lucrare diploma4
TRANSCRIPT
MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRIIUNIVERSITATEA DE VEST„VASILE GOLDIŞ” DIN ARADFACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE DIPLOMĂ
=DIABETUL ZAHARAT=
ERBATU (ONIGA)VASILICA
2008
1
PLANUL LUCRĂRII
1. INTRODUCERE
2. MOTIVAŢIA ŞI SCOPUL LUCRĂRII
3. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
4. DESCRIEREA DIABETULUI ZAHARAT
5. STATISTICĂ
6. STUDIU DE CAZ
7. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT
8. CONCLUZII
9. BIBLIOGRAFIE
2
1. Introducere
Diabetul zaharat este una dintre bolile grave ale lumii
contemporane atât prin frecvenţă cât şi prin complicaţii grave ireversibile
care fac din aceşti oameni infirmi şi dependenţi sociali.
Astfel diabetul zaharat întâlnit în urmă cu 50 de ani numai într-o proporţie
de 0,2-0,5 % ajunge astăzi la o prevalenţă de 4-8 % pe plan mondial: în ţara
noastră pe baza cercetărilor epidemiologice extinse în ultimul deceniu
diabetul zaharat este estimat de 3,1% cu variaţii mai mari în mediul urban
decât în cel rural.
O particularitate a acestei boli este faptul constatat că diabetul nou
descoperit se dublează la fiecare 10-15 ani.
Ţinând seama şi de faptul că bolnavii cu diabet fac de 25 de ori mai frecvent
complicaţii oculare cu cecitate, de 17 ori mai frecvent boli cardio-vasculare
decât indivizii nediabetici, reiese clar importanţa socială a acestei boli.
Pornind de la ideea că diabeticul este un ״ individ sănătos״ căruia îi lipseşte
activitatea insulinică pot fi încadraţi atâta timp cât nu prezintă vreo
complicaţie şi sunt bine echilibraţi în toate activităţile individului nediabetic,
cu singura preocupare, atunci când este vorba de un bolnav
insulinodependent, de a evita acele meserii în care o eventuală hipoglicemie
i-ar pune viaţa sa sau a altora în primejdie.
2. Motivaţia şi scopul lucrării
3
Deoarece ultimele decenii se caracterizează prin creşterea alarmantă
şi într-un ritm continuu a bolilor de nutriţie mi s-a părut interesant să dezbat
acet subiect.
Diabetul zaharat reprezintă o boala gravă, cu evolutie cronică,
nevindecabilă, care ridică probleme cu caracter social.
Diabetul constituie un paradox. În momentul când importante
progrese terapeutice s-au facut în toate domeniile, când o bună parte din boli
sunt pe cale de dispariţie sau sunt în scădere numerică manifestă,
morbiditatea diabetică creşte. Aceasta are loc în ciuda realizărilor obţinute în
domeniul terapeutici diabetului, ceea ce explică interesul crescând pentru
această boală.
Nota de gravitate a bolii este subliniată de faptul că diabetul zaharat
apare în special la vârste active 40-60 ani.
Diabetul zaharat poate exista fără ca bolnavul să acuze vreo tulburare,
debutul său fiind insidios sau atipic, ajungând la manifestare după ani de
evoluţie tacită sau necaracteristică. De aceea este foarte important ca
diabetul zaharat să fie descoperit într-un stadiu incipient. Aceasta presupune
efortul de a fi căutat la persoane care prezintă riscul de a deveni diabetice:
obezii, femeile care au născut copii de peste 4 kg, bolnavii care au avut un
accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintă litiază
biliară.
Coma diabetică a scăzut mult faţă de epoca preinsulinică, fiind mai
mult datorată, indisciplinei bolnavului, în schimb complicaţiile degenerative
cronice, au devenit principalele manifestări evolutive.
Diabetul, tratat insuficient sau discontinuu, creează infirmităţi
ireversibile. Aceasta reclamă ca bolnavul să fie instruit şi să aibă cunoştinţe
4
solide despre boală, să ştie că orice medicament nu are nici o valoare fără
respectarea regimului alimentar, regimului igieno-dietetic.
Prevenirea apariţiei diabetului, adică profilaxia trebuie să constituie
preocuparea noastră permanentă.
3. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a organelor afectate
Pancreasul este organul principal care intervine în reglarea
echilibrului glicemic prin componenta sa endocrină-aparatul insular, alcătuit
din insulele Langerhans.
Este o glandă cu secreţie mixtă exo şi endocrină situată în abdomen imediat
sub stomac.
Funcţia exocrină este funcţia de elaborare a sucului pancreatic, bogat în
fermenţi digestivi.
Funcţia endocrină aparţine unor formaţiuni existente în structura
pancreasului numite insulele Langerhans care secretă o serie de hormoni din
care face parte şi insulina.
5
Anatomie: pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal,
transversal, la nivelul primelor doua vertebre lombare. El are trei parti:
capul, corpul si coada; capul este inconjurat de potcoava duodenala, iar
coada merge pana la splina.
Pancreasul are doua canale excretoare, canalul Wirsung (principal) strabate
organul in tot lungul lui si se deschide in duoden, la ampula lui Vater, unde
se uneste cu coledocul si canalul Santorini (accesoriu), care porneste din
canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide in duoden, deasupra
ampulei Vater. Raporturile stranse ale canalului Wirsung cu coledocul au o
deosebita importanta in patologie.
Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pan-
creasul exocrin, constituit din acini legati de canalele exterioare, si
pancreasul endocrin, alcatuit din insulele Langerhans, dispersate in tesutul
6
glandular. In insule exista doua feluri de celule: celula a, cu granulatii negre
si celule (3), cu granulatii deschise, care secreta insulina.
Fiziologie: pancreasul exocrin secreta fermenti digestivi foarte activi,
secretia lor fiind ritmata de ingerarea alimentelor si influentata de cantitatea
si componenta acestora. In functia exocrina a pancreasului intervine un
mecanism reglator neuro-humoral. Pe de o parte, secretia pancreatica este
influentata pe cale sanguina de secretina duodenala, iar pe de alta, scoarta
cerebrala intervine in secretia pancreatica prin relatiile nervoase viscero-
corticale si cortico-viscerale.
Secretia externa a pancreasului, sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu
reactie alcalina, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza (diastaza) si
lipaza.
Tripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin enterokinaza
intestinala; el continua digestia substantelor proteice (inceputa in stomac)
pana la polipeptide si acizi aminati si scindeaza nucleinele in acizi nucleinici
si albumina.
Amilaza sau diastaza este o enzima foarte activa, care transforma amidonul
in maltoza si care va fi transformata, la randul ei, de maltoza in glucoza.
Lipaza intervine in saponificarea grasimilor, scindand grasimile in glicerina
si acizi grasi, care formeaza sapunuri cu alcalii din sucul intestinal. Actiunea
lipazei asupra grasimilor are loc in prezenta bilei.
Functia normala secretorie a pancreasului exocrin este in stransa dependenta
cu functia normala gastrica, duodenala si biliara. Pancreasul endocrin,
constituit din insulele Langerhans, elaboreaza secretia endocrina,
reprezentata de urmatorii hormoni: insulina, hormonul lipocaic si gluca-
gonul.
Insulina are un rol preponderent in metabolismul glucidelor, insa
7
influenteaza si metabolismul proteinelor si al lipidelor. Are o actiune
hipoglicemianta.
NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE
Antecedente: imbolnavirile sunt deseori secundare, fapt pentru care la
interogatoriul bolnavului ne vom preocupa de suferintele insotite de
pancreatopatii: bolile cailor biliare si ale ficatului, bolile gastroduodenale,
starile septice, malaria si unele boli infectioase (febra tifoida, hepatita
epidemica, parotidita epidemica).
Semne functionale: trebuie cunoscut sindromul dispeptic pancreatic, caracte-
rizat prin anorexie fata de paine, grasimi si carne, insotit frecvent de greata si
sia-loree. Foarte rar se intalneste bulimia. Exista diaree cu scaune abundente,
pastoase sau lichide, galbene-albicioase, continand picaturi de grasime; la
microscop se vad fibre musculare cu nuclei intacti, cu striatiile pastrate, si
picaturi de grasime neutra.
Slabirea se instaleaza repede si este insotita de topirea musculaturii
membrelor toracice si pelviene.
Durerile sunt violente, rebele, cu sediul in epigastru, supraombilical, cu
iradieri spre hipocondrul stang si baza hemitoracelui stang. Cateodata apar in
crize foarte puternice, cu o durata de 2 - 4 zile.
Se pot nota deseori simptome de hiperinsulinism, cu senzatie de foame,
stare de neliniste, tulburari neuro-psihice, tremuraturi, transpiratii, chiar si
convulsii. Alteori, survin fenomene de hipoinsulinism, cu hiperglicemie si
glicozurie, care insotesc tulburari ale functiei secretorii externe.
Semne obiective: la inspectie se observa, de cele mai multe ori, semne
caracteristice suferintei pancreatice. Meteorismul este des intalnit in bolile
pancreasului, datorita proceselor de fermentatie sau de putrefactie exagerata.
8
Compresiunea cailor excretorii pancreatice este deseori insotita de
compresiuni concomitente pe caile biliare (sindrom biliar), pe vena porta
(sindrom portal), pe vena cava inferioara (edeme ale membrelor pelviene)
sau plexul solar (dureri extrem de violente, cu fenomene de colaps).
4. Descrierea diabetului zaharat
Definiţie
Diabetul zaharat este o boală metabolică cu evoluţie cronică
caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidelor prin creşterea
glicemiei şi apariţia deseori a glucozei în urină.
Perturbarea metabolismului glucidelor atrage după sine şi perturbarea
metabolismelor protidic, lipidic, vitaminic şi mineral.
În ultimul timp diabetul este înţeles tot mai mult ca un sindrom
complex, a cărui tulburare primară este dereglarea sistemului glicoregulator,
prin lipsa de insulină, fie ea absolută ca în diabetul juvenil (tip I) sau
relativă, ca în cazul diabetului de tip II, care se instalează de regulă la adulţi.
9
Istoric
Istoria diabetului constituie o pasionantă alternare de descoperiri
întâmplătoare şi de căutări dirijate care au ajuns uneori la rezultate parţiale,
alteori la formulări doctrinare de toată importanţa.
- Indicii despre diabet se găsesc de acum 3000 de ani în documente
găsite la Teba.
- Acum 2000 de ani ARACTIUS din CATADOCIA este primul care
izolează diabetul zaharat ca boală.
- În jurul anilor 1000 AVICENNA face o remarcabilă descriere clinică
a diabetului.
- THOMAS WILLIS (1621-1675) observă că urina diabeticilor este
dulce.
- CHEVREUL (1815) arată că zahărul din urină şi sânge la diabetic e
glucoza.
- FEHLING (1850) pune la punct dozarea glucozei în sânge şi urină.
- LANGERHANS (1869) descrie aparatul insular al pancreasului.
- VON MEHRING şi MINKOWSKI (1889) realizează diabetul
experimental pancreatopriv.
- O contribuţie deosebită care face din el descoperitorul insulinei este
savantul român N. PAULESCU în 1921.
El reuşeşte să extragă din pancreas o substanţă numită pancreanină cu
acţiune de scădere a glicemiei în sângele câinelui. Totuşi el nu a luat
premiul NOBEL.
