpligt att
det genomgående endast var en person som utförde interventionerna, det hade dock sannolikt
inneburit färre deltagare till studierna.
Då resultaten för litteraturstudien sammanställdes observerade författaren faktorer i de
inkluderade studierna som kan ha varit med och påverkat resultaten. Exempel på detta är
vilken position patienterna hade under interventionen och om patienterna preoxygenerades
och i så fall hur . Det finns möjlighet att litteraturstudiens validitet ändå påverkats negativt då
det i de olika studierna fanns än mer information som kan ha varit med och påverkat
resultatet. Det är och andra sidan svårt att som författare ta med alla parametrar från samtliga
studier då det sannolikt skulle bidra till att litteraturstudien skulle blivit svår att presentera på
ett tydligt sätt. De faktorer som i litteraturstudien presenterades, var de som författaren ansåg
hade störst betydelse för utfallet.
32
Resultatdiskussion
Resultat av litteraturstudien visade att videolaryngoskop var effektivt hjälpmedel vid
intubation hos obesa patienter. Macintosh direktlaryngoskop framkom i majoriteten av
studierna inte som ett lämpligt alternativ vid intubation av obesa patienter. Resultaten visade
en trend till att Airtraq var ett bra alternativ både avseende intubationstid och insyn i larynx.
Kunskap om vilka intubationshjälpmedel som är bra att välja då patienter med obesitas skall
intuberas kan bidra till att anestesisjuksköterskan kan arbeta preventivt genom att ta fram
lämplig utrustning inför intubation av patientgruppen. Genom att på förhand veta vilka
intubationshjälpmedel som bidrar till att snabbt och effektivt upprätta fri luftväg och ha de
aktuella laryngoskopen tillgängliga, sparas patienten för onödig apné-tid och möjliga
komplikationer som följd av desaturation. Att vara väl förberedd kan också bidra till minskad
stress för anestesisjuksköterskan och andra medverkande i teamet runt patienten.
Det resultat som redovisats i litteraturstudien upplevdes av författaren som något svårtydda
då det var många intubationshjälpmedel som undersöktes. Tid för mätning skiljde sig mellan
studierna och vissa intubationshjälpmedel undersöktes i fler studier än andra (tabell 3).
Resultaten tyder dock på att användning av videolaryngoskop vid intubation av patienter med
obesitas kan bidra till både snabbare intubation och bättre sikt än direkt laryngoskopering
med Macintosh standardlaryngoskop. Resultatet av litteraturstudien stämmer till viss del
överens med tidigare forskning, då även andra studier belyser behovet för att ha
videolaryngoskop tillgängligt vid intubation av obesa patienter (Berrios, 2016; Hodgson,
2016). I studien av (Hodgson, 2016) påpekar forskaren även vikten av att ha en plan för
luftvägshanteringen samt att arbeta preventivt och på så vis undvika komplikationer
(Hodgson, 2016). Att insynen till larynx hos obesa patienter förbättras vid användning av
videolaryngoskop visas också i tidigare forskning (Hurford, 2010). Resultatet av
litteraturstudien talade för att framförallt Airtraq är ett bra alternativ för att uppnå kortare
intubationstid och förbättrad insyn i larynx. Det bör tas hänsyn till att Airtraq är det
intubationshjälpmedel som testas i flest antal inkluderade studier (n=4), vilket kan ha
påverkat resultatet.
Resultatet som pekade mot att videolaryngoskop är ett bättre alternativ än standard
laryngoskop bör också ses i sammanhang i med andra faktorer, som till exempel
positionering, preoxygenering, mängd träning och erfarenhet hos anestesipersonal.
33
I majoriteten av studierna framgår det tydligt vilken position patienterna haft under
laryngoskopering och intubation (n=9), något samband mellan positionering och
intubationstid framgår inte, inte heller ses ett samband mellan deltagarnas positionering och
påverkan på insyn till larynx. Detta var väntat då positionering inte var en av de variabler
som undersöktes i studierna. Sett i samband med luftvägshantering är det ändå viktigt att ta
positioneringen i beaktning i samband med luftvägshantering av obesa patienter då flera
andra studier visar ett samband mellan positionering och förbättrad luftvägshantering hos
aktuell patientgrupp (Cattano, Melnikov, Khalil, Sridhar & Hagberg, 2010; Collins et al.,
2004; Hodgson, 2016; Lebowitz et al., 2012).
I vilken mån deltagarna mottagit preoxygenering är också viktigt att belysa. Preoxygenering
har utförts på samtliga deltagare i litteraturstudien (tabell 3). De studier där signifikant
skillnad av saturation fanns med i resultaten hade deltagarna preoxygenerats i minimum 4
minuter (tabell 4) (Dhonneur et al., 2006; Dhonneur et al., 2009; Ndoko et al., 2008). Vilken
betydelse det har för utfallen i litteraturstudien är däremot svårt att säga, då det saknas mer
ingående information om saturationsmätning och preoxygenering i de inkluderade studierna.
Det är å andra sidan av stor vikt att se till preoxygenering i sammanhanget då desaturering är
en utmaning hos patienter med obesitas i samband med generell anestesi (Hodgson, 2016).
I en av studierna har samtliga patienter blivit laryngoskoperade av först en oberoende
anestesiolog som bedömde Cormack & Lehane innan anestesiologen som utförde
interventionen använde sig av bestämt laryngoskop för interventionen (Maasen Lee,
Hermans, Marcus och von Zundert, 2009). Huruvida det var etiskt försvarbart att utsätta
patienterna för två laryngoskoperingar kan diskuteras med tanke på både risk och tidsaspekt.
Enligt Nürnbergkodexen från 1947 skall försökspersonerna som deltar i forskning utsättas för
minimalt med risker (Vetenskapsrådet, 2016). Som försöksperson har deltagare när som helst
möjlighet att hoppa av studien (ibid), detta är dock inte applicerbart i litteraturstudien då
deltagarna i den forskning som sammanställts varit sövda under interventionerna. Enligt
Nürnbergkonventionen är forskarna dock skyldiga att avbryta pågående experiment om det
finns misstankar om att deltagarna far illa (Vetenskapsrådet, 2016).
I den aktuella studien rapporterades inga ökade komplikationer bland deltagarna i
interventionen (Maasen Lee, Hermans, Marcus och von Zundert, 2009).
34
De komplikationer som rapporterades i samband med videointubation var få i de studier som
ingick i resultatet (s.17). Det kan därför sannolikt klassas som etiskt försvarbart att använda
sig av videolaryngoskop då det inte förknippades med att påföra patienten mer skada än
standard alternativ.
Det bör observeras att de larynxmasker som är inkluderade i litteraturstudien har en
integrerad kanal, genom vilken tanken är att sätta ned endotrakealtuben. Detta är viktigt då
larynxmask i sig själv inte alltid kan räknas som säker luftväg (Espe & Hovind, 2013).
Hodgson (2016) belyser även att larynxmask också medför större aspirationsrisk än
intubation med endotrakealtub.
En viktig begränsning hos personen som skall intubera kan vara erfarenhet. För att hantera
ett videolaryngoskop krävs träning, både för att kunna använda det korrekt och för att
videolaryngoskopet skall uppfylla sin funktion (Marrel et al., 2007). De
intubationshjälpmedel som omnämns i litteraturstudien skiljer sig från varandra både vad
gäller utseende och laryngoskopbladets form. Anestesipersonalen som medverkar i
litteraturstudien uppges i studierna ha erfarenhet eller ha fått träning på de laryngoskop som
används. Mängd träning och erfarenhet varierade dock mellan anestesipersonal i de olika
studierna, något som också kan ha påverkat resultatet. Ett exempel är att i den studie som
undersökt Pentax AWS med standard laryngoskop fick anestesiologerna förhållandevis lite
träning i att använda Pentax AWS innan studien startades (s. 23). Detta skulle kunna påverkat
resultatet som visade att standard laryngoskop ledde till snabbare intubation.
