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Linee guida per il trattamento delle cardiopatie congenite dell’adulto (nuova versione 2010)

Task Force sul Trattamento delle Cardiopatie Congenite dell’Adultodella Società Europea di Cardiologia (ESC)

sotto l’egida dellaAssociation for European Paediatric Cardiology (AEPC)

Autori/Membri della Task ForceHelmut Baumgartner (Chairperson) (Germania), Philipp Bonhoeffer (UK),

Natasja M.S. De Groot (Olanda), Fokko de Haan (Germania), John Erik Deanfield (UK), Nazzareno Galié (Italia), Michael A. Gatzoulis (UK), Christa Gohlke-Baerwolf (Germania),

Harald Kaemmerer (Germania), Philip Kilner (UK), Folkert Meijboom (Olanda), Barbara J.M. Mulder (Olanda), Erwin Oechslin (Canada), José M. Oliver (Spagna),

Alain Serraf (Francia), Andras Szatmari (Ungheria), Erik Thaulow (Norvegia), Pascal R. Vouhe (Francia), Edmond Walma (Olanda)

Commissione per le Linee Guida Pratiche dell’ESCAlec Vahanian (Chairperson) (Francia), Angelo Auricchio (Svizzera), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Richard Hobbs (UK),

Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (UK), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos E. Vardas (Grecia),

Petr Widimsky (Repubblica Ceca)

Revisori del DocumentoTheresa McDonagh (Coordinatore) (UK), Lorna Swan (Co-Coordinatore) (UK), Felicita Andreotti (Italia),

Maurice Beghetti (Svizzera), Martin Borggrefe (Germania), Andre Bozio (Francia), Stephen Brecker (UK), Werner Budts (Belgio),John Hess (Germania), Rafael Hirsch (Israele), Guillaume Jondeau (Francia), Jorma Kokkonen (Finlandia), Mirta Kozelj (Slovenia),

Serdar Kucukoglu (Turchia), Mari Laan (Estonia), Christos Lionis (Grecia), Irakli Metreveli (Georgia), Philip Moons (Belgio),Petronella G. Pieper (Olanda), Vladimir Pilossoff (Bulgaria), Jana Popelova (Repubblica Ceca), Susanna Price (UK),

Jolien Roos-Hesselink (Olanda), Miguel Sousa Uva (Portogallo), Pilar Tornos (Spagna), Pedro Trigo Trindade (Svizzera), Heikki Ukkonen (Finlandia), Hamish Walker (UK), Gary D. Webb (USA), Jørgen Westby (Norvegia)

Altri organismi dell’ESC che hanno partecipato alla stesura di questo documentoAssociazioni: European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),

European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), European Association of Echocardiography (EAE)

Comitati: Cardiology Practice, Council on Primary Care, Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP)

Gruppi di Lavoro: Grown-up Congenital Heart Disease, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Valvular Heart Disease, Cardiovascular Surgery, Thrombosis, Acute Cardiac Care

G Ital Cardiol 2011;12(7-8):505-550

Parole chiave. Cardiopatie congenite; Linee guida; Trattamento.

© 2010 ESC

Tradotto da: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). The Task Force on the Management ofGrown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2915-57.

Si ringraziano la dr.ssa Anna Monopoli e la dr.ssa Costanza F. Rosini per la gentile collaborazione offerta nella revisione della traduzione di questodocumento.

LINEE GUIDA

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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC

1. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5062. Background specifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5073. Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

3.1 Prevalenza delle cardiopatie congenite dell’adulto e organizzazione delle cure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

3.2 Processo diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5083.2.1 Ecocardiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5083.2.2 Risonanza magnetica cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5083.2.3 Tomografia computerizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5093.2.4 Test da sforzo cardiopolmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . 5093.2.5 Cateterismo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

3.3 Considerazioni terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5103.3.1 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5103.3.2 Aritmie e morte cardiaca improvvisa . . . . . . . . . . . . . 5103.3.3 Trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5103.3.4 Procedura di cateterismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5103.3.5 Endocardite infettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

3.4 Questioni di natura non cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5113.4.1 Polizze assicurative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5113.4.2 Esercizio fisico e sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5113.4.3 Gravidanza, contraccezione e counseling genetico . . . 512

4. Problemi particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5124.1 Difetti del setto interatriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5124.2 Difetti del setto interventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5144.3 Difetti del setto atrioventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5164.4 Dotto arterioso pervio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5174.5 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro . . . . . 518

4.5.1 Stenosi valvolare aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5184.5.2 Stenosi aortica sopravalvolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5204.5.3 Stenosi aortica sottovalvolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

4.6 Coartazione aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5224.7 Sindrome di Marfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5234.8 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro . . . . . . 5254.9 Anomalia di Ebstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5274.10 Tetralogia di Fallot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5284.11 Atresia polmonare con difetto interventricolare . . . . . . . . . 5304.12 Trasposizione dei grossi vasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532

4.12.1 Switch atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5334.12.2 Switch arterioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5344.12.3 Intervento di Rastelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534

4.13 Trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi . . . . 5354.14 Cuore univentricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5364.15 Pazienti sottoposti ad intervento di Fontan . . . . . . . . . . . . 5394.16 Condotto ventricolo destro-arteria polmonare . . . . . . . . . . 5404.17 Sindrome di Eisenmenger e ipertensione arteriosa

polmonare severa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5414.18 Trattamento dei pazienti cianotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

5. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI

ACE enzima di conversione dell’angiotensinaAP arteria polmonareAV atrioventricolareBNP peptide natriuretico cerebraleCAD malattia coronaricaTCCGV trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasiCHD cardiopatia congenitaCoA coartazione aorticaDCRV ventricolo destro a doppia cameraDIA difetto del setto interatrialeDIV difetto del setto interventricolareECG elettrocardiogrammaEI endocardite infettivaESC Società Europea di CardiologiaETE ecocardiografia transesofageaFE frazione di eiezioneFISH ibridazione fluorescente in situGUCH cardiopatia congenita dell’adultoIAP ipertensione arteriosa polmonareICD defibrillatore impiantabileINR international normalized ratioIVS ipertrofia ventricolare sinistraLVOT tratto di efflusso del ventricolo sinistroLVOTO ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistroMAPCA collaterali sistemico-polmonari principaliMCI morte cardiaca improvvisaNYHA New York Heart AssociationPAP pressione arteriosa polmonare

PDA dotto arterioso pervioRMC risonanza magnetica cardiacaRVOT tratto di efflusso del ventricolo destroRVOTO ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destroRVP resistenze vascolari polmonariSA stenosi aorticaSEF studio elettrofisiologicoSP stenosi valvolare polmonareTC tomografia computerizzataTCP test da sforzo cardiopolmonareTF tetralogia di FallotTGV trasposizione dei grossi vasiTGF-β transforming growth factor-βTV tachicardia ventricolareVCI vena cava inferioreVCM volume corpuscolare medioVCS vena cava superioreVD ventricolare destro/aVmax velocità di picco al DopplerVS ventricolare sinistro/a

1. PREFAZIONE

Le linee guida sintetizzano e valutano tutte le evidenze al mo-mento disponibili in merito a una specifica materia con lo sco-po di aiutare il medico nella scelta della migliore strategia tera-peutica per quel dato paziente, affetto da una determinata pa-tologia, tenendo conto dell’impatto sul risultato, come del rap-porto rischio-beneficio di una particolare procedura diagnosti-ca e terapeutica. Le linee guida non sono da intendersi sosti-tutive dei manuali e le loro implicazioni legali sono state di-scusse in precedenza. Le linee guida e le raccomandazioni do-vrebbero aiutare il medico nella sua attività quotidiana, anchese il giudizio finale in merito al trattamento più appropriato peril paziente spetta comunque al o ai medici curanti.

Negli ultimi anni la Società Europea di Cardiologia (ESC),così come diverse organizzazioni e società scientifiche hannoemanato numerose linee guida. In considerazione del loro im-patto sulla pratica clinica, sono stati definiti alcuni criteri di qua-lità per l’elaborazione delle linee guida affinché queste risul-tassero chiare a quanti ne usufruiscono. Le raccomandazioniper la stesura e l’emissione delle linee guida ESC sono disponi-bili sul sito web dell’ESC (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx).

I componenti di questa Task Force sono stati designati dal-l’ESC in rappresentanza di tutti i medici coinvolti nell’assisten-za medica dei pazienti affetti da tale patologia. In breve, gliesperti prescelti eseguono un’approfondita disamina delle evi-denze disponibili in letteratura relative al trattamento e/o la pre-venzione di una determinata patologia, valutando in manieracritica le relative procedure terapeutiche e diagnostiche, nonchéil rapporto rischio-beneficio ad esse associato. Laddove i datisiano disponibili, sono incluse anche le stime degli outcome at-tesi in popolazioni di ampie dimensioni. I livelli di evidenza e laforza della raccomandazione a favore o contro un particolaretrattamento sono soppesati e classificati sulla base di scale pre-definite, come riportato nelle Tabelle 1 e 2.

Gli esperti incaricati della stesura e della revisione hannofornito delle dichiarazioni su eventuali loro rapporti che potes-sero rappresentare un reale o potenziale conflitto di interesse.Queste dichiarazioni sono contenute in un file consultabile sulsito web dell’ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Qual-siasi variazione di conflitto di interesse che si sia verificato du-rante il periodo di stesura del documento è stato obbligatoria-mente notificato all’ESC. Il report della Task Force è stato inte-ramente finanziato dall’ESC, senza alcuna compartecipazione

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Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.

Classe della Definizioneraccomandazione

Classe I Evidenza e/o consenso generale che undeterminato trattamento o intervento siavantaggioso, utile ed efficace

Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinionecirca l’utilità/efficacia di un determinatotrattamento o intervento

Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favoredell’utilità/efficacia

Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramentestabilita sulla base dell’evidenza/opinione

Classe III Evidenza o consenso generale che undeterminato trattamento o intervento non siautile/efficace e che in taluni casi possa esseredannoso

Tabella 2. Livelli di evidenza.

Livello di evidenza A Dati derivati da diversi trial clinici randomizzati ometanalisi

Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinicorandomizzato o da ampi studi non randomizzati

Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccoledimensioni, studi retrospettivi e registri

dell’industria farmaceutica e delle case produttrici di strumen-tazione elettromedicale o chirurgica.

La Commissione ESC per le Linee Guida Pratiche (CPG) su-pervisiona e coordina la preparazione di nuove linee guida rea-lizzate dalle Task Force, dai gruppi di esperti o di consenso. LaCommissione è altresì responsabile dell’intero processo di ap-provazione di queste linee guida. Una volta definito ed appro-vato da tutti gli esperti della Task Force, il documento è statosottoposto per revisione a specialisti esterni. Il documento è sta-to quindi revisionato e infine approvato dalla CPG e successi-vamente pubblicato sullo European Heart Journal.

Dopo la pubblicazione, è di estrema importanza diffonder-ne il contenuto e, in tal senso, risulta utile la realizzazione di ver-sioni tascabili e scaricabili. Alcune indagini hanno dimostratoche l’utente finale è spesso ignaro dell’esistenza delle linee gui-da o più semplicemente non le mette in pratica. I programmi diattuazione, quindi, costituiscono una componente importantedella diffusione delle linee guida. Alcuni convegni organizzatidall’ESC sono rivolti alle Società membri e agli opinion leadereuropei. Incontri possono essere organizzati anche a livello na-zionale, una volta che le linee guida siano state approvate dal-le Società membri dell’ESC e tradotte in lingua madre. I pro-grammi di attuazione sono necessari in quanto è stato dimo-strato un miglioramento dell’outcome ogniqualvolta siano sta-te applicate rigorosamente le raccomandazioni cliniche.

Pertanto, il compito di redigere linee guida prevede sia l’in-tegrazione delle evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi for-mativi e di programmi di attuazione delle raccomandazioni. Lachiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la stesura del-le linee guida e la loro attuazione nella pratica clinica può otte-nersi solo se siano organizzati studi e registri volti a verificare chela reale pratica quotidiana sia conforme a quanto raccomanda-to dalle linee guida. Tali studi e registri consentono altresì di va-lutare l’impatto che determina l’attuazione delle linee guida sul-

l’outcome dei pazienti. Le linee guida comunque non sopperi-scono alla responsabilità individuale dei professionisti sanitari nelprendere una decisione appropriata nei confronti di ciascun pa-ziente, sia in maniera autonoma sia dopo aver consultato il pa-ziente stesso o, laddove necessario o indicato, il tutore o il cura-tore. È altresì responsabilità del professionista sanitario verifica-re quali siano le normative e le direttive vigenti inerenti ai far-maci e ai dispositivi al momento della loro prescrizione.

2. BACKGROUND SPECIFICO

La pubblicazione di questo aggiornamento delle precedenti li-nee guida ESC sul trattamento delle cardiopatie congenite del-l’adulto (grown-up congenital heart disease, GUCH) è stata mo-tivata dal riconoscimento dei progressi compiuti nella cura dellasempre più numerosa popolazione di adulti con malformazionicardiache congenite. L’ampia varietà di cardiopatie congenite(congenital heart disease, CHD) con i relativi problemi specifici daun lato, ed i limiti di spazio ristretti che caratterizzano le lineeguida pratiche dall’altro, hanno rappresentato un compito im-pegnativo per i gruppi incaricati della stesura di entrambi i do-cumenti. Nell’ottica di adempiere a tale compito, la versione pre-cedente prevedeva una sezione completa di considerazioni ge-nerali [tuttora rilevanti (http://www.escardio.org/ guidelines-sur-vey/esc-guidelines/Pages/grown-up-congenital-heart-disease.aspx)], nella quale era stato necessario riassumere la par-te dedicata a particolari difetti congeniti sotto forma di tabella.Tale soluzione può spesso non soddisfare le esigenze del lettorenel momento in cui le linee guida vengono consultate nella pra-tica clinica. Questa nuova versione si pone l’intento di fornire in-formazioni più dettagliate su specifici difetti e di conseguenza hadovuto ridurre al minimo le considerazioni generali, nonché i ri-ferimenti bibliografici, al fine di rientrare nei limiti di spazio.

L’obiettivo delle linee guida pratiche è quello di basarsi sul-le evidenze disponibili ma, nel caso di una specialità relativa-mente recente che comprende una varietà di patologie e casi-stiche di pazienti spesso poco numerose, si assiste alla man-canza di dati validi. È quindi difficile utilizzare le categorie diforza per le raccomandazioni alla stregua di altri documenti dilinee guida. La maggior parte delle raccomandazioni deve pur-troppo continuare a basarsi sul consenso degli esperti piuttostoche su dati solidi (livello di evidenza C).

3. CONSIDERAZIONI GENERALI

3.1 Prevalenza delle cardiopatie congenitedell’adulto e organizzazione delle cure

Non sono tuttora disponibili dati precisi sulle dimensioni e sul-la composizione della popolazione GUCH che, presumibilmen-te, saranno soggette a continue variazioni. Il notevole miglio-ramento nella sopravvivenza dei pazienti con CHD ha portatoad un numero sempre maggiore di pazienti GUCH, in partico-lare di quelli affetti da patologie più complesse. Inoltre, alcunidifetti [ad es. il difetto del setto interatriale (DIA), la coartazio-ne aortica (CoA), l’anomalia di Ebstein e la trasposizione con-genitamente corretta dei grossi vasi (TCCGV)] possono esserediagnosticati per la prima volta in età adulta. Secondo quantostimato nel report della 32a Conferenza di Bethesda del 20001,vi sono circa 2800 adulti con CHD per milione di abitanti, deiquali oltre la metà presenta difetti di moderata o elevata com-

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LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO

plessità, ed è proprio questo crescente numero di adulti conCHD di moderata ed elevata complessità che richiede cure spe-cialistiche. Per soddisfare le esigenze di questa particolare po-polazione, occorrono una speciale organizzazione sanitaria edei programmi di formazione per quanti sono coinvolti nellacura dei pazienti GUCH. È in corso di realizzazione una pubbli-cazione ESC di aggiornamento delle raccomandazioni per l’or-ganizzazione delle cure e la formazione in materia di GUCH. Ilpresente documento fa riferimento alle precedenti linee guidaESC2 dove vengono esplicitate in maniera più dettagliata le rac-comandazioni per il passaggio della cura dal paziente pediatri-co al paziente adulto, per le infrastrutture e la rete dei centrispecialistici GUCH con indicazione di modelli di erogazione del-le cure, dell’effettiva erogazione delle cure al paziente e dei re-quisiti per la formazione. Le precedenti linee guida prevedeva-no la stratificazione delle cure in tre livelli: (i) pazienti che ne-cessitano di cure erogate esclusivamente da un centro specia-listico, (ii) pazienti nei quali l’assistenza può essere erogata incondivisione con i servizi competenti generali per le cardiopa-tie dell’adulto, e (iii) pazienti che possono essere gestiti in strut-ture “non specializzate” (con accesso alle cure specialistichequando necessario). In linea di massima, il presente documen-to non si è proposto di attribuire un determinato livello di assi-stenza semplicemente in base alla diagnosi. Anche se i difetticomplessi possono essere facilmente assegnati alle cure di altolivello, in alcune circostanze persino i difetti semplici possononecessitare di cure specialistiche [ad es. presenza di DIA in as-sociazione ad ipertensione arteriosa polmonare (IAP)]. Pertan-to, molti esperti ritengono che le migliori cure vengano eroga-te una volta che la maggior parte dei pazienti GUCH siano sta-ti esaminati in un centro specializzato, in maniera tale che leraccomandazioni possano essere formulate al momento delleperiodiche visite di follow-up e che il livello di cura sia attribui-to su base individuale. È fondamentale che vi sia una rete effi-ciente di centri specialistici per l’assistenza generale del pa-ziente adulto.