- Tot în 1921 chirurgul canadian F. BANTING şi un student în
fiziologie CH. BEST, refăcând experimentele lui PAULESCU şi
beneficiind de potenţialul industriei farmaceutice americane, au dat
10
prilejul aplicării în clinica umană a hormonului nou descoperit. Ei
schimbă denumirea în insulină.
- În 1923 ei primesc premiul NOBEL pentru descoperirea insulinei.
- În 1955 SANGEK descoperă formula chimică a insulinei.
- În 1957 POMERANZE şi KRALL obţin rezultate cu biguanidele
antidiabetice.
Acestea sunt numai câteva din momentele importante din istoria diabetului.
Clasificarea diabetului zaharat
După O.M.S. există două mari categorii clinice de diabet:
- Diabetul de tip I sau insulinodependent
- Diabetul de tip II sau insulinoindependent
- Diabetul de tip I cuprinde diabetul juvenil.
Clasic se descrie ca o formă cu debut rapid, adesea brutal prin comă
diabetică. Trăsătura sa esenţială este dependenţa de tratamentul cu
insulină exogenă, motiv pentru care se mai numeşte şi diabet
insulinodependent.
- Diabetul de tip II apare după vârsta de 40 de ani, are debut insidios, se
asociază frecvent cu obezitatea şi nu necesită insulină exogenă pentru
menţinerea echilibrului metabolic, el putându-se echilibra numai cu
regim sau cu regim alimentar şi antidiabetice orale. Acest tip de diabet
mai este cunoscut ca diabet insulinoindependent.
11
- Mai există şi tipul de diabet gestaţional care apare numai în timpul
sarcinii şi dispare o dată cu naşterea.
Etiologie
Diabetul zaharat, cu o răspândire atât de largă şi cu un polimorfism clinic
atât de variat, ridică foarte multe probleme cercetătorilor în legătură cu
condiţiile sale de apariţe.
Cauzele diabetlui sunt diferite în funcţie de forma de diabet:
Diabetul zaharat de tip I
Apare în general la copii, tineri, adultul sub 40 de ani.
Are la origine două grupe de factori principali: factorii genetici si factorii de
mediu.
Factori genetici: ereditatea ca factor etiologic se estimează a fii în proporţie
de 25-40% din cazurile de diabet de tip I.
Factorii de mediu- profesiunea, stresul.
Mai sunt factori virali: virusul hepatitei epidemice, virusul urlian care
produce parotidita epidemică, viruşi coxsackia, virusul rubeolei, gripa,
mononucleoza.
Aceste virusuri atacă celulele β (beta) insulare.
Factori toxici: substanţe cu acţiune citonecrotică ca aloxanul şi
streptozotocina, alcoolul, nicotina.
Factori iatrogeni: administrarea unor medicamente folosite pentru diverse
scopuri, administrate în cantitate mare şi pe perioade îndelungate pot
produce diabetul iatrogen.
Dintre acestea cităm:
12
- Corticoizii: cortizonul şi ACTH
- Diureticele: nefrix şi ufrix
- Anticoncepţionalele
- Madicaţia anticanceroasă
Altă cauză- macrosonia fetală- mamele care nasc copii peste 4,5 kg pot face
diabet zaharat.
Diabetul zaharat de tip II
80% cauza este obezitatea. Obezitatea se instalează, în imensa majoritate a
cazurilor în urma unui consum exagerat de alimente mai mare decât necesaul
organismului respectiv-pentru nevoile sale metabolice, pentru munca fizică
pe care o desfîşoară, drept urmare ceea ce constituie surplus se depune sub
formă de grăsime.
Pentru ca alimentele în exces să poată fi metabolizate este nevoie de mai
multă insulină decât secretă în mod normal, pancreasul endocrin pe zi.
Pancreasul va face eforturi să secrete mai mult şi uneori pentru o perioadă
destul de lungă, va fi capabil să facă acest lucru, dar la un moment dat va
obosi, secreţia de insulină va scădea, insulina nu va mai fi capabilă sa
asigure pătrunderea glucozei în celule şi astfel va apărea hiperglicemia şi
diabetul zaharat.
- Alte cauze de apariţie a diabetului
Pe lângă alimentaţie alţi factori importanţi sunt stressul, leziuni ale SNC,
boli ale pancreasului (pancreatita cronică sau pancreatita acută chirurgicală),
hepatitele cronice sau cirozele hepatice prin perturbări ale metabolismului
glucidelor.
Cauzele se pot interfera la cele două tipuri de diabet.
13
Simptomatologie
Simtomatologia diabetului zaharat este în funcţie de tipul de diabet.
Diabetul zaharat de tip I
Se caracterizează prin debut brutal, brusc, prin sete intensă (polidipsie) o
creştere a cantităţii de urină pe 24 h (poliurie) şi foame exagerată (polifagie).
Aceste simtome formează TRIADA care este semnul clasic al diabetului
zaharat decompensat.
Se adaugă o scădere ponderală de la 5-6 kg până la 30 kg.
Bolnavul mai prezintă astenie fizică şi psihică, anxietate, depresiune
nervoasă, crampe la membrele inferioare datorită pierderii de electroliţi în
special pierderi de potasiu.
La examenele de laborator se constată hiperglicemie 200-500 mg %
glicozurie care poate ajunge în 24 de ore până la 100 gr sau mai mult.
Diabetul zaharat de tip II
Acest tip de diabet evoluează multă vreme nedescoperit, din cauza penuriei
de semne clinice şi din cauza lipsei de specificitate a lor atunci când acestea
există.
Deci se poate spune că diabetul de ip II este clinic asimptomatic.
Diagnoticul de laborator
Diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat se stabileşte pe baza datelor de
laborator, repectiv pe glicemie şi glicozurie care sunt elementele principale
ale diagnosticului .
Glicemia á jeûne
- se dozează din sângele venos, recoltat dimineaţa pe nemâncate. La copil se
14
poate recolta şi din sângele capilar recoltat prin puncţie din pulpa degetului
mijlociu tot pe nemâncate.
Sângele se recoltează pe fluorură de sodiu şi se poate lucra şi din plasmă
nervoasă.
Valorile glicemiei depind de metoda de dozare, după modul de recoltare şi
de vârsta subiectului.
Valorile normale ale glicemiei á jeûne:
- prin puncţie venoasa 60-120 mg %
- prin puncţie capilară valoarea este cu 5 % mai mare.
Glicemiile la copii sunt mai mici.
Normal poate fi între 50-110 mg %.
La adulţii peste 45 de ani – se întâlnesc glicemii spre cifra maximă a
normalului.
O glicemie á jeûne în limite normale nu exclude dignosticul de diabet
zaharat şi pentru diagnosticul de certitudine se efectuează testul de toleranţă
la glucoză-proba de hiperglicemie provocată.
Hiperglicemia provocată-metoda OMS- constă în administrarea a 75 gr
glucoză la adult sau 1,75 gr. glucoză pe kg corp dimineaţa pe nemâncate.
După recoltarea glicemiei á jeûne, recoltarea glicemiilor se vor face din oră
în oră, timp de 2-3 ore după indicaţia medicului.
Rezultate după ingerarea glucozei:
- Probă I - se constată o creşetere a glicemiei
- Proba II – după a doua oră glicemia va începe sa coboare
- Dacă la ultima probă (proba III) valoarea glicemiei este la valoarea
normală atunci bolnavul nu este diabetic, dacă valoarea este mai mare
arată că ne aflăm în faţa unui diabetic.
15
Glicozuria
Prezenţa glucozei în urină este un semn cardinal de diabet.
Ea este evocatoare, dar nu patognomonică deoarece diabetul renal se
caracterizează de asemenea prin glicozurie. Glucoza trebuie cercetată în
urina de 24 de ore.
Pentru informaţii mai detaliate, urina trebuie recoltată în acest scop în
borcane separate, după cum urmează:
a) în cursul dimineţii, după micul dejun
b) în cursul după-amiezii, după masa de prânz
c) în cursul nopţii, după masa de seară
Diferenţele semnificative ale glicozuriei de la un eşantion la altul, pledează
pentru diabet zaharat.
În cursul diabetului renal, glicozuria este de regulă mică şi relativ constantă,
nu este influenţată de hiperglicemia postprandiala, aşa cum se întâmplă în
diabetul zaharat.
Complicaţiile diabetului zaharat
Decompensările masive ale diabetului sau lipsa de control a maladiei pe
perioade de timp îndelungate duc la modificări importante care complică
evoluţia acestei boli.
Complicaţiile diabetului pot fi împărţite în două categorii:
- acute
- cronice
Complicaţiile acute- din această categorie fac parte acidocetozele de
diverse grade şi hipoglicemiile.
Acidocetozele- reprezintă stări de dezechilibru ale diabeului şi pot fi de
diverse grade: incipiente, moderate sau precoma si coma diabetica.
16
Acidozele se caracterizeaza prin cresterea glicemiei si glicozuriei in diverse
grade paralel cu aparitia corpilor cetonici.
Ca urmare a lipsei sau a cantităţii neadecvate de insulină în organism
glucoza nu mai este metabolizată în celule şi rămăne în circulaţie, crescând
glicemia peste valorile normale, uneori foarte mult (10-12 g%).
În acelaşi timp însă celulele organismului nemaiputând utiliza glucoza
pentru satisfacerea nevoilor lor energetice, vor recurge la lipide şi proteine.
Arderea lipidelor în proporţie crescută duce la apariţia unor compuşi
intermediari de tipul corpilor cetonici.
Corpii cetonici se produc în mod normal şi în organism, dar în cantităţi
foarte mici care sunt metabolizate fără a produce tulburări. Pericolul apare la
diabetici datorită proporţiei crescute în care sunt produşi fără o
metabolizarea concomitentă şi în acelaşi ritm. Aceste substanţe duc la
apariţia starii cunoscute sub numele de acidoză metabolică.
Simptomatologia stărilor de acidoză este diferită în funcţie de gradul
acidozei şi intensitatea tulburărilor.
În stadiul de cetoză latentă bolnavul acuză oboseală, lipsa poftei de mâncare,
uneori prezintă sete, poliurie, astenie fizică, uscăciunea buzelor.
Apoi modificări ale examenului de laborator prin depistarea corpilor cetonici
de urină.
În stadiul de precomă diabetică se produce o accentuare a tulburărilor, se
adaugă semne de decompensare metabolică şi hidrodinamică. Anorexia este
totală, fiind însoţită de greaţă şi vărsături, bolnavul are senzaţia permanentă
de greutate in epigastru, uneori pot apare dureri ce simulează un ulcer, o
gastrită, o apendicită, mai ales la copil.
17
Astenia este marcata, tensiunea arterială scade, iar pulsul creşte peste
valorile normale. Apar modificări respiratorii –dispnee metabolică de tip
Kűssmaul, mirosul caracteristic de mere putrede al halenei.
Apar tulburări neuropsihice: bolnavul se mişcă cu greutate, prezintă ameţeli,
mers ebrios, obnubilatie.La început este prezent şi orientat în timp şi spaţiu,
treptat trece într-o stare de torpoare, intretaiata cu cea de excitaţie.
