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L’ipertensione nefrovascolare

Ruolo della clinica e del laboratorio

Monica Limardo

Divisione di Nefrologia e Dialisi

Ospedale A. Manzoni di Lecco


Textor SC, Lerman L Am J Hypert 2010; ;23(11):1159


Textor SC, Lerman L Am J Hypert 2010; ;23(11):1159

Stenosi dell’arteria renale

Attivazione

dello stress

ossidativo

Attivazione

del sistema

renina-

angiotensina

(RAS)

Prolungata ridotta perfusione renale

Attivazione del

sistema simpatico

adrenergico

Il rene mantiene la funzione attraverso un ampio

range di autoregolazione

Alterata funzione

microvascolare

Fibrosi interstiziale

Rarefazione vascolare

Stenosi aterosclerotica dell’arteria

renale e malattia fibromuscolare

Dworkin LD, Cooper CJ N Engl J Med 2009;361(20):1972

Caso clinico

Caso clinico

Uomo di 73 anni giunge in Pronto Soccorso per dispnea

In anamnesi:

Ipertensione arteriosa

EO: rantoli diffusi all’auscultazione toracica; edemi declivi con

fovea1+

Ex fumatore

Dislipidemia

Dworkin LD, Cooper CJ N Engl J Med 2009;361(20):1972

Terapia: diuretici e.v. con regressione della dispnea

Valori pressori permangono elevati - PAS 170 mmHg

Esami ematochimici: s-creatinina 1.4 mg/dl (e-GFR 52ml/min)

Es. chimico-fisico urine: albumina 1+

PA 160/75 mmHg, FC 60 bpm, FR 24/min

Caso clinico

Viene effettuata una angio-RMN dell’addome che evidenzia una

severa aterosclerosi aortica, stenosi severa a livello dell’arteria

renale sinistra in sede ostiale e normalità dell’arteria renale destra

3) La diagnosi: ritenete opportuno effettuare una angio-

RMN come prima indagine in un caso come quello

presentato?

DOMANDE:

1) E’ così comune l’ipertensione nefrovascolare nei

nostri pazienti?

Quali accertamenti effettuereste?

2) Qual è la rilevanza clinica dell’ipertensione

nefrovascolare?

La prevalenza

1) E’ così comune l’ipertensione nefrovascolare

nei nostri pazienti?

La prevalenza

Clinicamente manifesta:

- 0.5% nella popolazione generale

- 5.5% nei pazienti con malattia renale cronica

- 10-45% dei pazienti con ipertensione severa o

maligna

6.8% nella popolazione generale con età >65 anni

sottoposta a screening ecodoppler

Textor SC and Lerman L Am J Hypertens 2010;23(11):1159

Kalra PA et al. Kidney Int 2005;68:293

Hansen KJ et al. J Vasc Surg 2002;36(3):443

Variabile a seconda della popolazione considerata, della

definizione di stenosi significativa e del metodo usato per

identificarla

Marcantoni C et al. Intern Emerg Med 2011

Studio prospettico (Aprile 2007 - Marzo 2008)

1.298 pazienti consecutivi sottoposti a coronarografia

in cui è stata effettuata anche l’arteriografia renale

Stenosi ≥ 50% considerata significativa

70 pazienti (5.4%) con stenosi dell’arteria renale

(almeno in un’arteria; 7 con stenosi severa (≥ 80%)

Prevalenza della stenosi dell’arteria renale nei

pazienti sottoposti a coronarografia

Analisi di regressione logistica per la presenza di stenosi

dell’arteria renale

Prevalenza della stenosi dell’arteria renale nei

pazienti sottoposti a coronarografia

Marcantoni C et al. Intern Emerg Med 2011

OR (95% IC) P

Vasculopatia periferica

eGFR

Età

Dislipidemia

Mal.coronarica

Pressione differenziale > 52 mmHg

≥2 coronarie stenotiche

0 = no; 1 = sì

0 = no; 1 = sì

> 66 anni

< 67 ml/min/1.73 m2

< 0.001

< 0.001

0.006

0.02

0.03

0.08

2.98 (1.76-5.03)

2.63 (1.54-4.47)

2.20 (1.26-3.85)

2.82 (1.15-6.88)

1.82 (1.06-3.13)

1.63 (0.94-2.85)

Rischio cardiovascolare

e mortalità

2) Qual è la rilevanza clinica dell’ipertensione

nefrovascolare?