3.2 Processo diagnostico

Una valutazione clinica completa è di fondamentale importan-za nel processo diagnostico dei pazienti GUCH. L’analisi anam-nestica si prefigge di valutare la sintomatologia in atto e pre-gressa, nonché di ricercare possibili eventi concomitanti e qual-siasi modificazione della terapia medica. Il paziente deve esse-re interrogato in merito al suo stile di vita al fine di rilevare iprogressivi cambiamenti nelle sue attività quotidiane e di limi-tare così la componente soggettiva nell’analisi dei sintomi.L’esame clinico ha un ruolo di grande rilevanza e comprende,nel corso del follow-up, un’accurata valutazione di qualsiasi va-riazione nei reperti auscultatori o nei valori pressori o nella com-parsa di segni di scompenso cardiaco. In concomitanza del-l’esame clinico, vengono eseguiti di routine un elettrocardio-gramma (ECG) e la pulsossimetria. La radiografia del torace,pur non essendo ormai più effettuata di routine ad ogni visitama piuttosto solo quando indicata, resta comunque utile per ilfollow-up a lungo termine, in quanto fornisce informazioni sul-le modifiche delle dimensioni e configurazione delle camerecardiache così come sulla vascolarizzazione polmonare.

Le strategie volte ad analizzare l’anatomia e la fisiologia del-le CHD stanno cambiando rapidamente, passando dall’impie-go di metodi invasivi a protocolli non invasivi che coinvolgononon solo l’esame ecocardiografico ma, più recentemente, an-

che la risonanza magnetica cardiaca (RMC) e la tomografiacomputerizzata (TC). L’impiego di metodiche nucleari può es-sere necessario per particolari indicazioni.

La valutazione delle aritmie, in primo luogo nei pazienti sin-tomatici, può richiedere il monitoraggio Holter, l’uso dei regi-stratori di eventi e talvolta lo studio elettrofisiologico (SEF) (ve-di paragrafo 3.3.2). Il test da sforzo cardiopolmonare (TCP) haassunto un’importanza particolare nella valutazione e nel fol-low-up dei pazienti GUCH, svolgendo un ruolo rilevante nel de-terminare i tempi di intervento e di reintervento.

3.2.1 EcocardiografiaL’ecocardiografia resta tuttora la metodica di indagine di primascelta e la sua continua evoluzione ha portato ad una più ac-curata valutazione funzionale grazie all’introduzione dell’eco-cardiografia tridimensionale, del Doppler tissutale e delle tec-niche da esso derivate, dell’ecocardiografia con mezzo di con-trasto e dell’imaging di perfusione. L’ecocardiografia transeso-fagea (ETE) consente di ottenere immagini di qualità superiorenegli adulti rivelandosi vantaggiosa per alcune indicazioni, maè necessaria solo in una minoranza di casi; è ottimale per il mo-nitoraggio cardiaco durante alcune procedure come la chiusu-ra di un DIA, ma di solito richiede sedazione o anestesia gene-rale. In alternativa può essere impiegata l’ecocardiografia in-tracardiaca, ma comporta costi più elevati.

Nella maggior parte dei casi l’ecocardiografia fornisce in-formazioni sull’anatomia cardiaca di base, ivi incluso l’orienta-mento e la posizione del cuore, il ritorno venoso, la connessio-ne degli atri e dei ventricoli e l’origine dei grossi vasi, nonchéconsente di valutare la morfologia delle cavità cardiache e lafunzione ventricolare, di individuare ed esaminare le lesioni dashunt così come la morfologia e la funzione delle valvole car-diache. La valutazione del sovraccarico di volume ventricolare(aumento del volume telediastolico e della gettata sistolica) edel sovraccarico di pressione (ipertrofia, aumento della pres-sione ventricolare) riveste un ruolo di grande importanza. Le in-formazioni fornite dall’ecocardiografia Doppler comprendonoaltresì una serie di dati emodinamici, quali il gradiente ostrutti-vo e la pressione ventricolare destra/pressione arteriosa pol-monare (PAP) [ottenuta dalla velocità di rigurgito tricuspidale),come pure calcoli di flussi ematici. Per quanto l’ecocardiogra-fia sia in grado di fornire informazioni complete, è tuttavia al-tamente operatore-dipendente, richiedendo competenze spe-cifiche nei pazienti GUCH; i suoi limiti devono quindi essere te-nuti in considerazione. La valutazione della funzione e dei vo-lumi ventricolari può essere resa complessa dalla geometria edalle alterazioni del sincronismo regionale, in particolar modonei casi di ventricolo destro sistemico e non sistemico o di cuo-re univentricolare. Talvolta, i gradienti Doppler possono esserefuorvianti, specie in presenza di ostruzione del tratto di efflus-so del ventricolo destro (right ventricular outflow tract ob-struction, RVOTO), CoA e stenosi multiple. Il ritorno venoso edi grossi vasi possono essere difficili da visualizzare.

In ogni caso, l’ecocardiografia sarà lo strumento diagnosti-co di prima scelta. A seconda della qualità dell’ecocardiogram-ma e delle informazioni mancanti, saranno necessarie ulterioriindagini mediante imaging non invasivo o di tipo invasivo perla valutazione dello stato emodinamico.

3.2.2 Risonanza magnetica cardiacaLa RMC ha acquisito un ruolo sempre più importante nella va-lutazione dei pazienti GUCH e rappresenta uno strumento es-



senziale all’interno di un’unità specializzata. Tale metodica con-sente un’eccellente ricostruzione tridimensionale della struttu-ra anatomica, indipendentemente dalla superficie corporea odalla finestra acustica, ed è dotata di una risoluzione spaziale etemporale in rapido miglioramento. È particolarmente utile perla misurazione dei volumi , la valutazione dei vasi e l’identifica-zione di fibrosi miocardica. Sono state recentemente pubblica-te le raccomandazioni ESC per l’uso della RMC nei pazientiGUCH3.

Vi sono diversi gruppi di indicazioni per la RMC in fase di va-lutazione degli adulti con CHD nella pratica clinica:

• la RMC può essere effettuata in alternativa all’ecocardio-grafia, quando entrambe le tecniche siano in grado di for-nire informazioni simili ma l’ecocardiografia non possa ga-rantire una qualità sufficiente. La maggior parte delle in-formazioni descritte nel paragrafo 3.2.1 possono anche es-sere ottenute mediante RMC, sebbene l’ecocardiografia ri-sulti superiore nella stima dei gradienti e della PAP e nel-l’identificazione di piccole strutture altamente mobili comele vegetazioni;

• la RMC può essere effettuata in seconda istanza, quando lemisurazioni ecocardiografiche risultino borderline o ambi-gue: i volumi del ventricolo sinistro e la frazione di eiezione(FE) ventricolare sinistra (VS) possono essere critici nella ge-stione dei pazienti GUCH (in particolare nel contesto di so-vraccarico di volume), così come la quantificazione del ri-gurgito valvolare. Quando i valori forniti dall’ecocardiogra-fia Doppler sono borderline o ambigui, deve essere esegui-ta in seconda istanza la RMC al fine di confermare o smen-tire i rilievi ecocardiografici prima di prendere una decisio-ne clinica;

• indicazioni per le quali la RMC è considerata superiore al-l’ecocardiografia e deve essere utilizzata regolarmentequando l’informazione sia essenziale ai fini della gestionedel paziente. Tali indicazioni comprendono:– la quantificazione dei volumi del ventricolo destro e del-

la FE ventricolare destra (VD) [tetralogia di Fallot (TF),ventricolo destro sistemico],

– la valutazione del RVOTO e del condotto ventricolo de-stro-arteria polmonare (AP),

– la quantificazione del rigurgito polmonare,– la valutazione delle AP (stenosi, aneurismi) e dell’aorta

(aneurisma, dissezione, coartazione),– la valutazione delle vene polmonari e sistemiche (con-

nessione anomala, ostruzione, ecc.),– la presenza di collaterali e malformazioni artero-venose

(la TC è superiore),– la presenza di anomalie coronariche e malattia coro-

narica (coronary artery disease, CAD) (la TC è supe-riore),

– la valutazione di masse intra- ed extracardiache (la TC èsuperiore),

– la quantificazione della massa miocardica (ventricolo si-nistro e destro),

– l’individuazione e la quantificazione di fibrosi/necrosimiocardica (late enhancement del gadolinio),

– la caratterizzazione tissutale (fibrosi, grasso, ferro, ecc.).

Attualmente, i pazienti portatori di pacemaker o defibrilla-tore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) nondevono in linea di massima essere sottoposti ad imaging conRMC, ma in questi casi può essere utilizzata in alternativa la TC.

3.2.3 Tomografia computerizzataLa TC riveste un ruolo sempre maggiore nell’imaging dei pa-zienti GUCH, fornendo un’eccellente risoluzione spaziale contempi di acquisizione rapidi. È una metodica particolarmenteutile per la visualizzazione delle arterie coronarie epicardichee delle arterie collaterali e per la valutazione di patologie delparenchima polmonare; consente inoltre di esaminare la fun-zione e le dimensioni ventricolari, anche se con una risoluzio-ne temporale inferiore rispetto alla RMC. Il principale svan-taggio della maggior parte degli odierni sistemi di TC risiedenella dose elevata di radiazioni ionizzanti, che ne limita l’usoseriato. La TC, essendo oggi piu’ facilmente disponibile dellaRMC, viene utilizzata nello studio di situazioni acute. Inoltre,i recenti sviluppi, come l’acquisizione ECG-triggered e le in-novative tecniche rotazionali, hanno portato ad una notevoleriduzione della quantità di radiazioni, cosa che nell’arco deiprossimi anni potrebbe rendere la TC un’alternativa più allet-tante alla RMC.

Tutte queste tecniche richiedono personale con esperienzanelle CHD complesse così come nell’ambito dell’imaging, conimplicazioni in termini di formazione e di risorse.

3.2.4 Test da sforzo cardiopolmonareIl test da sforzo convenzionale ricopre un ruolo importante nel-la popolazione GUCH, in cui la qualità di vita e la capacità fun-zionale costituiscono delle misure fondamentali del successodell’intervento. Il test da sforzo tradizionale utilizza dei proto-colli che sono in gran parte elaborati per la stratificazione delrischio di cardiopatia ischemica e spesso non sono adeguati peri pazienti GUCH. Il TCP, che comprende l’analisi della capacitàoggettiva di esercizio (tempo, massimo consumo di ossigeno),dell’efficienza ventilatoria (slope VE/VCO2), della risposta cro-notropa e pressoria, nonché delle aritmie da sforzo, fornisceuna valutazione più ampia della funzione e della forma fisica edha endpoint che ben si correlano con la morbilità e mortalità neipazienti GUCH4. L’esecuzione seriata del test da sforzo do-vrebbe quindi essere parte integrante dei protocolli di follow-up a lungo termine e degli studi interventistici, in quanto svol-ge un ruolo rilevante nel determinare i tempi di intervento e direintervento.

3.2.5 Cateterismo cardiacoIl cateterismo cardiaco è oggi riservato per la risoluzione di spe-cifici problemi anatomici e fisiologici o per gli interventi. Le in-dicazioni ricorrenti comprendono la valutazione delle resisten-ze vascolari polmonari (RVP), della funzione diastolica del ven-tricolo sinistro e destro, dei gradienti pressori e la quantifica-zione dello shunt nei casi in cui gli esami non invasivi non sia-no stati dirimenti, nonché l’angiografia coronarica e la valuta-zione dei vasi extracardiaci come le arterie collaterali aorto-pol-monari.

Nelle lesioni da shunt, in presenza di ipertensione polmo-nare documentata all’eco-Doppler (PAP >50% della pressionesistemica), il cateterismo è essenziale ai fini delle misure tera-peutiche da adottare. La stima delle RVP richiede una misura-zione accurata del flusso polmonare che può rivelarsi difficile,soprattutto nei pazienti con CHD complessa. Può essere ne-cessario determinare, piuttosto che stimare, il consumo di os-sigeno. Se l’IAP è di grado severo, può essere richiesto il test divasoreattività per decidere se intervenire (chiusura dello shunt).Solitamente viene utilizzato l’ossigeno, ma può essere preferi-bile l’ossido nitrico5.



Prima dell’intervento chirurgico, devono essere sottopostiad angiografia coronarica gli uomini di età >40 anni, le donnein postmenopausa ed i pazienti con segni di CAD o con fatto-ri di rischio per CAD.

3.3 Considerazioni terapeutiche

Con alcune eccezioni, il trattamento medico è in gran parte disupporto (ad es. in caso di scompenso cardiaco, aritmie, iper-tensione polmonare e sistemica, prevenzione degli eventi trom-boembolici o endocardite) e le alterazioni strutturali significati-ve richiedono di solito un trattamento interventistico.

3.3.1 Scompenso cardiacoLo scompenso cardiaco è un problema di frequente riscontronella popolazione GUCH. In generale i medici curanti cercanodi attenersi alle attuali raccomandazioni per il trattamento del-lo scompenso cardiaco6. Tuttavia, in considerazione del fattoche la fisiopatologia della disfunzione cardiorespiratoria è spes-so molto diversa da un’alterazione della “normale” circolazio-ne, l’estrapolazione dei risultati degli studi pubblicati ai pazientiGUCH può essere difficile, specie in contesti come la trasposi-zione dei grossi vasi (TGV) con switch atriale (intervento se-condo Mustard o Senning) o nella circolazione tipo Fontan. Ipochi dati disponibili sul trattamento dello scompenso cardia-co nei pazienti GUCH non sono conclusivi e derivano da casi-stiche poco numerose. Pertanto, in linea di massima, non pos-sono essere formulate delle raccomandazioni specifiche per lapopolazione GUCH. La terapia di resincronizzazione cardiacaha suscitato un crescente interesse quale opzione terapeuticada utilizzare nei pazienti GUCH affetti da scompenso cardiacocongestizio, ma finora vi sono poche evidenze sulle quali poterdefinire le indicazioni e l’outcome.

3.3.2 Aritmie e morte cardiaca improvvisaLe aritmie rappresentano la principale causa di ospedalizzazio-ne nei pazienti GUCH, oltre che, sempre più frequentemente,di morbilità e mortalità7. La stratificazione del rischio, le inda-gini e la scelta del trattamento sono spesso diverse da quelleadottate nel caso di cuori dallo sviluppo normale. Inoltre, l’in-sorgenza di aritmie può essere indicativa di compromissioneemodinamica e il rischio associato ad aritmie può venire ampli-ficato in presenza di una frequente anomala circolazione sot-tostante. I cardiologi dell’adulto, e persino gli elettrofisiologi,sono spesso ignari di questo aspetto. I risultati dell’ablazionetranscatetere sono generalmente peggiori nei pazienti GUCH ri-spetto ad altre categorie di pazienti, anche se in via di miglio-ramento grazie ai progressi tecnici. Sebbene necessiti di com-petenze specifiche, l’ablazione transcatetere deve essere presain considerazione quando occorra intervenire su tachiaritmiesintomatiche e l’approccio interventistico sia fattibile. La terapiafarmacologica antiaritmica è spesso mal tollerata a causa deglieffetti inotropi negativi e di altri effetti collaterali ed esistono so-lamente pochi dati sulla sua sicurezza ed efficacia.

La morte cardiaca improvvisa (MCI) rappresenta un aspet-to particolarmente preoccupante nei pazienti GUCH. I cinquedifetti con il maggior rischio documentato di MCI tardiva sonola TF, la TGV, la TCCGV, la stenosi aortica (SA) e il cuore uni-ventricolare8,9. Sono stati definiti diversi fattori di rischio (vediparagrafi 4.10 e 4.12). La sincope inspiegata è un evento al-larmante. Gli algoritmi per la valutazione del rischio di MCI e leindicazioni all’impianto di un ICD non sono stati ancora stabi-

liti con chiarezza. Le attuali linee guida per la prevenzione del-la MCI9 riportano le seguenti raccomandazioni per i pazienticon CHD:

• l’impianto di ICD è indicato nei pazienti sopravvissuti ad unarresto cardiaco dopo che siano state escluse eventuali cau-se reversibili (IB9);

• i pazienti con tachicardia ventricolare (TV) sostenuta spon-tanea devono essere sottoposti a valutazione emodinamicainvasiva e a SEF. La terapia raccomandata comprende l’abla-zione transcatetere o la resezione chirurgica per eliminare laTV e, in caso di successo, l’impianto di ICD (IC9);

• la valutazione emodinamica invasiva e la valutazione conSEF sembrano un’opzione ragionevole nei pazienti con sin-cope inspiegata e disfunzione ventricolare. In assenza diuna causa definita e reversibile, è ragionevole l’impianto diICD (IIaB9);

• il SEF può essere preso in considerazione nei pazienti concoppie di extrasistoli ventricolari o TV non sostenuta per de-terminare il rischio di TV sostenuta (IIbC9);

• la terapia antiaritmica a scopo profilattico non è indicatanei pazienti asintomatici con battiti prematuri ventricolariisolati (IIIC9).