Idag omnämns Macintosh laryngoskop som standard eller klassiskt laryngoskop (Abdallah et
al., 2011; Maasen Lee, Hermans, Marcus & von Zundert, 2009; Ndoko et al., 2008). Det är
också sannolikt att det är med detta laryngoskop dagens anestesipersonal har mest träning.
Verkligheten skulle dock kunna vara annorlunda i framtiden och det är inte omöjligt att en
annan typ av intubationshjälpmedel då anses som standard, till exempel ett av
videolaryngoskopen.
Om det är kostnadseffektivt att ha tillräckligt med videolaryngoskop för att kunna använda
videolaryngoskop på samtliga obesa patienter är svårt för författaren att ta ställning till. Det
är dock tänkvärt att de olika modeller av videolaryngoskop som presenteras i
litteraturstudiens resultat sannolikt är av olika prisklasser. Andra aspekter som bör tas i
beaktning gällande samhällsekonomisk vinning är de pengar som eventuellt kan sparas
genom att bedriva säker vård samt att bidra till kortare vårdtider. Enligt
35
Helsingforsdeklarationen (2014) bidrar sjukvårdspersonalens färdigheter och kunskap till
säker vård (SFAI, 2014). Under hälso- och sjukvårdslagen framgår också att varje
verksamhet skall arbeta för en ökad säkerhet och utveckling (Hälso- och sjukvårdslagen
[HSL], SFS, 1982:763, 31 §).
Obesa patienter är utsatta för såväl snabb desaturering, försvårad maskventilering och
intubering (Hodgson, 2016; Murphy & Wong, 2013). Intubering kan i vissa fall vara
avgörande vid misslyckad maskventilering. Det kan dock uppstå situationer då både
maskventilering och intubering misslyckas. Detta kan få katastrofala konsekvenser som
permanent hjärnskada och i värsta fall död (Fei et al., 2017). Enligt patientsäkerhetslagen
skall vårdgivaren förebygga att patienter drabbas av vårdskador genom att vidta de aktuella
åtgärder som är nödvändiga (patientsäkerhetslag, 210:659, kap.3, § 2). För att optimera
patientsäkerheten hos obesa patienter visar litteraturstudien att det finns
intubationshjälpmedel som kan vara till nytta. För att intubationshjälpmedlen skall utfylla sitt
syfte krävs dock att anestesipersonalen har kunskap om de olika hjälpmedlen som finns
tillgängliga. Tidigare forskning visar att det finns en relation mellan ökade antal
intubationsförsök med ett hjälpmedel och minskad intubationstid (Laeeq et al., 2010).
Enligt kompetensmodellen ”four stages of competence”, delas lärandet in i fyra steg;
omedveten inkompetens, medveten inkompetens, medveten kompetens och omedveten
kompetens. Kompetensmodellen omnämns av författaren av litteraturstudien som
”kompetens i fyra steg”. Det var amerikanen Noel Burch som på 1970- talet definierade
modellen (bilaga 14) (Nicholls, Hauck, Bayes & Butt, 2016).
Då anestesisjuksköterskan skall handha patienter med obesitas innebär det särskild
kompetens, eftersom det är en patientgrupp som är utsatt för ökad risk i samband med
generell anestesi (Hodgson, 2016). En grundläggande kunskap för anestesisjuksköterskan är
därför att veta vilka ökade risker som patienter med obesitas besitter jämfört med
normalviktiga patienter. Som novis anestesisjuksköterska eller som
anestesisjuksköterskestudent, föreligger eventuellt avsaknad av denna kunskap och handla
utifrån den kunskap som finns.
Enligt ” kompetens i fyra steg” kan det stadie, då en person är omedveten om avsaknad
kunskap, beskrivas som omedveten inkompetens (Titchen, McCormack, Wilson & Solman,
36
2011). Beroende på yrke och position skulle det att vara omedveten om avsaknad kunskap
kunna leda till både obehag och farliga situationer. En nyutbildad anestesisjuksköterska vet
möjligen inte vilken kunskap som hen saknar eller vilka intubationshjälpmedel som finns att
tillgå, vilket skulle kunna leda till fel beslut angående till exempel vilken typ av beredskap
som behövs för aktuell patient, som t ex intubationshjälpmedel och närvarande kollega eller
anestesiolog. Något som skulle kunna hota patientsäkerheten. Enligt Hodgson (2016) är det en
fördel att vara två som hjälps åt under förloppet då luftvägshantering hos obesa patienter kan vara
utmanande i flera aspekter.
En annan viktig poäng kan vara att en student skall få befinna sig på det steg av
kompetensstegen som passar in i förhållande till kunskap och erfarenhet. Det vill säga att
farliga situationer skulle kunna uppstå om studenten av handledaren till exempel blir sedd
utifrån stadie två, och blir lämnad ensam. Om personen själv söker efter den kompetens som
hen upplever saknas, kan det resultera i en stor kunskapslucka. Detta på grund av att personen
som befinner sig i stadie ett, troligen själv inte vet vilken kunskap som saknas.
Känner anestesisjuksköterskan däremot till de risker som obesitas kan innebära vid generell
anestesi och vilka intubationshjälpmedel som kan vara till nytta, är ståndpunkten en annan.
Stadiet kan kallas medveten inkompetens. Det vill säga personen i fråga vet vad hen saknar
av kunskap (Titchen, McCormack, Wilson & Solman, 2011). Detta stadie av ”kompetens i
fyra steg” skulle kunna kopplas till en relativt nyutbildad anestesisjuksköterska. Att söka
vetenskaplig information och att fråga sina kollegor skulle kunna bidra till ökad kunskap.
Om anestesisjuksköterskan, både har kunskap om vilka risker det innebär att söva obesa
patienter och vet vad hen skall använda för intubationshjälpmedel, kan dessa plockas fram
preventivt. Det är dock inte säkert att anestesisjuksköterskan vet hur intubationshjälpmedlen
skall användas. Att veta vad som behöver göras och hur det skall göras men samtidigt sakna
erfarenhet, beskrivs av Titchen, McCormack, Wilson och Solman, (2011) som medveten
kompetens. Att träna på att använda intubationshjälpmedel inför intubering är viktigt för att
lyckas med intuberingen (Mulcaster, 2003).
Träning i simuleringsmiljö eller på patienter skulle kunna bidra till att aktuellt
intubationshjälpmedel kom till större nytta och att luftvägshanteringen blir utförd på säkrast
möjliga vis.
37
Antalet kvinnor var betydligt större än antalet män i alla de inkluderade studierna. Av totalt
1362 patienter var 923 kvinnor, det vill säga att 68 % av litteraturstudiens deltagare var
kvinnor. Det stora övertalet av kvinnor kan möjligen förklaras med att fler kvinnor genomgår
obesitaskirurgi (Sveriges kommuner och landsting & Svenska läkarsällskapet, 2009), som var
den vanligast förekommande kirurgin i studierna. En av anledningarna till att fler kvinnor än
män genomgår denna typ av kirurgi kan vara att det i tidigare forskning visats att kvinnor
med avseende på livskvalitet har bättre utfall än män efter obesitaskirurgi (Kennedy- Dalby,
Adam, Ammori & Syed, 2014).
Att betydligt fler kvinnor än män medverkade i studien kan ha haft inverkan på resultatet.
Det är å andra sidan likt mellan studierna vad kommer till genusskillnad, något som kan tala
mot att det skulle påverkat resultatet av litteraturstudien.