Analisi retrospettiva (dal databaseMedicare estratti a random N 1.085.250

soggetti con età >67 anni)

Aumentato rischio cardiovascolare

Kalra PA et al. Kidney Int 2005;68:293

Nell’analisi degli eventi incidenti, dopo diagnosi di stenosi dell’arteria

renale (ARVD):

Mortalità era di 2.6 volte maggiore nei pz con ARVD

In 3987 pazienti sottoposti a coronarografia e aortografia

La presenza e la severità della stenosi

dell’arteria renale predice la mortalità

Conlon PJ et al. Kidney Int 2001;60:1490

Sopravvivenza aggiustata,

stratificata in base al grado di

stenosi

Sopravvivenza (non aggiustata) in

base alla presenza di stenosi

dell’a. renale

La stenosi aterosclerotica dell’arteria renale è un fattore di rischio

indipendente rispetto ai fattori di rischio tradizionali

La diagnosi

3) La diagnosi: ritieni opportuno effettuare una angio-

RMN come prima indagine in un caso come quello

presentato?

Quali accertamenti effettueresti?

Dati clinici suggestivi di ipertensione secondaria:

Ipertensione di grado severo e resistente alle terapie (ossia

persistente nonostante l’uso concomitante a dosaggi adeguati di

3 anti-ipertensivi di differenti classi, incluso un diuretico)

Improvviso rialzo dei valori pressori rispetto a valori

precedentemente stabili

Insorgenza prima della pubertà

Insorgenza prima dei 30 di età anni in pz non obeso, non di colore

in assenza di familiarità e di altri fattori di rischio per ipertensione

Ipertensione accelerata o maligna (ossia ipertensione severa e

con segni di severo danno acuto d’organo)

The 2005 American College of Cardiology/American Heart Association

(ACC/AHA) guidelines

Dati clinici suggestivi di ipertensione

nefrovascolare: 1

Ipertensione moderata o severa in paziente con episodi ricorrenti

di edema polmonare acuto

Ipertensione moderata o severa in paziente con aterosclerosi

diffusa in età >50 anni

Comparsa di ipertensione arteriosa severa (PAS ≥180 mmHg e/o

PAD ≥ 120 mmHg) dopo i 55 anni



Riduzione monolaterale delle dimensioni renali (< 9 cm) o una

asimmetria delle dimensioni renali > 1.5 cm che non può essere

spiegata da altre cause


nefrovascolare: 2

Un improvviso peggioramento della funzione renale dopo l’inizio

di una terapia antiipertensiva, in particolare un aumento acuto e

almeno del 50% dei livelli di s-creatinina dopo la

somministrazione di un ACE- inibitore o di un sartano



All’auscultazione addominale effettuata in epigastrio e su tutti i

quadranti riscontro di soffio sisto-diastolico addominale

lateralizzato:

sensibilità 40% (quindi assente nella maggior parte dei pazienti!)

specificità del 99%

Validità delle stime del GFR al basale e nel follow-

up in pazienti con stenosi dell’arteria renale

Madder RD et al. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4(3):219.

Tra il 1998 e 2007, valutazione seriata di I-GFR in 254 pazienti con stenosi

Valori basali Variazioni nel tempo

I-GFR= 125I-iotalamato-GFR

Nei pazienti con stenosi dell’arteria renale le stime del GFR dimostrano

buona sensibilità e modesta specificità per identificare I-GFR<60 mL/min ma

bassa sensibilità e affidabilità nel riconoscere variazioni del 20% del I-GFR

dell’arteria renale


nefrovascolare: 3

“… sintomi di ipokaliemia secondari a

iperaldosteronismo (debolezza

muscolare, tetania, poliuria)…”

Harrison, Principi di Medicina Interna

I test funzionali oggi possono

essere considerati solo tests

aggiuntivi nella diagnosi…



Ecografia + doppler renale

Prima scelta come test iniziale

Informazioni anatomiche, su dimensioni e morfologia renali

Una metanalisi di 88 studi (totale 8147 pazienti, 9974 arterie) ha

valutato l’utilità di vari parametri per la diagnosi di stenosi

dell’arteria renale:

- velocità di picco sistolica (sensibilità 85%, specificità 92%,

valore predittivo pos 84%)

è risultata più accurata rispetto a rapporto di velocità

renale/aortica e dell’indice di accelerazione

Visualizzazione diretta delle arterie renali (B-mode) e misurazione

di parametri emodinamici (Doppler)