3.3.3 Trattamento chirurgicoMolti pazienti GUCH dovranno essere sottoposti ad interventodurante l’infanzia, ma la chirurgia in età adulta può essere ne-cessaria in varie situazioni:

1. pazienti con pregressa correzione chirurgica e complicanzeemodinamiche residue o di nuova insorgenza;

2. pazienti che presentano condizioni non diagnosticate o nonconsiderate di gravità tale da richiedere un intervento chi-rurgico durante l’infanzia;

3. pazienti già sottoposti a trattamento palliativo.

La chirurgia nei pazienti GUCH (comprese l’anestesia e lecure intensive) differisce sensibilmente dalla cardiochirurgia tra-dizionale nell’adulto, rappresentando un valido motivo per con-centrare le risorse in unità specializzate sia per il trattamentoche per la formazione.

Occorre tenere conto del fatto che anche un intervento dichirurgia non cardiaca di minore entità può comportare un ri-schio elevato; la consultazione con gli specialisti, un’attenta pia-nificazione preoperatoria e il monitoraggio intraoperatorio so-no di vitale importanza per evitare lo sviluppo di complicanze.

Una delle questioni più dibattute circa la chirurgia nei pa-zienti GUCH riguarda il trapianto cardiaco e il trapianto cuore-polmone. La crescente complessità dei pazienti GUCH (pre-gressa toracotomia, presenza di collaterali aorto-polmonari,ecc.) può avere delle ripercussioni sull’outcome e la situazionesempre meno promettente dei donatori è tale che in molti pae-si raramente i pazienti riceveranno un trapianto. Le alternative,come l’impiego di un supporto meccanico a lungo termine e/olo xenotrapianto, costituiscono quindi delle importanti aree diricerca.

3.3.4 Procedura di cateterismoSi è assistito ad un notevole incremento del numero e dellagamma di procedure interventistiche di cateterismo nella po-polazione GUCH, che in alcuni casi consente di ovviare alla ne-cessità dell’intervento chirurgico, mentre in altri, il trattamentoottimale delle malformazioni cardiache congenite consiste in



un approccio collaborativo (“ibrido”) che prevede il cateteri-smo interventistico e la chirurgia. Le tecniche più recenti com-prendono l’impianto di stent nei vasi sistemici o polmonari el’impianto percutaneo di valvole cardiache. La decisione di ef-fettuare o meno un intervento deve comportare un processodi revisione rigorosa e di discussione multidisciplinare, giacchéallo stato attuale esistono solo pochi dati per dimostrare la noninferiorità di molti di questi approcci rispetto alla chirurgia.

Un programma interventistico è essenziale per l’unità spe-cializzata GUCH e necessita di strutture adeguate e del sup-porto combinato medico e tecnico che, in futuro, è probabileche includa l’imaging ibrido/il cateterismo/la sala operatoria.

3.3.5 Endocardite infettivaIl rischio di endocardite nei pazienti GUCH è notevolmente piùelevato rispetto alla popolazione generale, con spiccate varia-zioni tra le diverse lesioni. Le linee guida ESC sulla prevenzione,diagnosi e trattamento dell’endocardite infettiva (EI) sono sta-te recentemente aggiornate e per informazioni più dettagliateil presente documento fa riferimento ad esse (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/infective-endocarditis.aspx). Occorre sottolineare che una buona igieneorale e periodiche visite di controllo dentale hanno un ruolo es-senziale nella ridurre il rischio di EI. È indispensabile adottaremisure asettiche durante la manipolazione dei cateteri venosi edurante qualsiasi procedura invasiva al fine di ridurre l’inciden-za di EI associata alle cure sanitarie. I pazienti GUCH devonoinoltre essere dissuasi dal farsi praticare piercing o tatuaggi.

L’approccio alla profilassi antibiotica dell’endocardite si èmodificato per diversi motivi. Brevemente, la batteriemia tran-sitoria si verifica non solo dopo procedure odontoiatriche, maspesso nel contesto delle attività quotidiane di routine, comel’uso dello spazzolino o del filo interdentale e la masticazione.In ragione della mancanza di evidenze scientifiche a favore del-l’efficacia della profilassi antibiotica, dello smisurato numerostimato di pazienti che verosimilmente devono essere trattatiper prevenire un singolo caso di EI, del rischio seppur limitatodi anafilassi e del problema generale dell’insorgenza di micror-ganismi resistenti derivante dall’utilizzo esteso e spesso inop-portuno degli antibiotici, è attualmente raccomandato dal con-senso degli esperti di limitare la profilassi antibiotica ai pazien-ti a rischio più elevato di EI che devono essere sottoposti a pro-cedure a più alto rischio (IIaC). Questa raccomandazione è daapplicare ai seguenti gruppi di pazienti:

• pazienti con protesi valvolare o materiale protesico utilizza-to per la riparazione delle valvole cardiache,

• pazienti con pregressa EI,• pazienti con CHD:

– CHD cianogene, non sottoposte a correzione chirurgi-ca o con difetti residui, shunt palliativi o condotti,

– CHD corrette con materiale protesico, sia chirurgica-mente che per via percutanea, nei 6 mesi successivi al-l’intervento (fino all’endotelizzazione),

– in presenza di difetti residui nella sede di impianto dimateriale protesico o dispositivi dopo intervento car-diochirurgico o procedura percutanea.

La raccomandazione è circoscritta alle procedure odonto-iatriche che comportano la manipolazione del tessuto gengi-vale o della regione periapicale dei denti o la perforazione del-la mucosa orale. Gli antibiotici non sono raccomandati per leprocedure del tratto respiratorio, gastrointestinali, genito-uri-

narie, dermatologiche o dell’apparato muscolo-scheletrico ameno che non vi sia un’infezione in atto.

Le raccomandazioni aggiornate apportano un cambiamen-to radicale nella pratica consolidata dei medici di medicina ge-nerale, dei cardiologi, dei dentisti e dei loro pazienti. I mediciper motivi etici, sono tenuti a discutere i potenziali benefici esvantaggi della profilassi antibiotica con i loro pazienti prima diprendere una decisione definitiva. In seguito alla revisione in-formata e alla discussione, alcuni pazienti (come pure alcunimedici) possono decidere nel caso specifico di proseguire conla profilassi di routine, e questa scelta deve essere rispettata.

3.4 Questioni di natura non cardiaca

I pazienti GUCH si trovano ad affrontare una serie di problemidi natura non cardiaca, che comprendono la chirurgia non car-diaca, l’esercizio fisico e lo sport, la contraccezione e la gravi-danza e le questioni sociali e psicologiche (questi aspetti nonpossono essere esaminati in dettaglio in questo documento).Inoltre, può essere difficile ottenere la stipula di polizze vita oassicurazioni sanitarie. I medici GUCH devono essere consape-voli di tali difficoltà ed essere pronti ad aiutare i pazienti e le lo-ro famiglie sulle numerose questioni psico-sociali, operando subase multidisciplinare per fornire un sostegno psicologico. Mol-ti di questi problemi devono essere discussi a partire dalla fasedi transizione tra l’assistenza pediatrica e quella dell’adulto.

3.4.1 Polizze assicurativeNonostante le raccomandazioni da parte delle società di car-diologia, la disponibilità di polizze assicurative varia considere-volmente non solo tra un paese e l’altro, ma anche nell’ambi-to di una stessa nazione, con una discordanza stupefacente trapolitiche assicurative e dati di outcome disponibili. Le polizze sa-nitarie, in particolare, in alcuni paesi possono non prevedere iltrattamento di condizioni cardiache, con importanti ripercus-sioni sui sistemi medici basati sulle assicurazioni sanitarie. Allostato attuale, i pazienti hanno bisogno di guardarsi intorno, ein tal senso le associazioni dei pazienti possono spesso esseredi aiuto. In futuro, se si vuole che le cure mediche non venga-no compromesse da considerazioni di natura finanziaria, oc-corre che vengano sviluppate delle congruenti strategie assicu-rative nazionali. Un altro problema è rappresentato dal fattoche le compagnie di assicurazione che predispongono le poliz-ze vita spesso rifiutano giovani pazienti con cardiopatie sotto-stanti.

3.4.2 Esercizio fisico e sportLe raccomandazioni per l’esercizio fisico e lo sport devono es-sere formulate sulla base delle capacità del paziente, degli ef-fetti sulle condizioni emodinamiche e del rischio di scompensoacuto e di aritmie. L’attività di counseling deve tenere in consi-derazione il tipo di sport e il livello di sforzo previsto. La verifi-ca formale è estremamente preziosa e, in linea di massima, imedici si sono dimostrati troppo restrittivi nei loro consigli. Èampiamente riconosciuto che la partecipazione ad una regola-re attività fisica incide favorevolmente sulla salute, sul benesserepsicologico e sulle interazioni sociali, oltre ad avere un effettopositivo sul rischio futuro di malattia cardiaca acquisita. Comeraccomandazione generale, l’esercizio fisico dinamico è mag-giormente indicato dell’esercizio statico. I pazienti con patolo-gie cardiache note raramente vanno incontro a morte improv-visa durante esercizio fisico10. Le indicazioni dettagliate per la



partecipazione ad attività sportive di tipo agonistico esulanodallo scopo di questo documento e sono state pubblicate inprecedenza11,12. Alcune lesioni sono incompatibili con la prati-ca dello sport agonistico, a causa della gravità/complessità del-la loro morfologia e una tendenza a sviluppare aritmie gravi,quali la sindrome di Eisenmenger, IAP, cuore univentricolare,anomalie coronariche, anomalia di Ebstein, e TCCGV e TGV do-po switch atriale o intervento di Rastelli13.

3.4.3 Gravidanza, contraccezione e counseling geneticoLa maggior parte delle pazienti GUCH tollerano bene la gravi-danza, ma l’assistenza specialistica trova la sua migliore moda-lità di erogazione quando viene fornita nel contesto di un teammultidisciplinare, al quale devono prendere parte i seguentiesperti: cardiologo GUCH, ginecologo, anestesista, ematologo,neonatologo e genetista. L’attività tempestiva di counseling de-ve costituire una componente essenziale del servizio prestato.Il team deve essere coinvolto precocemente durante la gravi-danza al fine di pianificare l’assistenza prenatale, compreso ilparto e il follow-up post-partum. Malgrado le terapie oggi di-sponibili, l’IAP severa (pazienti con sindrome di Eisenmengered altre) rimane una condizione caratterizzata da un alto tassodi mortalità materna (30-50%)14 e le donne devono essere dis-suase dall’intraprendere una gravidanza. Altre condizioni asso-ciate ad elevato rischio di mortalità materna sono rappresentateda: grave ostruzione del tratto di efflusso/afflusso del ventrico-lo sinistro, ridotta funzione ventricolare sistemica (FE <40%) edilatazione della radice aortica nella Marfan e sindromi affini(Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz). La presenza di cianosi costituisceun rischio significativo per il feto, con una bassa probabilità didar luogo ad una gravidanza con nato vivo (<12%) quando lasaturazione di ossigeno è <85%15. Per tutte le altre condizioniGUCH, l’attività di counseling deve essere individualizzata edindirizzata al particolare tipo di lesione. Presto saranno pubbli-cate delle dettagliate linee guida ESC sulla gravidanza nelle pa-zienti affette da malattie cardiache. Nello stato di gravidanza vatenuto conto del significativo aumento della gittata cardiaca edella diminuzione delle resistenze vascolari periferiche con leconseguenti ripercussioni emodinamiche per ciascuna lesione.Lo stato funzionale antecedente alla gravidanza, nonché la sto-ria di pregressi eventi cardiaci sono di particolare valore pro-gnostico. Uno studio prospettico ha individuato quali fattori dirischio una FE ventricolare sistemica <40%, una classe funzio-nale New York Heart Association (NYHA) >II in condizioni ba-sali o la presenza di cianosi, ostruzione all’efflusso VS [area val-volare aortica <1.5 cm con gradiente >30 mmHg, area valvo-lare mitralica <2.0 cm2] e pregresso evento cardiaco (scom-penso cardiaco, evento cerebrale o aritmia)16. Le pazienti privedi tali riscontri (e che non presentano IAP, valvole cardiachemeccaniche o dilatazione dell’aorta) possono essere considera-te a rischio particolarmente basso in corso di gravidanza.

A 16-18 settimane di gestazione deve essere raccomanda-ta l’esecuzione di un’ecocardiografia fetale.

Occorre sempre tenere in considerazione gli effetti che i far-maci possono avere sul feto; in particolare, non devono essereutilizzati gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensi-na (ACE), gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II e l’amio-darone.

Per quanto riguarda la contraccezione, i metodi di barrierasono sicuri e conferiscono una protezione dalle malattie sessual-mente trasmesse, anche se la loro elevata efficacia contraccetti-va è subordinata ad una buona compliance. I tassi di insuccesso

annuale che raggiungono anche il 10% stanno ad indicare chedevono essere usati in aggiunta ad un metodo più efficace.

I contraccettivi ormonali hanno un’efficacia molto elevata,ma vi sono pochi dati sulla loro sicurezza nella popolazioneGUCH. La terapia contraccettiva orale combinata è estrema-mente efficace (99.9%), ma deve essere evitata nelle pazienticon preesistente rischio trombotico (intervento di Fontan, pa-zienti cianotici o con ridotta funzione ventricolare sistemica),soprattutto perché vi sono solo pochi dati che suggerisconoche una concomitante terapia anticoagulante orale possa an-nullare tale rischio. Di contro, la sola terapia progestinica nonespone le pazienti a tale elevato rischio trombotico e le prepa-razioni di nuova generazione sia per via orale che per impian-to intrauterino hanno un’elevata efficacia (>95%). Il rischio diendocardite dopo l’inserimento di un dispositivo intrauterinorivestito di gestagen è plausibilmente basso, però durante lafase di inserimento o rimozione del dispositivo vi è il rischio direazioni vasovagali (5%). La sterilizzazione femminile o deipartner maschili deve essere presa in considerazione solo dopoun’approfondita discussione, con particolare riferimento allaprognosi a lungo termine.

Deve essere fornita un’adeguata consulenza genetica. Il tas-so di recidiva di CHD nella prole varia dal 2% al 50% ed è piùelevato quando il genitore affetto da CHD sia la madre rispet-to al padre. I rischi più elevati di recidiva si riscontrano per le pa-tologie trasmesse da un singolo gene e/o da anomalie cromo-somiche come la sindrome di Marfan o Noonan, le sindromi dadelezione 22q11 e la sindrome di Holt-Oram. Negli altri casi iltasso di recidiva oscilla mediamente tra il 2% e il 4%, potendoraggiungere il 13-18% per le SA e il 6-10% per i difetti del set-to interventricolare (DIV).

4. PROBLEMI PARTICOLARI

I consigli unanimi per il follow-up e la gestione delle comunicondizioni individuali che i cardiologi dell’adulto possono in-contrare con sempre maggior frequenza sono sintetizzati neiparagrafi che seguono. Per quanto riguarda il background edil processo diagnostico, vengono messi in evidenza unicamen-te i riscontri determinanti, mentre per i dettagli si rimanda allaconsultazione dei manuali sulle CHD.

4.1 Difetti del setto interatriale

Introduzione e backgroundNon è raro che un DIA possa rimanere non diagnosticato finoall’età adulta.

I tipi di DIA comprendono:

• DIA tipo ostium secundum (80% dei DIA; localizzato nellaregione della fossa ovale e zona circostante);

• DIA tipo ostium primum [15%, altrimenti definito difettoparziale del setto atrioventricolare (AV), canale AV parziale;localizzato in prossimità del piano AV, con tipica malforma-zione delle valvole AV condizionante insufficienza di gradovariabile; vedi paragrafo 4.3];

• difetto tipo seno venoso superiore [5%, localizzato in pros-simità dello sbocco della vena cava superiore (VCS), asso-ciato a connessione completa o parziale delle vene polmo-nari di destra con la VCS/atrio destro];

• difetto tipo seno venoso inferiore [<1%, localizzato in pros-simità dello sbocco della vena cava inferiore (VCI)];




G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011 513

lo shunt). I difetti del seno venoso necessitano generalmentedell’ETE per una diagnosi accurata, così come i difetti tipoostium secundum, per una valutazione precisa prima della chiu-sura col dispositivo, che dovrebbe includere il dimensionamen-to, l’esplorazione della morfologia del setto residua, il marginetissutale e la qualità, l’esclusione di difetti aggiunti e la confer-ma di una normale connessione delle vene polmonari. Altre in-formazioni fondamentali da fornire riguardano la PAP e l’in-sufficienza tricuspidale.

La RMC e la TC possono essere utili come alternativa quan-do l’ecocardiografia non sia sufficiente, in particolare per la va-lutazione del sovraccarico di volume del ventricolo destro e del-la connessione venosa polmonare.

Il cateterismo cardiaco è necessario per la determinazio-ne delle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’eco-cardiografia (per maggiori dettagli vedi paragrafo 3.2.5).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 3)Quando eseguita precocemente (nell’infanzia o nell’adole-scenza) e in assenza di ipertensione polmonare, la correzionechirurgica è associata ad una bassa mortalità (<1% nei pazien-ti senza importanti comorbilità) e ad un buon outcome a lun-go termine (normale aspettativa di vita e bassa morbilità a lun-go termine)19,20. Di contro, la mortalità può risultare più eleva-ta nei pazienti anziani e in quelli con comorbilità.