În stadiul de comă diabetică pe lângă tulburările multiple care au fost
enunţate anterior, la această fază se adaugă trei categorii de semne care o
definesc: deshidratare excesivă, hiperpnee acidotică şi tulburări ale
conştienţei.
Deshidratarea este avansată ca gravitate şi interesează atât sectorul
extracelular cât şi pe cel celular.
Deshidratarea celulară se însoţeşte de pierderi saline globale, ducând la o
demineralizare a organismului şi se manifestă prin: piele uscată, tensiune
arterială scazută, colaps venos, deshidratare interstiţială cu pierderea
turgidităţii ţesutului celular subcutanat: plica cutanată se comportă ca o ״rufă
înmuiată״. Deshidratarea intracelulară se însoţeşte de fenomene de
transmineralizare (exodul de potasiu din celulă) şi constituie în fond, pentru
organism în totalitate, o spoliere de apă pură.
Se manifestă clinic prin: sete accentuată, uscăciunea cavităţii bucale şi
hipotonia globilor oculari.
Semnul clinic obiectiv al acestei deshidratări este hipotensiunea arterială
care coboară sub 10 mm Hg şi uneori, mult sub această cifră. Caracteristice
pentru această hipotensiune sunt: ineficacitatea substanţelor vasopresoare şi
sensibilitatea ei la soluţii saline aduse prin simpla perfuzie.
La examenul de laborator glicemia apare foarte crescută ajungând uneori la
valori de peste 10-12 mg %. Glicozuria este abundentă la început.
18
Într-un stadiu mai avansat, atât glicemia cât şi glicozuria pot scădea acest
fapt reprezentând un semn de agravare al comei indicând scăderea rezervelor
glicogenice hepatice.
Corpii cetonici sunt intens prezenţi în urină şi sânge şi în acest stadiu se
întâlneşte o creştere a leucocitelor sangvine, fără o afi vorba despre o
infecţie concomitentă.
Hiperpneea este reprezentată de dispneea Kűssmaul care în această fază se
accentuează şi capătă aspectul de ritm în doi timpi, fără pauze intermediare,
iar frecvenţa urcă la 30-40 respiraţii pe minut.
Pentru această hiperventilaţie, se pierde o mare cantitate de apă, care se cere
înlocuită cât mai curând şi cât mai corect posibil.
Tulburările de conştiinţă sunt de diverse grade.În genere, predomină
fenomenele de inhibiţie corticală: astenia, torpoarea, confuzia, care pun
stăpânire progresiv pe pacient.Uneori aceste stări sunt întrerupte de perioade
de excitaţie ca: agitaţie, delir, etc.
O etapă tardivă, greu de redresat o constituie abolirea conştiinţei, datorată în
special colapsului cardiovascular şi deshidratării.
În cadrul tratamentului, rehidratarea trebuie sa aibă rolul prioritar şi se
instituie o dată cu insulinoterapia.
Rehidratarea se face la început intravenos, cu soluţie clorurosodică izotonică
0,9% în funcţie de gradul de deshidratare până când pacientul se va putea
rehidrata oral. Rehidratarea trebuie să compenseze pierderile, care se idică în
cazuri curente la 5-10 litri pentru un adult.
Insulinoterapia-fiind tratament de urgenţă, se administrează numai insuline
cu acţiune rapidă injectată i.v., în cantităţi moderate şi repetate în funcţie de
datele de laborator şi de evoluţia clinică.
19
O altă măsură de combatere a dezechilibrului metabolic o constituie
alcalinizarea cu o soluţie alcalină hipertonă administrată i.v.
În ultimul timp s-a impus formula THAM cu o puternică acţiune
alcalinizantă şi diuretică.
În fazele avansate ale comei se fac simţite pierderile de potasiu care se
detectează prin ionogramă, care trebuie repetată la 2-3 ore, în cursul
tratamentului.
Hipokaliemia se normalizează prin administrare de săruri de potasiu.
COMA HIPOGLICEMICĂ
Apare ca un accident iatrogen prin supradozarea insulinei în cursul terapiei
insulinice.
Hipoglicemia uşoară se manifestă ca o senzaţie de foame imperioasă,
însoţită de transpiraţii reci, pe un fond de oboseală nejustificată. Apariţia
sindromului neurologic marchează severitatea hipoglicemiei.Cefaleea,
ameţelile pot preceda o stare de obnubilaţie sau de agitaţie
psihomotorie.Uneori imgestia unui măr sau a unei linguriţe de zahăr poate fi
suficientă pentru suprimarea acestei stări de rău general.
Nesancţionarea sa poate duce la agravarea stării generale, cu instalarea unei
stări comatoase. În această fază pacientul este palid, în rezoluţie musculară
completa, cu senzoriul abolit, tegumente umede sau acoperite cu picături
mari de sudoare. Faciesul său este palid sau vulturos, respiraţia este regulată,
scurtă şi liniştită.
Temperatura normală sau coborâtă din cauza transpiraţiei.
Pulsul este accelerat, tonicitatea globilor ocularieste normală sau crescută,
reflexele tendinoase sunt vii, semnul BABINSKI este prezent bilateral.
20
În faza crepusculară se pot semnala contracţii musculare tetaniforme, în faza
de comă profundă, contractura este înlocuită prin hipotonie musculară
completă.
Tabloul biologic
- Glicemia este mult sub valoarea normală
- Hpokaliemia severă; se constată o creştere a acidului lactic şi o
scădere a colesterolului şi a bilirubinei, un oarecare dezechilibru proteic:
serinele plasmatice cresc , globulinele scad; ureea sangvină crescută,
hipertensiune rahidiană.
Tratamentul
Constă în administrarea intravenoasă a unei soluţii hipertone de glucoză.Se
injectează lent soluţie glucozată de 10, 20 sau 33% în cantitate de 20,30 sau
50 ml.
La primele semne de redresare se opreşte injecţia, pentru a nu se ajunge la
decompensarea inversă a diabetului.
COMPLICAŢIILE CRONICE
Decompensările de durată ale diabetului pot duce la modificări
morfofuncţionale în întreg organismul. Aceste modificări se instalează
insidios, evoluează progresiv şi lent, faza funcţională trecând uneori
neobservată. Manifestările clinice trădează modificări structurale tardive şi
progresive care se localizează la nivelul diverselor structuri (ţesuturi,
sisteme sau organe).
Există două căi metabolice pe care le urmează glucidele în condiţiile lipsei
de insulină, fie ea absolută sau relativă.
21
În această situaţie, glucoza este deviată de la metabolismul normal,
dependent de prezenţa insulinei, pe calea glicoproteinelor sau pe cea a
sorbitolului, unde glucoza poate fi utilizată chiar în absenţa insulinei.
Excesul de sorbitol se depune în anumite organe, în special la nivelul
sistemului nervos, unde este nedespărţit de patogenia neuropatiei diabetice şi
la nivelul cristalinului unde produce tulburări de transparenţă, care pot
merge până la cataracta diabetică.
Un diabet, mai ales de tip adult, bine echilibrat evoluează multă vreme fără
complicaţii.Cu cât diabetul este mai prost urmărit, cu atât boala se complică
mai repede, mai grav şi mai complex. În aceeiaşi măsură, complicaţiile
evoluează mai rapid şi mai grav. Deoarece până acum nu s-a vorbit de o
vindecare, ultimul obiectiv care poate fi sperat este o stagnare sau o frânare a
evoluţiei lor.
În cadrul complicaţiilor cronice se pot menţiona, în general, fenomene de
degradare fiziologică: ateroscleroza, fenomene de hialinizare la nivelul
diverselor organe producând proliferarea conjunctivă la nivelul organelor
parenchimatoase şi, mai ales, la nivelul ţesuturilor insulinodependente şi
care, la o glicemie mare, fac o concentraţie mare de glucoză intracelulară:
glomeruli, retină, cristalin, nervi, aortă, eritocite, etc.
Deci pot fi:
- complicaţii vasculare
- complicaţii nervoase-neuropatia
- complicaţii renale-nefropatia diabetică
- complicaţii hepatice- ciroză hepatică
- complicaţii oculare cum este cataracta
- complicaţii infecţioase pe un fond de rezistenţă scăzută a
organismului, germeni nespecifici (streptococi, stafilococi, etc) şi
22
germeni specifici (Mycobacterium tuberculosis, etc) prind să evolueze şi
să producă infecţii la diverse nivele: piele şi mucoase, căi respiratorii,
aparat urinar,etc.
Aceste complicaţii sunt considerate accidente ale diabetului necompensat
corect, ale insulinizării insuficiente si pentru prevenirea apariţiei şi oprirea
evoluţiei lor este necesar a fi depistate cât mai precoce. De aceea bolnavul
trebuie supravegheat cu grijă încă de la început şi examinat periodic corect şi
complet, clinic şi paraclinic.
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT
Deoarece diabetul zaharat este o tulburare complexă de metabolisme, un
element fundamenatl în tratamentul lui îl constituie tratamentul igieno-
dietetic.
Un regim alimentar corespunzător şi un mod de viaţă igienic, ordonat, din
care fac parte igiena personala, exercitii fizice, odihnă suficientă, excluderea
oricăror abuzuri, evitarea consumului de băuturi alcoolice si interzicerea
fumatului, respectate zilnic de-a lungul întregii vieţi asigură un prognostic
favorabil pentru evoluţia diabetului zaharat de orice tip, fără investiţii
deosebite.
Atunci când regimul alimentar şi exerciţiile fizice nu sunt suficiente pentru
un echilibru metabolic foarte bun, se apelează la medicaţia antidiabetică.
Acestea sunt: insulina şi-sau antidiabeticele orale.
REGIMUL ALIMENTAR
23
Regimul alimentar trebuie adaptat de la caz la caz, în raport cu necesităţile
diabetului şi ale altor stări fiziologice sau patologice coexistente la pacientul
respectiv.
Se stabileşte în funcţie de : înîlţime, greutate, vârstă.
În regimul diabeticului alimentele sunt împărţite în:
- alimente care nu conţin glucide.
- alimente care conţin glucide sau hidraţi de carbon şi trebuiesc
cântărite.
- alimente care conţin glucide sau hidraţi de carbon şi sunt interzise.
Alimentele care conţin proteine şi lipide pot fi consumate fără restricţie în
cazul diabetului necomplicat: carnea şi produse derivate, peşte, brânzeturi,
ouă, legume verzi cu un conţinut mic de glucide: varză, castraveţi, ridichi,
spanac, conopidă, varză roşie.
Alimente consumate cu cântarul:
- pâinea-conţine 50 gr Hc %.
- făinoasele: griş, orez-20 % Hc.
- fructe şi legume-10% Hc.
- laptele -4 % Hc.
- mămăliga.
Alimente interzise cu desăvârşire pentru conţinutul lor glucidic:
- zahărul, dulciuri concentrate, leguminoase uscate, fructe bogate în
glucide concentrate: smochine, curmale, struguri, prunele târzii sau
uscate, băuturile dulci, etc.
La alcătuirea regimului diabetic se ţine cont de toate principiile alimentare,
de asemenea se va avea în vedere repartiţia pe mese a hidraţilor de carbon.
- 5-6 mese pe zi în funcţie de tipul de diabet zaharat.
