Litiaza aparatului urinar

Cunoscut i descris nc din antichitate de greci i romani (anul 4800 i.e.n.). Retenia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare) Suprasaturarea urinar Teoria matriceal (cristale depuse pe o matrice organic) Inhibitorii cristalizrii urinare (Mg, Zn, pirofosfai, citrai, fosfocitrai, ARN,glicopeptide, condroitin sulfat, etc) Depunerea calciului pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafaa papilei (plcile Randall) Depunerea precipitatelor calcice n interiorul limfaticelor renale, obstrucialor, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori (Teoria lui Carr) Depozite intratubulare de material celular i calcificat sau chiar microcalculi(litiaza intranefronal)

Analiza chimicSpectrofotometrie n infrarouCristalografieCalcici (71%) oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat de calciu preponderent = 5% mixt = oxalat + fosfat = 33%Necalcici (29%) fosfat amoniaco-magnezian = 20%* acid uric = 6% cistin = 3%* se impregneaz secundar cu calciu, devine slab radioopac i este ncadrat,n general, n prima categorieCalculi rari urai, proteine, xantin, medicamentoi(acetazolamid, silicai, etc)UniciMultipliCoraliformi

Litiaza calicealLitiaza bazinetal (pielic)Litiaza uretralLitiaza vezicalLitiaza uretral

Litiaza calicealLitiaza bazinetal (pielic)Litiaza uretralLitiaza vezicalLitiaza uretral

Depind de localizare, numrul de calculi, gradul de obstrucie, asocierea cu infecia urinar, etc.I. Obstrucie hiperpresiune n amonte:1. Durere- colic- nefralgie, etc.2. Dilataie supraiacent3. Extravazare urinar Favorizeaz:- infecia urinar- atrofia parenchimatoasII. Infecie urinarPielonefrit acutPionefroz litiazicIII. Metaplazia malpighian a mucoasei urinare carcinom scuamos (epidermoid)

I. Durerea Colic nefretic NefralgieCu semne i simptome asociate imanifestrile particulare n raport delocalizarea topografic a calculului.IV. Obstrucie Unilateral cu sau fr durere, nefromegalie Bilateral sau pe rinichi unic funcional sau congenital cu suprimarea diurezei = ANURIE III. Infecia Urinar Parenchimatoas: - PNA - Pionefroz Septicemic II. Hematuria Macroscopic Microscopic, de tip nonglomerularV. Insuficien renal Acut anurie obstructiv CronicExist forme clinice de litiaz oligosimptomatic, care se descoper cu ocaziaunui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominal pe gol.

I. Evaluarea consecinelor Debitul urinar (anurie ?) Curba febril (PNA ?) Examen citobacteriologic urinar(frotiu direct) + urocultur Funcia renal (IR ?) Morfologia ap. urinar (dilataie ?)II. Bilan metabolic Sanguin: uree, creatinin, ionogram, calcemie,fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc. Urinar: - urina proaspt: pH urinar, sumar i sediment (cristalurie, cistin ?) - urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, aciduric, oxalurie, Mg, citrai, uree urinar,creatinin, ionogram, proteinurie, etc.

III. Explorri paraclinice Ecografie RRVS + UIV UPR (litiaza radiotransparent cu R nefuncional) Radioizotopi Ureteroscopie TCIV. Analiza calculului (chimic + spectrometrie n infrarou)V. Istorie clinic Interogatoriu dietetic ingestii lichidiene, aport calcic, sodic,proteic, tratamente anterioare: gut, ulcer g.-dd., vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazid) Antecedente familiale, condiii de munc, mediu Depistarea cistinuriei

1. Oxalat de calciu monohidrat (whewelit), dihidrat (whedelit)2. Fosfat de calciu (hidroxil apatit)3. Carbonat de calciu (carbonat apatit)4. Hidrofosfat de calciu (brushit)5. Fosfat tricalcic (witlockit)* Oxalatul i fosfatul de calciu sunt sruri insolubile n urin. Inciden maxim: 30 50 de ani Raportul brbai / femei: 3 / 1 Aportul alimentar normal: 500-1000 mg calciu / zi Calciurie normal < 300 mg/24 ore (4 mg/ kgcorp/ zi) Hipercalciurie > 300 mg/zi Citraturie normal > 300 mg/zi Calculi oxaliciFosfatFosfat coraliform

1. Absorbtiv2. Renal3. Rezorbtiv Prezent la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici Acetia au o absorbie intestinal crescut a calciuluisub influena vitaminei D (hipercalcemie, depresia funcieiparotidiene, hipercalciurie) Cur restrictiv de calciu (

pacieni cu hiperparatiroidism (4-6%) (B. Cushing, hipertiroidism,mielom multiplu, cancere metastatice, imobilizri, etc) Tratament chirurgia glandelor paratiroide /sau a bolii de baz Pacienii normocalciurici care continu s formeze calculi vor fisftuii s-i menin greutatea corporal optim, s bea 10 pahare de ap pe zi, smenin un aport moderat de calciu