Williams G Am J Roentgenol 2007;188(3):798

Use of Doppler Ultrasonography to Predict the Outcome of

Therapy for Renal-Artery Stenosis

Radermacher J et al. N Engl J Med 2001; 344: 410

5950 pazienti

ipertesi valutati

ecograficamente

per stenosi

(>50%) dell’arteria

renale

138 pazienti

sottoposti a

angioplastica

renale o chirurgia


L’indice di resistenza è definito dalla

velocità di picco sistolico - la velocità

diastolica finale/velocità di picco

sistolico, derivati dallo spettro Doppler

di un vaso




Variazioni medie della CrCl in

base all’indice di resistenza

IR <80

IR ≥80

Variazione media della MAP e n° di

farmaci antiipertensivi in base all’indice

di resistenza

IR <80

IR ≥80






L’indice di resistenza renale (valutato da

ecografisti esperti) può predire l’outcome

dopo la rivascolarizzazione:

un IR elevato > 0.8 è risultato associato a

un maggiore danno renale permanente e

a un minor vantaggio dalla

rivascolarizzazione

Studi con numerosità minore non hanno

confermato questo riscontro


Svantaggi:

Operatore - dipendente

Tecnicamente difficile nei pazienti in sovrappeso o obesi

NB: Come per altri tests diagnostici, anche per il doppler renale

un test positivo è più informativo di uno negativo

Vantaggi:

Bassi costi

Esecuzione seriale per valutare la progressione o per il

follow-up di pazienti sottoposti a angioplastica o

chirurgia

Non è invasivo, non espone a rischi

Angio-TC

Svantaggi:

Rischio legato all’uso di mezzo di contrasto, soprattutto

nei pazienti con nefropatia

Vantaggi:

Non è un’indagine invasiva

Elevata accuratezza diagnostica (minore nei casi di malattia

fibromuscolare, per maggiore frequenza di stenosi del tratto

intrarenale)

Sensibilità 97-98% e specificità 79-94% per stenosi >50% in studi con

numerosità minore (N=30-62) e con una maggiore proporzione di pazienti con

stenosi aterosclerotica

Sensibilità 64% e specificità 92% in uno studio su 356 pz con una maggiore

proporzione (20%) di pazienti con malattia fibromuscolare

Vasbinder GB et al. Ann Intern Med 2004;141(9):674

Olbricht CJ et al. Kidney Int 1995;48(4):1332

Echevarrìa JJ et al. Radiologia 2008;50(5):393

Angio-RMN

Svantaggi: Rischio di fibrosi sistemica nefrogenica nei pazienti con

insufficienza renale cronica

Lo studio delle arterie renali accessorie non è ottimale

Vantaggi: Non è un’indagine invasiva

Elevata accuratezza diagnostica

Sensibilità 100% e specificità 96-98%

per stenosi >50%

Postma CT Am J Hypertens 1997;10(9):957 Thornton MJ Am J Roentgenol 1999;173(5):1279

I progressi tecnici, incluso l’imaging senza l’uso del gadolinio,

hanno ulteriormente aumentato la possibilità di diagnosi

Gloviczky ML et al. Hypertension 2011;58: 1066

24 pz con ipertensione essenziale

13 pz con stenosi moderata

24 pz con stenosi severa

Ipotesi: una stenosi severa

determina una ridotta

perfusione tissutale associata

a maggiori livelli di

deossiemoglobina, indicativi di

ipossia.

I valori tissutali di

deossiemoglobina nell’area

corticale sono risultati

significativamente maggiori nei

pazienti con stenosi severa

ripetto agli altri 2 gruppi

Valutati con

doppler + TC

Stenosi dell’arteria renale moderata (A) e

severa (B). Immagini ottenute utilizzando la

stessa scala di colore per R2

Diagnosi: due possibili iter terapeutici

Indagine iniziale ecografia renale o RMN?

Baumgartner I, Lerman LO European Heart Jounal 2011;32:1590

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nath

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Kru

ska

l, M

D.