La chiusura di difetti tipo ostium secundum mediante l’ap-plicazione di un dispositivo occludente è divenuta l’opzione te-rapeutica di prima scelta in presenza di caratteristiche morfo-logiche favorevoli (diametro “stretched” <38 mm e un margi-ne tissutale di almeno 5 mm, fatta eccezione di quello versol’aorta) e ciò si verifica in circa l’80% dei casi. Per quanto alcu-

• difetto tipo seno coronarico [<1%, in cui la separazione dal-l’atrio sinistro può essere parzialmente o completamenteassente].

Le lesioni che si associano a tali difetti comprendono la con-nessione anomala delle vene polmonari, la persistenza dellaVCS sinistra, la stenosi valvolare polmonare (SP) e il prolassodella valvola mitrale. Il DIA tipo ostium secundum può essereassociato alla sindrome cuore-mano (ad es. sindrome di Holt-Oram, deformazioni a carico degli arti superiori).

L’entità dello shunt dipende dalla compliance di entrambi iventricoli, dall’ampiezza del difetto e dalla differenza di pres-sione fra atrio destro e sinistro. Un semplice DIA determina unoshunt sinistro-destro come conseguenza di una maggiore com-pliance del ventricolo destro rispetto al ventricolo sinistro (unoshunt rilevante si verifica generalmente con difetti di dimen-sioni ≥10 mm) e provoca un sovraccarico di volume del ventri-colo destro ed iperafflusso polmonare. Una riduzione dellacompliance VS o una qualunque condizione caratterizzata daun aumento della pressione atriale sinistra (ipertensione, car-diopatia ischemica, cardiomiopatia, valvulopatia aortica e mi-tralica) determina un incremento dello shunt sinistro-destro.Una riduzione della compliance VD (SP, IAP, o altre patologiedel ventricolo destro) o la presenza di una patologia della val-vola tricuspide può comportare una diminuzione dello shunt si-nistro-destro o eventualmente causare un’inversione delloshunt, con conseguente cianosi.

Presentazione clinica e storia naturaleI pazienti rimangono spesso asintomatici fino all’età adulta, manella maggior parte dei casi la sintomatologia si sviluppa dopola quarta decade di vita con una riduzione della capacità fun-zionale, dispnea da sforzo e palpitazioni (tachiaritmie sopra-ventricolari) e, meno frequentemente, infezioni polmonari escompenso cardiaco destro. L’aspettativa di vita è complessiva-mente ridotta, ma la sopravvivenza è di gran lunga superiore aquanto precedentemente ipotizzato. La PAP può essere norma-le, ma mediamente aumenta con l’avanzare dell’età. Le patolo-gie vascolari polmonari gravi sono comunque di raro riscontro(<5%) e verosimilmente si verificano con il concorso di fattoriaggiuntivi, tra cui la predisposizione genetica (analogamente aquanto avviene per l’IAP idiopatica). Con l’avanzare dell’età ein concomitanza di un aumento della PAP si osserva più fre-quentemente la comparsa di tachiaritmie (flutter atriale, fibril-lazione atriale)18. L’embolia sistemica può essere provocata daun’embolia paradossa (in rari casi) o dalla fibrillazione atriale.

Processo diagnosticoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.

I reperti clinici tipici comprendono uno sdoppiamento fissodel secondo tono cardiaco e la presenza di soffio sistolico pol-monare. All’ECG si osserva tipicamente un blocco di branca de-stra incompleto con deviazione assiale destra (deviazione as-siale sinistra nel caso di difetti parziali del setto AV). Alla radio-grafia del torace spesso possono sfuggire i segni di aumentatavascolarizzazione polmonare.

L’ecocardiografia è la tecnica strumentale principale per ladiagnosi e la quantificazione. La presenza di sovraccarico di vo-lume del ventricolo destro, che può essere il primo reperto inat-teso in un paziente con DIA precedentemente non diagnosti-cato, costituisce il riscontro basilare che caratterizza al megliola rilevanza emodinamica del difetto (preferibile al rapporto del-

Tabella 3. Indicazioni all’intervento nei pazienti con difetto del setto inter -atriale.

Indicazioni Classea Livellob

I pazienti con shunt significativo (segni di I B26

sovraccarico di volume del ventricolo destro) e RVP <5 UW devono essere sottoposti a chiusura del DIA indipendentemente dalla sintomatologia.

Quando sia fattibile, l’utilizzo di dispositivi I Coccludenti costituisce la modalità preferenziale per la chiusura di DIA tipo ostium secundum.

Nei pazienti con sospetta embolia paradossa IIa C(una volta esclusa la possibilità di altre cause), qualsiasi DIA indipendentemente dalle sue dimensioni deve essere preso in considerazione per l’intervento.

L’opportunità dell’intervento può essere presa IIb Cin considerazione nei pazienti con RVP ≥5 UW ma inferiori a 2/3 delle RVS o PAP inferiore a 2/3della pressione sistemica (al basale o dopo test di vasoreattività con vasodilatatori, preferibilmente con ossido nitrico, o dopo terapia mirata per l’IAP) ed evidenza di shunt sinistro-destro ben definito (Qp/Qs >1.5).

La chiusura del DIA deve essere evitata nei pazienti III Ccon fisiologia di Eisenmenger.

DIA, difetto del setto interatriale; IAP, ipertensione arteriosa polmonare; PAP,pressione arteriosa polmonare; Qp/Qs, rapporto tra portata polmonare esistemica; RVP, resistenze vascolari polmonari; RVS, resistenze vascolarisistemiche; UW, unità Wood.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

ni recenti studi non abbiano riportato alcun caso di decesso, lamortalità non può essere ritenuta pari a zero. Gravi compli-canze sono state osservate in meno dell’1% dei pazienti21,22.Le tachiaritmie atriali che si verificano subito dopo l’interventosono per lo più di natura transitoria; l’erosione della pareteatriale o dell’aorta così come gli eventi tromboembolici sem-brano essere molto rari23,24. La terapia antipiastrinica deve es-sere somministrata per almeno 6 mesi (aspirina al dosaggio dialmeno 100 mg/die). La potenziale incidenza di aritmie tardiveo di eventi avversi richiede ulteriori ricerche. Alcuni studi di con-fronto tra il trattamento chirurgico e l’intervento transcateterehanno riportato analoghe percentuali di successo e mortalità,ma una minore morbilità ed una degenza ospedaliera più bre-ve con la procedura transcatetere21,25.

L’outcome è migliore quando la riparazione viene effettua-ta in età <25 anni19,20. La chiusura del DIA dopo i 40 anni nonsembra influenzare la frequenza di aritmie durante il follow-up26,27, ma indipendentemente dall’età i pazienti ne traggonocomunque un beneficio in termini di morbilità (capacità di eser-cizio, dispnea, scompenso cardiaco destro), soprattutto quan-do l’intervento può essere eseguito per via transcatetere26,27.

La presenza di una ridotta funzione VS (sia sistolica che dia-stolica) può causare una congestione polmonare dopo la chiu-sura del DIA e può quindi essere necessario eseguire un test pre-intervento (occlusione del palloncino con nuova valutazione deiparametri emodinamici) e procedere al relativo trattamento.

Nei pazienti con flutter/fibrillazione atriale, al momento del-l’intervento chirurgico deve essere presa in considerazione l’op-portunità di eseguire la crioablazione o l’ablazione con radio-frequenza (procedura di Maze modificata).

Nei pazienti di età avanzata con DIA dalla morfologia ina-deguata per la chiusura mediante dispositivo, il rischio chirur-gico individuale correlato alla presenza di comorbilità deve es-sere attentamente soppesato rispetto ai potenziali vantaggi de-rivanti dalla chiusura del DIA.

Raccomandazioni per il follow-upLe indagini durante il follow-up devono comprendere la valu-tazione dello shunt residuo, della funzione e delle dimensionidel ventricolo destro, la stima dell’insufficienza tricuspidale edella PAP mediante esame ecocardiografico, nonché la valuta-zione delle aritmie tramite anamnesi, ECG e, solo quando in-dicato (non di routine), il monitoraggio Holter. I pazienti sotto-posti ad intervento di riparazione prima dei 25 anni di età diche non presentano sequele rilevanti (assenza di shunt residuo,normale PAP, normale funzione VD, nessuna aritmia) non ne-cessitano di regolare follow-up. Ciononostante, tanto il pa-ziente quanto il medico curante devono essere informati dellapossibile insorgenza tardiva di tachiaritmie.

I pazienti con shunt residuo, elevata PAP o aritmie (sia pri-ma che dopo la riparazione) e quelli sottoposti a chiusura del di-fetto in età adulta (in particolare >40 anni) devono essere se-guiti con regolarità, prevedendone la valutazione in centri spe-cialistici GUCH (con periodicità variabile a seconda della gravi-tà delle complicanze residue). Dopo la chiusura del difetto me-diante dispositivo, è raccomandato un follow-up periodico du-rante i primi 2 anni e, sulla base dell’esito, ogni 2-4 anni suc-cessivamente.

Nei pazienti sottoposti a riparazione chirurgica avvenuta inetà <40 anni, le aritmie postoperatorie tardive sono più fre-quentemente rappresentate dalla tachicardia da rientro intra-atriale e dal flutter atriale che possono essere trattate con suc-

cesso mediante ablazione con radiofrequenza. Nei casi in cuinon sia stato eseguito alcun tipo di riparazione o nei pazientioperati dopo i 40 anni di età, la comparsa di fibrillazione atria-le è più frequente e può richiedere la somministrazione di te-rapia antiaritmica (poco si sa circa gli effetti della terapia abla-tiva in questo contesto). Dopo la chiusura con dispositivo, l’ac-cesso all’atrio sinistro può risultare limitato. I pazienti con fi-brillazione atriale devono assumere la terapia anticoagulanteorale. Meno diffusa è l’evenienza di malattia del nodo del se-no o l’arresto cardiaco.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: nei pazienti che risultino asintoma-

tici prima o dopo l’intervento e che non presentano iperten-sione polmonare, aritmie significative, o disfunzione VD non èprevista alcuna restrizione; i pazienti con IAP devono limitarsi apraticare sport amatoriali a bassa intensità (vedi paragrafo3.4.2).

Gravidanza: nelle pazienti senza ipertensione polmonare ilrischio correlato alla gravidanza è basso. La chiusura del difettoeseguita prima della gravidanza può prevenire l’embolia para-dossa e il peggioramento delle condizioni cliniche. La gravidan-za è controindicata nelle pazienti con IAP grave o sindrome di Ei-senmenger (vedi paragrafo 3.4.3). Il tasso di recidiva di CHD èpari al 3-10% (ad eccezione dei casi di DIA familiare e sindromicuore-mano con trasmissione autosomica dominante).

Profilassi dell’EI: è raccomandata per 6 mesi dopo la chiu-sura con dispositivo (vedi paragrafo 3.3.5).

4.2 Difetti del setto interventricolare

Introduzione e backgroundCome lesione isolata, se si escludono i casi di bicuspidia aorti-ca, i DIV rappresentano la malformazione cardiaca congenitadi più frequente riscontro alla nascita (30-40%). La maggiorparte delle volte vengono diagnosticati e – se indicato – trat-tati prima dell’età adulta e spesso vanno incontro a chiusuraspontanea. In base alla loro differente localizzazione lungo ilsetto interventricolare, i DIV possono essere suddivisi in quat-tro gruppi (la nomenclatura varia e vengono riportati anche isinonimi)28:

• difetti perimembranosi/paramembranosi/conoventricolari[la forma più comune, ~80% dei DIV; situati nel setto mem-branoso con possibile estensione alla porzione di afflusso(inlet), trabecolare o di efflusso (outlet); adiacenti alle val-vole tricuspide e aortica; gli aneurismi del setto membra-noso sono frequenti e possono portare alla chiusura par-ziale o totale];

• difetti muscolari/trabecolari (fino al 15-20%; con bordicompletamente circondati da muscolo; a differente localiz-zazione; spesso multipli; con chiusura spontanea partico-larmente frequente);

• sopracristali a livello del setto outlet/sottoarteriosi/sotto-polmonari/infundibolari/sopracristali/conali/iuxta-arteriosi adoppia connessione (~5%, situati al di sotto delle valvolesemilunari a livello del setto conale o outlet; spesso associatia progressiva insufficienza aortica dovuta a prolasso di unacuspide aortica, di solito la destra);

• difetti del setto inlet/del canale AV/del setto AV (situati nel-la porzione inlet del setto ventricolare immediatamente aldi sotto dell’apparato valvolare AV; si verificano di normanei soggetti con sindrome di Down).



Spesso è presente un solo difetto, ma possono riscontrarsianche difetti multipli. I DIV costituiscono inoltre una compo-nente comune di anomalie complesse, quali TF, TCCGV, ecc.Possono andare incontro a chiusura spontanea, più frequente-mente nel caso di difetti muscolari/trabecolari, ma anche peri-membranosi; ciò avviene raramente invece nel caso di difettiche interessano il setto outlet, e comunque principalmente du-rante l’infanzia29.

La direzione e l’entità dello shunt sono determinati dalleRVP, dalle dimensioni del difetto, dalla funzione sistolica e dia-stolica VS/VD e dalla presenza di RVOTO.

Presentazione clinica e storia naturaleLe forme di presentazione clinica più diffuse negli adulti com-prendono:

• DIV operati nell’infanzia, in assenza di difetti residui;• DIV operati nell’infanzia, con DIV residui. Le dimensioni del-

lo shunt residuo determinano l’insorgenza di sintomatolo-gia e il grado di sovraccarico di volume VS;

• piccoli DIV con shunt sinistro-destro irrilevante, in assenzadi sovraccarico di volume VS o ipertensione polmonare, chenon sono stati presi in considerazione per l’intervento dicorrezione chirurgica nell’infanzia;

• DIV associati a shunt sinistro-destro, ipertensione polmo-nare (di grado variabile) e sovraccarico di volume VS di gra-do variabile (raro);

• sindrome di Eisenmenger: DIV di grandi dimensioni conshunt sinistro-destro inizialmente ampio e sviluppo di gra-ve malattia vascolare polmonare con conseguente possibi-le inversione dello shunt (shunt destro-sinistro, cianosi; ve-di paragrafi 4.17 e 4.18).

Buona parte dei pazienti con un DIV che è stato chiusocompletamente durante l’infanzia, o i pazienti con un piccoloDIV che non sono mai stati operati o con difetto residuo dopocorrezione chirurgica senza evidenza di sovraccarico di volumeVS all’esame ecocardiografico, solitamente rimangono asinto-matici e non necessitano di essere sottoposti ad intervento chi-rurgico30. Tuttavia, una percentuale non ben identificata di pa-zienti con piccoli DIV residui sviluppano delle complicazioni inuna fase successiva della loro vita31,32.

Diverse complicanze possono verificarsi con l’avanzare del-l’età:

• endocardite, il cui riscontro è stato riportato fino a 2 per1000 pazienti-anno (6 volte superiore rispetto alla popola-zione normale);

• un aumento della pressione sistolica e diastolica VS puòportare nel tempo ad un aumento dell’entità dello shunt si-nistro-destro, con conseguente sovraccarico di volume VS e,in ultimo, scompenso cardiaco. Questi pazienti sono candi-dati alla chiusura;

• nel tempo può svilupparsi un ventricolo destro a doppia ca-mera (double-chambered right ventricle, DCRV), quale pos-sibile conseguenza di una lesione dell’endotelio del ventri-colo destro per l’alta velocità di flusso originante dal DIV;

• può svilupparsi stenosi discreta sottoaortica (raro);• nel caso di DIV a livello del setto outlet (sopracristali), più ra-

ramente perimembranosi, vi è un forte rischio di prolasso del-la cuspide coronarica destra (o non coronarica) della valvolaaortica, con conseguente progressiva insufficienza aortica;

• possono verificarsi aritmie, anche se con minor frequenza ri-spetto ad altre forme di CHD33;

• un blocco cardiaco completo non era infrequente nei primianni della chirurgia cardiaca; tale evento, ormai raro al gior-no d’oggi, può verificarsi in particolar modo nei pazienti piùanziani, con necessità in genere di stimolazione perma-nente.


Il reperto clinico caratteristico è rappresentato da un soffioolosistolico a livello del terzo-quarto spazio intercostale e tal-volta un fremito precordiale.

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica piùimportante, in quanto solitamente consente di porre la diagnosie di valutare la gravità della patologia. I principali rilievi ecocar-diografici da ottenere riguardano la localizzazione, il numero ele dimensioni dei difetti, la gravità del sovraccarico di volume VSe la stima della PAP. Deve essere ricercata l’eventuale presenzadi insufficienza aortica da prolasso della cuspide aortica destrao non coronarica, soprattutto nel caso di DIV localizzati a livel-lo del setto outlet (sopracristali) e nei difetti della porzione piùalta del setto perimembranoso, nonché deve essere esclusa lapresenza di DCRV.

La RMC può essere utile come alternativa quando l’eco-cardiografia non sia sufficiente, in particolare per la valutazio-ne del sovraccarico di volume VS e per la quantificazione delloshunt.