Dac fosfaturia este mic, tratamentul cu fosfai neutri este benefic. Se urmrete obinerea unei fosfaturii de > 800 mg/24 ore

Tratamentul cu diuretice tiazidice este, de asemenea, benefic.

formeaz calculi micti de oxalat i de fosfat de calciu au hipercalciurie (absorbtiv, datorit creterii sensibilitiiepiteliului intestinal la D3) i nevelelor serice de vit. D3 Tratament = corticosteroizi (corectarea hipercalciuriei) ATR distal = 70% din pacieni sunt femei i 70% din acetia formeaz calculi calcici Dozri hormonale: - n ser: CO3H-, K+, fosfataza alcalin, acidoz ( pH arterial)- n urin: nivel citrai, hipercalciurie demineralizare osoas* Sindrom clinic caracterizat prin acidoz metabolic persistent.

Aceti pacieni sunt incapabili s-i acidifice urina sub pH = 6 Formeaz calculi datorit: hipercalciuriei, nivelului de citrai Calculii sunt pur fosfatici - nefrocalcinoz Pacienii cu ATR incomplet nu au acidoz sistemic, dar formeazcalculi i acidifiaz urina pn la pH = 5,4 dar nu mai jos.Tratament ATR ATR proximal = resorbie incomplet a bicarbonatului n tubul renal proximal Nu formeaz calculi. Cur de diurez Alcalinizare urinar cu: bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu Monitorizarea tratamentului determinarea citraturiei i bicarbonatuluiplasmatic.

1. Primar2. De ingestie i inhalaie3. Enteric Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic i ac. glioxalic Aportul alimentar: 80 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune,cola, cafea, etc) Se absoarbe doar 2,3 - 12% n tubul digestiv Oxaluria normal: 10 50 mg/zi Este insolubil, solubilitatea n urin nu este influenat de pH. afeciune genetic, transmis autosomal recesiv bolnavii (copiii) fac litiaz oxalo-calcic recidivant, nefrocalcinoz, IR i exitus,de regul, nainte de 40 de aniTipul I- deficit enzim glioxalat carbogliaz ( conversia ac. glioxalic glicolatTipul II- deficit de D-glicerat dehidrogenaz i oxalat)Diagnostic: Excreie constant crescut >100 mg/24 ore, de oxalat urinarTratament: a). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracionat ( oxaluria) b). Cur de diurez c). Diet cu reducerea ingestiei de oxalai d). Inhibitori urinari ai formrii calculilor (Mg++ i fosfat)

Etilen glicol Acid ascorbic Metoxifluran Consecutiv ingestiei de alimente i buturi bogate n oxalai(ciocolat, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaieide substane care, metabolizate, elibereaz oxalat: Secundar unor boli digestive inflamatorii sau n by-pass chirurgicalde intestin subire hiperabsorbie de oxalaiTratament:a). Scderea aportului alimentar de oxalaib). Cur de diurez (3-4 L/zi)c). Diet srac n grsimi (scade steatoreea i calciul astfel legat, carese elimin digestiv)d). Administrarea de Ca (cu oxalatul formeaz un complex inabsorbabiln intestin), sau de antiacide ce conin aluminiu (leag oxalat fr a genera hipercalciurie)

Calculii de struvit (triple phosphate) Mai frecvent apare la femei: F / M 2/1 reprezint 15-20% din totalitatea calculilor urinari Studii cristalografice amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat apatit Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori de ureaz), urina fiind suprasaturat cu Mg, amoniac, fosfai i carbonat de apatit Urina steril rmne nesaturat, cristalele de struvit neformndu-se Dac infecia urinar este prezent, dar pH-ul rmne sub 5,85 atuncicalculii de struvit nu se formeaz Calculii de struvit se formeaz la pH peste 7 Germenii secretori de ureaz: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ Foarte adesea calculii sunt coraliformi Uneori sunt calculi metabolici, pe care ulterior se grefeaz infecia urinar cu germeni secretori de ureazEvaluare diagnostic Urocultur cu antibiogram RRVS + UIV Studii radioizotopice (funcia rinichiului cu obstrucie cronic)Tratament Antibioterapie Extragerea calculilor (chir., percutan, endourologic, ESWL) Tratamentul infeciei urinare Inhibitori de ureaz: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea Corectarea cauzelor anatomice care favorizeaz staza i infecia urinarCalcul struvitic

