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6/24/2013
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Faculdade de Medicina do ABC
Disciplina de GinecologiaServiço do Prof. Dr. César Eduardo Fernandes
Setor de Mastologia
IVO CARELLI FILHO
Linfonodectomia LS Quimioterapia neo-adjuvante(QT NEO)
Axila NegativaClínico
USG
Linfonodo Sentinela (LS) após QT NEO
Maior dilema da mastologia moderna ?
Abordagem cirúrgica da mama e axila após QT NEO
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A pesquisa do linfonodo sentinela
realizada após QT neoadjuvante é
realmente confiável ?
SIM
Objetivos
• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?
• Indicações atuais da biópsia do LS
• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares
• Estudos do LS após QT NEO
• Take home message
Por quê fazemos linfonodectomia ?
• Estadiamento
• Melhor controle local
• Benefício em sobrevida
Impacto na sobrevida ?
Linfonodectomia axilar
PIORA NAPIORA NA
SOBREVIDASOBREVIDA
The impact of prophylactic axillarynode dissection on breast cancer survival —a Bayesian
meta-analysis.
Orr RK, Ann Surg Oncol, 1999; 6(1):109-16
MELHORA NAMELHORA NA
SOBREVIDASOBREVIDA
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Benefício: 5,4%Benefício: 5,4%IC95%: 2,7 IC95%: 2,7 -- 8%8%
Bias Bias –– poucos T1 e QTpoucos T1 e QT
King’s/Cambridge trial
N= 2.243
+ RT axila RT na axilana recidivaSobrevida semelhante
Mastectomia
Simples
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Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy,
and total mastectomy followed by irradiation NSABP B-04
• N=1079 axila clinicamente negativaN=586 axila clinicamente positiva
Linfonodectomia ou RT axilar
SEM MELHORA DE SOBREVIDA
Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75
n=1765 ; seguimento= 25 anos
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇASOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
NSABP BNSABP B--0404
Fisher Fisher BB et al., et al., New New EnglEngl J J MedMed, 2002; 347(8): 567, 2002; 347(8): 567--7575
Controle Local
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Falso negativo de LS
Recidiva locoregional
0,4%
Indicação de
tratamento
adjuvante?
Conhecimento do status
axilar
Indicação de Tratamento
Adjuvante
Tamanho
Grauhistológico
Ki 67
RE / RP
Her 2
IVL
Testes genéticos
Tumor x LS
AMAROS EORTC trial
Linfonodectomia axilar
2012
• Pequeno ou nulo impacto
Sobrevida
Recidiva locoregional
Indicação de terapêutica sistêmica
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Objetivos
• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?
• Indicações atuais da biópsia do LS
• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares
• Estudos do LS após QT neo
• Take home message
Objetivos do estudo do Linfonodo
Sentinela
• LinfonodoAinda o melhor fator prognóstico ?
• LS tem menor morbidade que a linfonodectomiaLinfedema (2%) x 13% (linfonodectomia)
• Estádio da doença
• Seleção do tipo de tratamentoSurgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND)
plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American
College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. Lucci A et al.
J Clin Oncol. 2007 Aug 20;25(24):3657-63. Epub 2007 May 7.
Linfonodo SentinelaIndicação inicial
• Tamanho do tumor T1 T2 (2 a 5cm)
• Linfonodos clinicamenteNão palpáveis não suspeitos
• Estádio I e IIaSentinel node mapping for breast cancer: progress to date and prospects for the future.
Mabry H; Giuliano AE . Surg Oncol Clin N Am. 2007 Jan;16(1):55-70.
NCCN Guidelines Version 3.2013
SURGICAL AXILLARY STAGING - STAGE I, IIA, IIB and lllA T3, N1, M0
Clinically node positiveat time of diagnosis1
Clinically node negative at time of diagnosis
PAAFCORE +
ALND I e II
LS +
ALND ou ACOSOG 0011
Ultrasound image of normal axillary lymph node
Ultrasound image of normal lymph node.
The arrow indicates the normal fatty (hyperechoic) hilum.
Ultrasound image of abnormal axillary lymph node
Ultrasound of abnormal axillary lymph node. The arrow indicates nodular thickening of the cortex of the lymph node
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Ultrasound image of Doppler flow in abnormal axillary lymph node
Ultrasound image of abnormal lymph node.This shows Doppler blood flow within the node.
