La chirurgie implantaire a toujours cherché à optimiser, à la foisle positionnement de l’implant dans l’os, l’émergence implantaireau niveau optimal de la gencive et, enfin, le placement del’abouchement des puits de vissage le plus près possible de lasituation cingulaire. Cette alchimie s’avère relativement simple surun nombre restreint d’implants mais plus le nombre de ceux-ciaugmente et plus les divergences axiales des implants rendentaléatoire la coordination prothétique de l’ensemble. Pour ceux d’entre nous qui ont connu cette période manuelle oùl’empirisme, le coup d’œil, l’habitude et un peu de chance associéà une bonne aide de laboratoire, nous conduisait à résoudre noscas, l’arrivée de guidage informatique et de la notion d’une réelleprévision a changé notre pratique quotidienne. Gouverner c’estprévoir. En terme d’implant, nous ne gouvernons pas, nous plani-fions.L’apport des reconstructions volumiques à partir du scanner a étéprogressif, il nous a tout d’abord donné une visualisation en troisdimensions du massif facial puis progressivement la vision del’intégration tridimensionnelle des implants à l’intérieur de cemassif. A partir de ces images la reconstruction stéréolithographiquenous a offert des pièces mécaniques par lesquelles le guidage ins-trumental a été possible. Aujourd’hui ces techniques ont évoluées,le guidage de l’implant est également possible et la structuremême des guides s’est révolutionné en devenant de simples arma-tures métalliques qui nous permettent à la fois une meilleurevision, une meilleure fixité, un encombrement moindre, et unepossibilité de stérilisation dans de meilleures conditions de sécu-rité grâce au système Positdental®. Le système Simplant® est le système précurseur du guidage. Cesystème a posé les bases de la reconstruction et de la planifica-tion. Le principe d’acquisition repose à la fois sur l’enregistrementdes données scanner du massif osseux et du paramétrage desobjets (implants, piliers, vis…) pouvant évoluer de façon virtuelleà l’intérieur de ces données.

Ce système est bien connu et largement diffusé, il fournit in fine unmodèle reconstitué possédant des canons de perçage successifsen diamètre que nous positionnons au niveau de la surface

osseuse. La fixité du guide est assurée par la bonne congruenceentre le guide et la surface osseuse. La sécurité de sa fixationpeut être assurée par vissage de l’ensemble du guide comme celaest le cas sur leNobelguide®.Pour cela ilconvient que lescanons de per-çage soienti n t e r c h a n -geables afin depasser successi-vement les dia-mètres crois-sants des forets.

Les avantages cliniques sont considérables en particulier dans laprécision du forage et son efficacité. Les inconvénients de ces sys-tèmes sont cependant multiples, leur volume est encombrant etleur opacité est à la fois, une gène vis-à-vis de la vision de lastructure osseuse, mais également vis-à-vis d’une irrigation del’ensemble ce qui contraint les copeaux à passer par les canonsde perçage pour être éliminés. Les passages de forêts sont parfoislaborieux dans les secteurs postérieurs du fait de l’encombrementde la supra-structure. Les résines de l’armature sont épaisses etdonnent un sentiment de travail à l’aveugle.

Cliniquement la crête osseuse est abordée de façon classique parune incision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est réclinésans tunnelisation defaçon à ne pas pré-senter d’interférencevolumique demuqueuse entre la sur-face osseuse etl’intrados du guide, cequi rendrait son posi-tionnement erroné.

Le guide est présenté sur le site et calé en situation, soit manuelle-ment, soit par vis. A ce stade il convient de vérifier l’absenced’interférence muqueuse sous l’intrados, sur les bords périphé-riques du guide.

Evolution du guidage chirurgicalDr PERISSE Jean

Dr EL BAOUDI Loubna

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La succession instrumentale peut alors débuter en commençantpas la fraise de diamètre 2mm. Au fur et à mesure de la progres-sion des forages la mise en place des tiges guide permet à la foisune vérification du bon axe et de la profondeur mais surtout uneaugmentation de la qualité de l’ancrage du guide sur la surfaceosseuse.

Le forage est poursuivi sur l’ensemble des orifices selon la prévi-sion angulaire de l’axe de l’implant et de son enfoncement jus-qu’au diamètre instrumental de pose. A ce stade, le guide peutêtre retiré. Il découvre alors les orifices de forage osseux. Selon lechoix implantaire qui dépend essentiellement de la densitéosseuse, le puits implantaire est ou non taraudé.

La mise en place des implants se fait de façon conventionnelle soitde façon manuelle soit au contre angle. La suture se réalise audessus des bouchons de couverture en technique enfouie.

Le choix de mise en charge est laissé à l’appréciation du clinicien.Dans le cas présent, au 4° mois la prothèse est mise en place.

Cette démarche clinique se complète aujourd’hui d’un apporttechnologique supplémentaire issu des développements informa-tiques qui ont été mis en place pour satisfaire au besoin dereconstructions plus ambitieux qui correspondent à la mise encharge immédiate des prothèses implantaires.La numérisation des piliers droits et angulés, associés à la numéri-sation des wax-up prothétiques permet de positionner en relationla prothèse, le pilier et l’implant. Dans ce cadre, il peut être à lafois déterminé grâce à un essai virtuel :

- la meilleure orientation de l’implant par rapport au volumeosseux,

- la meilleure orientation du pilier par rapport à son émer-gence cingulaire

- la meilleure position sur l’armature de l’élément cosmétique. Ce compromis entre les éléments anatomiques sensibles tels que lenerf mandibulaire, le sinus, l’os, l’implant, les piliers, les puits devis, les éléments cosmétiques apparaissent simulés sur écran defaçon tridimensionnelle.