Repartiţia Hc pe mese pe zi în cazul unui tânăr:
24
- 15 % dimineaţa
- 10 % ora 10
- 35-40 % prânz
- 5-10% ora 17
- 20-25 % cina
- 10% ora 22
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Medicamentele care se folosesc în diabetul zaharat sunt:
- Pentru diabetul zaharat de tip I-INSULINA de diverse tipuri:
- Actrapid, monotard, monocomponent semilent, monocomponent lent
- Pentru diabetul zaharat de tip II- se folosesc medicamente orale de tipul
sulfamidelor antidiabetice şi de tipul biguanidelor.
Împărţirea insulinei după modul de acţiune
Insulină cu acţiune rapidă- sunt insuline cristaline care se prezintă sub formă
de soluţie limpede.Se poate administra subcutanat, intramuscular şi
intravenos.
Când se injectează s.c. acţiunea începe la 15-20 minute de la injectare, au
maximă de acţiune 2-4 ore după administrare şi acţiunea lor dispare dup 7-8
ore.
Ex. Actrapid- este singura insulină care se injectează i.v. Ea intră instantaneu
în acţiune şi durează două ore, motiv pentru care este folosită în tratamentul
comei diabetice.
25
- insuline cu acţiune semilentă - se injectează subcutan, sunt preparate
prin asociere cu ioni de zinc, se prezintă sub formă de suspensie
albicioasă-tulburi-de aceea nu se administrează intravenos.
Îşi încep acţiunea la 1-2 ore de la injectare, au maxima de acţiune la 4 10
ore şi încep să dispară la 12-14 ore.
Ex. Monotard, monocomponent semilent.
- insuline cu acţiune lentă (îndelungată)-sunt tot suspensii.
Se injectează subcutan, îşi încep acţiunea la 2-4 ore de la injectare, au
maximă de acţiune la 7-15 ore, iar efectul dispare după 20-22 ore.
Ex. Insulina monocomponentă lentă.
Insulina- mod de administrare
În mod obişnuit insulina se administrează subcutan în următoarele
regiuni: faţa anterioară a coapselor, jumătatea inferioară a abdomenului,
feţele laterale şi anterioare ale braţelor, regiunile fesiere.
Insulina se administrează în raport cu preparatul de insulină folosit, cu
particularităţile insulinei respective.
Material necesar:
- flaconul de insulină
- o seringă de un mililitru specială pe care sunt 40 de diviziuni fiecare
diviziune corespunzând unei unităţi internaţionale.
- Ace pentru extragerea insulinei din flacon şi pentru injectare.
-
Tehnica injecţiei
- spălarea pe mâini cu apă şi săpun
- se verifică fiola
- se montează seringa cu pensă făra a atinge corpul seringi sau amboul
26
- se ataşează acul la seringă (seringa şi acul trebuie să fie complet
uscate iar soluţia de insulină să fie la temperatura camerei)
- se trage aer in seringă şi se introduce în flaconul de insulină
- dacă insulina este o suspensie, se va agita flaconul prin rotirea între
palme timp de un minut, înainte de a extrage doza
- se estrage cantitatea de insulină necesară şi se schimbă acul
- se face un pliu cutanat şi se introduce acul oblic în mod rapid la o
adâncime de 1,5-2 cm, se aspiră pentru ca acul să nu fie într-un vas de
sânge
- se injectează lent prin apăsarea pistonului
- la terminarea injecţiei acul va fi extras rapid şi se va tampona locul cu
un tampon sterile prin mişcări cirulare
Trebuie subliniat că insulina nu trebuie în nici un caz să vină în contact cu
alcoolul, fiindcă va fi inactivată şi nu va mai avea acţiune corespunzătoare.
Accidente şi incidente
- administrarea insulinei într-un vas capilar duce la apariţia
hipoglicemiei-
bolnavul trebuie sa ingere un aliment cu hidraţi.
- durerea - insulina este prea rece, deci trebuie să fie la temperatura
Camerei.
- injectarea în piele: în loc să se injecteze în ţesutul celular
subcutan.
- infecţii locale- datorită nerespecării regulilor de asepsie (flegmoane).
- hipodistrofie-manifestări locale caracterizate fie prin nodului duri,
dureroşi şi fie prin zone de dispariţie completă a grăsimii subcutanate ce
dă naştere la depresiuni cutanate.
27
Pentru prevenire se schimbă locul de electie.
- alergia la insulină- se prezintă sub forma unei alergii locale.
Prevenirea: se schimbă tipul de insulină.
TRATAMENTUL ORAL AL DIABETULUI ZAHARAT
Medicaţia hipoglicemiantă orală a bolnavilor cu diabet zaharat este
constituită din sulfamide hipoglicemiante şi din biguanide.
Tratamentul oral este folosit la echilibrarea diabetului zaharat de tip II
insulinoindependent.
1. Sulfamidele hipoglicemiante sunt derivate de ARYL -sulfonil -uree.
Ex. Tolbutamid- se prezintă sub formă de comprimate de 0,50 g.Se
administrează în general de trei ori pe zi.
- Clorpropamid-comprimate de 0,25 g
Se administrează o singură priză maxim două pe zi, dimineaţa şi seara
- Glibenclamid-comprimate de 0,25 g
Se administrează 1-3 ori pe zi în funcţie de glicemia bolnavilor
- Maninil
- Predian etc.
Contraindicaţii
Nu se administrează la diabetul zaharat de tip I, în cetoacidoză, în
sarcină, la bolnavul diabetic pre şi postoperator.
Efecte secundare
- Pot apărea hipoglicemii mai ales la bătrâni sau la bolnavi cu insuficienţă
renală
28
- Reacţii alergice
- Uneori scăderea leucocitelor
2. BIGUANIDELE- sunt derivate de guanidină
Biguanidele scad pofta de mâncare putând fi astfel folosite la bolnavi
diabetici cu obezitate.
Ex.- Meguan-tablete 0,5 g
- Silubin-tablete 50mg
Doza administrată 1-2 tablete pe zi.
Contraindicaţii
- în acidoză diabetică şi în comă diabetică
- în intervenţii chirurgicale pre şi postoperator
- în sarcină
- în diabetul cu complicaţii renale
Efecte secundare
Tulburări gastrointestinale, greţuri, diaree, creşterea moderată a T.A.
Tratament profilactic
Evitarea tuturor factorilor de risc.
5. STATISTICĂ
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în prezent, în
lume trăiesc 240 milioane persoane cu diabet zaharat. Potrivit prognozelor,
în următorii 20 de ani acest număr va creşte pînă la 380 de milioane.
În acest an medicii îşi propun să atragă atenţia asupra creşterii răspîndirii
diabetului zaharat în rîndul copiilor şi adolescenţilor - cu 3% în fiecare an,
29
iar între preşcolari - cu 5% pe an. În prezent s-a stabilit că în rîndul tinerilor
şi adolescenţilor este în creştere şi diabetul zaharat de tip 2. Potrivit datelor
statistice, în anul 2006 în Republica Moldova au fost înregistrate 45 845
persoane cu diabet zaharat, inclusiv 393 copii. Pe parcursul anului trecut au
fost înregistrate 6 828 cazuri noi de diabet zaharat, dintre care 56 cazuri noi
în rîndul copiilor.
Diabetul insulino dependent ( DID) se intalneste indeosebi in Europa si
America de Nord. Prevalenta diabetului variaza intre 0.07 si 3.5/1000.
Valorile cele mai reduse sunt intalnite in Japonia ( 0.07/1000) , Cuba
(0.14/1000) , Franta ( 0.24/1000) si Europa Centrala, in timp ce valori
ridicate ale prevalentei se observa in Anglia( 1.4-3.5/1000) si tarile
scandinave( 1.3-2.4/1000). In SUA prevalenta DID este de 1.9/1000 la copii
de varsta scolara. In Romania (zona Bucuresti ) incidenta diabetului este
estimata la 5.6/100.000.
Incidenta diabetului este influentata de numerosi factori:
1. Varsta: incidenta creste cu varsta, varful situandu-se intre 12-13 ani, mai
precoce la fete ( cu 1-2 ani) fata de baieti, sugerand interventia hormonilor
sexuali si a hormonului de crestere – antagonisti ai insulinei. Incidenta
diabetului este aproximativ egala la cele doua sexe, cu exceptia varstelor
mici ( 0-4 ani) la care o usoara predominanta masculina a fost pusa in
evidenta;
2. Anotimp: numarul cel mnai mare de cazuri de DID se inregistreaza
toaman si iarna , ceea ce sugereaza rolul declansator al infectiilor virale
sezoniere;
3. Etnie: studii americane arata o incidenta a DID mai ridicata la populatiile
caucaziene fata de celelalte( africane, asiatice);
30
4. Factori genetici: exista o corelatie stransa intre aparitia bolii si anumite
antigene de histocompatibilitate: alele HLA B8, B15, B18 si HLA DR3,
HLA DR4. Riscul ca un copil sa devina diabetic este de aproximativ 1.3%
daca mama are DID , 6.1% daca tata are DID , 5-10% daca are frati/surori
cuDID si de 30-40% pentru geamanul unui DID.
O remarca importanta este aceea ca antecedentele familiale de DID sunt
prezente doar la 10-15% dintre pacienti, iar pe de alta parte copilul a doi
parinti diabetici are un risc de numai 10% de a deveni diabetic. Acest fapt
subliniaza rolul factorilor exogeni si de mediu inconjurator.
Diabetul zaharat este una dintre cele mai răspîndite maladii cronice la copii,
care este încă diagnosticată cu întîrziere, sau cînd copilul are cetoacidoză
diabetică. Diabetul afectează viaţa copiilor prin necesitatea de a controla în
permanenţă nivelul glucozei, de a administra insulina şi a respecta echilibrul
între regimul de alimentare corect şi efortul fizic.
6. STUDIU DE CAZ
PREZENTAREA CAZULUI I
PĂUNESCU LIVIU- sex masculin în vârstă de 24 de ani.
Domiciliul-judeţul Prahova, Localitatea Comarnic.
Ocupaţia-marochiner
31
Data internării-2008 luna V, ziua 19, ora 15.
Trimis de unitatea sanitară Dispensarul Comarnic, cu diagnosticul de
trimitere: Diabet zaharat juvenil tip I dezechilibrat.
Motivul internării-Diabet zaharat juvenil tip I dezechilibrat
Istoricul bolii
Diabetic de 8 ani echilibrat acasă cu 250 g HC pe zi şi tratat cu insulină în
trei prize: 14A+12A+10MT⁄10A.
Motivul dezechilibrării este nerespectarea regimului alimentar şi ajustarea
dozelor de insulină de seară după proprie iniţiativă.
Antecedente
În copilărie: rujeolă şi hepatită virală
Toleranţă la efort scăzută, astenie, dureri în membrele inferioare.
Condiţii de viaţă-bune.
La examenul clinic general:
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Ţesut celular adipos: slab reprezentat
Ţesut osteo-articular: integru
Aparat respirator: normal clinic
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute.
AMC: în limite normale
Artere şi vene superficiale: permeabile
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, rapid la mişcările repiratorii,
tranzit intestinal normal.
Ficat la 1 cm sub rebordul costal.
Splina nepalpabilă în limite normale.
Aparatul urogenital: - manevra Giordano (-)
32
- micţiuni fiziologice normale
SNC-ROT: prezente bilateral simetrice, orientat temporospaţial.