Reprezint 5-10% din totalitatea litiazelor urinare Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice(baze purinicexantin xantin-oxidaz ac. uric uricaz alantoin) Omul nu are uricaz Ac. uric este insolubil n ap. Se prezint sub dou forme:a. ac. uric insolubilb. sruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric) La 370C i pH urinar=5 saturarea urinar se obine la 60 mg/l de acid uric, iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric Categorii de litiaze urice:1. Litiaza uric idiopatic (ac. uric seric i urinar n limite normale, urincu pH acid)2. Calculii asociai cu hiperuricemie (N: brbai < 7 mg%, femei< 5,5 mg%)- 25% din bolnavii cu gut fac calculi de ac. uric- limfoame- chimioterapie pentru tumori maligne, etc.3. Calculii asociai cu deshidratare cronic (diaree cr., perspiraii cr., ileostomii)4. Calculii la hiperuricozurici fr hiperuricemieUricozurie normal: brbai > 800 mg/24 ore, femei> 750 mg/24 ore)Diureticele tiazidice i salicilaii pot provoca hiperuricozurie calculiOxalat + urat

Calculii de acid uric sunt radiotranspareniEvaluare diagnostic Echografie RRVS + UIV = defect de umplere n sistemul colector UPR TC Diagnostic diferenial cu tumorile urotelialeTratament1. Cura diurez (>2L/24 ore) 2. Corectarea pH-ului urinar: 6,2 6,8a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu,citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt U- acest tratament dizolv calculii de ac. uric dup 3-4 luni de adm. intensivb. irigaii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiuc. Intravenos lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis)3. Regim dietetic srac n nucleoproteine < 90 g/zi proteine (pt. hiperuricozurie)4. Allopurinol pt. hiperuricemie 200-600 mg/ziAcid uric

Afeciune genetic, transmis autosomal recesiv Anomalia const n reabsorbia diminuat a aa. dibazici din tubul renal i tractul gastrointestinal (cistin, lizin, ornitin, arginin) Incidena: 1/20.000 locuitori, 1-4% din calculii urinari Cistian nu este solubil n urin pH-ul urinar: 4,5-7, solubilitatea cistinei (300-400 mg/l) crete cu pH-ul Homozigoii cu cistinurie excret 500-1000 mg/zi, iar heterozigoii 100-300 mg(zi Normal se excret:

Tratament - litiaza cistinic Cur de diurez 2 ml/min (2 pahare de ap la 2 ore ziua, 2 pahare nainte de culcare i2 pahare noaptea 3-4 l urin)

Alcalinizare urinar cu scopul creterii solubilitii cistinei la 800 mg/l,dac pH-ul urinar crete la 7,5

Droguri chelatoare de cistin:- D-penicilamin (Cuprenil) (Cistine-5-penicilamine complex de 50x mai solubil dect cistina)- pt. nceput 150 mg x 3 /zi- pt. dizolvarea calculilor existeni 1-2 g/zi- -mercaptopropionil glicin

Restricia de metionin (precursorul dietetic al cistinei)

Frecvena: 1/188 1/3.800 internri obstetricale Media: 1/1.500 nateriEvaluare diagnostic Colica reno-ureteral P.N.A. I.U. Recidivante, refractare la tratamentTratament Conservator: 50% din calculi se elimin spontan- hidratare- analgezice n obstrucii severe, urosepsis drenaj urinar:- sond double J- nefrostomie percutan n cazuri extreme, extragerea chirurgical a calculului, n prezena obstetricianului

Chirurgical activMetabolic activMetabolic i chirurgical inactivNedeterminat Infecii urinare recidivante, refractare la tratament Deteriorare morfologic i funcional renal progresiv Obstrucie urinar Dureri renale persistente n majoritatea cazurilor, operaia poate fi temporizat pn la efectuareaunei evaluri metabolice complete n obstruciile urinare severe sau urosepsis, drenajul urinar se va asigurade urgen, prin nefrostomie percutan sau cateter ureteral

tehnici de hipotermie renal (15-200C) n perioadele deischemie prin clampare arterial Radiografia i echografia per-operatorie Nefroscopie i irigaie pulsatil renal per-operatorie Pielolitotomia Pielocalicotomia Pielolitotomia i nefrolitotomia n continuare (pielonefrolitotomia) Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombin) Nefrotomia radiar Nefrolitotomia anatrofic Nefrectomia parial Nefrectomia total Ex vivo bench surgery i autotranplant renal

I. Expectativa 31-93% din calculii ureterali se elimin spontan Diametrul < 5 mm Hidratare i analgezice RRVS la aprox. 2 sptmni progresia calculului PNA obstructiv endourologie sau chirurgieII. EndourologieIII. ESWL Ureteroscopie Sonde mecanice extractoare Litotriie ultrasonic, electrohidraulic, laser, etc.IV. Tratament chirurgical Ureterolitotomia