COLOCAÇÃO DE CLIP PRÉ QT NEO
Objetivos
• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?
• Indicações atuais da biópsia do LS
• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares
• Estudos do LS após QT neo
• Take home message
Ação da QT NEO nos linfonodosaxilares
Fibrose dos linfáticosFragmentação tumoral
Alteração da drenagemMenor acurácia na biópsia do LS
Falso negativo de 0 a 33%
Mamounas EP et al, 2005.
Ação da QT NEO nos linfonodosaxilares
LS sem fibrose no exame histológico
Alteração da drenagem
Maior risco de FN
Histologic changes associated with
false-negative sentinel lymph
nodes after preoperative
chemotherapy in patients with
confirmed lymph node-positive
breast cancer before treatment.
Brown AS et al. Cancer. 2010 Jun 15;116(12):2878-83.
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Histologic changes associated with false‐‐‐‐negative sentinel lymph nodes after preoperative
chemotherapy in patients with confirmed lymph node‐‐‐‐positive breast cancer before treatment
Fibrose difusa
normal histiocitos
Fibrose subcapsular
Objetivos
• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?
• Indicações atuais da biópsia do LS
• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares
• Estudos do LS após QT neo
• Take home message
Biópsia do LSe QT NEO
Antes ou após ?
LS antes da QT neo-adjuvante
Vantagens
• Estadiamento mais refinado
• Maior identificação e menor falso negativo
• Avaliação do efeito da QT
LS antes da QT neo-adjuvante
Desvantagens
• Demora no início da QT
• Aumento de linfonodectomias
• Cirurgia adicional
"Doing sentinel node prior to
chemotherapy takes away any responsiveness information that you
gain.
Judy C. Boughey
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LS antes da QT neo-adjuvante
Estudo N= Estádio Identificação
%
Falso
negativo
Sabel (2003)50 25 1-2 100 0
Ollila (2005)51 21 2-3 100 0
Cox (2006)78 47 3 98 0
van Rijk (2006)79 25 2 100 0
Schrenk (2008)80 25 1-4 100 0
Menard (2009 31 2-3 100 0
Após Quimioterapia neoadjuvante
• QT pode eliminar focos metastáticos
Repercussão futura ?
Tratamento posterior ?
Sentinel Lymph Node Biopsy Performed After Neoadjuvant Chemotherapy is
Accurate in Patients with Documented Node-Positive Breast Cancer at Presentation.
Newman EA et al. Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2946-52.
Estudos com LS após QT neoadjuvanteFalha na identificação 0-28%Falso negativo 0-33%
3 Metanálises LS após QT NEO
• Identificação 90–91%Falso negativo 8–10%
Xing Y, Foy M, Cox DD, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy
after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer.Br J Surg. 2006;93:539–46.
Breast cancer sentinel node identification and classification after neoadjuvant
Chemotherapy: systematic review and meta analysis. Kelly AM et al. Acad Radiol 2009; 16: 551–63.
Accuracy of sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancerpatients:a systematic review. van Deurzen CH et al. Eur J Cancer 2009; 45: 3124–30.
LS Revisão sistemática
• 69 trials de LS, n=8059
Identificação 95% (41 a 100%)
Falso negativo 7,3% (0-29%)
Método combinado foi melhor
American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for
sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer.
Lyman GH et al. J Clin Oncol 2005 Oct 20;23(30):7703-20.
Sentinel node biopsy after neoadjuvant
chemotherapy in breast cancer: results from
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project Protocol B-27.
• N=428
• Identificação em 84,8%
• Falso negativo 10,7%
• Validam
Mamounas EP et al. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2694-702
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Sentinel Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Chemotherapy is Accurate and Reduces the Need for
Axillary Dissection in Breast Cancer Patients.
Hunt KK et al. Ann Surg. 2009 Aug 27.
From the Department of Surgical Oncology, M. D. Anderson Cancer Center, The University of Texas,
Houston, TX.
AXILA + pré QT NEO quenegativa após ?
QT NEO + Trastuzumabe
Axila + pré
Resposta patológica completa
em axila de 74%
Reestadiar a axila após ?
Sentinel lymph node biopsy performed after neoadjuvantchemotherapy is accurate in patients with documented
node-positive breast cancer at presentation.The University of Michigan Comprehensive Cancer Center
Newman EA et al. Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2946-52.