INVESTIGAŢII
MRF: fără leziuni evolutive pleuro-pulmonare
Oscilometrie : DR: - 7,5 STG: - 7,5
- 3,5 - 3,5
fund de ochi normal
EKG: normal
ANALIZE
Colesterol 233 mg ⁄100ml N=180 - 250 mg %
Uree 35 mg % N=20 - 50 mg %
Creatinină 0,9 mg % N=0,5 - 1,2 mg %
Sulfat de zinc 3 UM N=2 – 9 UM
Transaminaze: GOT = 6 U.I. N=2 – 20 UI
GPT = 7,5 UI N=2 – 16,5 UI
Hemoleucograma : Hemoglobina 14,5 g%
Hematocrit 45%
Leucocite 7000 mm3
Neutrofile segmentate 69% Euzinofile4 %
Limfocite 17%
Monocite 10%
Electroforeza
Proteine totale 6,00 g %
Albumine 47,0 g %
Raportul albumine⁄ globuline 0,89 g %
α1 glob. 7,1 g %
33
α2 glob. 10,2 g %
β glob. 12,4 g %
γ glob. 23,3 g %
Examen urină
Densitate 1011
pH acid
Albumină⁄absent
Glucoză ⁄absent
Sediment urină
- epitelii plate-rare
- leucocite – rare
- mucus abundenă floră microbiană, frecvente levuri filamentoase
Urocultură : mucus crescut
Data Evoluţie Tratament
20.05 Afirmă glicemia la ora 20 de 480 mg %.Îşi
administrează în loc de 10 ⁄6 10⁄12.
Vit. B1
/ aa 1f
Vit. B6
21.05 Diureza 1500 ml .
Afebril, apetit păstrat cu glicemia la ora 8, 347
mg % la care se administrează 18 unităţi de
Actrapid. T.A.= 120/80mm Hg
Stricnină 2‰
Polivitaminizante
Ca gluconic
34
24.05 Transpiraţii profunde în cursul nopţii, agitaţie
ora 2300.
Stare generală bună.
Tranzit intestinal normal.
Apetit prezent.
Vit. B1
/ aa 1 f
Vit. B6
Stricnină 2‰
Polivitaminizante
Ca gluconic
Naposin
25.05 Stare generală nealterată
Hipoglicemii repetate în cursul zilei
Analize: sumar urină, urocultură, ionogramă
Vit.B1
Vit.B6
Stricnină
Naposin
Vit.C 500
Actrapid
Ca gluconic
1.06
Stare generală bună, afebril, fără acuze
deosebite
Vit.B1
Vit.B6
Stricnină
Naposin
Vit.C 500
Actrapid
Ca gluconic
Decanofort
35
2.06 Hipoglicemie uşoară chiar după scăderea
dozelor
Nolocin
Mecopar
Vit. C 500
Ca gluconic
Zaharină
3.06 Noaptea trecută insomnie.
La orele 1500 hipoglicemie 30 mg %
4.06 Externare
TRATAMENT ANTIDIABETIC
Data Glicemia (mg %) Tratament
19.05 200 14A+14A+10 MT⁄4A
20.05 281 18A+16A+14⁄8
21.05 176 18A+16A+14⁄8
22.05 66 18A+16A+14⁄8
23.05 72 18A+16A+14⁄8
36
26.05 280 18A+16A+14⁄8
27.05 299 22A+18A+10⁄6
28.05 177 18A+14A+10⁄6
31.05 170 18A+14A+10⁄6
03.06 199 12A+8A+8⁄6
Bolnavul se externează echilibrat pe 250 g HC şi pe următoarele doze de
insulină : 12A +8A +8⁄6A.
EPICRIZA
Bolnav diabetic de 8 ani (la 18 ani debut) se internează pentru reechilibrare
şi evaluare clinică a complicaţiilor cronice.
S-a dezechilibrat în urma unei infecţii urinare acute (floră microbiană) şi
nerespectarea dietei.
Se externează ameliorat clinic.
Se recomandă control periodic al glicemiei.
PREZENTAREA CAZULUI II
DASCĂLU DUMITRU-sex masculin, în vârstă de 45 de ani
Domiciliul: Bucureşti
Ocupaţia: maistru
Data internării: 2008 luna V, ziua 21, ora 1340
Diagnostic la internare: diabet zaharat tip II dezechilibrat
Motivele internării: ameţeli, cefalee, scădere ponderală 3 kg în două
săptămâni. Denutriţie secundară.
37
Antecedente –colaterale: diabet zaharat
Antecedente personale: - hepatită epidemică la 14 ani
- accident de muncă, lipsa falangei III de la mâna
dreaptă
Condiţii de viaţă : bune
Comportare faţă de mediu:-fumător 15-20 ţigări pe zi
Istoricul bolii
Bolnav în vârstă de 45 de ani, î: 172 cm, G actuală: 57 kg.
Gmax=74 kg, cu diabet zaharat depistat în 2006, glicemie 285 mg %,
internat la clinica noastră, începe tratamentul cu MANINIL apoi cu
monocomponentă lentă-face hipoglicemie.
Este retrecut pe MANINIL şi SILUBIN tablete în decembrie 2006, continuă
să prezinte hipoglicemie.
Examen clinic general
-stare generală bună, atitudine activă, tip constituţional longilin, astenic
- pilozitate diminuată la nivelul gambelor-onicomicoză
- sistem glandular superficial în limite normale
- ţesut celular subcutan slab reprezentat
- sistem muscular normoton
Aparatul respirator - CRS libere, tuse productivă, torace normal conformat,
AMR diminuată bilateral, sonoritate pulmonară în limite normale, murmur
vezicular diminuat bilateral.
Aparatul cardio-vascular
- regiunea precordială de aspect normal
- TA =110⁄70 mm Hg , AV=78 b⁄ min
Aparatul digestiv
Abdomen suplu, mobil, sensibil la palpare profundă în epigastru.
38
Ficat- limită superioară sp VI ic pe LMC drept, marginea anterioară la 2 cm
sub rebordul costal, nedureroasă.
Splina-nepalpabilă
Tranzit intestinal prezent (1 scaun) aspect normal.
Aparatul renal
Micţiuni fiziologice, loje renale libere, rinichi nepalpabili
Giordano-absentă bilateral.
ROT rotuliene şi achiliene diminuate.
INVESTIGAŢII
Oscilometrie : Drt.- 5,5 Stg. -5,5
-3,5 -3,5
Eco abdominal: Ficat, pancreas-normale
Colecist alungit fără calculi
CBP-normală
Rinichii-normali
Rx gastrointestinal: esofag tranzit normal.
Stomac cu dimensiuni cu pliuri paralele mai îngroşate.
Spasm pilor care a cedat în urma examinării.
Scintigramă tiroidiană: hipertrofie importantă a glandei cu deosebirea a
istmului. Fixarea este internă şi uniformă.
Deci se depistează nodul tiroidian hiperfuncţional cu fenomene de
tireotoxicoză.
ANALIZE
Hemolucograma
- Hemoglobină 15,2 %
- Hematocrit 52 %
39
- Leucocite 6000 mm3
- Neutrofile segmentate 72%
- Euzinofile 2 %
- Limfocite 18%
- Plasmocite 8 %
Urina
- Densitate 1026
- pH acid
- Albumină absentă
- Glucoză prezentă
Sediment urinar
- epitelii plate rare
- leucocite relativ frecvente
- hematii foarte rare
Uree - 39 mg% N= 20-50 mg%
Creatinină - 0,83 mg % N= 0,5-1,2 mg %
Sulfat de zinc-4 U.M. N=2-9 U.M.
Transaminaze GOT =11 U.I N=2-20 U.I.
GPT = 9 U.I. N=2-16,5 U.I.
Colesterol 222 mg % N= 180-250 mg %
Radiologic: - fără leziuni evolutive leuro-pulmonare
- cord cu V.S. mărit de volum.
40
Data Evoluţie Tratament
22.05 Ora 1000 TA =110⁄60 mm Hg
A.V. =84 b min
Stare generală bună
De recoltat glicemie la ora 1140
Fumător 15 ţigări⁄zi
Este trecut la salon
Se va recoltaa glicemia dimineaţă
- Diazepam 21-22-23.05
- Zaharină
- Glibeuclamid
- Actrapid
- Decanofort
- THAM
-Ulcerotrat
41
24.05 Stare gennerală relativ bună
Prezintă cefalee, ameţeli
TA =120⁄ 70 mmHg
- Decanofort
- Polivitaminizant
- Zaharină
25.05 Stare generală bună.
Prezintă ameţeli, insomnie.
- Decanofort
- Polivitaminizant
- Zaharină
26.05
Ora 2300
Astenie, deglutiţie defectuoasă transpiraţii,
stare de rău.
Se administrează Hemisuccinat de
hidrocortizon şi miofilin.
Glicemia 180 mg %.
- Glibeuclamid
- Vit.B1 – 5 fiole
- Vit.B6- 5 fiole
- Fosfobion
- Stricnină
- Vit.C 500
- Naposin
- Zaharină
- Diazepam
- Cefobid
- Sulfat de barium
27.05 Stare generală modificată, astenie,
transpiraţii profunze, paliditate, cu
hipotensiune ortostatică 105⁄ 60 mm Hg,
AV=68 b ⁄ min
Paliditate tegumentară
Fără acuze dureroase
31.05 Tahicardie 100⁄ min
TA=110⁄60 mm Hg
- Piracetam
- Glibeuclamid
42
Repetă astenie şi dezechilibrat.
S-a efectuat pasajul baritat
Programare scintigramă tiroidiană.
Instabilitate la mers cu tendinţă la cădere
laterală.
- Vit B1, B6
- -Fosfobion
- Stricnină
- Ulcerotrat
- Prebantine
1.06. Afirmă tahicardie sinusală în cursul serii
precedente ora 1800 110⁄min.
TA=125⁄ 70 mm Hg
AV = 72 b ⁄ min
+ zaharina
2.06
Ora 1300
Stare generală modificată în cursul nopţii în
episoade de tahicardie.
Afebril. Merge la scintigramă tiroidiană.
Tahicardie-stare generală modificată
- Piracetam
- Glibeuclamid
- Vit B1, B6
- -Fosfobion
- Stricnină
- Ulcerotrat
- Prebantine
- zaharină
3.06 Cefalee, agitaţie, ameţeli
TA =120 ⁄80
- Piracetam
- Glibeuclamid
- Vit B1, B6
- -Fosfobion
- Stricnină
- Ulcerotrat
- Prebantine
43
- Zaharină
4.06 Tahicardie, oboseală, dureri articulare, dureri
lombare.
Apetit păstrat
Diureuză 1800 ml⁄ 24h
7.06 TA=120⁄80 mm Hg, AV=70⁄ min
Cefalee occipitală
8.06 Tahicardie sinusală
A prezentat insomnie, agitaţie.
În jurul orei 1930 –cefalee occipitală
AV=94⁄ min
EXTERNARE
- Piracetam
- Glibeuclamid
- Vit B1, B6
- -Fosfobion
- Stricnină
- Ulcerotrat
- Prebantine
- Zaharină
- Extraveral
44
TRATAMENT ANTIDIABETIC
Data Glicemia (mg %) Tratament
21.05 240 MANINIL 2 tb.