I en av studierna (Ndoko et al., 2008), stämde inte antalet kvinnor och män överens med
antalet deltagare i studien. Detta är anmärkningsvärt då forskarna inte rapporterar några
bortfall. I resterande siffror i tabellerna stämmer antalet som redovisas med angivet antal
deltagare, något som talar för ett möjligt skrivfel.
Med en nämnd majoritet av kvinnor kan litteraturstudiens generaliserbarhet jämt emot den
stora gruppen av obesa patienter betvivlas. Författaren har dock inte kunnat hitta några
studier som svarar till syftet, där kvinnor inte är kraftigt överrepresenterade. Detta är
sannolikt ett resultat av att det, som nämnt tidigare i litteraturstudien, är två tredjedelar
kvinnor som genomgår obesitaskirurgi (Sveriges kommuner och landsting & Svenska
läkarsällskapet, 2009). Litteraturstudien kan därför sannolikt anses applicerbar till denna typ
av kirurgi.
Generaliserbarheten av litteraturstudien skulle också kunna diskuteras utifrån det faktum att
studierna till stor del handlar om patienter med morbid obesitas. Litteraturstudien innehåller
dock också studier som inkluderar patienter med obesitas, varför författaren valde att omtala
deltagarna obesa istället för morbid obesa.
Kliniska implikationer
Patienter med obesitas förknippas med ökade risker i samband med generell anestesi.
Litteraturstudien visar att det finns behov för intubationshjälpmedel vid luftvägshantering av
obesa patienter. Intubationshjälpmedlen kan vara med att underlätta både vad gäller
intubationstid och insyn till larynx under intubation. De intubationshjälpmedel som
presenteras i litteraturstudien kan användas av både anestesiologer och
38
anestesisjuksköterskor, förutsatt att personalen har tillräcklig kompetens om när och hur de
ska användas, de måste också finnas tillgängliga på klinik. I samband med intubation av
obesa patienter är det viktigt att optimera arbetet genom att tänka på det team som
omhändertar patienten, vilka hjälpmedel som finns tillgängliga och om kompetensen runt
intubationshjälpmedlen är tillräcklig för att dra nytta av dem.
Genom att upprätta riktlinjer för luftvägshantering av obesa patienter, skulle klinikerna kunna
ha, en på förhand utarbetad plan på hur obesa patienter på bästa sätt skall omhändertas i
samband med generell anestesi. Klinikerna skulle på så vis, utefter evidens, kunna välja
enstaka hjälpmedel som skulle finnas till hands och sedan få träning för att uppnå den
kompetens som krävs, för att på bästa möjliga sätt kunna förbereda och utföra intubation med
de mest lämpade hjälpmedel till en utsatt patientgrupp.
Fortsatt forskning
Då obesitas är en relativt ny men eskalerande sjukdom i samhället, är det sannolikt att vården
vill möta nya utmaningar, som kräver ny forskning. Nya hjälpmedel kommer på marknaden
och vårdinrättningarna står inför både etiska och samhällsekonomiska dilemman. Mer
forskning på både vilka hjälpmedel som är lämpliga, vilka komplikationer som kan uppstå
och hur de kan kombineras med andra faktorer, som till exempel positionering, är därför
nödvändig inom anestesin. Det är viktigt att vinna tid, då patientgruppen desaturerar sig
snabbt. . En specifik forskningsfråga att gå vidare med är en jämförelse mellan de
videolaryngoskop som kommer bra ut i studien; Airtraq och Video-Mac, på obesa patienter.
Anledningen är att studier pekar på att de båda videolaryngoskopen bidrar till både minskad
intubationstid och förbättrad insyn i larynx. Studier saknas dock som jämför de båda med
varandra och jämförelse mellan existerande studier är svårt då interventionsmätningen inte
varit lik mellan studierna.
Anestesisjuksköterskor på kliniker där patientgruppen inte är lika vanlig, har också behov för
både kompetens, riktlinjer och träning i simuleringsmiljö. Idag saknas det fortfarande
nationella riktlinjer för luftvägshantering av obesa patienter. Det behövs därför vidare
forskning så att riktlinjer kan utarbetas utefter relevant vetenskap. Därefter behövs det än mer
forskning, då människan, i takt med samhällets växande hälsoproblematik utarbetar ännu fler
hjälpmedel.
39
Slutsats
Resultatet i litteraturstudien visar på att det finns flera lämpliga intubationshjälpmedel som
kan vara med att bidra till både snabbare intubation samt bättre insyn i larynx.
Videolaryngoskop visades att vara det mest lämpliga valet vid luftvägshantering av obesa
patienter. Det videolaryngoskop som i litteraturstudien speciellt utmärkte sig som ett lämpligt
alternativ var Airtraq. För att kunna dra nytta av forskningen, som till stor grad handlar om
olika videolaryngoskop, behövs kunskap om hur de skall användas på bästa sätt. Mer
forskning behövs också på området då det ännu saknas studier som jämför fler av de olika
intubationshjälpmedel som finns på marknaden, dess fördelar, nackdelar och hur de på bästa
sätt skall användas till obesa patienter.
40
Referenser
Abdallah, R., Galway, U., You, J., Kurz, A., Sessler, D. I., & Doyle, D. J. (2011). A
Randomized Comparison Between the Pentax AWS Video Laryngoscope and the Macintosh
Laryngoscope in Morbidly Obese Patients: Anesthesia & Analgesia, 113(5), 1082–1087.
doi:10.1213/ANE.0b013e31822cf47d
Adams, J. P., & Murphy.P.G. (2000). Obesity in anaesthesia and intensive care. British
Journal of Anaesthesia, 85(1), 91–108. doi:10.1093/bja/85.1.91
American society of anesthesiologists. (2016). Physical status classification system. Hämtad
29 mars, 2017, från https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-
status-classification-system
Andersen, L. H., Rovsing, L., & Olsen, K. S. (2011). GlideScope videolaryngoscope vs.
Macintosh direct laryngoscope for intubation of morbidly obese patients: a randomized trial:
GlideScope intubation of morbidly obese. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55(9),
1090–1097. doi:10.1111/j.1399-6576.2011.02498.x
Bale, E. & Berrecloth, R. (2010). The obese patient. Anaestetic issues: airway and
positioning. Journal of perioperative practice (20)8, 294-299. Från
http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=96232b71-0410-
4d81-af48-44372323787b%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4209
Bathory, I., Granges, J.-C., Frascarolo, P., & Magnusson, L. (2010). Evaluation of the Video
Intubation Unit in morbid obese patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(1), 55–
58. doi:10.1111/j.1399-6576.2009.02119.x
Berrios, L. A. (2016). The ABCDs of Managing Morbidly Obese Patients in Intensive Care
Units. Critical Care Nurse, 36(5), 17–26. doi:10.4037/ccn2016671
Castillo-Monzón, C. G., Marroquín-Valz, H. A., Fernández-Villacañas-Marín, M., Moreno-
Cascales, M., García-Rojo, B., & Candia-Arana, C. A. (2017). Comparison of the Macintosh
and Airtraq laryngoscopes in morbidly obese patients: a randomized and prospective study.
Journal of Clinical Anesthesia, 36, 136–141. doi:10.1016/j.jclinane.2016.10.023
41
Cattano, D., Melnikov, V., Khalil, Y., Sridhar, S., & Hagberg, C. A. (2010). An Evaluation of
the Rapid Airway Management Positioner in Obese Patients Undergoing Gastric Bypass or
Laparoscopic Gastric Banding Surgery. Obesity Surgery, 20(10), 1436–1441.
doi:10.1007/s11695-009-9885-8
Collins, J. S., Lemmens, H. J. M., Brodsky, J. B., Brock-Utne, J. G., & Levitan, R. M.
