luciana dias de lima ciclos temáticos 2011 - território, desenvolvimento e saúde ensp / fiocruz
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Desenvolvimento e regionalização. Novas perspectivas para a organização político-territorial do Sistema único de saúde ( sus ). Luciana Dias de Lima Ciclos Temáticos 2011 - Território, Desenvolvimento e Saúde Ensp / Fiocruz Agosto de 2011. Equipe da pesquisa. Coordenação geral - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Luciana Dias de LimaCiclos Temáticos 2011 - Território, Desenvolvimento e Saúde
Ensp/FiocruzAgosto de 2011
DESENVOLVIMENTO E REGIONALIZAÇÃO
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A ORGANIZAÇÃO POLÍTICO-TERRITORIAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
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Equipe da pesquisaCoordenação geralAna Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP)
Sub-coordenaçãoLuciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)
Equipe permanente
Cristiani Vieira MachadoJoão Henrique Gurtler Scatena Mariana Vercesi de Albuquerque Roberta Gondim de OliveiraFabíola Lana Iozzi Guilherme Arantes Mello Adelyne Maria Mendes PereiraAna Paula Santana Coelho
Processamento e análise dos dados quantitativosMaria Paula FerreiraNádia P. Dini Maria Luiza LeviRenata Vianna
Desenvolvimento do sistemaJasmil A. Oliveira Márcio B. MelloViviane Akamine
Apoio administrativoChristiane MartinsCamila Silva
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“As sociedades são consideradas desenvolvidas à medida que nelas o homem logra satisfazer suas necessidades e renovar suas aspirações”.
(Celso Furtado, 2000)
Principais implicações: Rejeição a uma visão restrita que associa o desenvolvimento apenas a processos
de modernização e crescimento econômico. O desenvolvimento requer um enfoque integrado entre políticas que embasem um
projeto nacional de enfrentamento das desigualdades sociais e construção de uma cidadania plena.
O desenvolvimento nos obriga a pensar um projeto genuinamente brasileiro.
Desenvolvimento, saúde e território
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A saúde ocupa um papel central no desenvolvimento em sua expressão geral e territorial:
Nexos causais entre desenvolvimento e saúde; saúde como elemento constitutivo do desenvolvimento.
Saúde como locus privilegiado de inovação, modernização, investimento, emprego e renda, mas também de geração de bem-estar, equidade e inclusão social . Dimensão econômica, social e política da saúde associada a movimentos
contraditórios e conflituosos de acumulação de capital, desmercantilização do acesso e mercantilização da oferta.
Papel dos serviços de saúde na organização de redes urbanas (capacidade de polarização e articulação de cidades) e configuração regional em função de suas
características e modo de uso.
Desenvolvimento, saúde e território
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Regionalização na saúde
Processo político que envolve:
– a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-relações
entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas,
cidadãos) no espaço geográfico;
– o planejamento, integração, coordenação, regulação e financiamento de
uma rede de ações e serviços de saúde no território.
– a incorporação dos elementos de diferenciação e diversidade espacial
(traduzida por dinâmicas territoriais específicas), do desenvolvimento e da
articulação dos diversos campos da atenção à saúde no território.
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6
Objeto da regionalização: “regiões geográficas”
Duplo sentido das regiões geográficas na saúde: 1- base territorial cujos elementos (objetos e ações) engendram o
planejamento de uma rede de atenção integral à saúde, os processos de incorporação tecnológica, qualificação e alocação de recursos humanos, de modo a garantir a auto-suficiência do sistema em áreas específicas e responder às necessidades de saúde de uma população.
2- espaço geográfico vinculado à condução político-administrativa das ações e serviços de saúde no território.
Regionalização na saúde
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Três grandes questões para a gestão pública:
Como institucionalizar uma rede de ações e serviços respeitando a diversidade territorial e superando as desigualdades injustas?
Como formalizar a responsabilidade pública com participação e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que
compõem o sistema de saúde no território?
Como garantir a regulação centralizada com a manutenção da autonomia dos governos locais?
Regionalização na saúde
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8
Diretriz antiga estando presente em várias experiências de organização do sistema de saúde nos municípios e estados brasileiros.
Entretanto, é somente na CF 88 que, articulada à descentralização, assume papel estratégico na configuração político-territorial do sistema nacional de saúde (SUS), com o objetivo de:
expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e integralidade);
atender às necessidades loco-regionais; ampliar a participação social;
melhorar a eficiência na gestão dos recursos.
A regionalização na política de saúde brasileira
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Dissociação (descolamento) entre as estratégias de descentralização e regionalização, que se evidencia por:
natureza finalística e não-complementar da descentralização (ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico);
destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde (anos 2000: NOAS e Pacto pela Saúde);
fragilidade de experiências combinadas de regionalização e descentralização.