22.05 70 6A - 4A - 6A
23.05 160 8A- 4A - 4A
25.05 137 Mn-Mn
28.05 170 Mn 2 1⁄2 ⁄zi
31.05 165 Mn 2 1⁄2 ⁄zi
03.06 91 Mn 2 1⁄2 ⁄zi
45
07.06 166 Mn 3⁄zi
Bolnavul se externează cu o glicemie de 166 mg % şi se indică regim
alimentar cu 250 Hc⁄zi.
Epicriza:
Diabetic de doi ani, diabet zaharat tip II dezechilibrat.Se internează din
cauza repetatelor hipoglicemii şi pentru evaluarea complicaţiei adăugate a
diabetului zaharat şi controlul glicemiei.
Paraclinic: se depistează o guşă nodulară cu fenomene de tireotoxicoză.
Evoluţia clinică a diabetului zaharat: bună.
Se recomandă control endocrinologic cu indicaţia intervenţiei chirurgicale.
PREZENTAREA CAZULUI III
NICOLA ELENA - sex feminin, în vârstă de 56 de ani
Domiciliul: localitatea Corabia
Ocupaţia: soră medicală
Data internării: 2008 luna v, ziua 24, ora 1045
Diagnostic de internare: diabet zaharat de tip II, dezechilibrat, retinopatie
diabetică şi HTA.
Motivele internării:
- dispnee cu ortopnee
46
- greţuri, vărsături
- dureri abdominale difuze
Antecedente personale
- Diabet zaharat tip II, de 2 ani
- Retinopatie diabetică din 2006
- Condiţii de viaţă şi muncă – bune
- Comportare faţă de mediu – normal
Istoricul bolii
Bolnava cu diabet zaharat, dureri în hipocondrul drept, astenie, somnolenţă,
greţuri. Bolnava a fost diagnosticată cu diabet zaharat de tip II de 2 ani,
aflată sub tratament cu MANINIL 2 cp pe zi, dieta 200 H.C. pe zi.
Examenul clinic general
Tegumente şi mucoase palide infiltrat, sistem ganglionar limfatic nepalpabil.
Sistem muscular hipoton, hipochinetic.
Sistem osteo-articular integru morfofuncţional.
Aparat respirator- torace normal conformat,matitate pulmonară baza
dreaptă, dispnee respiratorie. Nu se percep raluri bronşice.
Aparatul cardio vascular- cord cu matitate deplasabilă- spre stânga, şoc
apexian sp.VI intercostal stâng, suflu sistolic apexian cu iradiere parasternal
stâng.
T.A =210⁄80 mmHg.
Edeme gambiere. Nu se poate percepe pulsul la tibialele posterioare şi
pedioase datorită edemelor.
Aparatul digestiv
Abdomen mărit de volum, meteorizat, dureros mai ales în hipocondrul drept.
Ficat la 4 cm sub rebordul costal, consistenţă crescută.
Reflux hepato-jugular prezent.
47
Tranzit accelerat.
Aparatul urinar
Loje renale libere nedureroase, poliurie, urină hipocromă.
SNC-astenie, somnolenţă, irascibilitate
ROT-diminuate
INVESTIGAŢII
Radiografie pulmonară
- cord cu diametrele globale mărite cu aspect de I.C.G.opacifierea
bazelor în special spre dreapta cu posibilitatea prezenţei de lichid în
cavitatea pleurală.
ANALIZE
Uree 162 mg % Normal 20 -50 mg %
Creatinină 5,60 mg % Normal 0,5 -1,2 mg %
Transaminaze GOT – 6 U.I. Normal GOT 2-20 U.I.
GPT - 7 U.I. GPT 2-16,5 U.I.
ELECTROFOREZA
Proteine totale 7,0 g % - albumine 42,0 g%
- α 1 glob. 4,0 g %
- α 2 glob. 10,0 g %
- β glob. 14,0 g %
- γ glob. 30,0 g %
Sulfat de zinc 6 U.I. Normal 2-9 U.I.
Colesterol 133 mg % Normal 180-250 mg %
Leucograma
- leucocite 5200
- neutrofile – nesegmentate 1 %
48
- segmentate 74 %
- euzinofile 17 %
- monocite 6 %
Hemograma
- hematii 3.600.000
- hemoglobina 9,9 g %
- hematocrit 33 %
Alte investigaţii
- consult oftalmologic- Diagnostic: retinopatie diabetică, hemoragie
subretiniană O.D.
Se recomandă tratament cu: - Adrenostazin 1 fiolă pe zi I.M.
- Venostat 1 fiolă pe zi I.M.
- Tarosin 3 pe zi
- Dipiridamol 3 pe zi
Data Evoluţie Tratament
25.05 Stare generală alterată
- dispnee cu ortopnee
- hepatomegalie
- edeme masive gambiene
- edeme palpebrale
T.A =190⁄90 mmHg
- scobutil
- papaverină
- torecan
- algocalmin
- lanotazid 1 f.
- furosemid 1 f.
49
A.V.= 88 bătăi⁄minut - digoxin 1 tb.
26.05 Analize
- furosemid sub controlul T.A.
Stare generală staţionară.
Dispnee, edeme gambiere şi palpebrale.
T.A. =180 ⁄90 mmHg
A.V. =70 b⁄min
- digoxin
- furosemid
- dipiridamol
- nifedipin
- nitropector
- spironolactonă
- ampicilină
- calmante tablete
27.05 Stare generală relativ bună.
Tegumente palide, edeme pretibiale şi retro-
maleolare mai lasă godeu
Pulmonar: submatitate la baze, raluri
subcrepitante la bază.
Şoc apexian în spaţiul VI.
Suflu sistolic apexian cu radiere parasternal
stg.Abdomen meteorizat. Ficat la 4 cm sub
rebord, consistenta crescuta.
Reflux hepatojugular prezent.
T.A.=210/60 mm HgLa ora 17 evolutie stationara
- digoxin
- furosemid
- dipiridamol
- nitropector
- spironolactonă
- torecan
- picnaz I flacon
- hipopresol 6 tb
28.05 Edeme reduse – dureri prearticulare
acelasi
50
29.05 Ora 10 T.A= 180/40mm Hg
A.V.=72 b/min
Edeme gambiere moderateSe amelioreaza
- Reglan
-Diazepan
30.05
Stare ameliorata
-Spironolactona
-Digoxin-Torecan-Nitroglicerina-Ranitidina
01.06 Stare generala alterata. Bolnava somnolenta
irascibila, acuza greturi,varsaturi.
Ficat la 4 cm sub rebord, consistenta crescuta.T.A.=220/100 mm HgA.V.=88 b/minFrecatura pericardica prezenta,suflu sistolic apical.
-Multiglutin
-Aspatofort-Torecan-Lanatozid-Viplex- 3/zi-Spironalactona-3/zi-Furosemid-3/zi-Metospar-3/zi-Nitroglicerina-Hidroxizin-Papaverina-SO4 Mg 1f
02.06 Stare generala influentata. Bolnava somnolenta,
irascibila acuza greturi si varsaturi.
T.A.=195/90 mm Hg A.V=80 b/minSuflu sistolic apical, edeme, ascita, raluri subcrepitante bilateral
-Lanatozid ½ f x 2
-Furanthril-Spironolactona-Viplex-MetasparC.V.- Hipopresoare
- Captopril- Furosemid
51
03.06
ora 18
ora 20
Stare generala ameliorata. Se alimenteaza.
T.A.=210/80 mm HgRaluri subcrepitante bilateral, suflu sistolic apical.
T.A.=240/120 mm Hg A.V.=80 b/min
T.A.=160/80 mm Hg A.V.=84 b/min
-Hipopresol
-Digoxin-Captopril-Furanthril-Spironolactona-Metaspar-Calmogastrin-Calmante tb-Furosemid
05.06 Stare generala stationara, prezinta astenie, greata,
dispnee,edeme.
T.A.=220/110 mm HgA.V.=72 b/min
+ Zaharina
06.06 Stare generala stationara.
T.A.=200/80 mm HgA.V.=64 b/min
Acelasi tratament
TRATAMENTUL BOLII DE BAZĂ
DIABET ZAHARAT TIP II
Data Glicemia (mg %) Tratament
25.05 66 TM-TM-TM
26.05 56 TM-TM-TM
52
28.05 65 TM-TM-TM
29.05 44 TM-TM-TM
30.05 62 TM-TM-TM
31.05 60 TM-TM-TM
01.06 60 TM-TM-TM
02.06 94 TM-TM-TM
05.06 73 TM-TM-TM
06.06 90 TM-TM-TM
Bolnava a fost echilibrată pe 250 HC şi pe un regim hiposodat.
EPICRIZA:
Bolnava în vârstă de 56 de ani este cunoscută cu diabet zaharat tratat de 2
ani.Se internează pentru hipoglicemii frecvente, astenie, oligurie, 200 ml⁄zi,
dispnee la eforturi fizice.În timpul spitalizării echilibrul metabolic s-a
realizat numai prin dietă. În pofida tratamentului dispneic, vasodilatator,
tahicardic, evoluţia a fost staţionară.Se externează cu: uree =163,
creatinină=5,6, Hb=9,9 proteine 7 g⁄l.
Se recomandă : dietă 250 Hc, proteine =0, regim hiposodat.
Tratament conform glicemiei.
Control metabolic periodic.
7. ROLUL ASISTENTELOR MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT
53
Asistentele medicale sunt cadre cu tehnicitate ridicată; acestea au rolul
să umple golul dintre examenul medical propriu-zis şi îngrijirea bolnavului,
înţeleasă în toată complexitatea sa.
iată-״Medicul prescrie, asistenta –execută .״Medicul trece asistenta rămâne״
de ce îndeplinirea obligaţiilor care-i revin, la un nivel superior de înţelegere
şi interpretare, ca urmare a pregătirii sale de bază şi tehnico-profesionale,
constituie aportul remarcabil al asistentei medicale.
Asistenta medicală, a cărei sarcină de bază este asigurarea condiţiilor
optime de îngrijire a bolnavilor, are atribuţii: de îngrijire medicală propriu-
zisă, igienco-sanitare, organizatorice, educative şi gospodăreşti.
Ele asigură toate îngrijirile prescrise, participă la examinarea bolnavului, la
supravegherea lui, prelevează produse biologice şi patologice, pregătesc
bolnavii pentru examinările radiologice, endoscopice, asigură tratamentul,
păstrează şi întreţin mobilierul, aparatura, instrumentarul etc., conferind
totodată bolnavilor cele mai bune condiţii de igienă şi confort.
Având obligaţia de a supraveghea bolnavii şi de a urmării toate complicaţiile
şi accidentele afecţiunilor şi tratamentelor aplicate, trebuie să le ştie bine şi
să le recunoască la nevoie. De aceea trebuie să aibă temeinice cunoştinţe de
patologie şi terapie să cunoască semnele şi simptomele bolilor,
contraindicaţiile şi incompatiblităţile medicamentelor. Asistenta are
obligaţia să semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului.
Bolnavul care solicită asistenţă medicală îşi incredinteaza sănătatea şi uneori
viaţa în mâinile celor care îl îngrijesc.
Această încredere presupune multe responsabilităţi, multe calităţi.
