líquidos en neuroanestesia
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Manejo intraoperatorio de
Líquidos durante la
craniotomía
Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
Líquidos intraoperatorio
neuroanestesia
Reto:Cambios rápidos volumen Efectos anestésicosManejo presión intracraneal
Hipertensión endocraneana
OBJETIVOS:Mantener volumen intravascularPreservar PPCMinimizar edema cerebral
Principios manejo de
líquidosOsmolalidadmOsm/kg• Determinada por el número de
partículas en la solución/kg solvente• Independiente de estructura química y
tamaño
OsmolaridadmOsm/lt
Determina movimiento de líquidos
Cálculo osmolaridadSSN 0,9%Peso molecular: 58,43 g/mol0,9%: 9g por 1000 cc de solución: 9g/lt9g/lt dividido 58,43: 0,154 mol/lt: 154 mOsm/lt x 2= 308 mOsm/lt
Principios manejo de
líquidos
Líquido Osmolaridad
Hartmann 273
SS 0,9% 308
SS 0,45% 154
Manitol 20% 1098
Hidroxietilalmidón 6% 310
Albúmina 5% 290
Osmolaridad plasma: 295 mOsm/lt
Presión osmótica
Principios manejo de
líquidos
Diferencia de presión ambos lados membrana semipermeable: gradiente
Presión necesaria para detener el flujo
Presión oncótica
Principios manejo de
líquidos
Presión osmótica generada por solutos >30.000Proteínas séricasAlbúmina: 69,000HidroxietilalmidónDextranos
• Presión hidrostática capilar
• Presión oncótica tisular
Principios manejo de
líquidosDeterminantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos
• Flujo neto vasos al espacio extracelular
• Movimiento libre partículas bajo peso molecular
Principios manejo de líquidos
Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos
glóbulos rojos ( 65-75Å)partícula PMpartícula PM (Na+Cl+K+,Glucosa)
Vaso sanguíneo
Espacio intersticial periférico
• Barrera hematoencefálica: uniones estrechas
• Movimiento determinado por GRADIENTE OSMOLAR plasma y LEC
Principios manejo de
líquidosMovimiento de líquidos entre capilares y el cerebro
Glóbulos rojos poro : 7-9 ÅPartícula PMPartícula PM
Espacio intersticial periférico
Vaso sanguíneo
BHE
• Extravasación de proteínas
• No diferencia de gradientes
• Presión oncótica plasma no efecto en movimiento
Principios manejo de
líquidosMovimiento de líquidos entre capilares y el cerebroBarrera hematoencefálica lesionada
Glóbulos rojosPartícula PMPartícula PM
Vaso sanguíneo
Espacio intersticial periférico
BHE rota
Adulto: 100 cc/hCálculo ayuno= cx general
Balance de líquidos en
craniotomíaDéficit preoperatorio
Pérdida diaria de agua en el adulto
Pérdidas insensibles
Piel 350
Pulmones 350
Orina 1400
Sudor 100
Heces 200
Total 2400 cc/día
Evitar soluciones hipoosmolares y dextrosadas
Hartmann ligeramente hipo osmolarMultielectrolitos osmy pH = plasma
Líquidos administrados en
craniotomíaLíquidos intraoperatorios: cristaloidesComposición y característica
Soluciónsalina
Lactato de Ringer
SoluciónMultielectrolitica
Na 154 130 140Cl 154 109 98K 4 5Ca 3Mg 3Acetato 27lactato 28gluconato 23PH 5 6.5 7.4osmolaridad 308 274 294
Terapia guiado por metas hemodinámicas
Br J Anaesth 2008; 100: 245–50
Delta presión arterial de pulso 13%Caída espiración 5 mmHgPacientes en ventilación mecánica
Guiado por parámetros hemodinámicos: presión arterial de pulso
Líquidos administrados en
craniotomía
Soluciones hiperosmolares
Líquidos administrados en
craniotomía
Solución hiperosmolar más usada en neuroanestesia• Efecto bifásico: expansión
plasmática inicial: PIC: transitorio• Diuresis osmótica e hipovolemia
posterior: PIC: más sostenido
Dosis: 0,25-1 g/kgHipercaliemia dosis altas
Manitol
• Dxt: agua libre• Evitar hiperglicemia pacientes
riesgo de evento isquémico• Dxt 5% SSN, no > 250 cc/h• NICE-SUGAR: mantener glicemia
≤180 mg/dl
Soluciones dextrosadas e hiperglicemia
Líquidos administrados en
craniotomía
Líquidos administrados en craniotomía
ColoidesHidroxietil almidón
HES Concentration (%)
Mw(kD)
MS C2:C6 Volumeefficacy
(%)
Volumeeffect (h)
Degradation
450/0.7 6 450 0.7 4.6:1 100 5-6 Slow
200/0.62 6 200 0.62 9:1 100 5-6 Slow
200/0.5 10 200 0.5 6:1 130-150 3-4 Slow
260/0.5
200/0.5 6 200 0.5 6:1 100 3-4 Rapid
130/0.4 6 130 0.4 9:1 100 3-4 Rapid
70/0.5 6 70 0.5 4:1 80-90 1-2 Rapid
1ra
2da
3ra
• Peso molecular: promedio 450KDa• Mediano peso molecular: 130- 254KDa• Sustitución C2/C6: promedio 0.7
Voluven
• Polímeros de glucosa• Expansión volumen: Dxt 40-10%: 3-4h Dxt70-6%: 6-8h
Velocidad no>20cc/kg primeras 24hAlt. Coagulación, alergias, broncoespasmo
Líquidos administrados en
craniotomíaColoides
Dextranos
• Soluciones 5-25%• Costosa• Aumento mortalidad pacientes con TEC• Uso en vasoespasmo
Líquidos administrados en
craniotomíaColoides
Albúmina
Critical Care 2010, 14:307
• Mantener hematocrito 25-30%
• Nivel según paciente• TEC: asociación frecuente
con coagulopatías
Líquidos administrados en
craniotomíaTransfusión
Consideraciones
específicas
HSA• Morbilidad 14%• Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemia• Balance positivo• PCP: 15+/-3mmHg• PVC: 12+/-2 mmHg• PAM : 130 +/-10 mmHg• HIPONATREMIA
Aneurisma cerebral
• Asociados a shock hemorrágico• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de coagulación y evitando coagulopatía dilucional• Primera opción. SS 0.9%• HTE: Manitol (0.25g/k)
SSH 3%. 7.5%, 10%• Evitar soluciones hipotónicas• Coloides: Alteración parcial BHE
Consideraciones
específicas
TEC
Consideraciones
específicasAlteraciones del sodio
Na Volumen Osmolaridadplasm
TTO Causa
SIADH OK, ↑ Restringir líquidos
ADH
Cerebro perdedor
de sal
↓ ↓ ↓ SSN o hipertónicaFludrocortisona
PNA y C
Diabetes insípida
Poliuria N o Vasopresina dosis
ADH