(2004). Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the “sniff” and “ramped”
positions. Obesity Surgery, 14(9), 1171–1175. doi:10.1381/0960892042386869
Devaux, M., & Sassi, F. (2013). Social inequalities in obesity and overweight in 11 OECD
countries. The European Journal of Public Health, 23(3), 464–469.
doi:10.1093/eurpub/ckr058
Dhonneur, G., Ndoko, S. K., Yavchitz, A., Foucrier, A., Fessenmeyer, C., Pollian, C., …
Tual, L. (2006). Tracheal intubation of morbidly obese patients: LMA CTrach TM vs direct
laryngoscopy. British Journal of Anaesthesia, 97(5), 742–745. doi:10.1093/bja/ael219
Dhonneur, G., Abdi, W., Ndoko, S. K., Amathieu, R., Risk, N., El Housseini, L., … Tual, L.
(2009). Video-Assisted Versus Conventional Tracheal Intubation in Morbidly Obese Patients.
Obesity Surgery, 19(8), 1096–1101. doi:10.1007/s11695-008-9719-0
Espe, K. & Hovind I.L. (2005). Säkra fria luftvägar. I I.L. Hovind (Red.), Anestesiologisk
omvårdnad (s. 225-247) ). Lund: studentlitteratur.
European Society Of Anaesthesiology. (2010). Helsingforsdeklarationen om patientsäkerhet
inom anestesiologi. Hämtad 20 april, 2017, från https://sfai.se/wp-
content/uploads/files/Helsingforsdeklarationen.pdf
Fei, M., Blair, J. L., Rice, M. J., Edwards, D. A., Liang, Y., Pilla, M. A., … Jiang, Y. (2017).
Comparison of effectiveness of two commonly used two-handed mask ventilation techniques
on unconscious apnoeic obese adults. BJA: British Journal of Anaesthesia, 118(4), 618–624.
https://doi.org/10.1093/bja/aex035
42
Folkhälsomyndigheten. (2014). Fler har fetma och övervikt. Hämtad 9 april, 2017, från
folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-
press/nyhetsarkiv/2014/februari/fler-har-fetma-och-overvikt/
Gaszynski, T., Pietrzyk, M., Szewczyk, T., & Gaszynska, E. (2014). A Comparison of
Performance of Endotracheal Intubation Using the Levitan FPS Optical Stylet or Lary-Flex
Videolaryngoscope in Morbidly Obese Patients. The Scientific World Journal, 2014, 1–9.
doi:10.1155/2014/207591
Heiner, J.S., & Gabot, M.H. (2014). Airway management. In J.J. Nagelhout & K.L. Plaus
(Eds.), Nurse Anesthesia (pp. 423-469). St. Louis, Missouri: Elsevier.
Hodgson, E. (2016). Airway management of the morbidly obese patient. Journal of
perioperative practice, 26(9), 196-200. Från
http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e17352aa-9cea-4387-b001-
a9f7e9d8ae17%40sessionmgr4010&vid=10&hid=4214
Hurford, W.E. (2010). The video revolution: a new view of laryngoscopy. Respiratory Care,
55(8), 1036-45. Från
http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=846e7092-11cf-
4d98-bc0e-2a2166d44dc5%40sessionmgr4007&vid=4&hid=4212
Kennedy-Dalby, A., Adam, S., Ammori, B. J., & Syed, A. A. (2014). Weight loss and
metabolic outcomes of bariatric surgery in men versus women — A matched comparative
observational cohort study. European Journal of Internal Medicine, 25(10), 922–925.
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2014.10.020
Laeeq, K., Pandian, V., Skinner, M., Masood, H., Stewart, C. M., Weatherly, R., … Bhatti,
N. I. (2010). Learning curve for competency in flexible laryngoscopy. The Laryngoscope,
120(10), 1950–1953. doi:10.1002/lary.21063
43
Lebowitz, P. W., Shay, H., Straker, T., Rubin, D., & Bodner, S. (2012). Shoulder and head
elevation improves laryngoscopic view for tracheal intubation in nonobese as well as obese
individuals. Journal of Clinical Anesthesia, 24(2), 104–108.
doi:10.1016/j.jclinane.2011.06.015
Lee, S. L., Hosford, C., Lee, Q. T., Parnes, S. M., & Shapshay, S. M. (2015). Mallampati
class, obesity, and a novel airway trajectory measurement to predict difficult laryngoscopy:
Mallampati and Airway Trajectory Measurement. The Laryngoscope, 125(1), 161–166.
doi:10.1002/lary.24829
Lemanski, C. (2015). Tracheal Intubation With a Flexible Intubation Scope Versus Other
Intubation Techniques for Obese Patients Requiring General Anesthesia. Journal of
PeriAnesthesia Nursing, 30(1), 58–60. doi:10.1016/j.jopan.2014.11.007
Maassen, R., Lee, R., Hermans, B., Marcus, M., & van Zundert, A. (2009). A Comparison of
Three Videolaryngoscopes: The Macintosh Laryngoscope Blade Reduces, but Does Not
Replace, Routine Stylet Use for Intubation in Morbidly Obese Patients. Anesthesia &
Analgesia, 109(5), 1560–1565. doi:10.1213/ANE.0b013e3181b7303
Mace, H.S., Paech, M.J. & McDonnell, N.J. (2011). Obesity and obstetric anaesthesia.
Anaesthesia And Intensive Care, 39(4), 559-570. Hämtad 1 maj, 2017, från
http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=89a3c0eb-ef89-
4d62-a8f1-329764c5ec77%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4201
Marley, R, A. Calabrese, T. Thompson, K, J. (2014). Preoperative evaluation and
preparation of the patient in Nagelhout & Plaus, (5ed) Nurse anesthesia (pp. 335-381): St.
Louis. Elsevier.
Marrel, J., Blanc, C., Frascarolo, P., & Magnusson, L. (2007). Videolaryngoscopy improves
intubation condition in morbidly obese patients: European Journal of Anaesthesiology,
24(12), 1045–1049. doi:10.1017/S0265021507000889
44
Molarius, A., Lindén-Boström, M., Granström, F., & Karlsson, J. (2016). Obesity continues
to increase in the majority of the population in mid-Sweden - a 12-year follow-up. The
European Journal of Public Health, 26(4), 622–627. doi:10.1093/eurpub/ckw042
Mulcaster, J. T., Mills, J., Hung, O. R., MacQuarrie, K., Law, J. A., Pytka, S., … Field, C.
(2003). Laryngoscopic intubation: learning and performance. Anesthesiology, 98(1), 23–27.
Hämtad 5 juni, 2017, från
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1943824
Murphy, C, & Wong, D.T., (2013). “Airway Management and Oxygenation in Obese
Patients.” Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie 60, no. 9 929–45.
doi:10.1007/s12630-013-9991-x.
Nagelhout, J. J. (2014). Obesity and anesthesia practice. In J. J. Nagelhout & K. L. Plaus
(Eds.), Nurse anesthesia (5th ed. pp. 1050-1069). St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders.
Narkosguiden (2016). Andning och luftvägskontroll. Intubation/ Extubation. Hämtad 6 maj,
2017, från http://narkosguiden.se/book/andning-och-luftvagskontroll/
Ndoko, S. K., Amathieu, R., Tual, L., Polliand, C., Kamoun, W., El Housseini, L., …
Dhonneur, G. (2007). Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial
comparing performance of Macintosh and Airtraq laryngoscopes. British Journal of
Anaesthesia, 100(2), 263–268. https://doi.org/10.1093/bja/aem346
Nilsson, U., & Jaensson, M. (2016). Anesthetic Nursing: Keep in Touch, Watch Over, and Be
One Step Ahead. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 31(6), 550–551.
doi:10.1016/j.jopan.2016.09.005
Nicholls, S., Hauck, Y. L., Bayes, S., & Butt, J. (2016). Exploring midwives’ perception of
confidence around facilitating water birth in Western Australia: A qualitative descriptive
study. Midwifery, 33, 73–81. doi:10.1016/j.midw.2015.10.010
45
Polit, F.D. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for
nursing practice (10th ed.). China: Wolters kluwer.