Aptitudinile, trăsăturile morale, obligaţiile şi răspunderile unei bune
asistente medicale sunt:
54
- rezistenţă fizică şi nervoasă
- devotamentul: asistenta medicală trebuie să fie devotată, să aibă curaj
şi tărie. Devotamentul trebuie să se manifeste egal faţă de toţi bolnavii
- atitudinea corectă- prin aceasta înţelegem comportamantul său etic
general.
- asistentei medicale îi revine sarcina să-l ajute pe bolnav cu tact,
înţelegere, delicateţe, atenţie.
- ţinuta asistentei medicale face parte din condiţiile de confort ale
bolnavilor şi nu trebuie să uite că ea este un permanent exemplu pentru
bolnav.
- secretul profesional constituie o altă obligaţie fundamentală a
asistentei medicale. Tot ce află despre bolnav sau despre boala sa de la
medic, familie ori din decumentele medicale, constituie secretul
profesional, care nu trebuie discutat cu nimeni.
- divulgarea secretului profesional poate dăuna uneori bolnavului
întotdeauna aduce prejudicii instituţiei medicale şi personalului său.
- responsabilitatea – este în primul rând morală, cu alte cuvinte de
actele sale răspunde mai întâi faţă de ea insăşi. Dar există şi o
reponsabilitate penală- asistenta fiind răspunzătoare de actele sale cu un
grad de periculozitate socială mare. Astfel efectuarea din proprie
iniţiativă a unei perfuzii, administrarea unui medicament fără
prescripţie medicală, daca au conseciţe grave pentru bolnav, antrenează
responsabilitatea penală.
- asistenta trebuie să cultive şi spiritul de ordine şi economie, trebuie să
fie bună organizatoare.
55
PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE ALE
BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT
Afecţiunile glandelor endocrine au o evoluţie lungă majoritatea lor
fiind cu caracter cronic, care se pretează tratamentului extraspitalicesc.
Spitalizarea de obicei este un episod-relativ scurt-în evoluţia şingă a bolii şi
are scopul de a stabili diagnosticul, de a institui tratamentul (pe care apoi
bolnavul îl va continua la domiciliu), şi de a controla periodic starea bolii
sau eficacitatea tratamentului.
Datorită modificărilor somatice sau metabolice, bolnavii au de obicei
complexe de inferioritate, cu stări depresive şi obsesive.
Diabetul zaharat necesită îngrijiri speciale susţinute şi foarte atente,
care trebuie cunoscute de asistentă.
Internarea bolnavilor, trebuie făcută în saloane mici, liniştite, unde se asigură
repausul lor psihic şi posibilităţile de contagiune intraspitalicească sunt mai
reduse.Se vor evita neapărat saloanele cu bolnavi de gripă, cataruri sezoniere
şi alte infecţii, capacitatea de apărare a acestor bolnavi faţă de infecţii fiind
mai slabă.
Asigurarea condiţiilor de mediu-temperatura salonului trebuie
adaptată la natura tulburărilor, şi starea subiectivă a pacientului.
Se va asigura o încăpere luminoasă, bine aerisită, curată cu condiţii optime
de odihnă.
Alimentaţia –în diabetul zaharat regimul alimentar se va stabili pe
baza toleranţei faţă de hidraţii de carbon. Dacă bolnavul este obez se va evita
surplusul de calorii.În caz că toleranţa faţă de hidraţii de carbon nu acoperă
necesitaţile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantităţile de
56
glucide la 200-250 g⁄zi, imbunătăţind toleranţa organisului cu insulină sau
medicamente antidiabetice de sinteză.
Stabilirea regimului echilibrat la bolnavii diabetici durează mai multe
zile; ea are scopul de a asigura aportul alimentar adecvat greutăţii corporale,
profesiunii si în măsura posibilităţilor-preferinţelor personale. În perioada de
stabilire a regimului alimentar este important ca bolnavul să consume toată
cantitatea alimentelor servite si sa nu manince nimic in afara alimentelor
primite. Dacă bolnavul totuşi nu a reuşit să consume toată cantitatea,
asistenta va scădea cantităţile de hidraţi de carbon rămase din raţia zilnică,
pentru a nu obţine date greşite de toleranţă la glucide. Dieta restrânsă a
bolnavilor de diabet face ca ei să se abată de la alimentaţia prescrisă. De
aceea asistenta din când în când trebuie să controleze noptiera bolnavului-
fără să-l jignească-pentru a depista eventuali hidraţi de carbon nepermisi.
În diabetul insipid alimentaţia va fi hiposodată.
Supravegherea bolnavilor cuprinde obiective care variază de la boală
la boală, simptomatologia lor fiind diferită. Ea primeşte o importanţă
deosebită în cursul stărilor acute şi a complicaţiilor, cum sunt: coma
diabetică,coma hipoglicemiantă. Asistenta trebuie să recunoască
manifestările prodromale ale acestor stări, anunţând imediat medicul si luând
măsurile necesare de pregătire până la sosirea acestuia, în funcţie de starea
bolnavului.
Explorările –unele explorări funcţionale şi procedee terapeutice ca
proba şi cura de sete în cursul diabetului insipid, proba hiperglicemiei
provocate la diabetul zaharat, cer o supraveghere deosebit de atentă.
Asistenta va executa recoltările de probe biologice.Pentru stabilirea
toleranţei faţă de hidraţii de carbon în cursul diabetului zaharat, este
57
important ca rezultatele cantitative ale glicemiei să jungă în aceeiaşi zi pe
secţie.
Probele legate de metabolismul glucidic şi altele pot fi executate la patul
bolnavului.Asistenta va avea grijă să existe întotdeauna materialele necesare
pentru aceste probe şi în cantitate suficientă în secţie. De asemenea asistenta
asigură transportul bolnavilor pentru alte explorări funcţionale.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR-trebuie executată sub
supraveghere deosebită pentru a evita efectele secundare nedorite. Asistenta
trebuie să cunoască modul de administrare al medicamentelor substitutive
care este variat: peroral, subcutanat, intramuscular, în perfuzii venoase.
Ex. Administrarea insulinei într-un vas capilar duce la apariţia
hipoglicemiei, consecinţele psihice ale bolilor endocrine necesită o susţinută
psihoterapie. Bolnavii trebuie eliberaţi din complexele lor de inferioritate şi
ajutaţi la alcătuirea planului lor de viitor, de încadrare în societate.
Dintre complicaţiile bolilor endocrine, coma diabetică prezintă o importanţă
mai mare atât ca gravitate cât şi ca frecvenţă.
În cursul comei diabetice, glicemia creşte la valori ridicate şi în urma
metabolismului intermediar viciat, se acumulează în organism corpii
cetonici, care produc o stare de autointoxicaţie.
Măsurile generale de îngrijire privind amplasarea, patul, supravegherea sunt
comune tuturor bolnavilor comatoşi: bolnavul va fi izolat într-o rezervă
pentru a nu-l expune la excitanţi externi, cât şi pentru a nu influenţa în sens
negativ restul bolnavilor. Tempertura camerei se menţine la 18-20 0C.Patul
să fie aranjat cât mai comod cu saltea din material plastic pentru a evita
strângerea ei sub bolnav, dacă acesta ar fi agitat sau ar prezenta convulsii.
Se va avea grijă ca patul să fie perfect neted, cearşaful absolut curat, călcat şi
uscat, bine întins; lenjeria de corp a bolnavului să nu prezinte cute sau prea
58
aspră, care ar putea provoca escare, pielea bolnavilor comatoşi fiind mai
sensibilă.
Asistenta va pregăti medicamentele uzuale de urgenţă şi aparatele de
administrare a oxigenului. Se va recolta imediat urină prin cateter,
determinând pe loc zahărul, acidul acetilacetic şi acetona şi repetând
analizele din oră în oră. În vederea acestui scop cateterul va fi menţinut în
vezică.
Concomitent se determină la laborator glicemia care se va repeta de
asemenea la 2-3 ore. Până la obţinerea rezultatelor asistenta pregăteşte
perfuzoarele, aparatele pentru spălătură stomacală şi clismă evacuatoare,
seringi şi ace, insulină cristalină, soluţii perfuzabile de ser fiziologic, Ringer
şi glucoză, soluţie de clorură de potasiu, medicamente analeptice: efedrină,
noradrenalină, preparate cortizonice injectabile.
Bolnavul va fi bine încălzit, i se fac o clismă evacuatoare şi o
spălătură gastrică, care elimină multe substanţe toxice din organism şi de
obicei opresc vărsăturile.
Pentru a evita colapsul vascular se va începe imediat rehidratarea şi
reminelarizarea pe cale intravenosă cu ser fiziologic sau soluţie Ringer. În
funcţie de pulsul şi tensiunea arterială se dozează cantităţile de medicamente
analeptice şi preparatele de cortizon în lichidul de perfuzie, după indicaţiile
medicului.Administrarea insulinei se face numai pe baza datelor de
laborator.
Medicul-în funcţie de starea bolnavului poate alege variante
nenumărate ale tratamentului. De aceea asistenta nu trebuie să acţioneze
niciodată independent în administrarea medicamentelor, trebuie să aştepte
totdeauna dispoziţia medicului.
59
Bolnavul rămâne sub supraveghere clinică şi de laborator. Dacă urina
timp de 24 de ore nu mai conţine corpi cetonici, se începe realimentarea cu o
dietă lipsită de grăsimi şi cu cantităţi mici, progresive, de proteine, ajungând
la regimul obişnuit abia după 3-4 zile.
Datele clinice şi de laborator, precum şi lichidele administrate bolnavului, se
consemnează din oră în oră în foaia de terapie intensivă, care se ataşează la
foaia de observaţie a bolnavului.
Educaţia sanitară. Bolnavul trebuie să părăsească spitalul cu convingerea
necesităţii tratamentului extraspitalicesc. Educaţia sanitară primeşte o
pondere mai importantă la bolnavii de diabet zaharat, care trebuie învăţaţi
asupra modului de alcătuire a meniului zilnic în cadrul regimului dietetic,
cantitativ şi calitativ admis şi la nevoie ei vor fi învăţaţi şi despre modul de
administrare al injecţiilor de insulină precum şi de măsurile de asepsie la
administrarea injecţiilor. În această muncă de educaţie adesea trebuie
antrenată încă o persoană din familie, de preferinţă aceea care pregăteşte
alimentele pentru bolnav. Educaţia sanitară trebuie însoţită de exerciţii
practice şi bolnavul poate părăsi spitalul numai după ce ne-am asigurat că el
sau altă persoană din familie şi-au însusit cunoştinţele necesare.
Datele importante trebuie să le primească şi în scris.
Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de
respectarea sau nerespectarea lor, depinde apariţia unor complicaţii severe.