De regul, este secundar unui obstacol subvezical, formndu-se n urina stagnant i infectat. Obstrucii urinare adenom prostatic, stricturi uretrale, etc. Pacienii cu sonde uretro-vezical dmure vezici neurologice Corpi strini intravezicali Calculii eliminai din ureter, etc.Litiaza vezical poate fi: oxalo-calcic fosfai i carbonai de calciu uric i uratic fosfato-amoniaco-magnezian

Evaluare diagnostic Clinic: polachiurie, hematurie (de efort), disurie, miciune ntrerupt,retenie de urin, dureri hipogastrice, etc. Echografie RRVS + UIV (clieu micional i postmicional) incidene oblice CistoscopieTratament Litotriie mecanic, ultrasonic, electrohidraulic, laser transuretral + TURP Extragerea chirurgical transvezical a calculului i deblocarea colului vezical TV, corpi strini intra-vezicali, chiaguri, calcul n ureterocel, calcificri pelviceDg. diferenial

Evaluare diagnostic Clinic - retenie complet de urin precededat de o durere perineal intens- palparea uretrei (anterioare la brbat) sau prin T.V. la femeie - localizare Paraclinic RRVS + uretrografie retrograd la brbat primitiv calculi formai n uretr (diverticul, stricturi, corpi strini, fistule uretrale cronice, stenoze de meat uretral, etc) secundar calculi formai n rinichi sau vezic, eliminai i inclavai n uretr 39 63% se fixeaz n uretra anterioar, pn la 42% n uretra membranoas sau la nivelul sfincterului extern, iar 11%se fixeaz n fosa navicularTratament Chirurgical (uretrolitotomie)- extragerea calculului i desfiinarea cauzei (diverticul, strictur, stenoz meatal, etc)

Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilorurinare superioare Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratrinormale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile uneihemodinamici normale Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric clinic ndelungat, putnd fi prima manifestare clinic a litiazei- se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului- alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric- este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent,cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncionalCauze Obstrucia litiazic Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor Anuria prin ligatura accidental a ureterelelorDiureza Poliurie > 2.500 ml/24 ore Oligurie300 - 700 ml/24 ore Oligoanurie < 300 ml/24 ore

I. Faza de toleran clinicSemne loco-regionale: bolnavul este anuric vezica urinar este goal la cateterism starea general este bun dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil tulburrile humorale lipsescII. Faza critic sau uremicn aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timpce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar tulburri digestive tulburri cardio-vasculare tulburri respiratorii tulburri hematologice tulburri neuro-psihice, etc.Anuria obstructiv evolueaz n dou faze clinice:

hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc) tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie acidoz metabolic tulburri hematologice, etc.Diagnostic antecedente caracteristice litiazei colica reno-ureteral semne locale vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical explorri paraclinice- echografie- RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci cateterism ureteral exploratorTratament are caracter de urgen = restabilirea diurezei nefrostomia percutanat (antero- i retrograd) cateterism ureteral (standard, drenaj intern cu sonda Cook) extragerea calculului: chirurgical, endourologic, etc. concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc. uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgenconcomitent cu dezobstrucia cii urinare superioare

incidena formrii de calculi oxalici mai mare la femei dect la brbai(17,1% vs. 11,8%) cistina are un rol similar acidului uric n formarea calculilor de oxalaiTratament medical alcalinizarea urinii cur intens de diurezTratament administrarea de citrat de potasiu 20 mEq/l x 3 /zi Hidroclorotiazid, n caz de hipercalciurie Allopurinol, n huperuricozurii prezent la 19-63% din volnavii cu litiaz calcic, ca factor unic saun asociere cu alii citratul inhib cristalizarea oxalatului i a fosfatului de calciu prin formarea de complexe calcice urinare, scznd saturaia urinarn fosfat i oxalat de calciu acioneaz prin inhibarea nucleaiei cristaline

ntlnit la aprox. 20% din bolnavii cu calculi de oxalai de calciu Formarea calculilor oxalici la bolnavii cu hiperuricozurie se explicprin dou mecanisme:a). Nucleaia heterogen (nucleu de ac. uric i apoziii ulterioare deoxalai)b). Ac. uric contracareaz aciunea inhibitorie a MPZ acide, care suntn mod normal prezente n urin i interfer cu formarea cristalelor de oxalat de calciuTratament Allopurinol inhibitor de xantinoxidaz Cura de diurez Limitarea aportului purinic Tratamentul hipercalciuriei asociate