Les rapports anatomiques sont déterminants dans le choix de lalongueur de l’implant et de son axe d’implantation. Ils sont choisisà travers la représentation virtuelle de la structure osseuse dont lesvariations de densité se révèlent par des nuances de couleurs.Ainsi la construction des sites implantaires perd son caractèrealéatoire dépendant de la dextérité manuelle. La prévision définil’implant qui est positionné à la fois selon la situationd’émergence choisie au niveau crestal mais également selon ledésir d’enfoncement apico-coronaire et le degré de proximité quiest choisi, par rapport au nerf dentaire notamment. Cette étapevalidée, le laboratoire réalise la définition du guide chirurgicalcorrespondant à la prévision. Cette réalisation intègre le passagede vis de fixation du guide au niveau des zones corticales afin deconforter la stabilité de l’ensemble en bouche.

Le guide présente comme particularité d’être métallique et de cefait particulièrement rigide. Son avantage réside dans son faibleencombrement qui laisse toujours observer le champ opératoire etcette conception favorise le rinçage chirurgical tout au long duforage. Le caractère ajouré de la structure favorise une meilleureélimination des débris de forage qui ne s’accumulent pas sous lastructure comme on peut l’observer sur les guides classiques. Cettevision des structures osseuses à travers l’architecture ajourée estparticulièrement satisfaisante et permet la vision de la pénétrationde la fraise. De ce fait les variations de convexité ou de densitéosseuses sont mieux appréhendées par l’opérateur.

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Sa structure métallique lui permet une stérilisation à l’autoclave ce

qui n’est pas possible sur les guides conventionnels en stéréolytho-

graphie. Ces guides non métalliques possèdent des conditions de

conservation hydriques particulières ainsi que des risques

d’altération à la lumière. De plus les guides plastiques sont

opaques, encombrants et demandent une stérilisation à froid qui

est peu satisfaisantes sur le plan pratique et nosocomial. Ces

guides métalliques légers et ajourés représentent de ce fait une

aide chirurgicale et une avancée technologique importante.

Une fois validé, l’ensemble fait l’objet d’un test dans lequel les

proximités par rapport aux éléments anatomiques sont confir-

mées. Ainsi la maquette est reçue avec le nerf dentaire repéré à

proximité des forages.

L’intervention peut débuter par une incision crestale jusqu’au péri-

oste découvrant la zone implantaire qui peut dépasser en arrière,

la situation d’émergence du nerf en sachant que les sites implan-

taires postérieurs sont déterminés selon des rapports anatomiques

choisis. Une vis auto-foreuse et auto-cassante vient fixer au niveau

des orifices de fixation le guide dans sa position.

Une fois le guide en place le forage s’effectue en utilisantdes forets en butée qui aboutissent à la fin de la séquenceinstrumentale.

Cette séquence instrumentale aboutit à la pose de l’implant qui estdéterminée au travers du guide. A ce stade la séquence peuts’arrêter au forage instrumental ou se continuer par le passageimplantaire au travers de l’armature. Ce choix du passageimplantaire à travers l’armature demande l’intégration d’un para-mètre supplémentaire qui est celui de l’architecture du col del’implant dont la connectique varie en fonction du type d’implantqui est choisi par l’opérateur. Ce choix peut ou non ajouter unevariable qui dépend du choix d’un implant avec ou sans octogoneou hexagone. Ce type d’implant, à connectique antirotationnelle,demande un repérage en rotation d’une des faces de l’octogoneou de l’hexagone pour que la réalisation prothétique et le choixangulaire du pilier soit conforme à la prévision informatique. En revanche sur un implant à connectique spit type Atoll® oucône morse non associé à un octogone ou un hexagone, cettecontrainte disparaît. Il existe alors un degré de liberté supplémen-taire qui ne contraint pas l’implant dans une position de rotation.Quel que soit le guide utilisé, cette notion est importante àprendre en compte dans le cas où le choix d’une mise en chargeimmédiate est décidée. En effet la mise en charge immédiated’implants bridgés demande selon le type d’implant utilisé la priseen compte ou non de ce paramètre.

C’est pourquoi notre choix se porte sur le système spit d’Atoll®qui simplifie la démarche de mise en charge, le choix des pilierset supprime les ajustages cliniques par clé, nécessaires à la bonnedétermination des orientations des faces des hexagones.La pose terminée, tous les paramètres intégrés du système sontrapportés sur le cas clinique. Il convient de suturer classiquementaprès le retrait du guide. Le choix de mise en charge immédiateou différée sera présenté dans un article à suivre.

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La radiographie de contrôle montre la répartition homogène des

implants sur la mandibule, en particulier leur situation par rapport

au nerf dentaire qui est dépassé en profondeur mais dont un res-

pect osseux est défini pour éviter sa lésion comme le montre la

prévision informatique.

CONCLUSION :Les guides chirurgicaux ont connu depuis ces dernières

années une évolution considérable qui nous conduit à défi-

nir des structures mieux adaptées à nos contraintes chirur-

gicales et prothétiques. L’apport de ces armatures réduites

et rigides ainsi que la possibilité de simplification du repé-

rage de la connexion implantaire, une fois les forages ter-

minés, simplifie les étapes cliniques prothétiques et ouvrent

la voie de la mise en place prédictible des armatures pro-

thétiques avec mise en charge immédiate. Grace à ces nou-

velles structures, les protocoles opératoires ont ainsi profité

d’une amélioration considérable à la fois sur le plan cli-

nique, biomécanique et prothétique. Ce type de guide chi-

rurgical est le résultat de la Recherche et Développement

entreprise par Positdental®.

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