Il cateterismo cardiaco è necessario per la determinazio-ne delle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’eco-cardiografia (vedi paragrafo 3.2.5 per i dettagli).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 4)La chiusura chirurgica (per lo più mediante patch pericardico),che può essere eseguita con una bassa mortalità intraoperato-ria (1-2%) e buoni risultati a lungo termine, rimane il tratta-mento di scelta34. La chiusura transcatetere può essere presa inconsiderazione nei pazienti con elevati fattori di rischio chirur-gico, o che abbiano subito in passato molteplici interventi car-diochirurgici, o con DIV difficilmente accessibili ai fini della chiu-sura chirurgica. In alternativa alla chiusura chirurgica, l’inter-vento transcatetere può essere preso in considerazione per lacorrezione di DIV muscolari localizzati nella porzione centraledel setto interventricolare e si è dimostrato fattibile nei DIV pe-rimembranosi. Resta tuttora da definire quale rilevanza abbianell’adulto sia il rischio di blocco AV completo e di intrappola-mento di tessuto della valvola tricuspide con conseguente in-sufficienza tricuspidale, sia il rischio di insufficienza aortica cheè stato osservato nei bambini.

Raccomandazioni per il follow-upLo sviluppo di insufficienza aortica o tricuspidale, il grado dishunt (residuo) e la presenza di disfunzione VS, elevata PAP,DCRV e stenosi discreta sottoaortica devono essere esclusi o,quando riscontrati, valutati mediante esame ecocardiografico.

Particolare attenzione va rivolta alla possibile insorgenza diblocco AV completo (i pazienti che manifestano blocco bifasci-colare o blocco trifascicolare transitorio in seguito alla chiusu-ra di un DIV sono a rischio di sviluppare successivamente bloc-co AV completo).

I pazienti con disfunzione VS, shunt residuo, IAP, insuffi-cienza aortica, RVOTO od ostruzione del tratto di efflusso delventricolo sinistro (left ventricular outflow tract obstruction,LVOTO) devono essere visitati annualmente con valutazione



presso centri specialistici GUCH. Nei pazienti con DIV di picco-le dimensioni (nativo o residuo, normale funzione VS, normalePAP, asintomatici) non associati ad altri tipi di lesioni, può esse-re accettabile un controllo ogni 3-5 anni. Dopo la chiusura deldifetto mediante dispositivo, è raccomandato un follow-up pe-riodico durante i primi 2 anni e, sulla base dell’esito, ogni 2-4anni successivamente. Quando dopo la chiusura chirurgica nonsussistano anomalie residue, può essere accettabile un controlloogni 5 anni.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: nei pazienti sottoposti a chiusura

del DIV o che presentino piccoli DIV in assenza di ipertensionepolmonare, aritmie significative, o disfunzione VS non è previ-sta alcuna restrizione; i pazienti con IAP devono limitarsi a pra-ticare sport amatoriali a bassa intensità (vedi paragrafo 3.4.2).

Gravidanza: la gravidanza è controindicata nelle pazienticon sindrome di Eisenmenger. Nelle pazienti asintomatiche connormale funzione VS e senza IAP, il rischio correlato alla gravi-danza è basso (vedi paragrafo 3.4.3). Il tasso di recidiva di CHDè stato riportato essere del 6-10%17.

Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad al-to rischio (vedi paragrafo 3.3.5).

4.3 Difetti del setto atrioventricolare

Introduzione e backgroundI difetti del setto AV (definiti anche canale AV o difetti deicuscinetti endocardici) sono caratterizzati da un orifizio AVcomune, formato da cinque lembi. Nelle forme parziali, ilembi di connessione antero-posteriore risultano uniti cen-tralmente dando origine ad un doppio orifizio, uno destro euno sinistro, mentre nei difetti completi del setto AV non siverifica tale fusione centrale dei lembi valvolari ed è presen-te un singolo orifizio. Nelle forme parziali (DIA tipo ostiumprimum, canale AV parziale), il difetto settale è localizzatosolo a livello atriale; nel difetto AV completo (canale AV to-tale) il difetto settale è a livello della giunzione AV e si esten-de fino al setto interatriale e interventricolare. Il nodo AV èsituato nella parte infero-posteriore del seno coronarico. Ilfascio di His e la branca sinistra sono dislocati posteriormen-te, comportando un’anomala sequenza di attivazione ven-tricolare.

I difetti del setto AV rappresentano circa il 3% di tutte lemalformazioni cardiache congenite.

Il 35% dei pazienti con difetto del setto AV sono affettida sindrome di Down. La maggior parte dei difetti completisi verifica nei portatori di sindrome di Down (>75%), mentrela maggior parte di quelli parziali si riscontra nei pazienti nonaffetti da sindrome di Down (>90%). I difetti del setto AVpossono verificarsi in associazione a TF e ad altre forme diCHD complesse. Sono molto frequenti nelle sindromi etero-tassiche.

Poiché in passato il trattamento chirurgico veniva per lopiù evitato nei pazienti con sindrome di Down, ciò fa sì chequesti pazienti possano presentare difetti completi del setto AVnon corretti e sindrome di Eisenmenger.

Presentazione clinica e storia naturaleLa presentazione clinica dipende fondamentalmente dalla pre-senza e dalle dimensioni del DIA e del DIV, nonché dalla capa-cità funzionale della valvola AV sinistra. I sintomi non sono spe-cifici del difetto del setto AV e sono causati dallo shunt intra-cardiaco (sinistro-destro, destro-sinistro o bidirezionale), iper-tensione polmonare, insufficienza valvolare AV, disfunzioneventricolare o LVOTO. Si possono riscontrare intolleranza al-l’esercizio, dispnea, aritmie e cianosi, come può essere presen-te o svilupparsi nel tempo una stenosi sottoaortica.

La storia del difetto completo del setto AV non operato èquella della sindrome di Eisenmenger, a meno che non si trat-ti di DIV di piccole dimensioni (vedi paragrafi 4.17 e 4.18).

La mancata correzione di un difetto parziale del setto AVnon è rara negli adulti. I sintomi clinici di esordio sono rappre-sentati da shunt sinistro-destro a livello atriale (vedi paragrafo4.1) e/o da insufficienza della valvola AV sinistra (“cleft”, fis-surazione). I pazienti possono restare asintomatici, ma conl’avanzare dell’età i sintomi tendono ad aumentare. La mag-gior parte degli adulti diviene sintomatica a partire dai 40 an-ni di età.

Processo diagnosticoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2

I reperti clinici dipendono dalla variante individuale (vedi so-pra). Il 50% dei pazienti mostra un prolungamento del tempodi conduzione AV e praticamente in tutti i casi si osserva unadeviazione assiale sinistra, anche marcata, all’ECG.



Tabella 4. Indicazioni all’intervento nei pazienti con difetto del setto inter-ventricolare.


I pazienti con sintomatologia dovuta a shunt I Csinistro-destro attraverso il DIV (residuo) che non presentano grave malattia vascolare polmonare (vedi oltre) devono essere sottoposti a chiusura chirurgica del DIV.

I pazienti asintomatici con evidenza di sovraccarico I Cdi volume del ventricolo sinistro secondario ad un DIV devono essere sottoposti a chiusura chirurgica del DIV.

La chiusura chirurgica del DIV deve essere presa IIa Cin considerazione nei pazienti con storia di EI.

L’intervento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con DIV associato a prolasso di una cuspide della valvola aortica con conseguente progressiva insufficienza aortica.

L’intervento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con DIV e IAP quando sia presente uno shunt sinistro-destro ben definito (Qp/Qs >1.5) o quando i valori di PAP o RVP siano inferiori a 2/3 della pressione sistemica (al basale o dopo test di vasoreattività con vasodilatatori, preferibilmente con ossido nitrico, o dopo terapia mirata per l’IAP).

La chiusura chirurgica del DIV deve essere evitata III Cnei pazienti con fisiologia di Eisenmenger o con desaturazione da sforzo.

La chiusura chirurgica del DIV deve essere evitata III Cnei pazienti con DIV di piccole dimensioni, non sottoarteriosi, non determinanti sovraccarico di volume del ventricolo sinistro o ipertensione polmonare, così come in assenza di storia di EI.

DIV, difetto del setto interventricolare; EI, endocardite infettiva; IAP, iper-tensione arteriosa polmonare; PAP, pressione arteriosa polmonare; Qp/Qs,rapporto tra portata polmonare e sistemica; RVP, resistenze vascolari pol-monari.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica piùimportante, in quanto consente di valutare ciascuna compo-nente anatomica del difetto del setto AV, delle valvole AV e del-le loro connessioni (straddling, overriding), nonché la severità el’esatto substrato dell’insufficienza valvolare AV, l’entità e la di-rezione dello shunt intracardiaco, la funzione VS e VD, la PAPe la presenza/assenza di stenosi sottoaortica.

La RMC è indicata quando, ai fini decisionali, sia necessa-ria un’ulteriore quantificazione della funzione e delle dimen-sioni ventricolari e dello shunt intracardiaco.

Il cateterismo cardiaco è indicato per la determinazionedelle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’ecocar-diografia (vedi paragrafo 3.2.5 per i dettagli).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 5)La chiusura transcatetere dei difetti del setto AV non è fattibi-le e l’intervento è necessariamente di tipo chirurgico (chiusuradel difetto, riparazione valvolare). In caso di comunicazione in-teratriale o interventricolare residua, la stimolazione endocar-dica comporta un elevato rischio di embolia paradossa, cosache va tenuta in debita considerazione quando sia indicata ta-le modalità di stimolazione. Può essere necessaria la stimola-zione epicardica.

Raccomandazioni per il follow-upIn tutti i pazienti, operati o meno, con difetto del setto AV èraccomandato un follow-up periodico per tutta la vita con va-lutazione in centri specialistici GUCH. Particolare attenzione de-ve essere rivolta alla presenza di shunt residuo, malfunziona-mento della valvola AV, dilatazione e disfunzione VS e VD, ele-vata PAP, stenosi sottoaortica e aritmie36. La frequenza delle vi-site ambulatoriali dipende dalla presenza e dalla severità dellealterazioni residue. In caso di difetto del setto AV corretto chi-rurgicamente senza alterazioni residue significative, i controllidevono essere eseguiti almeno ogni 2-3 anni, viceversa quan-do sussistano anomalie residue, i controlli devono essere piùravvicinati.

Le indicazioni al reintervento per la correzione delle ano-malie residue sono simili a quelle previste per la chirurgia pri-maria. Nei pazienti operati, il problema di più frequente ri-scontro è rappresentato dall’insufficienza della valvola AV sini-stra37,38. In caso di sintomatologia dovuta a stenosi della valvo-la AV sinistra (il più delle volte conseguente ad un pregresso in-tervento di riparazione), il paziente deve essere sottoposto adintervento chirurgico (IC).

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: per la maggior parte dei pazienti

con difetto del setto AV non complicato o corretto non è pre-vista alcuna restrizione, anche se molti di loro ad una valuta-zione obiettiva presenteranno prestazioni fisiche al di sotto del-la norma. I pazienti con problemi residui rilevanti necessitano diraccomandazioni individuali (vedi paragrafo 3.4.2).

Gravidanza: nelle pazienti con correzione completa deldifetto e senza lesioni residue significative, la gravidanza èben tollerata. I difetti parziali del setto AV non operati sonoassociati ad un aumentato rischio di embolia paradossa. Pri-ma della gravidanza deve essere presa in considerazione l’op-portunità di procedere alla chiusura di qualsiasi DIA signifi-cativo. La gravidanza è controindicata nelle pazienti con IAPgrave. Normalmente, le pazienti con insufficienza residua del-la valvola AV sinistra tollerano la gravidanza abbastanza be-ne, anche se può verificarsi l’insorgenza di aritmie o un peg-gioramento dell’insufficienza valvolare AV (vedi paragrafo3.4.3). Il tasso di recidiva di CHD è piuttosto elevato, rag-giungendo anche l’11%, ed è necessario un counseling ge-netico40.


4.4 Dotto arterioso pervio

Introduzione e backgroundPer dotto arterioso pervio (patent ductus arteriosus, PDA) si in-tende la persistenza di una comunicazione tra la porzione pros-simale dell’AP sinistra e l’aorta discendente distalmente all’ori-gine dell’arteria succlavia sinistra. Sebbene possa essere asso-ciato a diverse malformazioni congenite, negli adulti si presen-ta generalmente come reperto isolato.

Inizialmente il PDA determina shunt sinistro-destro e so-vraccarico di volume VS. Nel caso di PDA medio-ampi, la pres-sione polmonare risulta elevata. I pazienti che raggiungonol’età adulta con PDA di medie dimensioni è probabile che mo-strino prevalentemente sovraccarico di volume VS o IAP (predi-sposizione genetica), mentre quelli con ampi PDA hanno ge-neralmente sviluppato la fisiologia di Eisenmenger.



Tabella 5. Indicazioni all’intervento nei pazienti con difetto del setto atrio-ventricolare.


Difetto completo del setto AV• La chirurgia cardiaca deve assolutamente essere III C

evitata nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger. In casi dubbi, si raccomanda di valutare le RVP.

• Per le indicazioni all’intervento si rimanda anche ai DIV (vedi paragrafo 4.2).

Difetto parziale del setto AV• La chiusura chirurgica deve essere eseguita I C

in caso di significativo sovraccarico di volume del ventricolo destro.

• Per ulteriori dettagli si rimanda ai DIA (paragrafo 4.1).

Insufficienza valvolare AV• I pazienti sintomatici con insufficienza valvolare I C

AV moderato-severa devono essere sottoposti a chirurgia valvolare, preferibilmente ad intervento di riparazione della valvola AV.

• I pazienti asintomatici con insufficienza della I B35

valvola AV sinistra moderato-severa e DTSVS >45 mm e/o ridotta funzione VS (FEVS <60%) devono essere sottoposti a chirurgia valvolare dopo che siano state escluse altre cause di disfunzione VS.

• La correzione chirurgica deve essere presa IIa Cin considerazione nei pazienti asintomatici con insufficienza della valvola AV sinistra moderata o severa che mostrano segni di sovraccarico di volume del ventricolo sinistro ed un fondo di insufficienza tale da essere considerata trattabile con riparazione chirurgica.

Stenosi sottoaortica• Vedi paragrafo 4.5.3. – –

AV, atrioventricolare; DIA, difetto del setto interatriale; DTSVS, diametro te-lesistolico ventricolare sinistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra;RVP, resistenze vascolari polmonari; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

Presentazione clinica e storia naturaleLe forme di presentazione clinica negli adulti comprendono:

• dotto di piccole dimensioni in assenza di sovraccarico di vo-lume VS (ventricolo sinistro normale) con PAP nella norma(solitamente asintomatico);

• PDA di medie dimensioni con prevalente sovraccarico di vo-lume VS: il ventricolo sinistro è dilatato con funzione nor-male o ridotta (la manifestazione può essere lo scompensocardiaco sinistro);

• PDA di medie dimensioni con prevalente IAP: è presente so-vraccarico pressorio del ventricolo destro (può manifestarsicon scompenso cardiaco destro);

• PDA di ampie dimensioni: fisiologia di Eisenmenger conipossiemia e cianosi differenziale (cianosi che coinvolge gliarti inferiori e talvolta anche il braccio sinistro); vedi para-grafi 4.17 e 4.18.

Seppur apparentemente basso, esiste un potenziale rischiodi endoarterite. La formazione di aneurisma del dotto rappre-senta una rara complicanza, ma può persino arrivare a compri-mere il tronco comune.


Il reperto clinico specifico comprende un soffio continuoche tende a scomparire in seguito allo sviluppo della fisiologiadi Eisenmenger (per la cianosi differenziale vedi sopra).

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica piùimportante, in quanto consente di porre la diagnosi (che puòessere difficile nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger) e divalutare l’entità del sovraccarico di volume VS, la PAP, le di-mensioni delle AP e le variazioni delle sezioni destre.

La RMC e la TC sono indicate quando sia necessaria un’ul-teriore quantificazione dei volumi VS o una valutazione del-l’anatomia dell’AP.

Il cateterismo cardiaco è indicato per la determinazionedelle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’ecocar-diografia (vedi paragrafo 3.2.5 per i dettagli).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 6)Nell’adulto la presenza di calcificazioni duttali può costituire unproblema ai fini della chiusura chirurgica. La chiusura median-te dispositivo rappresenta il metodo di scelta, anche quando visia l’indicazione all’intervento cardiaco per altre lesioni conco-mitanti, potendo essere effettuata con successo nella stra-grande maggioranza dei pazienti adulti con una incidenza dicomplicanze molto bassa41-43. Il trattamento chirurgico è riser-vato solo per quei rari pazienti che presentino un dotto di di-mensioni troppo ampie, tali da non consentire la chiusura me-diante dispositivo, o un’anatomia sfavorevole come nel caso diformazione aneurismatica.

Raccomandazioni per il follow-upL’esame ecocardiografico deve comprendere la valutazione del-le dimensioni e della funzione del ventricolo sinistro, della PAP,dello shunt residuo e delle lesioni associate.

I pazienti senza shunt residui e con ventricolo sinistro e PAPnella norma non necessitano di follow-up periodico dopo 6mesi.

Ne pazienti con disfunzione VS e in quelli con IAP residua,i controlli devono essere eseguiti ogni 1-3 anni a seconda del-la gravità, con valutazione in centri specialistici GUCH.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: in assenza di ipertensione polmo-

nare, per i pazienti asintomatici non è prevista alcuna restrizio-ne sia prima che dopo l’intervento; i pazienti con IAP devono li-mitarsi a praticare sport a bassa intensità.