Peculiaridade da implementação do SUS (1990 a 2006)
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Algumas hipóteses explicativas
Fatores JustificativasSentido político-ideológico da descentralização e força do discurso descentralizador.
Oposição ao regime militar e ao autoritarismo, associado à ampliação da democracia e maior eficiência governamental.
Contexto político-econômico da década de 1990.
Possibilidade de acomodação da descentralização aos projetos de enxugamento do Estado brasileiro e de estabilização macroeconômica.
Fragilidade da lógica territorial na formulação de políticas públicas.
Baixa tradição da formulação de políticas nacionais (e estaduais) de desenvolvimento regional;ênfase na escala local (localismo).
Características do pacto federativo brasileiro pós-1988.
Tradição centralista e força do Executivo Nacional; ênfase nas instâncias municipais com indefinições quanto ao papel dos governos estaduais; exacerbação de conflitos e dificuldades para a coordenação e cooperação intergovernamental.
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Embora avanços possam ser observados, permanecem problemas relativos à iniqüidade, à intensa fragmentação e à desorganização de serviços de saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados” existentes.
A regionalização é fundamental para ampliar a concepção da descentralização, para reduzir as desigualdades e para
consolidação nacional do sistema público de saúde.
Resultados do modelo de descentralização implantado no SUS
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O Pacto pela Saúde:início de um novo ciclo?
Destaque da regionalização, da negociação e pactuação intergovernamental nos processos de organização político-territorial do SUS.
Atualização dos instrumentos de planejamento da NOAS e ampliação da visão da regionalização para além da assistência à saúde.
Incorporação da diversidade territorial, com ênfase na condução e adaptação estadual nos processos de descentralização e regionalização do SUS.
Criação de novas instâncias de coordenação federativa nos estados (Colegiados de Gestão Regional - CGR).
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• A importância adquirida pelas instâncias estaduais no contexto do Pacto pela Saúde, associada à diversidade territorial do Brasil sugerem as seguintes questões de investigação:
1. Que fatores condicionantes da regionalização em curso nos estados explicam a diversidade de situações encontradas?
2. Considerando a variedade de contextos, é possível a identificação de estágios diferenciados da regionalização nos estados brasileiros?
3. Existem características comuns entre estados que apresentam estágios avançados da regionalização na saúde?
4. Que fatores explicam as dificuldades para a regionalização em alguns estados ?
Questões de investigação
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Objetivo
Analisar os processos de regionalização da saúde nos estados brasileiros, identificando os contextos e condicionantes e as mudanças institucionais introduzidas nos sistemas de saúde.
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O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas públicas que tem como objeto o curso da ação proposta por um ator ou grupo de atores, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas conseqüências (Ham e Hill, 1993).
A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica nos desdobramentos das políticas, as regras que regem a atuação dos governos e condicionam as escolhas políticas, os atores mobilizados e os aspectos políticos nas articulações intergovernamentais (institucionalismo histórico) (Thelen e Steinmo, 1992; Pierson, 2004).
2 dimensões foram privilegiadas para aferir os estágios da regionalização da saúde nos estados (tipologia da regionalização): institucionalidade e governança.
Referencial teórico-metodológico
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Referencial teórico-metodológicoInstitucionalidade e governança da regionalização nos estadosInstitucionalidade Existência de normas, processos e estratégias que
regularizam, modelam e influenciam comportamentos sociais• Regras formais e informais integrantes de processo regulatório.•Construções cognitivas. Trajetória histórica da regionalização no estado.
Governança Capacidade dos atores construírem um quadro institucional estável que favoreça:• A participação dos atores com influência na regionalização.• O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de objetivos definidos e acordados.• A administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre governos, organizações e cidadãos.
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Marco analítico
Estadual
Contexto Direcionalidade ProcessoHistórico-estrutural Político- institucional
Conjuntural
OrientaçõesObjetoAtores
EstratégiasInstrumentos
Institucionalidade Governança
Impactos e inovações institucionais
Nacional
Institucionalidade da política social e da regionalização
Loco-regionaisPerfil sócio-econômico e
características do sistema de saúde
Recursos financeiros disponíveis e condições de financiamento público em
saúde
Dinâmica dos complexos regionais (relações público-
privadas)
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Estratégias metodológicas Abordagem qualitativa, que privilegiou o período de 2007 a 2010, apoiando-se em
métodos qualitativos e quantitativos:
Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados).
Análise documental.
91 entrevistas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS.
Observação participante de reuniões das CIB nos estados.
Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de agrupamentos (cluster analysis) para diferenciação das regiões de saúde (CGR
formalmente constituídos até janeiro de 2010).
Análise dos gastos públicos em saúde nos estados com base no SIOPS.