Ranieri, D., Filho, S. M., Batista, S., & do Nascimento, P. (2012). Comparison of Macintosh
and Airtraq laryngoscopes in obese patients placed in the ramped position: Macintosh or
Airtraq laryngoscope in obese patients. Anaesthesia, 67(9), 980–985. doi:10.1111/j.1365-
2044.2012.07200.
Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2012).
Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med
inriktning mot anestesisjukvård [Broschyr]. Stockholm: Riksföreningen för anestesi och
intensivvård & svensk sjuksköterskeförening. Från http://www.aniva.se/wp-
content/uploads/2014/12/komp-beskrivning-anestesi.pdf
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Utvardering av metoder i halso- och
sjukvarden - En handbok. Stockholm: Statens beredning for medicinsk utvardering: Från
http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 6 maj, 2017, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--
och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763
SFS 2010:659. Patientsäkerthetslag. Hämtad 10 april, 2017, Från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
lagar/dokument/svenskforfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
Svensk förening för anestesi och intensivvård (2015). Riktlinjeträd. Hämtad den 25 oktober,
2016 från http://sfai.se/riktlinje/riktlinjetrad
Svensk förening för anestesi och intensivvård (2015). Råd för hantering av svår luftväg.
Hämtad 17 april, 2017, från https://sfai.se/wp-content/uploads/files/21-
1a_SFAIs_rad_för_hantering_av_svar_luftvag110320.pdf
46
Sveriges kommuner och landsting och Svenska läkarsällskapet (2009). Nationella
indikationer för obesitas kirurgi. Hämtad 7 maj, 2017, från http://www.sfoak.se/wp-
content/niok_2009.pdf
Titchen, A., McCormack, B., Wilson, V. and Solman, A. (2011) Human flourishing through
body, creative imagination and reflection. International Practice Development Journal (1)1.
Från http://www.fons.org/library/journal/volume1-issue1/article1.
Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig
forskning. Hämtad 1 maj 2017 från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Vetenskapsrådet (2016). Forskning som involverar människan. Hämtad 1 maj 2017 från
http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml
World Health Organization (2016). Obesity and overweight. Hämtad 8 april, 2017, från
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
Ydemann, M., Rovsing, L., Lindekaer, A. L., & Olsen, K. S. (2012). Intubation of the
morbidly obese patient: GlideScope® vs. FastrachTM: GlideScope vs. Fastrach in the
morbidly obese. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56(6), 755–761.
https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2012.02693.x
Yumul, R., Elvir-Lazo, O. L., White, P. F., Sloninsky, A., Kaplan, M., Kariger, R., …
Wender, R. H. (2016). Comparison of three video laryngoscopy devices to direct
laryngoscopy for intubating obese patients: a randomized controlled trial. Journal of Clinical
Anesthesia, 31, 71–77. doi:10.1016/j.jclinane.2015.12.042
Örebro universitet (2015). Granskningsmall för randomiserad kontrollerad studie och
observationsstudier med kontrollgrupp. Granskningsmallen är utformad och modifierad
utifrån SBU:s granskningsmallar (2010 och 2012), Polit och Becks (2012) kriterier, Pace et
als (2012) Mixed Method Apprasial Tool (MMAT) och Critical Appraisal Skills Program,
CASP© (2013). Modifierad av Ulrica Nilsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin,
Örebro Universitet. Tillgänglig Blackboard, Örebro universitet.
Bilaga 1. Sökmatris CINAHL
Datum Sök Sökord Begrä
nsnin
gar
Antal
träffar
Urval
1
Titel
Urval 2
Abstract
Urval 3
Fulltext
Urval 4
Inkluderad
170419 #1 (MM) obesity OR
obesity, morbid
38707
170419 #1 (MM) obesity OR
obesity, morbid
**** 13964
170419 #2 (MM)Airway
management
1963
170419 #2 (MM)Airway
management
**** 339
170419 #3 #1 OR #2 339
170419 #4 #1 AND #2 7 4 3 0 0
170419 #5 (MM)intubation
OR (MM)
intubation,
intratracheal
7537
170419 #5 (MM)intubation
OR (MM)
intubation,
intratracheal
**** 1577
170419 #6 #1 OR #6 74 6 4 0 0
170419 #7 #1 AND #6 1 0 0 0 0
170419 #8 (MM)anesthesia,
general
4431
170419 #8 (MM)anesthesia,
general
**** 890
170419 #9 #1OR #8 14835
170419 #10 #1 AND #8 19 4 0 0 0
170419 #11 Obes* AND
airway
management
230
170419 #11 Obes*AND
airway
management
*** 179 35 19 7 3
170419 #12 (MM)
Laryngoscopy
170419 #13 #1 AND #12 ** 17 10 9 3 2
*Peer reviewed
**peer reviewed, 2007-2017
***peer reviewed, 2007-2017, english language
**** peer reviewed, 2007-2017, english language, all adults
Bilaga 2. Sökmatris MEDLINE
Datum Sök Sökord Begränsn
ingar
Antal
träffar
Urval 1
Titel
Urval 2
Abstract
Urval 3
Fulltext
Urval 4
Inkluderad
170419 #1 Obesity OR
obesity, morbid
(MeSH)
*** 161325
170419 #2 Obesity AND
obesity, morbid
(MeSH)
253
170419 #2 Obesity AND
obesity, morbid
(MeSH)
** 103
170419 #3 Airway
management
(MeSH)
1287
170419 #3 Airway
management
(MeSH)
** 1242
170419 #4 #2 OR #3 ** 1245
170419 #5 #2 AND #3 0
170419 #6 Laryngoscopy
(MeSH) OR
Laryngoscopes
(MeSH)
5686
170419 #7 #4 OR #6 6789
170419 #8 #4 AND #6 142
170419 #9 #1 AND #6 ** 76 25 19 7 3
170419 #10 Intubation,
intratracheal
(MeSH)
22698
170419 #11 Anesthesia,
general (MeSH)
33518
170419 #12 #1 AND #10 3 3 0 0 0
170419 #13 #1 AND #11 ** 70 17 9 2 0
170422 #14 Laryngoscopy
AND obesity
(fritext)
**** 127 10 5 2 1
*2007-2017, **2007-2017, english language, *** 2007-2017, english language, all adults 19+ years, ****2006-
2017, english language,
Bilaga 3. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Abdallah, R. et al. (2011)
A randomized comparison
between the Pentax AWS
videolaryngoscope in
morbidly obese patients.
USA
Jämföra Pentax AWS
videolaryngoskop och
Macintosh standard
laryngoskop vid
intubation. Syftet är att se
till hur vällyckade
intubationerna är, hur lång
tid intubationerna tar, hur
vällyckade de är, hur
enkla de upplevs av
anestesiologen och
biverkningar.
105 patienter planerade
för intubationsanestesi vid
elektiv kirurgi.
Bortfall: n=6
Interventionsgrupp:
n=50
Kvinnor/män: 39/11
Bortfall: 0
Kontrollgrupp:
n=49
Kvinnor/män: 39/10
Bortfall: 0
Inklusionskriterier:
BMI 30-50kg/m2
Design: Randomiserad,
kontrollerad studie.
Dataanalys:
Multivariable Cox
proportional hazards
regression, log-rank test,
Wilcoxon rank sum test,
Fisher’s exact test.
