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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 1 0 ) : 5 6 8 – 5 7 1

0213-9251/$ - see frodoi:10.1016/j.piel.20

�Autor para correspCorreo electronic

Caso clınico

Linfoma cutaneo de celulas B grandes difuso primario tipopierna tratado con rituximab mas radioterapia

Primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type, treated withrituximab plus radiotherapy

Marıa Rodrıguez-Vazqueza,�, Marıa Luisa Martınez-Martıneza, Nam Cha Syong Hyonb,Angela Ibanez Garcıac y Monica Garcıa-Arpad

aServicio de Dermatologıa, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, EspanabServicio de Anatomıa Patologica, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, EspanacServicio de Hematologıa, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, EspanadServicio de Dermatologıa, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana

Introduccion

El linfoma cutaneo de celulas B grandes difuso primario, tipo

pierna (LCBP-TP), es una neoplasia poco frecuente. Este tipo de

linfoma aparece en pacientes en la septima decada de la vida

en un 80% de los casos1,2. Por el comportamiento que presenta

con agresividad intermedia, debe tratarse como un linfoma de

celulas B grandes difuso sistemico, normalmente con regıme-

nes de quimioterapia basados en la antraciclina. En los ultimos

anos la administracion sistemica de rituximab aislada o junto

con pautas de quimioterapia mas o menos agresivas depen-

diendo de la edad y del estado general del paciente estan

teniendo buenos resultados en el LCBP-TP1.

Presentamos el caso de un paciente de 66 anos con grave

deterioro del estado general con multiples lesiones de LCBP-TP

que ha sido tratado con exito con rituximab mas radioterapia.

Caso clınico

Paciente varon de 66 anos de edad con antecedentes

personales de gammapatıa monoclonal de significado

incierto, cirrosis hepatica y hepatocarcinoma en tratamiento

con quimioembolizaciones. Acude a consulta por la aparicion

nt matter & 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los d10.09.010

ondencia.o: mrodvar@yahoo.es (M. Rodrıguez-Vazquez).

desde hace 6 meses de lesiones asintomaticas en miembros

inferiores que han aumentado progresivamente en numero y

en tamano. En la exploracion fısica se observa en cara

posteroinferior de muslos, ası como en piernas principal-

mente en la region anterior, multiples placas de diferentes

tamanos eritematomarronaceas, algunas de ellas con lesio-

nes tumorales en superficie, no ulceradas, e infiltradas en la

base (figs. 1 y 2). No se objetiva edema de miembros inferiores,

ni adenopatıas locorregionales u organomegalias. Con el

diagnostico clınico de linfoma cutaneo se realiza biopsia, en

la que se observa un infiltrado difuso de celulas homogeneas

grandes que ocupa toda la dermis respetando la zona de

dermis papilar (zona Grenz), observandose figuras de mitosis.

Estas celulas tumorales grandes se corresponden con centro-

blastos e inmunoblastos y son positivas para CD20, CD79a,

Bcl-2, MUM-1 y negativas para CD10, Bcl-6 (fig. 3). Con el

diagnostico de LCBP-TP se realiza un estudio de extension

(TAC cervico-toraco-abdomino-pelvico y medula osea) descar-

tandose afectacion extracutanea.

Dado el mal estado general del paciente se decide iniciar

tratamiento con rituximab 375 mg/m2 una vez a la semana

durante 4 semanas y posteriormente radioterapia de electro-

nes localizada 40 Gy. El paciente ha tolerado muy bien el

tratamiento y las lesiones han remitido completamente

erechos reservados.

Figura 1 – En miembros inferiores y muslos se observan

multiples placas eritematomarronaceas asintomaticas, con

lesiones tumorales en superficie, no ulceradas, infiltradas

en la base.

Figura 2 – Se observa un detalle de las anteriores lesiones

observandose la no ulceracion de las mismas.

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(fig. 4). Durante 18 meses de seguimiento no se ha objetivado

recidiva o diseminacion.

Discusion

Los linfomas cutaneos primarios de celulas B son un grupo

heterogeneo de linfomas de celulas B que se presentan en la

piel sin evidencia de enfermedad extracutanea en el momento

del diagnostico. Son mucho menos comunes que los linfomas

cutaneos primarios de celulas Ty constituyen alrededor del 20

y el 25% del total de linfomas cutaneos primarios.

El LCBP-TP es un linfoma relativamente raro, con una

incidencia anual del 0,1 nuevos casos en 100.000 habitantes.

Constituye aproximadamente el 4% del total de linfomas

cutaneos primarios y un 20% de todos los linfomas cutaneos

primarios de celulas B2,3.