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Tipologia das regiões de saúde (CGR): perfil socioeconômico e características da rede de serviços de saúde
Resultados (métodos quantitativos)
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CaracterísticasSocioeconômicas
Complexidade doSistema de Saúde
Condições deSaúde
da PopulaçãoGrupos
Socioeconômicos
Produçãoambulatorial
Capacidade instalada
Perfil do prestadordo SUS
Tipologia de CGR
5 grupos
3 grupos
15 tipos
Desenho esquemático dos componentes da tipologia das “regiões de saúde” (CGR)
Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173
milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).
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Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos
0 400 800 1,200Kilometers
AgrupamentosDivisão não disponívelGrupo 1Grupo 2Grupo 3Grupo 4Grupo 5
Grupos Desenvolvimento econômico
Desenvolvimento Humano
Complexidade do sistema de saúde
1 Baixo Baixo Menos complexo2 Baixo Alto Mais complexo3 Baixo Médio Menos complexo4 Alto Alto Mais complexo5 Médio Alto Mais complexo
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Características Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 TotalCGR 183 78 62 27 47 397
% no total de CGR 46,1% 19,6% 15,6% 6,8% 11,8% 100,0%
Municípios 2.047 1.041 1.080 328 575 5.071
% no total de municípios 40,4% 20,5% 21,3% 6,5% 11,3% 100,0%
População (projeção 2008) 41.513.911 20.067.424 18.914.174 63.543.001 29.564.292 173.602.802
% no total da população 23,9% 11,6% 10,9% 36,6% 17,% 100,0%
Média de municípios por CGR 11 13 17 12 12 13
Média da população por município 20.280 19.277 17.513 193.729 51.416 34.234Beneficiários de planos de saúde na população (%) 3,6 16,3 9,6 35,6 32,2 22,3
População cadastrada no PSF (%) 72,5 52,2 58,3 30,7 29,2 45,9
Médicos por mil habitantes 0,54 1,29 0,92 2,10 1,74 1,45
Médicos SUS no total de médicos (%) 92,2 85,4 87,0 70,0 74,3 75,7
CGR com faculdades de medicina (%) 4,4 29,5 14,5 85,2 51,1 21,9
Leitos por mil habitantes 1,8 2,3 1,9 2,0 1,8 1,9
Leitos SUS no total de leitos (%) 87,4 75,2 75,4 63,9 68,3 71,5Despesas totais em saúde por habitante (R$ 2008) 240 315 282 324 332 300
Transferência SUS por habitante (R$ 2008) 120 116 106 138 112 123Transferência SUS na despesa total em saúde (%) 49,8 36,8 37,8 42,5 33,7 41,0
Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.
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Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS
0 400 800 1,200Kilometers
Perfil do prestador SUSDivisão não disponívelPrredominantemente públicoPrredominantemente privadoSituação intermediário
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Resultados(métodos qualitativos)
Contexto, direcionalidade e características do processo de regionalização
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Resultados
Contexto Direcionalidade Processo
Histórico-estrutural Político- institucional
Conjuntural
OrientaçõesObjetoAtores
EstratégiasInstrumentos
Institucionalidade GovernançaImpactos e inovações
institucionais
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Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)
Influência predominante
Histórico-estrutural
•Histórico de conformação do estado e de suas regiões (antiguidade do processo, presença de identidade regional)
•Dinâmica sócio-econômica e características geopolíticas do estado (extensão territorial, importância na federação, características dos municípios)
• Importância das desigualdades regionais
•Favorável•Desfavorável•Indefinido
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Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)
Influência predominante
Político-institucional
•Trajetória da política de saúde no estado (legado de políticas prévias e aprendizado institucional)
•Modo de funcionamento das instituições e regras da saúde (incluindo cultura de negociação intergovernamental)
•Perfil da rede de serviços (peso do privado)
•Papel desempenhado pelos atores no sistema de saúde (SES, SMS, COSEMS, CIB, CES)
•Favorável•Desfavorável•Indefinido
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Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento(principais aspectos considerados)
Influência predominante
Conjuntural •Prioridade da regionalização na agenda do governo e da Secretaria de Estado de Saúde
•Conjuntura político-econômica do estado
•Perfil e trajetória dos atores institucionais
• Dinâmica das relações intergovernamentais
•Favorável•Desfavorável•Indefinido
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Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009Dimensões Histórico-estrutural Político-institucional ConjunturalEstadosRegião NorteAC D D FAP D D IAM D D IPA D D IRO D D IRR D D ITO NI NI NIRegião NordesteAL D D IBA D D FCE D F FMA NI NI NIPB D D IPE D D FPI D F FRN D D ISE F F FRegião SudesteES F F FMG F F FRJ D D ISP F F FRegião SulPR F F FRS F F FSC F D FRegião Centro-OesteGO F D IMT F F FMS F F F
Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.