Gravidanza: in assenza di ipertensione polmonare, il ri-schio correlato alla gravidanza non è significativamente au-mentato. La gravidanza è controindicata nelle pazienti con IAPgrave e sindrome di Eisenmenger (vedi paragrafo 3.4.3).

Profilassi dell’EI: è limitata ai pazienti ad alto rischio (vediparagrafo 3.3.5).

4.5 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolosinistro

La LVOTO può verificarsi a livello valvolare, sottovalvolare o so-pravalvolare e può presentarsi come forma isolata o a più livel-li. L’ostruzione è localizzata più frequentemente a livello valvo-lare (75%).

4.5.1 Stenosi valvolare aorticaIntroduzione e backgroundLa causa più comune di SA congenita è determinata da unavalvola aortica bicuspide, la cui prevalenza nella popolazionegenerale è stimata essere dell’1-2%. È stata descritta una cor-relazione tra mutazioni del gene NOTCH 1 e la bicuspidia aor-tica. Le anomalie della parete aortica che si riscontrano nei pa-zienti con valvola aortica bicuspide possono portare ad una pro-



Tabella 6. Indicazioni all’intervento nei pazienti con dotto arterioso pervio.


Nei pazienti con segni si sovraccarico di volume I Cdel ventricolo sinistro si deve procedere alla chiusura del PDA.

Nei pazienti con IAP, ma con valori di PAP I Cinferiori a 2/3 della pressione sistemica o di RVP inferiori a 2/3 delle RVS si deve procedere alla chiusura del PDA.

Quando tecnicamente possibile, la chiusura I Cmediante dispositivo rappresenta il metodo di scelta.

La chiusura del PDA deve essere presa in IIa Cconsiderazione nei pazienti con IAP e valori di PAP superiori a 2/3 della pressione sistemica o di RVP superiori a 2/3 delle RVS ma con ancora shunt sinistro-destro ben definito (Qp/Qs >1.5) o quando i test di vasoreattività (preferibilmente con ossido nitrico) o il trattamento documentino reattività vascolare polmonare.

La chiusura del PDA deve essere presa in IIa Cconsiderazione nei pazienti con PDA di piccole dimensioni nei quali sia stato riscontrato un soffio continuo (ventricolo sinistro e PAP nella norma).

La chiusura del PDA deve essere evitata nel caso III Cdi dotto silente (di piccolissime dimensioni, assenza di soffio).

La chiusura del PDA deve essere evitata nei III Cpazienti con Eisenmenger da PDA o con desaturazione da sforzo agli arti inferiori.

IAP, ipertensione arteriosa polmonare; PAP, pressione arteriosa polmonare;PDA, dotto arterioso pervio; Qp/Qs, rapporto tra portata polmonare e si-stemica; RVP, resistenze vascolari polmonari; RVS, resistenze vascolari siste-miche.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

gressiva dilatazione, formazione di aneurismi dell’aorta, rottu-ra o dissezione. Per la gestione dei pazienti con insufficienzaaortica associata a bicuspidia aortica si rimanda alle linee gui-da per il trattamento delle valvulopatie35.

Presentazione clinica e storia naturaleSpesso i pazienti restano asintomatici per molti anni. La pro-gressione della stenosi è variabile e dipende dalla gravità ini-ziale, dal grado di calcificazione, dall’età e dai fattori di rischioper l’aterosclerosi. In presenza di valvola aortica bicuspide, lastenosi si sviluppa più rapidamente nei pazienti che mostranouna maggiore eccentricità della linea di chiusura ed una lineadi chiusura antero-posteriore.

Nei pazienti asintomatici con buona tolleranza all’esercizio,anche in presenza di stenosi severa, la prognosi è favorevole eraramente si verificano casi di morte improvvisa44. Qualora in-sorgano sintomi come angina pectoris, dispnea o sincope, laprognosi peggiora repentinamente. Nei pazienti con valvolaaortica bicuspide è stata riportata una mortalità cardiaca dello0.3% per paziente-anno di follow-up, una frequenza di disse-zione aortica dello 0.1% e di endocardite dello 0.3%. La dila-tazione a livello dei seni e/o dell’aorta ascendente è stata ri-scontrata nel 45% dei pazienti a 9 anni di follow-up45.

Processo diagnostico (Tabella 7)Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.

Il reperto clinico specifico comprende il tipico soffio sistoli-co eiettivo a livello della valvola aortica, che si irradia alle arte-rie carotidi, talvolta associato a fremito palpabile. All’ECG sipuò rilevare ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) accompagnatao meno da sovraccarico sistolico.

L’ecocardiografia rappresenta il gold standard per porrediagnosi di SA e per valutare il grado di calcificazione, la fun-zione VS, l’IVS e le lesioni associate. All’eco-Doppler, il grado diseverità della SA è determinato sulla base della velocità di pic-co transvalvolare (Vmax), del gradiente medio e dell’equazionedi continuità per la stima dell’area effettiva dell’orifizio (AVA).Per maggiori dettagli si rimanda alle recenti raccomandazioniper la valutazione della stenosi valvolare46.

In alcuni casi, per la misurazione dell’AVA planimetrica inassenza di calcificazioni può essere utile ricorrere all’ETE.

Nei pazienti asintomatici, specie in un contesto di SA seve-ra, è consigliato il test da sforzo per confermare lo stato di asin-tomaticità e per valutare la tolleranza all’esercizio, la rispostapressoria e l’insorgenza di aritmie ai fini della stratificazione delrischio e del timing dell’intervento chirurgico.

L’eco-dobutamina a basse dosi può essere di ausilio nei ca-si di SA associata a disfunzione VS (SA a basso flusso, o a bas-so gradiente)35.

La RMC e la TC, per quanto potenzialmente utili nella va-lutazione della SA, sono fondamentalmente necessarie utiliz-zate per identificare la presenza di dilatazione aortica che puòessere non rilevabile all’esame ecocardiografico, se distale allagiunzione seno-tubulare.

Il cateterismo cardiaco si rende necessario solo quandole indagini non invasive abbiano fornito risultati non dirimentie quando occorre valutare le arterie coronarie (vedi paragrafo3.2.5).

Terapia medicaI pazienti sintomatici devono essere avviati a chirurgia d’ur-genza. Il trattamento medico per lo scompenso cardiaco è ri-servato unicamente ai pazienti inoperabili. Né il trattamentocon statine né qualsiasi altra terapia medica si sono dimostratiin grado di rallentare la progressione della SA47.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 8)In adolescenti e giovani adulti selezionati con valvole non cal-cifiche può essere presa in considerazione la valvuloplasticacon palloncino, mentre in presenza di una valvola calcifica iltrattamento di scelta è rappresentato dalla sostituzione valvo-lare. Le valvole meccaniche hanno una durata superiore ri-spetto a quelle biologiche o alle valvole homograft, ma di con-tro si rende necessario il trattamento anticoagulante a vita.L’intervento di Ross è stato suggerito per le pazienti in età fer-tile e per quei pazienti che desiderino evitare il trattamentoanticoagulante, ma trattasi di una procedura di gran lunga piùestesa (intervento bivalvolare), associata ad un tasso significa-tivo di reinterventi dopo la prima decade48. L’impianto dellavalvola per via percutanea è divenuto una tecnica alternativaper il trattamento delle stenosi di valvole polmonari sostituite(homograft). L’impianto transcatetere di valvola aortica nontrova attualmente alcuna indicazione per il trattamento di SAcongenite.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti devono essere sottoposti per tutta la vita a follow-up ad intervalli periodici sulla base del grado di severità dellastenosi. È altresì necessario un follow-up a cadenza annualedopo l’intervento di chirurgia valvolare.

È obbligatorio l’esame ecocardiografico per visualizzare lavalvola aortica e la radice aortica al fine di determinare la pro-gressione della stenosi valvolare e della dilatazione aortica. Èraccomandata la RMC per lo studio dell’aorta sia nei pazienticon valvola aortica bicuspide sia dopo l’intervento di chirurgiavalvolare.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: nei pazienti con SA severa sinto-

matica e asintomatica e in quelli con stenosi moderata dovutaalla presenza di valvola bicuspide e dilatazione aortica devonoessere evitati gli esercizi strenui o isometrici, nonché le attivitàsportive di tipo agonistico. In caso di SA lieve-moderata è con-sentito praticare attività sportiva. Si raccomanda di eseguire untest da sforzo preliminare per il counseling.

Gravidanza: la gravidanza è controindicata nelle pazienticon SA severa sintomatica. Il trattamento chirurgico o median-te valvulotomia con palloncino deve essere eseguito prima delconcepimento. Nelle pazienti asintomatiche con SA severa etest da sforzo normale, la gravidanza può essere possibile incasi selezionati, anche se la questione resta controversa. L’aor-



Tabella 7. Criteri diagnostici per la definizione del grado di severità della ste-nosi aortica (SA)35.

Graft SA lieve SA moderata SA severa

Vmax (m/s)a 2.0-2.9 3.0-3.9 ≥4.0Gradiente medio (mmHg)a <30 30-49 ≥50AVA (cm2) >1.5 1.0-1.5 <1.0AVAi (cm2/m2 BSA) ≥1.0 0.6-0.9 <0.6

AVA, area valvolare aortica; AVAi, AVA indicizzata; BSA, superficie corporea;Vmax, velocità di picco al Doppler.ain condizioni di flusso transvalvolare normale.

ta richiede un’attenzione particolare in quanto, in presenza dibicuspidia aortica, può verificarsi una dilatazione dell’aorta chepuò progredire nel corso della gravidanza, con rischio di disse-zione (vedi paragrafo 3.43). Il tasso di recidiva di CHD è alme-no del 5%, con percentuali anche superiori sulla base di alcu-ni report.


4.5.2 Stenosi aortica sopravalvolareIntroduzione e backgroundLe SA sopravalvolari rappresentano meno del 7% di tutte leforme fisse di LVOTO e la loro insorgenza è stata associata a

mutazione con perdita di funzione del gene dell’elastina sulcromosoma 7q11.23, che determina arteriopatia ostruttiva digravità variabile, maggiormente accentuata a livello della giun-zione seno-tubulare49. Possono presentarsi sia come un dia-framma fibroso appena sopra l’ostio delle arterie coronarie o,più frequentemente, come una deformità sporgente a forma diclessidra con un corrispondente restringimento del lume aorti-co, o ancora come una stenosi diffusa dell’aorta ascendente.Spesso la SA sopravalvolare si riscontra nel contesto di una sin-drome di Williams-Beuren e può associarsi ad ipoplasia di tut-ta l’aorta, coinvolgimento degli osti coronarici o stenosi dei ra-mi principali dell’aorta e dell’AP.

Presentazione clinica e storia naturaleI pazienti presentano sintomi sia di ostruzione al tratto di ef-flusso che di ischemia miocardica. Gli episodi di morte improv-visa sono rari, ma si verificano più frequentemente nei pazien-ti con SA sopraventricolare associata a sindrome di Williams-Beuren, stenosi periferica diffusa dell’AP o CAD.


In ragione di una tendenza del jet del flusso ematico a de-correre dalla SA sopravalvolare verso l’arteria brachiocefalicadestra (effetto Coanda), l’esame clinico può evidenziare unmarcato aumento della pressione sistolica al braccio destro ri-spetto al sinistro ed un fremito in corrispondenza dell’incisurasoprasternale.

L’ecocardiografia consente di formulare la diagnosi ana-tomica di SA sopravalvolare. L’eco-Doppler permette di misu-rare i gradienti pressori, anche se questi possono sovrastimarela reale caduta pressoria attraverso l’ostruzione.

Per quanto riguarda il test da sforzo, si rimanda alla SA val-volare (paragrafo 4.5.1).

La RMC e la TC forniscono una definizione anatomica pre-cisa della lesione e consentono di identificare ulteriori lesionidell’aorta e dei suoi rami (stenosi carotidea e renale) e delle AP.

Il cateterismo cardiaco può essere rischioso50, specie nelcontesto della sindrome di Williams-Beuren, ma si raccomandadi procedere ad una valutazione emodinamica ogniqualvolta laquantificazione non invasiva non abbia condotto ad una dia-gnosi definitiva. L’angiografia coronarica deve essere eseguitain tutti i pazienti che devono essere sottoposti a resezione chi-rurgica. La TC può talvolta consentire di ovviare alla necessitàdi un’angiografia invasiva.

Per porre diagnosi di sindrome di Williams-Beuren è consi-gliata l’analisi genetica mediante ibridazione fluorescente insitu (fluorescent in situ hybridization, FISH).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 9)La chirurgia rappresenta l’opzione terapeutica primaria. NelleSA sopravalvolari con morfologia a diaframma o a clessidra, lamortalità intraoperatoria è <5%. Poiché le coronarie sono sot-toposte ad elevati valori pressori, nei pazienti con stenosi so-pravalvolare, la chirurgia è presa in considerazione più preco-cemente rispetto a quelli con SA valvolare, specie quando nonè richiesta la sostituzione valvolare. Successivamente alla ripa-razione chirurgica, sono stati riportati tassi di sopravvivenzadell’85% a 15 anni51. In circa il 25% dei pazienti si può riscon-trare insufficienza aortica, ma generalmente dopo trattamentochirurgico della SA sopravalvolare generalmente non mostraun andamento progressivo.



Tabella 8. Indicazioni all’intervento nei pazienti con stenosi aortica35.


I pazienti con SA severa e sintomi correlati I Balla patologia valvolare (angina pectoris, dispnea, sincope) devono essere sottoposti a sostituzione valvolare.

I pazienti asintomatici con SA severa che I Cmanifestano sintomi durante test da sforzo devono essere sottoposti ad intervento chirurgico.

Indipendentemente dalla sintomatologia, I Cdeve essere eseguito l’intervento chirurgico nei pazienti con SA severa associata a disfunzione sistolica VS (FEVS <50%), a meno che quest’ultimanon sia imputabile ad altre cause.

Indipendentemente dalla sintomatologia, deve I Cessere eseguito l’intervento chirurgico nei pazienti con SA severa che devono essere sottoposti a chirurgia dell’aorta ascendente o di altra valvola cardiaca o a bypass aortocoronarico.

Indipendentemente dalla sintomatologia, deve IIa Cessere presa in considerazione la chirurgia aortica nei pazienti con dilatazione dell’aorta ascendente >50 mm (27.5 mm/m2 BSA) e senza altre indicazioni all’intervento di chirurgia cardiaca.

L’intervento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti asintomatici con SA severa che presentano un calo pressorio al di sotto dei valori basali in corso di test da sforzo.

L’intervento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti asintomatici con SA severa e calcificazioni moderate o severe ed una progressione della velocità di picco di ≥0.3 m/s/anno.

L’ulteriore intervento di sostituzione valvolare aortica IIa Cdeve essere preso in considerazione nei pazienti con SA moderata che devono essere sottoposti a bypass aortocoronarico o a chirurgia dell’aorta ascendente o di altra valvola cardiaca.

L’intervento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con SA severa a basso gradiente (<40 mmHg) associata a disfunzione VS in presenza di riserva contrattile.

L’intervento chirurgico può essere preso in IIb Cconsiderazione nei pazienti con SA severa a basso gradiente (<40 mmHg) associata a disfunzione VS in assenza di riserva contrattile.

L’intervento chirurgico può essere preso in IIb C considerazione nei pazienti asintomatici con SA severa e marcata ipertrofia VS (≥15 mm), a meno che quest’ultima non sia secondaria ad ipertensione.

BSA, superficie corporea; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; SA,stenosi aortica; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti devono essere sottoposti per tutta la vita a periodicofollow-up, che preveda l’esecuzione di un esame ecocardio-grafico, al fine di definire l’eventuale progressione dell’ostru-zione (casi rari), le dimensioni e la funzione del ventricolo sini-stro e l’insorgenza di sintomatologia, così come dopo il tratta-mento chirurgico per individuare una restenosi tardiva, la for-mazione di aneurismi (RMC/TC) e l’insorgenza o progressionedi CAD. Il follow-up deve comprendere una valutazione in cen-tri specialistici GUCH.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: si rimanda alla SA valvolare (para-

grafo 4.5.1).Gravidanza: si rimanda alla SA valvolare (paragrafo 4.5.1).

La prole è a rischio più elevato di recidiva di CHD (è raccoman-dato lo screening familiare).


4.5.3 Stenosi aortica sottovalvolareIntroduzione e backgroundLa SA sottovalvolare può presentarsi come una lesione isolata,ma più frequentemente si associa a difetto del setto AV o in-terventricolare o è parte del complesso di Shone, o può svilup-parsi in seguito alla correzione di tali lesioni. Nella popolazioneGUCH è stata riportata una prevalenza del 6.5%52. La SA sot-tovalvolare è causata da una cresta fibrosa posta nel tratto di ef-flusso del ventricolo sinistro (left ventricular outflow tract, LVOT)in prossimità della valvola aortica oppure da restringimento fi-bromuscolare e deve essere differenziata dalla cardiomiopatiaipertrofica.

Presentazione clinica e storia naturaleL’evoluzione clinica è estremamente variabile. In uno studiocondotto in pazienti adulti è stato riscontrato un aggravamen-to dell’ostruzione unicamente nei soggetti di età >50 anni52.La comparsa di insufficienza aortica è frequente ma solo in ra-ri casi è progressiva o emodinamicamente significativa.