Primärt utfallsmått:
tiden mättes från att
laryngoskopet sattes i
munnen till kapnografen
visade återandning av
CO2.
Sikten till glottis
bedömdes med Cormack
& Lehane.
Hur enkel intubationen
upplevdes beskrevs med
Likert scale*
Ont i halsen mättes med
en skala från 0-3**
Intervention: intubation
med Pentax AWS
Kontrollgrupp:
Intubation med Macintosh
laryngoskop
(neutral position på
”donut kudde”)
Det tog längre tid att
intubera patienterna i
interventionsgruppen. Fler
lyckade intubationer
kunde uppmätas i
kontrollgruppen.
Ingen betydlig skillnad i
komplikationer mellan
grupperna.
Antal intubationsförsök
visar ingen signifikant
skillnad mellan grupperna.
Gradering:
Medel vetenskaplig
kvalitet
*Likert scale: 0= extremt enkelt och 100= extremt svårt att intubera.
**Skala 0-3: 0= ingen smärta, 1= mild smärta, 2= moderat smärta, 3= allvarlig smärta
Bilaga 4. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Andersen, L.H.,
Rovsing, L. Och
Olsen, K. (2011)
Glidescope
videolaryngoscope vs.
Macintosh direct
laryngoscope for
intubation of morbidly
obese patients: a
randomized trial
Danmark
Att jämföra
intubationstid mellan
Glidescope
videolaryngoscope och
direkt laryngoskopi
med Macintosh.
100 patienter planerade för
elektiv bariatrisk kirurgi.
Interventionsgrupp: n=50
Kvinnor/män: 35/15
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp: n=50
Kvinnor/män: 41/9
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
BMI ≥35 kg/m2, Ålder ≥ 18
och ≤ 60
Exklusionskriterier:
pågående eller allvarlig
psykisk sjukdom, pågående
missbruk av droger eller
alkohol, tidigare svår
intuberad eller patienter som
bedömts behöva annan typ
av anestesi/intubation.
Design: Randomiserad
kontrollerad studie.
Dataanalys: För kategorisk data
användes Fisher´s exact test.
Mann-Whitney u-test användes
för kvantitativ data. Hodges-
Lehmann method för
tidsskillnader. Woolf´s för relativ
riskbedömning. Wald´s test.
Kolmogorov-Smirnoff
Primärt utfallsmått: Tid mättes
från det att anestesiologen
greppade laryngoskopet till
EtCO2 kurva uppträdde.
SpO2 mättes vid ankomst och
efter preoxygenering. Även lägsta
SpO2 värdet under intubation
mättes.
Sekundära utfallsmått: Antal
intubationsförsök, Cormack &
Lehane, IDS* för subjektiv
upplevelse av svår intubering,
skada på tänder och slemhinnor.
Intervention:
intubering med
Glidescope
videolaryngoskop
Kontroll: Intubering
med Macintosh
direktlaryngoskop
Visar längre intubationstid
med Glidescope
videolaryngoskop än med
Macintosh
direktlaryngoskop.
Glidescope bidrog till
bättre sikt vid intubation,
dock ingen reduktion av
postoperativa
komplikationer som ont i
halsen eller heshet.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
*IDS = Intubation Difficulty Score. 0= enklast tänkbara intubationsförhållande, 10= omöjliga
Bilaga 5. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Castillo-Monzón, G.
Caridad. et al. (2017)
Comparison of the
Macintosh and Airtraq
laryngoscopes in
morbidly obese patients:
a randomized and
prospective study
Spanien
Jämföra om det går
snabbare att intubera
med hjälp av Airtraq
laryngoskop eller
Macintosh laryngoskop.
46 patienter planerade för
intubationsanestesi.
Interventionsgrupp:
n=23.
Kvinnor/män: 18/5. Bortfall:
n=0
Kontrollgrupp: n=23
Kvinnor/män: 17/6
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
BMI ≥40 kg/m2. Ålder: ≥18
år. ASA III.
Exklusionskriterier:
Patienter som tidigare visat
sig vara svårintuberade med
andra faktorer än morbid
obesitas, gastroesophageal
reflux, magsäcksoperationer,
akuta operationer, patienter
med nackstelhet eller som
inte kan gapa >2,5 cm, allergi
mot läkemedel som används i
intervention.
Design: prospektiv
randomiserad
kontrollerade studie.
Dataanalys: Bivariat
analys för att se samband,
Kolmogorov-Smirnoff
test, Students t-test, X2 –
test.
Primärt utfallsmått: Tid
mättes från att
laryngoskopbladet sattes
mellan tänderna på
patienten till att
endotrakealtuben passerar
mellan stämbanden.
Sekundärt
utfallsutfallsmått var att
jämföra antal
intubationsförsök, sikt,
hemodynamisk respons
och komplikationer.
Intervention: intubering
med Airtraq (med video)
laryngoskop.
Kontroll: Intubering med
Macintosh laryngoskop.
(ramped position)
De gick snabbare att
intubera med hjälp av
Airtraq. Antal lyckade
intubationer skiljde inte
mellan grupperna. Sikten
var bättre i
interventionsgruppen.
Hemodynamisk påverkan
var större i
kontrollgruppen. Fler
övriga komplikationer
rapporterades i
interventionsgruppen än i
kontrollgruppen.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
Bilaga 6. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Dhonneur, G et al. (2006)
Tracheal intubation of
morbidly obese patients:
LMA CTrach VS. direct
laryngoscopy
Frankrike
Jämföra egenskaper vid
intubation med LMA
CTrach och
direktlaryngoskopi hos
morbid obesa patienter.
104 patienter planerade
för elektiv obesitas-
kirurgi.
Interventionsgrupp:
n= 52
Kvinnor/män: 33/19
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp: n=52
Kvinnor/män: 31/21
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
ASA I-III, BMI ≥35
kg/m2. Ålder: vuxna.
Exklusionskriterier:
Obehandlad
gastroesofageal reflux.
Patienter med allergi mot
succinylcholin.
Design: Randomiserad
kontrollerad studie.
Dataanalys: two-sided
test, Chi-square Yates´
corrected, Mann-Whitney
U-test och Fisher´s exact
Sikt mättes med Cormack
& Lehane.
Intubationstid mättes från
tiden LMA CTrach eller
laryngoskop plockades
upp till EtCO2 visades.
Intervention: intubering
med hjälp av LMA
CTrach
Kontroll: standard trakeal
intubation med Macintosh
laryngoskop.
Intubering med LMA
CTrach var att föredra
jämfört med Macintosh
laryngoskop på grund av
förbättrad sikt, vilket
också ledde till bättre
syresättning under
proceduren.
Intubationens varighet var
längre i
interventionsgruppen än i
kontrollgruppen.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
Bilaga 7. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Dhonneur, G et al. (2009)
Video-Assisted Versus
Conventional tracheal
intubation in morbidly
obese patients.
Frankrike
Jämföra
intubationsegenskaper
och arteriell
syrgasmättnad under
luftvägshantering av
morbid obesa patienter
som genomgår
videoassisterad
intubering med LMA
CTrach eller Airtraq,
jämfört med standard
intubation med
Macintosh laryngoskop.
318 patienter planerade för
elektiv buk??/organ kirurgi
patienterna delades i tre
grupper med n=106
patienter i varje grupp
Interventionsgrupp 1:
LMA CTrach
n=106
kvinnor/män: 65/41
Bortfall n=0
Interventionsgrupp 2:
Airtraq
n=106
Kvinnor/män: 70/36
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp: n=106
Kvinnor/män: 66/40
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
ASA I-III, vuxna, BMI
>35kg /m2
Exklusionskriterier:
obehandlad och
symptomatisk
refluxsjukdom, patienter
med gapförmåga <3cm och
patienter succinylcholin-
allergi.