N=54, axila + antes da QT neoApós QT neo LS + Linfonodectomia
Identificação 98%66% doença residual8,6% falso negativo32% negativaram a axila ???
The role for sentinel lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy in patients
who present with node-positive breast cancer.
Alvarado R, Yi M, Le-Petross H, Gilcrease M, Mittendorf EA, Bedrosian I, Hwang RF, Caudle AS,
Babiera GV, Akins JS, Kuerer HM, Hunt KK.
Department of Surgical Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX,
USA.
Ann Surg Oncol. 2012 Oct;19(10):3177-84. doi: 10.1245/s10434-012-2484-2
Menor acurácia = < 2 LS retirados
• N=150, T médio de 2 cm,
Identificação do LS 93%
Falso negativo 20,8%
Resposta patológica completa 42%
USG axilar normal após RPC
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Sentinel Node Surgery Works in
Node-Positive Breast Cancer
ACOSOG 10 71
• N = 689, (T0-4, N1-2)
QT NEO
LS
ALNDabstracts , SABC, 2012, Judy C. Boughey, MD, of the Mayo Clinic in Rochester
Sentinel Node Surgery Works
in Node-Positive Breast Cancer
• ACOSOG 1071 2 OU + LS FN 12,6%FN 2 métodos 10,8%FN 1 LS 31,5% 4 LS 6,7%Remissão patológica completa 40%
abstracts , SABC, 2012, Judy C. Boughey, MD, of the Mayo Clinic in Rochester
Judy C. Boughey, Acosog 1071
• Ls
FN de 31% com 1 LS ?
Fazer amostragem linfonodal aleatória ?
Judy C. Boughey, Acosog 1071
• Placement of a clip by the positive node at diagnosis (7.4% versus 13.6% without any clips)
• Greater fibrosis or other histologic changes in the sentinel nodes (10.8% versus 13.5% without)
Judy C. Boughey,
Acosog 1071
• We already are and we will more so be treating patients based on how they responded to their chemotherapy.”
Kelly K. Hunt
"Knowing that so many of the patients have clearance of the
disease in the nodes after
chemotherapy, it's hard to
continue to recommend
completion axillary dissection
for all patients, especially
because these patients in large part will also be getting
radiation," noted co-author
Kelly Hunt, a surgeon at MD
Anderson Cancer Center in
Houston.
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Neoadjuvant Chemo Renders
SLN Biopsy Less Reliable
Dr. Thorsten Kuehn, San Antonio Breast
Cancer Symposium, 2012
No treatment SLN + ALND SLN + ALND ALND
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Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvantchemotherapy in patients with operable breast
cancer and positive axillary nodes at initial diagnosis.
• N=52; T1-3, N1, M0epirubicin/cyclophosphamide, docetaxeland trastuzumab
• Resposta patológica completa 41,5%Identificação do LS 84,9% FN 8,3%
VALIDAM EM T1-3, N1, COM N0 APÓSRebollo-Aguirre AC et al., Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013 May 16
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Objetivos
• Por quê fazemos linfonodectomia axilar ?
• Indicações atuais da biópsia do LS
• Ação da QT NEO nos linfonodos axilares
• Estudos da validade do LS após QT neo
• TAKE HOME MESSAGE
TAKE HOME MESSAGE
• Axila clinicamente negativa ou USG normal
LS após QT neo
Benefícios da QT primária
30 a 40% de RPC
TAKE HOME MESSAGE
Pesquisa do LS
• Axila positiva pré QT neo (UP TO DATE)
Clinically negative axillary exam after NACT
If dual tracer is used in the sentinel node
At least two sentinel nodes are assessed
Removal of the previously positive node (clip)
NCCN Guidelines Version 1.2013
• Tratamento cirúrgico após QT NEO emcâncer localmente avançado
Stage IIIA T0, N2, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N2, M0
• Mastectomia ou Cirurgia conservadora
com axila nível I e II
Medicina - Ciência de verdades transitóriasFuturo das pacientes com axila + antes ????
long-term follow-uplocal, regional, and distant recurrence.
is the most meaningful outcome
measure, not the false negative rate.
Kothari MS, Rusby JE, Agusti AA, et al. Sentinel lymph node biopsy after
previous axillary surgery: a review. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 8–15.