Este tipo de linfoma se presenta tıpicamente en pacientes

ancianos, principalmente en la septima decada de la vida y

particularmente en mujeres, con una relacion hombres-mujeres

de 1:3–4. Preferentemente afecta las piernas pero en un 10–15%

de los casos puede localizarse en otras regiones. Clınicamente

se presenta como placas y tumores rojo-violaceos no ulcerados

que aparecen en una o ambas extremidades. A diferencia de los

otros subtipos de linfomas B, este linfoma tiene un curso mas

agresivo con tendencia a la diseminacion ganglionar y siste-

mica. Ası en la serie mas larga de LCBP-TP reportada por Grange

et al que aportan 60 casos, un 43,3% de los pacientes

desarrollaron diseminacion extracutanea siendo la mas fre-

cuente la afectacion ganglionar, seguida de la del SNC y

posteriormente hueso, rinon, hıgado, bazo, pancreas, mama,

testıculo, pelvis y plexo braquial.

Histologicamente el LCBP-TP muestra infiltrados difusos de

una poblacion homogenea de centroblastos e imnunoblastos,

observandose frecuentes figuras de mitosis y sin ninguna

reaccion estromal como se observa en el caso del linfoma

cutaneo primario del centro folicular1.

Las celulas neoplasicas B expresan inmunoglobulinas mono-

tıpicas, CD20 y CD79a. En contraste con los linfomas primarios

cutaneos del centro folicular expresan fuertemente el Bcl-2,

MUM-1 y FOX-P1. Solamente un 10% de los caso no expresan

Bcl-2 o MUM-1. El Bcl-6 suele ser positivo, no ası el CD101,4.

Estos tumores presentan una conducta mas agresiva que

los otros subtipos indolentes de linfoma cutaneos de celulas B

(linfoma de celulas B del centro folicular y de la zona

marginal). Normalmente las tasas de supervivencia a los 5

anos son alrededor del 50%.

La presencia de multiples lesiones, la localizacion en las

piernas, la presencia de diseminacion extracutanea y la edad

mayor de 75 anos son los factores que se asocian a un peor

pronostico. Por este motivo la actitud terapeutica inicial para este

tipo de linfomas debe ser mas agresiva pero siempre teniendo en

cuenta la edad avanzada de los pacientes y su situacion basal.

Normalmente se tratan como linfomas de celulas B grandes

difusos sistemicos, con una quimioterapia basada en antraci-

clinas y en pacientes con pocas lesiones y de pequeno tamano

puede considerarse la radioterapia. Aunque esta es menos

efectiva en el LCBP-TP que en los otros subtipos de linfomas

cutaneos de celulas B. Con la radioterapia se consiguen

remisiones completas en un 88% de los pacientes, pero las

recaıdas son del 58%.

Recientemente se ha demostrado que los tratamientos en

monoterapia con rituximab (anticuerpo monoclonal anti-

CD20)5 o principalmente la asociacion de rituximab junto a

pautas de quimioterapia tipo CHOP (R-CHOP) seguidas o no de

radioterapia consiguen aumentar la supervivencia6–10.

Actualmente el R-CHOP es el tratamiento de eleccion para

este tipo de linfomas11. En un estudio de Grange et al de 20096

se revisan un total de 25 pacientes con LCBP-TP, 20 con

enfermedad localizada en las piernas y 5 en otras areas

anatomicas. Recibieron rituximab junto con varias pautas de

quimioterapia (unas mas agresivas y otras de menor intensidad

sin antraciclinas), aumentando la supervivencia global a los 3

anos al 87% y con buena tolerancia, presentado solo un tercio de

los pacientes algun tipo de toxicidad.

Otros tratamientos bien tolerados que pueden realizarse

son la doxorrubicina liposomal e incluso la perfusion con

melfalan en casos refractarios o en las recurrencias12,13.

En nuestro paciente, dado el mal estado general que

presentaba, se opto por la opcion de rituximab mas radiote-

rapia con buena tolerancia y respuesta.

El tratamiento de este tipo de linfomas debe adecuarse

siempre segun la edad del paciente y la situacion basal que

Figura 3 – Foto superior izquierda (HE �10), foto superior derecha (HE �40) infiltrado difuso de celulas homogeneas grandes,

centroblastos e inmunoblastos, que ocupan toda la dermis dejando respetada la zona de dermis papilar (zona Grenz),

observandose figuras de mitosis. Las celulas neoplasicas son CD20 positivas y Bcl-2 positivas.

Figura 4 – Resolucion practicamente completa de las lesiones

tras el tratamiento con rituximab i.v. mas radioterapia.

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presente, pudiendo ser una buena opcion en casos de

pacientes muy ancianos o muy deteriorados utilizar rituximab

mas radioterapia.

B I B L I O G R A F I A

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