Design: Prospektiv
randomiserad kontrollerad
studie.
Dataanalys: two-sided
test, Chi-square Yate´s
corrected för procent,
Fisher´s exact för
luftvägshanteringens
variabler och non
parametric Mann-Whitney
U-test för kategoriska
data.
Primärt utfallsmått:
apné-tid, mättes från att
trakealtuben fördes in i
munnen till det första
bekräftade ventilations-
cykel kunde bekräftas.
Sekundärt utfallsmått:
tid, mättes från att
trakealtuben fördes in i
munnen till EtCO2 kunde
bekräftas.
Kvalitet vid
luftvägshantering mättes
med POGO*
För laryngoskopering
mättes IDS**
Intervention:
Videoassisterad intubation
med LMA CTrach eller
Airtraq (med video)
laryngoskop
Kontrollgrupp: Standard
intubering med Macintosh
laryngoskop
(ramped position)
LMA CTrach bidrog till
kortast apné tid.
Med Airtraq etablerades
snabbast en säker fri
luftväg. Båda de
videoassisterade
redskapen var överlägsna
mot Macintosh
laryngoskop vad gällde
luftvägshantering hos
patienter med morbid
obesitas.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
*POGO= Percentage of glottis opening, **IDS= = Intubation Difficulty Score. 0= enklast tänkbara intubationsförhållande, 10= omöjliga intubationsförhållanden
Bilaga 8. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Maasen, R., Lee, R.,
Hermans, B., Marcus, M.
Och van Zundert, A
(2009).
A comparison of three
videolaryngoscopes: The
Macintosh Laryngoscope
blade reduces, but does
not replace, routine stylet
use for intubation in
morbidly obese patients.
Nederländerna
Att jämföra tre olika
videolaryngoskop och
undersöka om det är
möjligt att intubera med
hjälp av dessa utan ledare.
Studien jämför även
sikten,
intubationsförhållanden,
intubationstid, och antal
intubationsförsök mellan
de olika
videolaryngoskopen.
150 patienter planerade
för elektiv kirurgi med
intubationsanestesi.
Interventionsgrupp 1:
Glidescope
n=50
Kvinnor/män: 34/16
Bortfall: n=0
Interventionsgrupp 2:
Storz, V-MAC
n=50
Kvinnor/män: 29/21
Bortfall: n=0
Interventionsgrupp 3:
McGrath
n=50
Kvinnor/män: 35/15
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
Vuxna patienter med BMI
>35kg / m2.
Exklusionskriterier:
ASA III-V patienter,
patienter med sjukdom i
luftvägsregionen och
patienter med hals-rygg
skada.
Design: Randomiserad,
kontrollerad studie
Dataanalys: priory
sample size testing,
ANOVA analys, Kruskal-
Wallis one-way ANOVA
och Bonferroni.
En speciell typ av stel
ledare användes om ledare
visade sig nödvändigt.
Intubationstid räknades
från det att
endotrakealtuben
plockades upp till att
stämbanden var mellan de
två svarta strecken på
tuben.
Cormack & Lehane
användes som mått på
sikten vid
laryngoskopering.
Intubationsförhållanden
graderades av
anestesiolog med
intubation condition
scale*
Intervention:
Intubering med tre olika
typer videolaryngoskop.
Kontroll: Innan
videoassisterad intubation
bedömde oberoende
anestesiolog Cormack &
Lehane med hjälp av
Macintosh laryngoskop
Användning av Storz V-
MAC videolaryngoskop
tog kortare tid och färre
intubationsförsök hos
patientgruppen jämfört
med de andra 2
videolaryngoskop. Behov
för ledare var också
minimalt med Storz V-
MAC
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
*Intubation condition scale: skala mellan 0-4. 0= intubation omöjlig, 1= dålig, behövdes annat hjälpmedel än VLS 2= behov för extra person/redskap + intubationstid > 90
sek. 3= moderat, behov för hjälpmedel men intubationstid <90 sek. 4= bra. Intubation lyckas på första eller andra försök inom 90 sek.
Bilaga 9. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Marrel, J., Blanc, C.,
Frascarolo, P. Och
Magnusson, L. (2007)
Videolaryngoscopy
improves intubation
condition in morbidly
obese patients.
Schweiz
Evaluera om
videolaryngoskopi kan
förbättra sikten av larynx
jämfört med standard
laryngoskop.
Intubationstid, antal
intubationsförsök och
lägst uppmätt SpO2
mättes också.
80 patienter i åldern 23-76
år, planerade för bariatrisk
kirurgi.
Interventionsgrupp:
n=40.
Kvinnor/män: 25/15
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp:
n=40
Kvinnor/män: 23/17
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
BMI > 35kg/m2
Exklusionskriterier:
Tidigare operation i ÖNH-
region, strålning, och
patienter med ostabil
halsrygg.
Design: Prospektiv,
randomiserad studie.
Dataanalys: för
jämförelser i och mellan
grupper användes
Student’s t-test eller
Mann-Whitney U-test.
Bonferroni användes för
ytterligare jämförelser.
Fisher’s exact test gjordes
för att jämföra indirekt
och direkta laryngoskop
graderingar.
Intubationstid mättes från
att anestesiologen
greppade laryngoskopet
till att endotrakealtuben
bekräftades vara på plats
enligt EtCO2.
SpO2 mättes först i
rumsluft, efter 5 minuters
preoxygenering och det
minsta SpO2 värdet som
förekom under hela
intubationsförloppet.
Sikten vid
laryngoskopering
bedömdes med Cormack
& Lehane.
Intervention:
Intubering med
videolaryngoskop.
(Modell: X-Lite, Rüsch
Medical)
Kontrollgrupp:
Samma videolaryngoskop
användes även i
kontrollgruppen, dock
med skymd skärm.
(ramped position)
I interventionsgruppen var
Cormack & Lehane
betydligt bättre än i
kontrollgruppen.
Videolaryngoskopet gick
också snabbare att
intubera med.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
Bilaga 10. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Intervention Intervention Resultat/Gradering
Ndoko, S.K. et al. (2008)
Tracheal intubation of
morbidly obese patients: a
randomized trial
comparing performance of
Macintosh and Airtraq
laryngoscopes.
Frankrike
Att jämföra intubering
med Airtraq laryngoskop
och Macintosh
laryngoskop hos patienter
med morbid obesitas. Tid,
SpO2, hur lyckad
intubationen var och
luftvägshanteringens
kvalitet jämfördes.
106 vuxna patienter
planerade för allmän,
gynekologisk eller
bariatrisk kirurgi.
Bortfall=0
Interventionsgrupp:
n=53
Kvinnor/män: 30/10
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp:
n=53
Kvinnor/män: 27/13
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
BMI > 35 kg/ m2. ASA I-
III
Exklusionskriterier:
Patienter med hiatusbråck,
refluxsjukdom,
magsäcksoperation,
allergi mor
succinylcholine och de
patienterna med
gapförmåga < 3 cm.
Design: Randomiserad
kontrollerad studie
Dataanalys: Fisher’s
exact, Mann- Whitney U-
test.
Intubationstiden räknades
från att laryngoskopet
sattes i munnen till
trakealtuben passerade
glottis.
IDS* användes för att
jämföra hur svår
intubationen upplevdes
för anestesiologen som
utförde den.
För att mäta hur ont i
halsen patienterna hade
vid utskrivning från
uppvakningsavdelningen
med VASDIFF
Episoder av hypoxemi
innebar att patientens
SaO2 blev mätt till <92%
Interventionsgrupp:
Intubering med Airtraq
(utan video) laryngoskop
med standard teknik.
Kontrollgrupp:
Intubering med Macintosh
laryngoskop.
(neutral position)
Intubationstiden var
kortare med Airtraq
laryngoskop. Patienterna i
interventionsgruppen
upprätthöll bättre SaO2.
Högre antal lyckade
intubationer i
interventionsgruppen.
Gradering:
Medel vetenskaplig
kvalitet
* IDS= = Intubation Difficulty Score. 0= enklast tänkbara intubationsförhållande, 10= omöjliga intubationsförhållanden
Bilaga 11. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Ranieri Jr. D., Filho, S.M.,
Batista, S. och do
Nascimento Jr. P. (2012)
Comparison of Macintosh
and Airtraq laryngoscopes
in obese patients placed in
the ramped position.
Brasilien
Att undersöka om
Macintosh laryngoskop är
lika effektivt som Airtraq
laryngoskop vid
intubering av patienter
med obesitas, om
patienten är positionerad i
ramped position.
132 patienter planerade
för bariatrisk kirurgi.
Interventionsgrupp:
n=68
Kvinnor/män: 53/15
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp:
n=64
Kvinnor/män: 48/16
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
18-60 år, ASA I-III, BMI
≥35.
Exklusionskriterier:
Patienter med obehandlad
refluxsjukdom, allergi mot
suxamethon eller patienter
som tidigare varit svår
intuberade.
Design: Randomiserad
kontrollerad studie
Dataanalys: Student’s t-
test, Bonferroni, Mann-
Whitney U-test, Chi-
squared test
Intubationstid mättes från
att anestesiologen tog upp
laryngoskopet till
endotrakealtuben var
cuffad.
SaO2 mättes direkt efter
preoxygenering och efter
intubering.
Hjärtfrekvens och
blodtryck mättes efter
preoxygenering samt tre
minuter efter trakealtuben
cuffades.
Intubationssikt bedömdes
med Cormack & Lehane
Intervention: Intubering i
ramped position med
Airtraq laryngoskop med
motsatt manövrering*
Kontroll:
Intubering i ramped
position med Macintosh
laryngoskop.
Utan video?
Intuberingstiden var
kortare i
interventionsgruppen.
Även sikten var bättre i
denna grupp. Under
intubationen var det ingen
skillnad mellan grupperna
i hemodynamisk respons.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
*Motsatt manöver beskrivs i Dhonneur et al. (2007) (Ordförklaringar).
Bilaga 12. Artikelmatris
Författare & Titel Urval Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Ydemann, M., Rovsing,
L., Lindekaer, A.L., och
Olsen, K.S. (2012)
Intubation of morbidly
obese patient: Glidescope
versus Fastrach
Danmark
Att jämföra intubation
med Glidescope och
Fastrach hos patienter
med morbid obesitas.
100 patienter planerade
för bariatrisk kirurgi.
Interventionsgrupp:
n=50
Kvinnor/män: 43/7
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp:
n=50
Kvinnor/män: 33/17
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier: 18-
60 år och BMI ≥35.
Exklusionskriterier:
Allvarlig psykisk
sjukdom, överkonsumtion
av alkohol, drogmissbruk,
tidigare svårintuberade
och svårventilerade
patienter, patienter med
refluxsjukdom och
patienter med allvarlig
neuropati.
Design: Prospektiv
randomiserad och
kontrollerad studie.
Dataanalys: post-hoc test,
CI
Primärt utfallsmått:
Intubationstid, mättes från
den tidpunkt
anestesiologen lyfte
laryngoskopet till
placering av
endotrakealtub
bekräftades med EtCO2.
Sekundärt utfallsmått:
Antal intubationsförsök,
lägsta registrerade SaO2,
intubationssvårighet
(mättes med VAS*)och
komplikationer i form av
skada på slemhinnor eller
halsont (mättes med
VAS**)
Intervention: Intubation
med Glidescope
Kontrollgrupp:
Intubation med Fastrach
(sniffing position och
motsatt Trendelenburg
30grader)
Ingen betydande skillnad
mellan grupperna
bekräftades av studien.
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
*VAS: 0=enklast tänkbara intubation, 10=svårast tänkbara intubation.
**VAS smärtskattning: 0=ingen smärta, 10= värsta tänkbara smärta.
Bilaga 13. Artikelmatris
Författare & Titel Syfte Urval Metod Intervention Resultat/Gradering
Yumul, R. et al. (2016)
Comparison of three
videolaryngoscopy
devices to direct
laryngoscopy for
intubating obese patients:
a randomized controlled
trial.
USA
Att jämföra tre olika
typer av
videolaryngoskop med
Macintosh
direktlaryngoskop vid
intubation av patienter
med obesitas
121 patienter planerade för
elektiv bariatrisk kirurgi.
Patienterna delades in i 4
grupper;
interventionsgrupp 1:
n=30
Kvinnor/män: 23/7
Bortfall: n=0
interventionsgrupp 2:
n=30
Kvinnor/män: 23/7
Bortfall: n=0
interventionsgrupp 3:
n=30
Kvinnor/män: 20/10
Bortfall: n=0
Kontrollgrupp:
n=31
Kvinnor/män: 23/8
Bortfall: n=0
Inklusionskriterier:
18-80 år och BMI >30 kg/
m2
Exklusionskriterier:
patienter med deformiteter i
ansiktet eller som genomgått
rekonstruktiv kirurgi,
patienter med
orofarynxcancer, hals-rygg
skada, allvarlig psykisk
Design: Randomiserad
kontrollerad studie.
Dataanalys:
Fisher’s exact test för att
jämföra grupper, one-way
ANOVA och Newman-
Keuls multiple comparison
test för att jämföra de 4
olika grupperna.
Primärt utfallsmått: tid
mättes från att
laryngoskopet fördes in i
patientens mun till
bekräftad återandning av
CO2 uppmättes.
Sikten vid
laryngoskopering
klassificerades med
Cormack & Lehane och
POGO*
Sekundärt utfallsmått:
biverkningar i form av låg
SaO2, halsont, blödning på
slemhinnor, tandskada
eller heshet.
Interventionsgrupp 1:
Intubation med Video-
Mac laryngoskop.
Interventionsgrupp 2:
Intubation med
GlidesScope
videolaryngoskop.
Interventionsgrupp 3:
Intubation med McGrath
videolaryngoskop
Kontrollgrupp:
Intubation med
Macintosh
direktlaryngoskop.
(ramped position)
Sikten var bättre i de tre
interventionsgrupperna. I
interventionsgrupp 1 var
även intubationstiden
betydligt kortare. Ingen
betydlig skillnad i
biverkningar mellan
grupperna.
Intubationsförsök
signifikant färre i
interventionsgrupp 1 och
2 än i kontrollgrupp
Gradering:
Hög vetenskaplig kvalitet
sjukdom eller patienter som
skall genomgå akut kirurgi,
har svår luftväg eller kräver
fiberintubation
*POGO= Percentage of glottis opening.
Bilaga 14. (Titchen, McCormack, Wilson and Solman, 2011)
Omedveten inkompetens
Vi är omedvetna om vad vi inte vet. Vi är
olämpade men vet inte om det.
Medveten inkompetens
Vi är medvetna om vad vi inte vet. Läran om
att det vi gör inte är bra gör att vi blir
medvetna om hur mycket vi behöver lära.
Omedveten kompetens
Om fortsätter träna och tillämpar vår nya
kunskap kommer vi till et stadie där det går
enklare att utföra, med tiden blir det naturligt
för oss.
Medveten kompetens
Vi utövar, experimenterar och tränar på våra
färdigheter. Nu vet vi hur man gör, dock
krävs att vi jobbar och tänker aktivt för att
utföra det.