In general se recomandă:
- curaţenie corporală generală frecventă (baie generală zilnică cu apă şi
săpun), urmată de schimbarea zilnică a lenjeriei de corp;
- atenţie deosebită la ingrijirea danturii;
- perfecta igienă a organelor genitale. Adeseori infecţiile genitale pot
reprezenta punctul de plecare al unor infecţii cu germeni rezistenţi
60
(pielonefrite, pielite); atenţie deosebită persoanelor obeze, unde igiena
organelor genitale, dar şi cea generală, este mai greu de intretinut;
- problema cea mai importantă este igiena membrelor inferioare, mai ales in
cazul apariţiei arteritei diabetice. Primul obiectiv este echilibrarea
diabeticului. Renunţarea la fumat este obligatorie. Se recomandă: evitarea
încalţămintei strâmte, a jartierelor, a ciorapilor cu elastic. Se vor evita
pozitia picior peste picior, loviturile la picioare, iar tăiatul unghiilor va fi
corect făcut în anumite cazuri se recomandă crema pentru calcâiele prea
aspre. Nu se vor tăia niciodată bătăturile de către bolnav şi va fi sfătuit să-şi
tina picioarele departe de soba sau de alte surse de caldura, in pat este
necesara schimbarea frecventa a pozitiei. Micozele interdigitale vor fi tratate
de specialistul dermatolog, in schimb bolnavul isi va spala zilnic, cu apa si
sapun, picioarele, le va usca cu un prosop moale, si aceasta numai prin
presare, nu prin frecare. Dupa terminarea operatiei, isi va pudra cu talc
picioarele, in caz de transpiratie. Tratamentul aseptic al excoriatiilor si
plagilor, chiar cand par neinsemnate, este obligatoriu. Gangrena reprezinta o
problema majora. Trebuie neaparat evitata evolutia catre gangrena umeda
(suprainfectata). In aceasta situatie se folosesc pansamente cu alcool si la
nevoie detasarea zonelor superficiale sub supraveghere medicala.
Tratamentul gangrenei umede este de domeniul exclusiv al specialistului.
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI ENDOCRIN
61
După efectuarea examenului cinic medicul va prescrie ce examene
paraclinice trebuie să se efectueze în vederea precizării diagnosticului.
În vederea efectuării examenelor de laborator asistenta va anunţa bolnavul, îl
va pregăti psihic şi fizic îl va informa asupra necesităţii lor.
Determinarea glucozei în sânge. Se recoltează dimineaţa pe nemâncate 1-2
ml sânge prin puncţie venoasă pe fluorură de sodiu, sau cu o micropipetă de
0,1 ml, prin înţeparea pulpei degetului sau a lobului urechii şi se trimite la
laborator. Valorile normale de glicemie sunt de 0,80-1 g litru de sânge.
Valorile care depăşesc la determinări repetate 1,35 gl la 1000 ml sânge,
ridică bănuiala diabetului.
Determinarea glucozei în urină. Urina în condiţii normale, nu
conţine glucoză, fiind reţinută în sânge de pragul renal. Glucoza apare în
urină numai dacă nivelul ei în sânge se ridică peste normal până în jurul
valorii de 180 mg la 100 ml.
Determinarea calitativă a glucozei în urină se face cu reactivul Fehling sau
Neylander. Determinarea cantitativă a ei se face prin polarimetrie.
Urina, înainte de a fi introdusă în polarimetru, se tratează cu reactivul
Courtonne (acetat de plumb) care precipită toate substanţele azotate, optic
active, după care se filtrează de mai multe ori (pentru a nu falsifica rezultatul
determinării glucozei).
Determinarea corpilor cetonici în urină; se efectuează în toate
cazurile de glicozurie. Proba Legal-Inbert se foloseşte pentru determinarea
acetonei. Proba Gerhard se foloseşte pentru evidenţierea acidului acetil
acetic.
Determinarea rezervei alcaline, în cursul diabeului zaharat, are
scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existenţi în sânge pentru
62
neutralizarea acizilor formaţi în organism. Determinarea se face după
metoda Van Slyke.
Cu o oră înainte de efectuarea probei bonavul va rămâne în repaus, apoi, i se
vor recolta 10 ml de sânge, prin veno-puncţie fără stază, pe 0,5 g oxalat de
potasiu fin pulverizat. Se agită uşor şi se pune într-un tub de centrifugă cu
care se trimite la laborator.
Proba hiperglicemiei provocate.Prin această metodă pot fi depistate cazuri
latente de diabet, cu valori normale de glicemie. Proba poate fi făcută prin
administrarea glucozei per os sau intravenos.
Pentru determinarea hiperglicemiei provocate prin administrarea
glucozei per os, bolnavul ingerează dimineaţa pe nemâncate 1 g glucoză
Kilocorp, dizolvată în apă sau ceai. Înainte de administrarea glucozei ,
bolnavul evacuează vezica urinară. În acelşi timp se recoltează sânge pentru
dozarea glicemiei. Se repetă recoltarea la 30, 60, 90, 120 şi 180 minute după
administrarea glucozei. În acest timp bolnavul stă în repaus la pat, fără să
ingere alimente sau lichide. La fiecare recoltare de sânge bolnavul va urina
pentru determinarea cantitativă a glicozuriei.
La indivizii cu metabolism glucidic normal, în scurt timp după
ingerarea glucozei, apare o netă urcare a glicemiei, atingând valorile maxime
într-o oră. Această hipreglicemie, numită ʺalimentarăʺ, nu depăşeşte 150-180
mg. După două ore glicemia revine la nivelul iniţial, datorită stimulării
secreţiei insulare. Cantitatea de insulină se produce însă în exces, din care
motiv, la trei ore după ingerarea glucozei, glicemia scade sub valorile
iniţiale. Valorile sale vor fi cu atât mai scăzute, cu cât aparatul insular al
individului funcţionează mai bine. Hipoglicemia posthiperglicemică este
normalizată prin intervenţia adrenalinei.Pe toată durata probei, zahărul nu
apare în urină.
63
La diabetici valorile iniţiale de glicemie, după ingerarea de glucoză se
ridică la valori mult mai înalte , care continuă să se urce şi după două ore.
Revenirea la nivelul iniţial se face cu mare întârziere iar glucoza apare şi în
urină.
Testul toleranţei la glucoză sensibilizat prin cortizon, depistează
precoce diabetul latent.
Tehnica. Seara la orele 22 bolnavul primeşte per os 50 mg de cortizon
acetat. Peste 8 ore, dimineaţa, se repetă aceeiaşi doză. Bolnavul rămîne
nemâncat. Peste două ore primeşte 100 g glucoză dizolvată în 250 g de ceai,
după care se fac recoltările de sânge ca şi pentu proba hiperglicemiei
provocate. Tehnic se consideră pozitiv dacă, la două ore după ingerarea
glucozei, valoarea glicemiei depăşeşte 140 mg ` 100 ml sânge venos.
Testul de încărcare cu Tolbutamid explorează capacitatea ţesutului
insular de a secreta insulina, precum şi promtitudinea răspunsului faţă de
stimulul medicamentos.
Tehnica. Dimineaţa pe stomacul gol se dozează glicemia bolnavului,
apoi se administrează pe cale intravenoasă 1 g de Tolbutamid sub forma unei
soluţii 5 %. Durata injecţiei este de 3 minute. După 20-30 minute se dozează
din nou glicemia.
Tolbutamidul scade glicemia. Dacă la 20 de minute după
administrarea lui glicemia depăşeşte 80 % din valoarea iniţială şi la 30
minute 77% acestei valori , după toate probabilităţile, este voba de un diabet
latent.
Determinarea toleranţei faţă de hidraţii de carbon.Această porbă
se foloseşte pentru stabilirea regimului dietetic al bolnavilor de diabet.
Tehnica. Se administrează bolnavului o dietă mixtă, cu un conţinut de
150-200 g hidraţi de carbon, asigurînd cu alte principii alimentare restul
64
necseităţilor calorice. Bolnavul nu va mânca nimic ăn plus faţă de acest
regim, ăn schimb alimentele cuprinse ăn raţia zilnică de probă trebuie să le
consume în întregime.Începând din dimineaţa probei, se recoltează timp de
24 de ore urina bolnavului în trei fracţiuni separate la câte 8 ore.
Se determină cantitatea fiecărei fracţiuni şi apoi câte o mostră de 50-
100 ml din fiecare se trimite la laborator pentru determinarea cantitativă a
glucozei eliminate. Pe fiecare mostră se va indica cantitatea totală din care a
fost luată. Determinarea zahărului în urină se face cu ajutorul polarimetrului.
Cantitatea exprimată în grame la % se înmulţeşte cu cantitatea totală a
fracţiunii respective, obtinând astfel cantitatea de zahăr eliminat într-o
fracţiune. Prin adunarea cifrelor obţinute la trei fracţiuni se află cantitatea de
zahăr eliminat prin urină din cele 150-200 g de hidraţi de carbon ingeraţi.
Diferenţa între ele constituie gradul de toleranţă faţă de hidraţii de carbon.
Determinarea sensibilităţii faţă de insulină. Cantitatea de glucoză
care dispare în urină sub influenţa unei unităţi de insulină poartă numele de
echivalent insulină-glucoză.
Tehnica. Se determină toleranţa bolnavului la hidraţii de carbon şi
apoi, prin doze progresive de insulină, se încearcă ridicara toleranţei până la
dispariţia zahărului din urină. La bolnavii cu regimul şi doza de insulină
instituite, întreruperea insulinei pentru 24 de ore şi determinarea toleranţei
faţă de hidraţii de carbon în această zi, permite controlul regimului dietetic
pe care bolnavul îl primeşte. Echivalentul insulino-glucoză este de 2-10.
La indivizi insulino-rezistenţi el scade sub 1.
8. CONCLUZII
65
Diabetul zaharat este o boală metabolică, deseori ereditară deocamdată
nevindecabilă, cu evoluţie cronică şi stadială şi se caracterizeză mai ales prin
faptul că la un anumit moment în evoluţia sa, din cauza scăderii cantităţii sau
calităţii insulinei secretate de pancreas, creşte glicemia, poate apărea
glicozuria şi dacă nu se tratează corespunzător boala antrenează multe
perturbări ale organismului, până la apariţia comei diabetice, care netratată
duce la moarte.
În general diabetul zaharat se poate îngriji cu succes. Aceasta se obţine prin
măsuri dietetice şi terapeutice permanente care trebuie cunoscute şi conduse
în mod activ de pacient, medicul rămânând un sfătuitor preţios dar numai
pentru momentele de răscruce.
Persoana care are un diabet zaharat bine tratat practic nu se deosebeşte de
nediabeticul sănătos, putând sa-şi îndeplinească la fel de bine rolurile
sociale.Pentru aceasta pacientul trebuie să înţeleagă că cea mai importantă
componentă a tratamentului diabetului zaharat este respectarea zi de zi a
regimului alimentar prescris de medic, altfel el se expune cu bună ştiinţă
unei complicaţii foarte grave, consecinţe automate şi tardive ale maladiei
metabolice decompensate un timp îndelungat. Orice medicament
antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea regimului alimentar
indicat.
De asemeni un rol important în evoluţia diabetului zaharat îl are igiena
personală şi evitarea traumei psihice.
O dietoterapie raţional condusă poate să prevină însăşi apariţia diabetului
ereditar, în familiile de diabetici. Se considră că un diabetic se tratează bine,
atunci când, pe lângă o stare generală bună are o glicemie pe nemâncate
între 120-130 mg %, o glicemie în orice moment al zilei care să nu
66
depăşească 160 mg %, nu are glicozurie şi cetonurie şi are o greutate
corporală apropiată de cea ideală.
9. BIBLIOGRAFIE
1. Radu Pieptea- Diabetul zaharat în clinica medicală, anul
1989;
2. Iulian Mincu- Manual de dietetică pentru cadre medii,
anul 1973;
3.Corneliu Borundel- Manual de medicina interna,
anul 1996;
67
68