Il gold standard per la diagnosi della stenosi

dell’arteria renale è l’arteriografia

Invasività

Rischi:

Complicanze in sede

puntura

Mezzo di contrasto

Ateroembolia

Non vi è nessuna indagine

radiologica non invasiva o

test sierologico che, se

negativo, escluda

completamente la presenza

di stenosi renale. Quindi, se

le indagini non invasive non

sono conclusive e il

sospetto clinico rimane

elevato è raccomandata

l’arteriografia renale

Razionale per procedere a tests diagnostici:

Solo nei casi in cui può essere indicato

il trattamento dopo accertamento di una

stenosi significativa



Razionale per procedere a tests diagnostici

Alcune riflessioni…

Le procedure per correggere la stenosi dell’arteria

renale possono essere associate a complicanze, in

particolare nei pazienti con insufficienza renale cronica

Vi sono rischi potenziali nella

diagnosi della stenosi

dell’arteria renale, in

particolare la tossicità da

mezzo di contrasto (TAC e

angiografia) e la fibrosi

sistemica nefrogenica (RMN)

nei pazienti con insufficienza

renale cronica

http://www.milannight.com/wp-content/uploads/2010/08/riflettiamo.jpg

Razionale per procedere a tests diagnostici

Alcune riflessioni…

Ad eccezione di un rialzo improvviso e persistente dei

valori pressori rispetto a una precedente stabilità, non

ci sono parametri clinici, di laboratorio o radiologici

che siano predittivi di un un miglior outcome dopo

correzione della stenosi dell’arteria renale

E’ possibile ottenere un

adeguato controllo mediante

la terapia antiipertensiva in

molti pazienti con

ipertensione nefrovascolare.

Non vi sono evidenze chiare

che la correzione della

stenosi porti a un miglior

outcome nel lungo termine.

http://www.milannight.com/wp-content/uploads/2010/08/riflettiamo.jpg

Grazie per l’attenzione!

Dosaggio dell’attività reninica plasmatica (PRA) da

vena periferica

PRA è aumentata nel 50-80% dei pazienti con ipertensione

nefrovascolare. Questo può essere in parte dovuto (come

osservato nei modelli sperimentali) che l’attivazione del RAS può

essere transitoria nello sviluppo dell’ipertensione nefrovascolare.

I livelli di PRA possono essere soppressi da un alevato apporto

alimentare di sodio, stenosi bilaterale dell’arteria renale,

espansione del volume plasmatico, farmaci antiipertensivi

Il valori predittivo di PRA può essere aumentato misurandone

l’incremento un ora dopo la somministrazione di Captopril (25 o

50 mg): i pazienti con stenosi dell’arteria renale hanno una rialzo

notevole della PRA rispetto ai controlli normali, a causa della

mancanza del normale effetto soppressivo sulla secrezione di renina da

parte di elevati livelli di angiotensina nel rene con arteria stenotica

UpToDate

Sensibilità 74%, specificità 89%

Mann SJ, Pickering TG Ann Intern Med 1992;117(10):845

Può essere un test aggiuntivo per comprendere il significato

emodinamico di una stenosi

Scintigrafia con captopril

Test funzionale, permette il confronto tra il flusso e la filtrazione

tra i due reni

L’effetto atteso è la riduzione del filtrato nel rene con arteria stenotica dovuto

all’azione del captopril e un aumento del filtrato del controlaterale dovuto alla

rimozione dell’effetto vasocostrittivo mediato dall’angiotensina II.

Quest’effetto dovrebbe essere amplificato rispetto al test senza captopril in

caso di stenosi. Non dovrebbero esservi differenze tra i due tests in caso di

danno parenchimale

Sono riportati sensibilità (65%) e specificità (68%) molto variabili

per questo test, in particolare per pazienti con IRC (molti ipertesi con IRC hanno una asimmetria nel filtrato renale)

Svantaggi:

Vantaggi:

van Jaarsveld BC el al. Arch Intern Med 1997 Jun;157(11):1226

Può essere un test aggiuntivo per comprendere il significato

emodinamico di una stenosi

Dosaggio della renina nella vene renali

La secrezione renina dovrebbe aumentata (≥ 1.55 volte) nel rene

corrispondente alla stenosi rispetto al controlaterale. Quest’effetto è

amplificato dalla somministrazione di captopril.

Necessità di cateterismo venoso

Svantaggi:

Vantaggi:

Sensibilità 65%-80%, specificità 62%

Alta percentuale di falsi positivi (47.8%)

“…Non è sufficientemente sensibile per predire i pazienti che

beneficeranno della rivascolarizzazione e non è abbastanza

specifico per escludere pazienti che non hanno l’ipertensione

nefrovascolare.”

Roubidoux MA et al. Radiology 1991;178(3):819

Mann SJ, Pickering TG Ann Intern Med 1992;117(10):845

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