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Eixos de análise
Detalhamento(elementos predominantes)
Orientaçõespredominantes
•Gerencial: modernização e ampliação da capacidade político-institucional do Estado para atuação na área da saúde; foco na produtividade e avaliação de resultados.•Democrático-participativa: ampliação da participação social; ampliação das instâncias colegiadas na gestão do sistema de saúde.•Equidade: melhoria das condições de saúde, ampliação do acesso, redução de desigualdades e integralidade•Determinantes sociais: articulação de políticas sociais voltadas para a promoção da saúde •Desenvolvimentismo: articulação de políticas sociais e econômicas voltadas para crescimento, modernização e bem-estar.•Mercado: ampliação do setor privado no financiamento e prestação de serviços com retração do papel do Estado
Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
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Orientações predominantes do processo de regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009
Núm
ero
de e
stad
os
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Objeto do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009
1 estado do SE1 estado do N 1 estado do NE
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– Em todos os estados estudados (24) observam-se: predomínio dos governos subnacionais e importância das instâncias colegiadas em âmbito estadual (CIB e COSEMS); introdução de estratégias voltadas para a criação e revisão de instrumentos; fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência.
– Na maioria dos estados (22) verificam-se estratégias de implantação e fortalecimento de estruturas de pactuação e coordenação regional (CGR e CIB regionais), incluindo a revisão do papel das estruturas regionais das SES previamente constituídas.–Em grande parte dos estados (11) a participação de agentes privados é significativa e em alguns (8) observam-se como estratégia a ampliação dos recursos financeiros atrelados a investimentos.
Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
Atores, estratégias e instrumentos
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Dimensões Detalhamento(variáveis/indicadores-chave)
Tipos
Institucionalidade da regionalização
•Histórico da regionalização da saúde e robustez/conteúdo do desenho da regionalização•Implantação de estratégias de planejamento e regulação voltadas para coordenação de ações, serviços e intervenções sanitárias em âmbito regional• Implantação de mecanismos de financiamento/investimentos voltados para a regionalização•Atuação da SES na condução da regionalização: estruturas de coordenação definidas, existência de estratégias políticas, importância da regionalização na agenda governamental
•Avançada•Intermediária •Incipiente
Características do processo de regionalização em saúde nos estados
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Dimensões Detalhamento(variáveis/indicadores-chave)
Tipos
Governança da regionalização
•Composição e definição de atribuições entre os atores com influência na regionalização•Existência de mecanismos de coordenação das políticas e ações no plano regional•Natureza das relações entre os atores governamentais•Importância da CIB na regionalização
•Coordenada/cooperativa•Cooperativa•Coordenada/conflitiva•Conflitiva•Indefinida
Características do processo de regionalização em saúde nos estados
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Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010
Institucionalidade da regionalização
Avançada Intermediária Incipiente
Governança da regionalizaçãoCoordenada/cooperativa SP, MG
SE, CEPRMT
ESRSMS
Cooperativa PI ACRNSC
AP
Coordenada/conflitiva ROPE
Conflitiva ALIndefinida PA
BARJGO
AM,RRPB
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Impactos e inovações institucionais do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2010
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Discussão
A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se traduz por:– introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos,
regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias;– relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e
fortalecimento das suas instâncias de representação regional;– criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano
regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das SES;
– revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das CIB;
– revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização.
Desafios relacionados à atuação do Estado orientada pela lógica dos interesses coletivos no espaço regional.
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Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis, entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões.
Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental de modo a integrar os investimentos
(federais, estaduais e municipais) na atenção à saúde, às ações de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência
e tecnologia no SUS. A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial
enquanto objeto central da regionalização sugere certo reducionismo da concepção de “regiões de saúde”.
Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos
campos da atenção à saúde no território.
Discussão
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Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados.
Há necessidade de atualização e criação de novas estratégias e instrumentos de indução e coordenação nacional e estadual da regionalização, que envolvem, entre outros:
- as estruturas de negociação e pactuação federativa em âmbito nacional e estadual previamente constituídas (ex: CIT; CIB; Conass; Conasems; Cosems);
- a criação de novos mecanismos de apoio aos processos;- o modelo de financiamento do SUS (custeio e investimentos);- a construção de abordagens diferenciadas segundo os estágios e
modelos de regionalização identificados nos estados;- o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes
esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das SES, CGR).
Discussão
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Artigo: Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da
regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010.
Livros: Viana AL, Ibañez N, Elias PEM (Organizadores). Saúde,
desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.Viana AL, Lima LD (Organizadores). Regionalização e relações
federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.
Obrigada!
Obrigada!
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php Sítio na Internet: