lp penurunan kesadaran

BAB 2

TINJAUAN TEORY

2.1 PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga

/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap

stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang

mengenal /mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan

bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam. GCS Skor

14-15

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat

menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya

menurun. Skor 11-12 : somnolent

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua

kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Skor 8-10 : stupor

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti,

motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara

maupun reaksi motorik. . Skor < 5 : koma

( Harsono , 1996 )

2.2 ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab

penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh yang

mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan

suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai

oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ

penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh

Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.

Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar

maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar

yang luas.

Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka traumatic,

tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari shock yang paling

umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka tersebut adalah haemorrhage

(pendarahan).

Shock didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya

ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular oxygen’ dan

tuntutan ‘oxygen’. Progress Shock mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ,

dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya

peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima

chemosensitive dan pressure-sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat

mengaktivasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk

pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya syaraf

sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling

pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah

sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari shock

tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler,

tachycardia yang relatip dan kegelisahan.

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini, hipoglikemia

dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi

yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan

dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang

berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism

Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 yaitu gejala-

gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon

efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan

mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu

gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan

juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun,

hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma.gejala

neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg.

Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi gangguan

neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati

20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena

terdapat gangguan kesadaran.

Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat

ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan

dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya

untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang

semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai

dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia,

kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat

Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat

terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma

sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi dapat disertai

muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat

paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian

akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa

asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat

badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit

menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang

isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat

berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga

frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan

kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda

denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai

gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada

diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan

perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan

timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada 30%

kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior,

umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang

dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada

stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan

kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada

pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di daerah

frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan

penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.

6. I : Intoksikasi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan

ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun

mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan

derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness

alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks

serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya

kesadaran.

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan

kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada

penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik

atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau

tidak langsung. ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat

medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik

terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau

multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan

spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,

dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan

ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama

sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus

diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat

emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik harus

diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma)

adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan

cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan

ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui

jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian

yang terkena pengaruh. Jarum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap

dapat memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk

melakukan intervensi yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah

haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah

dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). Jika

personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan

tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih disarankan agar

hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan

kesadaran.

( Harsono , 1996 )

2.3 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :Penurunan kesadaran

secara kwalitatif, GCS kurang dari 13, Sakit kepala hebat, Muntah proyektil, Papil edema,

Asimetris pupil, Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative, Demam, Gelisah,

Kejang, Retensi lendir / sputum di tenggorokan, Retensi atau inkontinensia urin, Hipertensi atau

hipotensi, Takikardi atau bradikardi, Takipnu atau dispnea, Edema lokal atau anasarka, Sianosis,

pucat dan sebagainya

Pathaway

Adanya penumpukan sekretSuplai oksigen berkurangMetabolic(hipoglikemi)↓kaliumElectroliteDiare dan muntahResiko tinggi ciderashokGangguan sirkulasiEnsefhalitisKerusakan SelkejangintoksikasiNeoplasmaKangker/ tumor otakKegagalan fungsi organ Gx perfusi Cerebral↓perfusi O2 ke OtakGangguan listrik diotakAritmiaShok HipovolemikDehidrasiGx aktivitas Neuron di otakGangguan aliran darah ke otakHenti jantungDepresi Pusat pernafasan Toksin Gx kardioAsidosisHipotensiTakikardiGx Volume CairanGx komunikasi Aras dengan kortex serebriMerangsang pusat Nafas Ketidak efektifan jalan nafashipoksiaGangguan perfusi jaringanPola nafas tidak obyektifGx oksigenasiGx Pola NafasNafas cepat dan dangkalPenurunan kesadaran

2.5 Cara Penilaian Kesadaran

Penilaian statis kesadaran ada 2 yaitu penilaian secara kualitatif dan penilaian secara kuantita-tif.1. Secara Kualitatif

Penilaian kesadaran secara kualitatif antara lain :

a. Komposmentis (score 14 –15)Yaitu anak mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respons yang

cukupterhadap stimulus yang diberikan.

b. Apatis Yaitu anak mengalami acuh tak acuh terhadap kesadaran sekitanya.

c. Sumnolen (score 11 – 13)Yaitu anak memiliki kesadaran yang lebih rendah ditandai dengan anak

tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsit, terhadap rangsangan ringan danmasih memberikan

respons terhadap rangsangan yang kuat.

d. Supor (score 8 –10 )Yaitu anak tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masihmemberikan

respons sedikit terhadap rangsangan yang kuat dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif.

e. Koma (score < 5)Yaitu anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun sehinggarefleks

pupil terhadap cahaya tidak ada.

f. DeliriumYaitu tingkat kesadaran yang paling bawah ditandai dengan dicorientasi yangsangat iriatif, kacau dan

salah persepsi terhadap rangsangan sensorik.

2. Secara Kuantitatif

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur melalui penilaian skalakoma (Glasgow) yang dinyatakan

dengan ecscelargow cumascale dengan nilaikoma dibawah 10, adapun penilaian sebagai berikut :

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

1. Respon motorik

Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-

jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.

Nilai 5 : Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum,

cubitan pada M. Trapezius

Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau

tempat rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 : fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan

dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan

tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

2. Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila

pasien :

Dispasia atau apasia, Mengalami trauma mulut, Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa

dirinya , berada dimana, tanggal hari.

Nilai 4 : pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang

sedang dibicarakan

Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat

dikenali makna katanya

Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

3. Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya

Catatan:Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri (Musrifatul, 2006 :160-161)

3. AVPU

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik

(alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau

pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri

(unresponsiv) . A (Alert): Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V.

V (Verbal): Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara keras di telinga korban. Pada

tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau menyentuh pasien, jika tidak merespon lanjut

ke P.

P (Pain): Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah menekan bagian

putih dari kuku tangan di pangkal kuku. Selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah

tulang dada atau sternum dan juga areal di atas mata.

U (Unresponsive): Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka pasien

berada dalam keadaan unresponsive.

4. ACDU

Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih

sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness),

bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon

(unresponsiveness)

5. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka

timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar

b. Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial)

paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat

tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti

adanya ganguan traktus corticulspinal

6. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang

diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada

jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-

huruf yang ada

N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil ,

reflek cahaya dan reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas

dan mata tertutup

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan

untuk gerak menggigit

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi,

mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul ,

menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang

dijulurkan (gula , garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan

pasien

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius)

dan gerakan kepala

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah

mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu

:

1. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah

( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan

dan analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma

subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,

infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

2.7 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

PRIMER

1. Airway

a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

b. Terjadi penurunan kesadaran

c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

e. Gelisah

f. Sianosis

g. Kejang

h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

i. Suara serak

j. Batuk

2. Breathing

a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

b. Sianosis

c. Takipnu

d. Dispnea

e. Hipoksia

f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulation

a. Hipotensi / hipertensi

b. Takipnu

c. Hipotermi

d. Pucat

e. Ekstremitas dingin

f. Penurunan capillary refill

g. Produksi urin menurun

h. Nyeri

i. Pembesaran kelenjar getah bening

SEKUNDER

2. Riwayat penyakit sebelumnya,

Apakah klien pernah menderita :

a. Penyakit stroke

b. Infeksi otak

c. DM

d. Diare dan muntah yang berlebihan

e. Tumor otak

f. Intoksiaksi insektisida

g. Trauma kepala

h. Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas

kelemahan

kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah

kesulitan istirahat

nyeri atau kejang otot

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit stroke

Riwayat penyakit jantung

Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.

Polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Eliminasi

Data Subyektif:

Inkontinensia urin / alvi

Anuria

Data obyektif

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea

Vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

Disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Obesitas ( faktor resiko )

e. Sensori neural

Data Subyektif:

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan

Kesemutan/kebas

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka

Gangguan rasa pengecapan

Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental

Penurunan kesadaran

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)

Gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek

tendon dalam

Wajah: paralisis / parese

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,

reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

Kehilangan kemampuan mendengar

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor /

anisokor, diameter pupil

f. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil

Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat objek

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan

Berkurang kesadaran diri

i. Interaksi sosial

Data obyektif:

Problem berbicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma

Glasgow :

Respon motorik

Respon bicara

Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan

TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 jam.

Kriteria hasil :

- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

- Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan

penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

- Pantau tekanan darah

- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur

- Pantau suhu lingkungan

- Pantau intake, output, turgor

- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah

- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

- Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :

- Berikan oksigen sesuai indikasi

- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil:

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saat auskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Mandiri :

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan

pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam

Kriteria hasil:

- RR 16-24 x permenit

- Ekspansi dada normal

- Sesak nafas hilang / berkurang

- Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :

Mandiri :

- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

- Auskultasi bunyi nafas.

- Pantau penurunan bunyi nafas.

- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam, Catat kemajuan yang ada pada klien tentang

pernafasan

Kolaborasi :



4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap

hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan

pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

-Bunyi paru bersih

-Warna kulit normal

-Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

Mandiri :

- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan, laporkan perubahan tingkat kesadaran

pada dokter.

- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau

penurunan dalam PaO2

- Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

- Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

- Pantau irama jantung

Kolaboraasi :

- Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

- Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

Daftar Pustaka

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih

Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih

bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th

Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku

asli diterbitkan tahun 1996)

Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih

bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and

documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan

tahun 1993)

Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996)

Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000

LAPORAN PENDAHULUAN PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIANKesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.

( Corwin, 2001 )


/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal

terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /

mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

( Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra

dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun

dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat

menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya

menurun.

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau

bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang

nyeri.


Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang

tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka

mata, bicara maupun reaksi motorik.

( Harsono , 1996 )

B. ETIOLOGIUntuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab

penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan

penurunan kesadaran

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan

penurunan kesadaran.

( Harsono , 1996 )

C. MANIFESTASI KLINISGejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil

7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya

D. PATHWAYS ( terlampir )

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu

:


Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN

), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-

obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan


3. PET ( Positron Emission Tomography )


4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )


5. MRI



Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi

arteriovena.


Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang

disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang

luas dan neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan

parut otak, infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography )


F. PENGKAJIAN PRIMER1. Airway





e. Gelisah

f. Sianosis

g. Kejang


i. Suara serak

j. Batuk

2. Breathing


b. Sianosis

c. Takipnu

d. Dispnea

e. Hipoksia


3. Circulation


b. Takipnu

c. Hipotermi

d. Pucat




h. Nyeri


G. PENGKAJIAN SEKUNDER1. Riwayat penyakit sebelumnya


a. Penyakit stroke

b. Infeksi otak

c. DM


e. Tumor otak


g. Trauma kepala

h. Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik


Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas

kelemahan

kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah

kesulitan istirahat

nyeri atau kejang otot

Data obyektif:


Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,

kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:



Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.

Polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG



c. Eliminasi

Data Subyektif:


Anuria

Data obyektif



d. Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea

Vomitus menandakan adanya PTIK


Disfagia


Data obyektif:


e. Sensori neural

Data Subyektif:

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

Kelemahan

Kesemutan/kebas


Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka


Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental

Penurunan kesadaran

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)


Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalam


Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,

global / kombinasi dari keduanya. )




Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif,

ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil


Data Subyektif:


Data obyektif:


Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi


h. Keamanan

Data obyektif:









i. Interaksi sosial

Data obyektif:

Problem berbicara


3. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan

Skala Coma Glasgow :

Respon motorik

Respon bicara

Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorik

Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan,

menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh

pemeriksa, melepaskan gangguan.

Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti

tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius

Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak

mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 : fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan

tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan

tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate

rigidity )

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila

pasien :

- Dispasia atau apasia

- Mengalami trauma mulut

- Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi

waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.

Nilai 4 : pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak

menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya

(“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya

Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya

Catatan:

Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau

diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri


a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda

yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas

fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar


Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada

bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya

kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau

mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut

berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

5. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau,

wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata

tertutup

N.II. N. Opticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe

snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan

dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada

N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala

arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang

bawah serta goresan kapas dan mata tertutup

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus

muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis,

mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis

(memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi

sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang

dijulurkan (gula , garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan

garpu tala.

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi

dan kemampuan menelan pasien

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan

( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi

lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan

peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan

oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :

- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

- Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat

menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

- Pantau tekanan darah

- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan

penglihatan kabur

- Pantau suhu lingkungan

- Pantau intake, output, turgor

- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah

- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

- Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :

- Berikan oksigen sesuai indikasi


2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

jam.

Kriteria hasil:

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saat auskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Mandiri :

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan

memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :


- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam

Kriteria hasil:

- RR 16-24 x permenit

- Ekspansi dada normal

- Sesak nafas hilang / berkurang

- Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :

Mandiri :

- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

- Auskultasi bunyi nafas.

- Pantau penurunan bunyi nafas.

- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

Kolaborasi :



4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder

terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan

pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

-Bunyi paru bersih

-Warna kulit normal

-Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

Mandiri :

-Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

-Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan

perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

-Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan

dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

-Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP

atau PEEP.

-Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

-Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau

penyimpangan

-Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

-Pantau irama jantung

Kolaboraasi :

-Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

-Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II.

Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.

Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli

diterbitkan tahun 1989)

5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical

nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli


6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;

2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th

Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun

1992)

8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for

planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC;

1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )

10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000

11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi dan

Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

BAB I

KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin, 2001)


/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap

stimulus.


mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

(Padmosantjojo, 2000)

Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari stupor

sampai koma.(brunner dan Suddarth, 2001)


mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

(Padmosantjojo, 2000)

Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk yang berat,

kondisinya seperti tidur yang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya.

(Aru W.Sudoyo,dkk,2007)

Dalam menilai Penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu (Robert priharjo,

2006)

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaaan

sekelilingnya.

2. Apati

Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh

tak acuh.

3. Somnelen

Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat ibangunkan dengan rangsang nyeri, tetapi tidur

lagi.

4. Delirium

Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan tidak sadar terhadap

orang lain, tempat dan waktu.


Kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri.

6. Koma

Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsang

apapun

B. ETIOLOGI

Penyebab koma adalah : (Aru W.Sudoyo,dkk,2007)

1. Penyebab Intra kranial

Lesi besar pada serebral dan herniasi.

Lubang kranial dipisahkan menjadi kompartemen oleh lipatan dura. Herniasi adalah

pergeseran jaringan otak ke kompartemen yang secara normal.

a. Herniasi transtentorial uncal.

Merupakan impaksi girus temporal media anterior (uncus) ke bagian anterior bukan

tentorial. Jaringan yang bergeser menekan saraf ketiga ketika ia melalui ruang subarachnoid dan

mengakibatkan pembesaran pupil ipsilateral (kemungkinan karena serat para simpatetik fungsi

pupil terletak pada daerah peroperal saraf). Koma yang terjadi merupakan akibat dari tekanan

lateral dari otak tengah yang berbenturan dengan sudut tentorial yang berseberangan karena

pergesseran gyrus parahipokampus.

b. Herniasi transtentorial sentral.

Merupakan gerakan simetik kebawah dari bagian thalamus atau melalui bukan tentorial,

tanda utama adalah pupil miotik dan drowsiness.

Herniasi temporal dan sentral dianggap sebagai penyebab tekanan progresif batang otak

dari atas : pertama otak tengah, kemudian pons dan terakhir medula. Sehingga terjadi tanda

neurologis yang berhubungan dengan tingkat yang terpapar.

Gangguan metabolik

Gangguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat energi

(hipoksia , iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas neuron.

Epileptik

Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks berhubungan dengan koma,

walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik. Koma yang terjadi setelah kejang, merupakan

tahap postical, yang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi atau efek molekul toksik

lokal yang merupakan hasil dari kejang

Infeksi (meningitis, ensafilitis, sepsis)

Infeksi otak atau infeksi berat di luar otak,bisa menyebab kan demam tinggi adanya zat racun

dalam darah dan tekanan darah rendah, yang bisa mempengaruhi fungsi otak dan menyebabkan

koma.

2. Penyebab ekstra kranial.

Farmakologis

Overdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan fungsi sistem saraf. Ada pula yang

menyebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk RAS dan korteks

serebral.

Kelainan psikis

Malingerin (pura-pura sakit atau terluka) histeria dan kataton (keadaan skizofrenikdimana

penderita tampak dalam keadaan stupor).

C. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ), manifestasi klinisnya adalah :

1. Perubahan respons pupil

Perubahan pupil penting yang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint yang

tampak pada overdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan fiksasi pupil bilateral yang biasanya

dijumpai pada overdosis barbiturat. Cedera batang otak memperlihatkan fiksasi pupil bilateral

dengan posisi di tengah.

2. Perubahan gerakan mata

Pada cidera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata terfiksasi dalam posisi

ke depan langsung. Deviasi yang miring dengan satu mata memandang keatas dan satu ke

bawah, menunjukkan cedera kompresif pada batang otak. Gerakan siklik unvolunter normal pada

bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap pemberian air es ke telinga

menghilang pada disfungsi korteks dan batang otak.

3. Perubahan pola nafas

a. Kerusakan pada batang otak

Pusat pernafasan di batang otak bagian bawah mengontrol pernafasan berdasarkan

konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang mengelilinginya. Kerusakan batang otak

menyebabkan pola nafas yang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan. Overdosis opiat

merusak pusat pernafasan dan menyebabkan penurunan frekwensi pernafasan secara bertahap

sampai pernafasan terhenti.

b. Kerusakan serebral

Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan pernafasan yang didasarkan pada kadar

karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan berespons berelebihan terhadap karbondioksida

yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat frekwensi dan kedalaman pernafasan kemudian

turun dengan mudah sampai terjadi apnea ( decrescendo breathing ). Pernafasan chynes-stokes

mirip dengan apnea pasca ventilasi, yang dijumpai pada kerusakan hemisfer serebri, dan sering

berkaitan dengan koma metabolik.

4. Perubahan respons motorik dan gerakan

Respons motorik abnormal meliputi tidak sesuainya atau tidak adanya gerakan sebagai

respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang otak seperti respons mengisap dan menggengam

terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.

5. Disfasia

Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. Afasia adalah

kehilangan total pemahaman atau pembenyukaan bahasa. Disfasia biasanya disebabkan oleh

hipoksia serebral yang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat juga disebabkan oleh trauma

atau infeksi. Kerusakan otak yang menyebabkan disfasia biasanya mengenai hemisfer serebri

kiri.

6. Disfasia broca

Disfasia broca terjadi akibat kerusakan area broca di lobus frontalis. Individu yang

mengalami disfasia broca memahami bahasa, tetapi kemampuanya untuk mengekspresikan kata

secaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. Hal ini disebut disfasia ekspresif.

7. Disfasia wernicke

Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area wernicke di lobus temporalis kiri. Pada

disfasia wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh, tetapi pemahaman bermakna terhadap kata

yang diucapkan atau tertulis terganggu. Hal ini disebut disfasia reseptif.

8. Agnosia

Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek karena ketidaknyamanan memahami

stimulus sensorik yang datang. Agnosia dapat berupa visual, pendengaran, taktil, atau berkaitan

dengan pengucapan atau penciuman. Agnosia terjadi akibat kerusakan pada area sensorik primer

atau asosiatif tertentu di korteks serebral.

D. PATOFISIOLOGI

Menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ) kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi

dan waktu di setiap lingkungan. Agar sadar penuh diperlukan sistem aktivasi retikular yang utuh,

dalam keadaan berfungsinya pusat otak yang lebih tinggi di korteks serebri. Hubungan melalui

talamus juga harus utuh.

Menurut Brunner dan Suddarth (2001) Ruang kranial yang kaku berisi jaringan otak

(1400 g),darah (75 ml), dan cairan serebrospinalis (75 ml),volume dan tekanan .pada ketiga

komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.adanya peningkatan salah satu

dari komponen ini menyebabkan perubahan pada volume yang lain. Keadaan patologis seperti

lesi,epileptik,stroke,infeksi dan bedah intrakranial dapat mengubah hubungan antara volume

intrakranial dan tekanan.sehingga dapat menyebab kan gangguan pada batang otak /

diensefalon.ketika terjadi gangguan kompensasi intracronial gagal dan terjadi peningkatan

tekanan intrakranial (TIK)

Peningkatan TIK secara singnifikan dapat menurunkan aliran darah dan menyebabkan

iskemia. Bila terjadi iskemia komplet dan lebih dari 3 sampai 5 menit, otak akan menderita

kerusakan yang tidak dapat di perbaiki. Hal ini terjadi di sebabkan oleh penurunan perfusi

serebral yang mempengaruhi perubahan keadaan sel dan mengakibatkan hipoksia serebral.

Pada fase-fase ini menunjukkan perubahan status mental dan tanda – tanda vital

bradikardi, tekanan denyut nadi melebar dan perubahan pernafasan.

Perubahan kesadaran biasanya dimulai dengan gangguan fungsi diensefalon yang

ditandai dengan kebuntuan, kebingungan, letargi dan akhirnya stupor ketika individu menjadi

sulit terganggu. Penurunan kesadaran yang berkelanjutan terjadi pada disfungsi otak tengan dan

ditandai dengan semakin dalamnya keadaan stupor. Akhirnya dapat terjadi disfungsi medula dan

pons yang menyebabkan koma. Penurunan progresif kesadaran ini digambarkan sebagai

perkembangan rostal-kaudal.

E. PATHWAY(terlampir)

F. Komplikasi

Menurut Brunner dan Suddart ( 2001 ) komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien

tidak sadar meliputi gangguan pernafasan, pneumonia, dekubitus, dan aspirasi.

1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika pasien tidak dapat

bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai pemberian ventilasi adekuat.

2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau mereka yang tidak

dapat untuk mempertahankan jalan nafas.

3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini menyebabkan

dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan pasien mengalami dekubitus,

yang akan mengalami infeksi dan merupakan sumber sepsis.

4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya pneumonia atau

sumbatan jalan nafas

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan

mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut, atau

dilakukan trakeostomi. Sampai ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin ventilator

digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat.Pemasangan kateter intavena

digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian makanan dilakukan

dengan selang makanan atau selang gastrostomi. Status sirkulasi pasien (tekanan darah, frekuensi

jantung) dipantau untuk mengetahui perfusi tubuh yang adekuat dan perfusi otak dapat

dipertahankan.

(Brunner dan Suddarth, 2001)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan

kesadaran yaitu :


Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas,

kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah

(BGA).

2. CT Scan


3. PET (Positron Emission Tomography)


4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)


5. MRI



Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.


Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma

subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8. EEG (elektroensefalography)

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,

infeksi otak

9. EMG (Elektromiography)


BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

1) Airway





e. Gelisah

f. Sianosis

g. Kejang


i. Suara serak

j. Batuk

2) Breathing


b. Sianosis

c. Takipnu

d. Dispnea

e. Hipoksia


3) Circulation


b. Takipnu

c. Hipotermi

d. Pucat




h. Nyeri


2. Pengkajian Sekunder

1) Riwayat penyakit sebelumnya


a. Penyakit stroke

b. Infeksi otak

c. DM


e. Tumor otak


g. Trauma kepala

h. Epilepsi dll.

2) Pemeriksaan Fungsional


Data Subyektif:

Kesulitan dalam beraktivitas

Kelemahan

Kehilangan sensasi atau paralysis.

Mudah lelah

Kesulitan istirahat

Nyeri atau kejang otot

Data obyektif:


Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic)

Paraliysis ( hemiplegia )

Kelemahan umum.

Gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:



Penyakit katup jantung

Disritmia

gagal jantung

endokarditis bacterial

Polisitemia

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG



c. Eliminasi

Data Subyektif:


Anuria

Data obyektif



d. Makan/ minum

Data Subyektif :

Nafsu makan hilang

Nausea


Disfagia


Data obyektif :


e. Sensori neural

Data Subyektif :

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid

Kelemahan

Kesemutan/kebas


Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan muka


Gangguan penciuman

Data obyektif :

Status mental

Penurunan kesadaran Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,menyerang)


Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek

tendon dalam


Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,

reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )




Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor /

anisokor, diameter pupil


Data Subyektif :


Data obyektif :


Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi


h. Keamanan

Data obyektif:









i. Interaksi sosial

Data obyektif :

Problem berbicara


3. Pengkajian Sistemik

Keadaan umum

1. Kesadaran : mengalami penurunan

2. Suara bicara : mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara

3. Tanda-tanda vital : TD meningkat dan denyut nadi bervariasi

Sistem Integumen

1. Kulit : kulit yang sangat kering dapat mengindikasikan dengan dehidrasi

Adanya kehangatan setempat di sekitar luka dapat mengidikasikan inflamasi dan infeksi

Jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka tugor kulit akan

jelek

2. Kuku : Warna biru atau ungu pada dasar kuku dapat menandakan sianosis

Warna putih pucat pada alas kuku adalah akibat dari anemia

Perdarahan di bawah kuku dapat terjadi akibat trauma, sirosis, diabetus militus, hipertensi, dan

endokarditis bakterial akut

3. Rambut : Berkurangnya rambut pada ekstremitas khususnya bagian tungkai, dapat

menandakan ketidak adekutan sirkulasi arterial

Sistem Respirasi

Gelisah, mudah tersinggung, kasar atau kecemasan dapat diakibatkan karena penurunan

oksigenarteri akibat kondisi akut atau kronik

Bunyi respirasi yang terdengar tanpa stetoskop menandakan adanya sumbatan sebagian saluran

respirasi yang disebabkan oleh inflamasi, sekresi, kejang, atau suatu penyempitan

Sistem Kardiovaskuler

Sinus bradikardi = irama teratur namunterjadi penurunan frekuensi denyut kutrang dari

60x/menit.Menandakan terjadinya hipotermia, dan intoksikasi obat

Sinus Takikardi = irama teratur namun terjadi peningkatan frekuensi denyut lebih dari

100x/menit. Menandakan pemakaian alkohol atau kafein dan juga menandakan adanya syok,

penyakit jantung, dan ansietas

Sistem Abdomen

Penampilan abdomen yang amat tegang dan berkilau menimbulkan dugaan terjadinya asites

Warna kebiruan pada area periumbilikal menimbulkan dugaan adanya perdarahan abdominal

Tanda tuner abu-abu adalah ekimosis atau memar pada pinggang disebabkan oleh darah dalam

peritonium atau pangkreatitis

Bising usus hiperaktif menandakan peningkatan gerak gastrik disebabkan oleh inflamasi usus

besar

Sistem Neurologi

1. Pemeriksaan Nervus Cranialis

Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi atau merasakan sensasi pada wajah

Ketidakmampuan mengecap atau mengenali rasa

Ketidakmampuan mendengar kata yang dibicarakan

Gerakan wajah yang tidak teratur dan tidak merata

2. Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan / keslemahan pada salah satu sisi tubuh

3. Pemeriksaan Sensorik

Hilangnya keseimbangan (Romberg positif)dengan klien jatah ke arah samping

Ketidakmampuan untuk meyentuh hidung , gerakkan tidak berkoordinasi , tidak berirama, kaku

dan lamban

4. Pemeriksaan Reflek

Tak ada atau respon reflek hiperaktif dan tendon dalam

Tak ada reflek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor bawah. Reflek

hiperaktiktif menandakan terjadinya gangguan neuron motor atas

Sistem perkemihan

Terdapat incontinensia atau retensio urine

Sistem muskulosketal

Kelainan gaya berjalan meliputi penghentakan kaki, kaki berlekuk- lekuk, penyeretan kaki dan

posisi batang tubuh terhadap kaki.

Kelainan postural meliputi kifosis (punggung bungkuk, lengkung posterior tulang belakang

torakal yang berlebihan), lordosis (bergoyang ke kiri dan ke kanan saat berjalan atau

peningkatan lengkung lumbal), dan skoliosis (lengkung tulang belakang lateral)

Sistem genetalia

Warna merah terang dari klitoris menandakan terjadinya inflamasi.

Pembekakan ,kemerahan ,atau nyeri labial terutama yang bersifat unilateral dapat

mengindikasikan infeksi pada kelenjar bartholin.

4. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan

Skala Coma Glasgow :

Mata Membuka secara spontan 4

Terhadap suara 3

Terhadat nyeri 2

Tidak berespon 1

Respon verbal Orientasi baik 5

Bingung 4

Kata-kata tidak jelas 3

Bunyi tidak jelas 2

Tidak berespon 1

Respon motorik Mengikuti perintah 6

Gerakan local 5

Fleksi,menarik 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi abnormal 2

Tidak ada 1

5. Pemeriksaan Diagnostik

Uji laboratorium digunakan untuk mengidentifikasi penyebab kesadaran yang mencakup tes

glukosa darah, elektrolit, amonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa

pembekuan, kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah arteri.(brunner

dan suddarth, 2001)


a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka

timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar


Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial)

paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat

tertariknya atau mengerutnya testis.

Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

Uji syaraf kranial :

c. NI.N. Olfaktorius

Hidung diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar

pasien menyebutkannya dengan mata tertutup.

d. N.II. N. Opticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang

dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas

deretan huruf-huruf yang ada.

e. N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter

pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

f. N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta

goresan kapas dan mata tertutup.

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat

diperintahkan untuk gerak menggigit

g. N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi,

mencucurkan bibir, tersentum, meringis (memperlihatkan gigi depan) bersiul, menggembungkan

pipi. Fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula ,

garam , asam)

h. N.VIII/ Vestibulo – acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garputala.

i. N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan

menelan pasien.

j. N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan (kontraksi

M.trapezius) dan gerakan kepala

k. N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus, gerakan

lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.

B. DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas in efektif berhubungan dengan aspirasi yang di tandai dengan penumpukan

secret

2. Pola nafas in efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun yang ditandai dengan

takipneu

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O2 ke otak menurun yang di

tandai dengan hipoksia

4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan vascular mata yang ditandai

dengan penurunan lapang pandang

5. Resti injuri berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan gangguan

kesadaran dan kejang –kejang

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan in efektif berhubungan dengan aspirasi yang ditandai penumpukan secret

Tujuan

Jalan nafas bersuh setelah di lakukan perawatan selama 1X24 jam

Kriteria hasil

a) Suara nafas tidak bising

b) Secret mudah keluar

c) Bunyi nafas jelas

Intervensi

Mandiri

1) Auskultasi bunyi nafas

R/ : menunjukkan penumpukan secret

2) Tinggikan posisi tidur pasien

R/ :memungkinkan ekspansi paru maksimal

3) Observasi jumlah dan karakter sputum

R/: adanya sputum yang tebal /kental berdarah atau purulen di duga masalah sekunder.

4) Pengihisapan bila batuk lemah atau ronkhi

R/: meningkat kan pengeluaran sputum

Kolaborasi

Berikan oksigen humidikasi dan cairan intrea vena sesuai indikasi

R/: membantu menghilangkan secret dan meningkatlan pengeluarannya.

2. Pola nafas inefektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun yang di tandai dengan

takipneu

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawat selama 2x24 jam

Kriteria hasil

a) RR 16-24 x permenit

b) Ekspansi dada normal

c) Seasak nafas hilang /berkurang

d) Tidak suara nafas abnormal

Intervensi

Mandiri

1) Kaji frekuensi ,irama, kedalaman pernafasan.

R/; kecepatan biasanya meningkat

2) Auskultasi bunyi nafas

R/; bunyi nafas menurun /tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder

3) Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

R/; memungkinkan ekspansi paru dan memudah kan pernafasan

4) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

R/; memungkin kan meningkatkan pernafasan.

Kolaborasi

Berikan oksigen sesuai advis.berikan obat sesuai indikasi

R/:maksimal kan bernafas dan menurunkan merja paru

3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O2 ke otak menurun yang di

tandai dengan hipoksia

Tujuan

gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x

24 jam.

Kriteria hasil :

a. Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

b. Tanda – tanda vital dalam batas normal

c. Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri

1) Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan

penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

R/: mempengaruhi penetapan intervensi, kemungkinan tanda/gejala neurologis

2) Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

R/: mengetahui kecenderungan tingkat kesaran dan potensial peningkatan TIK

3) Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman penglihatan dan penglihatan

kabur

R/:menentuakan apakah batang otak tersebut masih baik

4) Pantau irama dan frekuensi jantung

R/: adanya bradikardi dapat terjadi sebagi akibat adanya kerusakan otak

5) Tinggikan kepala 15-45 derajat

R/: menurunkan tekanan arteri dengan meningkat kan drainase

Kolaborasi

Berikan oksigen sesuai indikasi dan obat sesuai indikasi.

R/:menurunkan hipoksia

4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan vaskucar mata yang di tandai

dengan penurunan lapang pandang

Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal

Kriteria hasil

- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Intervensi

Mandiri

1) tentukan kondisi patologis pasien

R/:untuk mengetahui tipe dan lokasi gangguan

2) Pastikan persepsi pasien dari umpan balik

R/:perubahan persepsi, gangguan dari fungsi kongnitif

3) Buat jadwal istirahat yang adekuat

4) R/: mengurangi kelelahan

Kolaborasi

Rujuk pada ahli fisioterapi

5. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang ditandai dengan

gangguan kesadaran kejang -kejang.

Tujuan

Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam di harap kan pasien terhindar dari resiko injuri.

Kriteria hasil

Dapat mengidentifikasi faktor –faktor risiko individu

Intervensi

Mandiri

1) Berikan bantalan untuk posisi yang di butuh kan sesuai kebutuhan spesifik pasien

R/: bantalan mungkin diperlukan untuk melindungi bagian –bagian tubuh dan mencegah

terjadinya penekanan sikulasi /syaraf,

2) Cegah jatuhnya cairan di bawah dan di sekitar tubuh pasien

R/ :cairan antiseptik mungkin menyebab kan terjadinya luka bakar secara kimiawi.

3) Antisipasi gerakan ,jalur, dan selang yang tidak berhubungan selama melakukan perpindahan

dan pengamanan

R/ :mencegah terjadinya tegangan dan dislokasi, jalur IV,selang NG, kaateter dan selang dada

4) Pantau /dokumentasi aktivitas kejang.

5) R/: kejang grand mal di hubungkan dengan penurrunan kadar Mg, hipoglikemia.

Kolaborasi

Berikan obat- obatan sesuai petunjuk.

R/: untuk mengontrol hiperaktivitas neuronal

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli


Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and

documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan

tahun 1993)

Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition.

Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Pathway

kesadaran ↓Reflek batuk ↓Aspirasi Penumpukan secret Bersihan jalan nafas in efektif ke paru ↓Kompensasi paru ↓ekspansi paru ↓takipneaPola nafas in efektifHipoksia Gg. Perfusi jaringan otakLesi pada serebralGangguan metabolicepilepsifarmakologi

Gangguan batang otak / drensefalan(Thalamus, hypothalamus, epithalamus)Kompensasi intracronical gagalTIK ↑edemaSakit kepalaNyeri kepalaKerusakan jaringan otakGg : kesadaran dan kejang-kejangResiko tinggi injuriGg. rasa nyaman : nyeriPapil edema↑ Vascular mata↓ Lapang pandangGg. Persepsi sensoriCSS ↑System venosa mjd kolapPenurunan volume aliran darah ke otakSuplai O2 ke otak ↓

lp penurunan kesadaran

Documents