Il reperto clinico comprende un soffio sistolico eiettivo au-scultabile al margine sinistro dello sterno e all’apice senza irra-diazione verso le arterie carotidi e senza click sistolico da eie-zione. La presenza di un soffio diastolico è indicativo di insuffi-cienza aortica.

L’ecocardiografia consente di visualizzare l’anatomia delLVOT, concomitanti anomalie della valvola aortica, l’entità del-l’insufficienza aortica, la funzione VS, la presenza di IVS e di le-sioni associate. L’eco-Doppler permette di definire il grado diseverità dell’ostruzione sottovalvolare, ma i gradienti derivatidal Doppler tendono a sovrastimare il grado di ostruzione e puòessere richiesta pertanto una conferma mediante cateterismocardiaco. In alcuni casi occorre eseguire un’ETE per documen-tare la membrana. Per meglio caratterizzare la complessa ana-tomia del LVOT può essere utile l’ETE tridimensionale.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 10)Il trattamento chirurgico consiste nella resezione del cercine fi-broso e parti della base muscolare lungo la superficie sinistra delsetto. Nel caso di SA sottovalvolari fibromuscolari o a tunnel ènecessario procedere ad una resezione chirurgica più estesa o



Tabella 9. Indicazioni all’intervento nei pazienti con stenosi aortica sopra-valvolare.


I pazienti che sviluppano sintomi (spontanei o I Cal test da sforzo) e con un gradiente medio ≥50 mmHg al Doppler devono essere sottoposti ad intervento chirurgico.

I pazienti con un gradiente medio <50 mmHg all’analisi Doppler devono essere sottoposti ad intervento chirurgico in presenza di:• sintomi correlati all’ostruzione (dispnea da I C

sforzo, angina, sincope) e/o• disfunzione sistolica VS (non imputabile I C

ad altre cause)• severa IVS correlata all’ostruzione I C

(non attribuibile ad ipertensione)• CAD significativa che richiede il trattamento I C

chirurgico.

Nei pazienti con un gradiente medio ≥50 mmHg IIb Cal DopplerC, in assenza di sintomatologia, disfunzione sistolica VS, IVS o alterazioni al test da sforzo, può essere presa in considerazione l’opportunità dell’intervento di riparazione valvolare quando il rischio chirurgico sia basso.

CAD, malattia coronarica; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; VS, ventrico-lare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.ci gradienti Doppler possono sovrastimare la severità dell’ostruzione, ren-dendo necessaria una conferma mediante cateterismo cardiaco.

Tabella 10. Indicazioni all’intervento nei pazienti con stenosi aortica sotto-valvolare.


I pazienti che sviluppano sintomi (spontanei o I Cal test da sforzo) e con un gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc o insufficienza aortica severa devono essere sottoposti ad intervento chirurgico.

Nei pazienti asintomatici, l’intervento chirurgico deve essere preso in considerazione in presenza di:• FEVS <50% (il gradiente può essere <50 mmHg IIa C

dovuto a basso flusso)• insufficienza aortica severa e DTSVS >50 mm IIa C

(o 25 mm/m2 di BSA) e/o FEVS <50%d

• gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc IIa Ce marcata IVS

• gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc IIa Ce alterata risposta pressoria al test da sforzo.

Nei pazienti asintomatici, l’intervento chirurgico può essere preso in considerazione in presenza di:• gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc, IIb C

normale funzione VS, normale test da sforzo e rischio chirurgico basso

• documentata progressione dell’insufficienza IIb Caortica che tende ad essere più che lieve (al fine di prevenirne l’ulteriore progressione).

BSA, superficie corporea; DTSVS, diametro telesistolico ventricolare sinistro;FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IVS, ipertrofia ventricolare si-nistra; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.ci gradienti Doppler possono sovrastimare la severità dell’ostruzione, ren-dendo necessaria una conferma mediante cateterismo cardiaco.dvedi le linee guida ESC per il trattamento delle valvulopatie35.

eseguire l’intervento di Konno. Sebbene il trattamento chirur-gico offra buoni risultati, alcuni pazienti possono andare in-contro a restenosi. Nei pazienti con un rischio chirurgico bassoed una morfologia favorevole per la riparazione, la soglia di in-tervento è più bassa rispetto ai casi di SA valvolare in quantonon è necessario alcun impianto. In presenza di insufficienzaaortica moderato-severa, in fase di intervento bisogna proce-dere alla sostituzione della valvola aortica.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti non operati devono essere sottoposti per tutta la vi-ta a periodico follow-up, che preveda l’esecuzione di un esameecocardiografico, al fine di definire l’eventuale progressione del-l’ostruzione, il grado di insufficienza aortica, nonché le dimen-sioni e la funzione del ventricolo sinistro. Analogamente, è ne-cessario un periodico follow-up postoperatorio per identificarel’occorrenza di restenosi tardiva (piuttosto frequente, specienelle forme isolate e dopo trattamento chirurgico eseguito nel-l’infanzia), la progressione dell’insufficienza aortica e l’insor-genza di eventuali complicanze quali aritmie, arresto cardiacoe DIV iatrogeno. Il follow-up deve comprendere una valutazio-ne in centri specialistici GUCH.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: si rimanda alla SA valvolare (para-

grafo 4.5.1).Gravidanza: è controindicata unicamente nelle pazienti

con SA sottovalvolare sintomatica di grado severo, che devonoessere sottoposte a trattamento chirurgico prima della gravi-danza (l’opportunità dell’intervento chirurgico deve essere pre-sa in considerazione anche in caso di SA sottovalvolare severaasintomatica). Vedi paragrafo 3.4.3.


4.6 Coartazione aortica

Introduzione e backgroundLa CoA si colloca in un contesto di arteriopatia generalizzata enon di semplice restringimento circoscritto all’aorta. Si manife-sta come una stenosi discreta o come un lungo segmento aor-tico ipoplasico; è generalmente localizzata nella regione di in-serzione del dotto arterioso e solo in rari casi si presenta in al-tre sedi (nell’aorta ascendente, discendente o addominale).

La CoA rappresenta il 5-8% di tutti i difetti congeniti car-diaci, con una prevalenza delle forme isolate di ~3 per 10 000nati vivi.

Le lesioni associate comprendono la valvola aortica bicu-spide (fino all’85% dei casi), la SA sottovalvolare, valvolare osopravalvolare, la stenosi mitralica (valvola mitrale a paracadu-te, un complesso denominato sindrome di Shone) o difetti car-diaci congeniti complessi. La CoA può associarsi alle sindromidi Turner, Williams-Beuren, a sindromi da rosolia congenita, aneurofibromatosi, aortite di Takayasu o trauma.

La CoA determina un significativo sovraccarico del ventri-colo sinistro e, di conseguenza, un incremento dello stress diparete, IVS compensatoria, disfunzione VS e sviluppo di circolicollaterali.

Nell’aorta ascendente e discendente è stata riscontrata “ne-crosi cistica della media” accompagnata da frammentazioneprecoce delle fibre elastiche e fibrosi, con conseguente au-mento della rigidità aortica e carotidea53.

Presentazione clinica e storia naturaleI segni ed i sintomi dipendono dal grado di severità della CoA;nelle forme gravi sono presenti già in età infantile, mentre nei ca-si più lievi possono non rendersi manifesti fino all’adolescenza.

I sintomi tipici possono comprendere cefalea, epistassi, ver-tigini, tinnito, respiro affannoso, angina addominale, claudica-tio, crampi alle gambe, pesantezza alle gambe dopo eserciziofisico e piedi freddi.

Il decorso naturale può essere complicato da scompensocardiaco sinistro, emorragie intracraniche (per lo sviluppo dianeurismi “a bacca”), EI, rottura/dissezione aortica, malattiacoronarica e cerebrovascolare prematura e dai difetti cardiaciassociati54,55.


I reperti clinici specifici comprendono ipertensione sistolicanella parte superiore del corpo, ipotensione nella parte inferio-re del corpo, la presenza di gradiente pressorio tra arti supe-riori ed inferiori (un valore >20 mmHg è indicativo di CoA si-gnificativa), ritardo dei polsi femorali rispetto a quelli radiali ecollaterali palpabili.

Altri rilievi comprendono un fremito soprasternale, un sof-fio vascolare dorsale o soffi continui (dovuti ai vasi collaterali).La radiografia del torace può evidenziare incisure della terza equarta (fino all’ottava) costa dovuta alla presenza di circoli col-laterali, ectasia dell’aorta ascendente, tortuosità o doppio con-torno in aorta discendente (segno del “3”) e dilatazione del-l’arteria succlavia sinistra.

L’ecocardiografia consente di ottenere informazioni rela-tivamente a: sede, struttura ed estensione della CoA, funzionedel ventricolo sinistro e ipertrofia, anomalie cardiache associa-te e diametro dei vasi aortici e sopra-aortici. Tanto nella CoA na-tiva quanto in quella operata i gradienti Doppler non sono uti-li per la quantificazione. Il segno verosimilmente più affidabilesuggestivo di coartazione significativa è rappresentato dal fe-nomeno di “run-off” diastolico.

In presenza di estesi circoli collaterali, i gradienti non sonoattendibili. Dopo riparazione chirurgica può riscontrarsi un au-mento della velocità del flusso sistolico, anche in assenza di re-stringimento significativo, come conseguenza della perdita del-la compliance aortica.

La RMC e la TC sono le metodiche non invasive preferen-ziali per valutare l’aorta nei pazienti adulti. Entrambe le tecni-che consentono di visualizzare la sede, l’estensione e il grado direstringimento aortico, l’arco artico, l’aorta pre e post-stenoti-ca ed i circoli collaterali, ed entrambe sono in grado di identifi-care eventuali complicanze come la presenza di aneurismi, re-stenosi o stenosi residua (vedi paragrafi 3.2.2 e 3.2.3).

Il cateterismo cardiaco con manometria (in assenza di cir-coli collaterali ben sviluppati, un gradiente picco-picco >20mmHg è indicativo di CoA emodinamicamente significativa) el’angiografia coronarica rappresentano in molti centri il goldstandard nella valutazione della CoA prima e dopo l’interventochirurgico o il trattamento interventistico (vedi paragrafo 3.2.5).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 11)In molti centri, per i pazienti adulti con CoA nativa e anatomiafavorevole, l’impianto di stent è divenuto il trattamento di pri-ma scelta. Resta ancora da stabilire se sia meglio l’impiego distent ricoperti o non, mentre sono in corso di sviluppo stentbiodegradabili.



Nei pazienti adulti con recidiva di CoA o CoA residua, l’an-gioplastica con impianto di stent si è dimostrata efficace quan-do eseguita da operatori esperti56 e, in presenza di anatomiafavorevole, tendenzialmente l’impianto di stent è diventato an-che il trattamento di prima scelta.

Le tecniche chirurgiche comprendono la resezione con suc-cessiva anastomosi termino-terminale, la resezione e anasto-mosi termino-terminale estesa, l’aortoplastica con patch pro-tesico, l’aortoplastica con flap di succlavia, l’interposizione diun graft o di un tubo protesico che oltrepassa la coartazione(jump).

Nei pazienti adulti, la correzione delle recidive di CoA puòrisultare difficoltosa e, in presenza di anatomia complessa, èpreferibile l’utilizzo di condotti aorta ascendente-discendente.Sebbene il rischio chirurgico nei casi di CoA semplice sia mino-re dell’1%, questo aumenta in maniera significativa dopo i 30-40 anni di età, comportando anche un rischio di danni midol-lari.

Dato che la coartazione non è una patologia circoscrittadell’aorta, occorre tenere conto anche delle condizioni asso-ciate che possono necessitare di intervento:

• stenosi o insufficienza aortica significative associate; • aneurismi dell’aorta ascendente con diametro >50 mm

(>27.5 mm/m2 di superficie corporea) o progressione rapida; • aneurismi nella sede di pregressa CoA; • aneurismi sintomatici o ampi aneurismi del circolo di Willis.

Il trattamento deve essere eseguito presso centri con vastaesperienza nel trattamento delle CHD.

Raccomandazioni per il follow-upI residuati, le sequele e le complicanze sono elencati qui di se-guito: • L’ipertensione arteriosa a riposo o sotto sforzo è di fre-

quente riscontro, anche dopo trattamento coronato da suc-cesso, e costituisce un importante fattore di rischio di CADprecoce, disfunzione ventricolare e rottura di aneurismi aor-

tici o cerebrali57. La geometria dell’arco aortico (gotica, mer-lata o normale) può influire sullo sviluppo di ipertensione.Il significato dell’ipertensione isolata sotto sforzo è ancoraoggetto di dibattito.

• La CoA recidivante o residua può provocare o aggravarel’ipertensione sistemica e le sue conseguenze.

• Gli aneurismi dell’aorta ascendente o localizzati nella sededi intervento sono associati ad un rischio di morte da rot-tura58. La riparazione con patch (ad es. in Dacron) presen-ta un rischio particolare per la formazione di aneurismi nel-la zona riparata e deve periodicamente essere visualizzata.

• È richiesta particolare attenzione in presenza di valvola aor-tica bicuspide, di patologia della valvola mitrale, di CAD pre-coce e aneurismi “a bacca” del circolo di Willis (allo statoattuale, la maggior parte dei clinici non ritengono che vi siaindicazione ad eseguire uno screening routinario nei pa-zienti asintomatici).

I pazienti con CoA devono essere sottoposti a follow-up pe-riodico almeno ogni 2 anni, con valutazione in centri speciali-stici GUCH. L’imaging dell’aorta (preferibilmente con RMC) ser-ve per documentare l’anatomia e le eventuali complicanzepost-riparazione o post-intervento (restenosi o formazione dianeurismi). La periodicità del test di imaging dipende dalla pa-tologia di base.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: i pazienti senza ostruzione residua

con normali valori pressori a riposo e sotto sforzo possono ge-neralmente continuare a svolgere una vita normalmente attivasenza alcuna restrizione, fatta eccezione per gli sport statici alivello agonistico. I pazienti ipertesi o con ostruzione residua oaltre complicanze devono astenersi dal praticare esercizi iso-metrici intensi in rapporto alla gravità dei loro problemi.

Gravidanza: dopo trattamento della CoA coronato da suc-cesso, molte donne tollerano la gravidanza senza particolariproblemi59. In particolare, le donne con CoA non corretta, co-sì come quelle affette da ipertensione arteriosa, CoA residua oaneurisma aortico sono a rischio più elevato di rottura dell’aortae di rottura di aneurismi cerebrali in corso di gravidanza e du-rante il parto. È stato riportato un eccesso di aborti e di disor-dini ipertensivi (vedi paragrafo 3.4.3).


4.7 Sindrome di Marfan

Introduzione e backgroundLa sindrome di Marfan è un disordine autosomico dominanteche colpisce il tessuto connettivo, in cui possono essere pre-senti in grado variabile anomalie cardiovascolari, cutanee, mu-scolo-scheletriche, oculari e polmonari, nonché ectasia delladura madre. La sua prevalenza è ~2-3 per 10 000, con circa il25-30% dovuto a nuove mutazioni. La sindrome di Marfan ècausata da mutazioni del gene FBN1 localizzato sul cromosoma15q21, che codifica per la fibrillina-1, una glicoproteina dellamatrice extracellulare. La carenza di fibrillina può portare ad unindebolimento dei tessuti di supporto e ad un’alterata regola-zione dell’attivazione del transforming growth factor-β (TGF-β). Sono state identificate più di 1000 mutazioni, quasi tuttedifferenti l’una dall’altra. Nel 10% dei pazienti con una dia-gnosi accertata di sindrome di Marfan, tuttora non è possibilerilevare una mutazione del gene FBN1.



Tabella 11. Indicazioni all’intervento nei pazienti con coartazione aortica.


I pazienti che alla misurazione non invasiva I Cpresentino una differenza pressoria tra arti superiori e inferiori >20 mmHg, indipendentemente dalla sintomatologia ma con ipertensione alle estremità superiori (>140/90 mmHg negli adulti), patologica risposta pressoria sotto sforzo o IVS significativa, devono essere sottoposti ad intervento.

Indipendentemente dal gradiente pressorio, IIa Cnei pazienti ipertesi con un restringimento aortico ≥50% rispetto al diametro aortico a livello del diaframma (alla RMC, TC o angiografia invasiva) deve essere presa in considerazione l’opportunità dell’intervento.

Indipendentemente dal gradiente pressorio IIb Ce dalla presenza di ipertensione, nei pazienti con un restringimento aortico ≥50% rispetto al diametro aortico a livello del diaframma (alla RMC, TC o angiografia invasiva) può essere presa in considerazione l’opportunità dell’intervento.

IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC,tomografia computerizzata.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

Presentazione clinica e storia naturaleLa prognosi è condizionata dalla progressiva dilatazione del-l’aorta con conseguente dissezione o rottura, che costituisco-no le principali cause di mortalità. La sopravvivenza media deipazienti non trattati è di 40 anni. Il 60-80% dei pazienti mo-stra dilatazione della radice aortica, la cui progressione restaeterogenea e imprevedibile. Il rischio di dissezione aortica di ti-po A chiaramente è tanto più elevato quanto più aumenta ildiametro della radice aortica, ma in alcuni casi può verificarsianche in pazienti con dilatazione aortica solo di lieve entità.Anche altre parti dell’aorta possono risultare dilatate. I pazienticon dilatazione aortica sono generalmente asintomatici; tut-tavia, la presenza di significativa insufficienza aortica, tricu-spidale o mitralica può determinare la comparsa di sintomi dasovraccarico di volume ventricolare, anche se eventuali pato-logie a carico del ventricolo sinistro possono svilupparsi in ma-niera del tutto indipendente. La sindrome di Marfan può es-sere impropriamente confusa con altri disordini ereditari deltessuto connettivo, con sintomi simili alla Marfan, come la sin-drome di Loeys-Dietz, le forme familiari di aneurisma aortico,la bicuspidia aortica associata a dilatazione dell’aorta, l’ecto-pia lentis familiare, il fenotipo MASS e la sindrome di Ehlers-Danlos, data la consistente sovrapposizione clinica tra le variesindromi.

Processo diagnosticoUna tempestiva identificazione e formulazione della diagnosi èfondamentale, in quanto la chirurgia profilattica consente diprevenire la dissezione e la rottura dell’aorta e solo l’individua-zione dei meccanismi molecolari alla base della sindrome diMarfan permetterà di migliorare i test diagnostici. Per giunge-re alla diagnosi corretta è necessario il contributo di un teammultidisciplinare. Allo stato attuale, la diagnosi di sindrome diMarfan si basa sostanzialmente sulle manifestazioni cliniche;per porre la diagnosi è richiesta la presenza di due criteri mag-giori in due differenti organi o apparati e il coinvolgimento diun terzo organo o apparato (nosologia di Ghent)60. Questi cri-teri sono stati recentemente oggetto di revisione ed è probabi-le che nella futura pratica clinica verrà adottata la nuova noso-logia61, in cui viene attribuita maggiore rilevanza alle due ca-ratteristiche cardine della sindrome di Marfan, e cioè la pre-senza di aneurisma/dissezione della radice aortica e di ectopialentis, anche se un ruolo sempre più importante viene asse-gnato ai test di genetica molecolare.

La valutazione ecocardiografica della radice aortica, oltrea determinarne il diametro massimo, deve comprendere le mi-surazioni a livello dell’anulus, dei seni di Valsalva, della giun-zione seno-tubulare e dell’aorta ascendente distale. L’ecocar-diografia fornisce una valutazione della funzione VS, della val-vola aortica, dell’insufficienza aortica e del prolasso/insuffi-cienza delle valvole mitrale e/o tricuspide. In caso di sospettadissezione aortica e in fase preoperatoria può essere utile l’ETE.

La RMC o la TC devono essere eseguite in tutti i pazienti pervisualizzare l’intera aorta, incluse le dimensioni al di là della ra-dice aortica. L’elasticità dell’aorta toracica discendente, misu-rabile mediante RMC, sembrerebbe essere un fattore preditti-vo indipendente di dilatazione progressiva dell’aorta discen-dente62.

In ragione del fatto che la manipolazione dei cateteri puòcomportare un certo rischio di dissezione per la fragilità dellaparete aortica, è preferibile utilizzare l’angio-TC per escluderela presenza di CAD prima della procedura chirurgica.

Il monitoraggio Holter deve essere eseguito nei pazientisintomatici non appena si verificano episodi di aritmia ventri-colare, disturbi della conduzione e MCI.

Terapia medicaLa terapia sia medica che chirurgica ha determinato un miglio-ramento consistente dell’aspettativa di vita fino ai 60-70 anni.I betabloccanti possono attenuare la progressione della dilata-zione aortica e migliorare la sopravvivenza, quanto meno neipazienti adulti63,64. È importante istituire una terapia antiper-tensiva rigorosa, volta al raggiungimento di valori di pressionearteriosa sistolica <120 mmHg e di 110 mmHg nei pazienti condissezione aortica. Il losartan, un antagonista dei recettori AT1dell’angiotensina II, è potenzialmente utile in quanto risulta ef-ficace nel bloccare l’attività del TGF-β e sono attualmente incorso trial clinici per valutarne gli effetti favorevoli. Nella mag-gior parte dei centri, la terapia betabloccante è comunque tut-tora il trattamento standard per la prevenzione delle compli-canze aortiche. La terapia medica deve essere proseguita anchedopo la procedura chirurgica.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 12)La sostituzione combinata della valvola aortica e dell’aortaascendente è divenuta un intervento a basso rischio e duratu-ro quando eseguito da operatori esperti (con una mortalità in-traoperatoria dell’1.5% e dell’11.7% rispettivamente per leprocedure in elezione e in emergenza). Sono stati riportati tas-si di sopravvivenza dell’84% e 75% rispettivamente a 5 e 10anni65. Ciononostante, la sindrome di Marfan è risultata asso-ciata ad un rischio consistentemente più elevato di recidive didissezione aortica e aneurisma aortico rispetto ad altre patolo-gie dell’aorta.

Nei pazienti con normale anatomia valvolare che presen-tano insufficienza aortica secondaria a dilatazione dell’anuluso dissezione, sono attualmente privilegiate le procedure chi-rurgiche di preservazione della valvola nativa che prevedonola sostituzione della radice aortica con una protesi in Dacrone successivo reimpianto delle arterie coronarie sulla protesi(tecnica di David) o il rimodellamento della radice aortica (tec-



Tabella 12. Indicazioni all’intervento di chirurgia aortica nei pazienti consindrome di Marfan67.


I pazienti devono essere sottoposti ad intervento chirurgico quanto il diametro massimo della radice aortica è:• >50 mm I Cc

• 46-50 mm con– anamnesi familiare di dissezione o I C– dilatazione progressiva >2 mm/anno I C

confermata da ripetute misurazioni o– severa insufficienza aortica o mitralica o I C– desiderio di gravidanza. I C

• L’opportunità dell’intervento chirurgico deve essere presa in considerazione quando le dimensioni delle altre parti dell’aorta superano i 50 mm o la dilatazione è progressiva. IIa C

aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.Cle linee guida ESC per il trattamento delle valvulopatie sono leggermentepiù restrittive e raccomandano una unica dimensione di diametro aortico(45 mm) indipendentemente dagli altri reperti.

nica di Yacoub). Tuttavia, l’insufficienza aortica rappresentauna complicanza frequente, che comporta il reintervento nel20% dei pazienti a distanza di 10 anni66. Non sono ancoranoti i risultati a lungo termine dell’intervento correttivo di so-stituzione della radice aortica nei pazienti affetti da sindromedi Marfan.

Nei pazienti di sesso femminile le dimensioni dell’aorta so-no mediamente più piccole di 5 mm, in parte imputabile aduna ridotta superficie corporea68. Nei soggetti di bassa statura,ai fini decisionali di un intervento dovrà essere utilizzato vero-similmente un diametro indicizzato aggiustato per 2.75 cm/m2

di BSA69.Se necessario, ciascuna parte dell’aorta può essere sostitui-

ta con una protesi.Anche se alcuni lavori hanno documentato un successo a

breve termine del trattamento con protesi endovascolare del-l’aorta toracica discendente, nei pazienti con sindrome di Mar-fan tale trattamento non è raccomandato, salvo che il rischioassociato alla correzione chirurgica convenzionale a cuore aper-to non sia ritenuto proibitivo70.

Raccomandazioni per il follow-upÈ necessario un follow-up periodico per tutta la vita, da effet-tuarsi nell’ambito di centri specialistici e nel quale siano coin-volti specialisti dotati di una vasta esperienza. L’esame ecocar-diografico della radice aortica così come la visualizzazione del-l’intera aorta mediante RMC (o, in caso di controindicazioni,mediante TC) rivestono un ruolo fondamentale, in particolarmodo quando persista una dissezione aortica. L’insufficienzavalvolare e la funzionalità ventricolare possono essere monito-rate mediante l’esame ecocardiografico.

I pazienti stabili devono essere sottoposti ad esame eco-cardiografico con cadenza annuale, mentre la RMC deve esse-re eseguita in condizioni basali e ripetuta almeno una volta ogni5 anni, quando le dimensioni dell’aorta al di sopra della radicerisultino nella norma. Nel caso di formazioni aneurismatiche aldi sopra della radice aortica, la RMC deve essere ripetuta per lomeno ogni anno.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: i pazienti devono essere invitati ad

astenersi dal praticare esercizi massimali e sport agonistici, dicontatto o isometrici.

Gravidanza: le madri affette da sindrome di Marfan han-no una probabilità del 50% di trasmettere la malattia alla pro-le (counseling genetico). Le donne con un diametro aortico>45 mm, in ragione dell’elevato rischio di dissezione, vengo-no fermamente sconsigliate dall’intraprendere una gravidanzasenza essere state prima sottoposte ad intervento correttivo.Un diametro aortico <40 mm generalmente non prefigura al-cuna problematica, anche se non esiste di fatto un diametroaortico che possa essere definito sicuro. In presenza di un dia-metro compreso tra i 40 e i 45 mm, la precedente velocità dicrescita dell’aorta e l’anamnesi familiare sono importanti ai fi-ni di consigliare una gravidanza prima o dopo aver eseguito lariparazione aortica71. Anche dopo intervento correttivo del-l’aorta ascendente, le pazienti con sindrome di Marfan per-mangono a rischio di dissezione dell’aorta residua. Vedi para-grafo 3.4.3.


4.8 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolodestro

Introduzione e backgroundL’RVOTO può verificarsi a livello sottoinfundibolare, infundibo-lare, valvolare o sopravalvolare.

La stenosi sottoinfundibolare o DCRV, spesso associata aDIV, è provocata da un restringimento tra le bande o trabeco-le muscolari pronunciate ed ipertrofizzate che separano l’inletipertrofizzato ad alta pressione e la porzione apicale dalla re-gione infundibolare a bassa pressione, non ipertrofizzata e nonostruttiva del ventricolo destro72.

Generalmente, la stenosi infundibolare si verifica in asso-ciazione ad altre malformazioni, specie in concomitanza di DIVe TF, o come conseguenza di una SP valvolare (ipertrofia mio-cardica reattiva). A livello infundibolare, e in una certa misuraanche a livello sottoinfundibolare, l’ostruzione tende ad esse-re dinamica, nel senso che durante la sistole l’orifizio si re-stringe.

La SP valvolare si presenta solitamente come lesione isola-ta, si riscontra in circa il 7-12% di tutti i difetti cardiaci conge-niti ed è responsabile dell’80-90% dei casi di RVOTO. La tra-smissione ereditaria varia dall’1.7% al 3.6%. Principalmenteper effetto di anomalie parietali intrinseche e indipendente-mente dall’emodinamica, si può osservare dilatazione del tron-co polmonare e del suo ramo sinistro, laddove l’AP destra vie-ne generalmente meno colpita. Più frequentemente, la valvolapolmonare assume una tipica configurazione a cupola caratte-rizzata da un’apertura ristretta ma con mobilità della parteprossimale della valvola conservata. Il riscontro di displasia del-la valvola polmonare con scarsa mobilità delle cuspidi ed ispes-simento mixomatoso è più raro (15-20%, con percentuali an-che inferiori negli adulti non trattati) e il più delle volte si inse-risce nel contesto della sindrome di Noonan. Sono state ripor-tate anche una deformità a clessidra della valvola polmonare,con seni a forma di bottiglia e stenosi a livello dei lembi com-missurali. Negli adulti, una valvola polmonare stenotica può tar-divamente andare incontro a calcificazione.

La SP sopravalvolare o stenosi dell’AP è dovuta ad un re-stringimento del tronco polmonare principale o dei suoi rami oa livello della biforcazione dell’AP. Raramente si presenta comelesione isolata, ma può riscontrarsi in associazione a TF e allesindromi di Williams-Beuren, Noonan, Keutel, Alagille o ru-beolica congenita. La stenosi può interessare i rami polmonariprincipali o quelli più periferici; può essere discreta o diffusa(ipoplasica) o mostrare una netta ostruzione, e può essere uni-ca o possono coesistere più lesioni stenotiche. Si può verifica-re dopo bendaggio dell’AP o nella sede di shunt pregressi. Unastenosi è considerata significativa quando raggiunge ≥50% deldiametro vasale e quando verosimilmente possa determinareun gradiente pressorio con conseguente ipertensione nell’APprossimale.

Presentazione clinica e storia naturaleSottoinfundibolare/infundibolare: i pazienti adulti con DCRVnon sottoposti a correzione chirurgica possono essere asinto-matici o presentare angina, dispnea, vertigini o sincope. Il gra-do di ostruzione progredisce nel tempo73.

Valvolare: generalmente i pazienti con SP valvolare da lievea moderata sono asintomatici. Negli adulti non operati, di so-lito la SP lieve non è progressiva74, mentre la SP moderata puòpresentare una progressione a livello valvolare (calcificazione)



o sottovalvolare come conseguenza dell’ipertrofia miocardicareattiva. I pazienti con stenosi severa possono manifestare di-spnea e una ridotta capacità di esercizio e in questi casi la pro-gnosi è peggiore.

Sopravalvolare: i pazienti possono essere asintomatici o pre-sentare dispnea e una ridotta capacità di esercizio. General-mente, il riscontro avviene contestualmente alla presenza di al-cune particolari sindromi o quando i pazienti vengono indiriz-zati a valutazione per sospetta ipertensione polmonare. La ste-nosi dei rami periferici dell’AP può essere progressiva.


Il reperto clinico comprende un soffio sistolico aspro lungol’ostruzione con ampio sdoppiamento del secondo tono car-diaco. Nei casi di SP periferica, il soffio sistolico è tipicamenteapprezzabile a livello dei campi polmonari. All’Rx torace si puòosservare calcificazione della valvola polmonare, dilatazione deltronco polmonare e del suo ramo di sinistra e alterazioni da in-grandimento delle camere cardiache di destra.

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica diprima scelta, in quanto consente di visualizzare la sede delRVOTO, l’anatomia della valvola polmonare, nonché la pre-senza di ipertrofia ventricolare destra ed eventuali lesioni as-sociate. Mediante ecocardiografia Doppler è possibile ottene-re una stima del gradiente attraverso la stenosi, valutare la pre-senza e la severità dell’insufficienza polmonare e tricuspidalee determinare la pressione sistolica VD. Occorre porre partico-lare attenzione nel differenziare il jet del flusso del DCRV daquello che origina da un DIV o da una stenosi infundibolare ovalvolare. I valori di pressione sistolica di picco nel ventricolodestro possono derivare dalla coesistenza di più ostruzioni avari livelli. Nei pazienti con stenosi tubulare o in quelli con ste-nosi sequenziali (sottovalvolare e valvolare), i gradienti Dop-pler possono rivelarsi inattendibili (nel senso di sovrastimati).Nei pazienti con DCRV, il gradiente di picco può portare a sot-tostimare il grado della stenosi, in quanto il campionamentodelle velocità del flusso sanguigno può non essere assiale.L’esame ecocardiografico ha una utilità ridotta nell’identifica-re le SP periferiche.

L’RVOTO viene classificato come lieve in presenza di un gra-diente di picco a livello dell’ostruzione <36 mmHg (velocità dipicco <3 m/s), moderata tra 36 e 64 mmHg (velocità di picco3-4 m/s) e severa >64 mmHg (velocità di picco >4 m/s). Tenu-to conto del fatto che le misurazioni Doppler possono essereinattendibili (vedi sopra), deve essere sempre utilizzata la velo-cità del rigurgito tricuspidale con la stima della pressione in ven-tricolo destro ai fini di una corretta valutazione della severitàdell’ostruzione.

Spesso la RMC e la TC forniscono importanti informazioniaggiuntive, consentendo di identificare la/le sede/i dell’ostru-zione, in particolar modo a livello sottoinfundibolare, del con-dotto o dei rami polmonari, e di valutare il ventricolo destro.Rappresentano le metodiche di scelta per visualizzare la pre-senza di dilatazione polmonare e di SP periferiche.

Le tecniche nucleari possono evidenziare difetti di perfu-sione nei diversi segmenti polmonari nei pazienti con SP peri-ferica (valutabili anche mediante RMC).

Il cateterismo cardiaco può essere necessario per confer-mare l’estensione, la gravità e il livello dell’ostruzione (ad es.DCRV). Per l’angiografia coronarica si rimanda al paragrafo3.2.5.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 13)L’intervento transcatetere è raccomandato nei pazienti conSP valvolare non associata a displasia valvolare (valvulotomiacon palloncino) e in quelli con SP periferica (impianto distent)75.

Il trattamento chirurgico è raccomandato nei pazienti conSP sottoinfundibolare o infundibolare ed ipoplasia dell’anuluspolmonare associata a displasia valvolare e in quelli con con-comitanti lesioni che richiedono un approccio chirurgico, comenel caso di insufficienza polmonare o tricuspidale severa. Il trat-tamento chirurgico può risultare necessario nei pazienti con SPperiferica con anatomia non suscettibile di trattamento percu-taneo. L’approccio chirurgico per le stenosi sottoinfundibolariassociate a DIV può avvenire attraverso l’atrio destro, con con-servazione della valvola polmonare e dell’infundibolo non col-pito da ostruzione.

Sia l’intervento chirurgico che quello transcatetere devonoessere eseguiti unicamente in centri specialistici per le CHD.

I pazienti con SP sottovalvolare, valvolare e sopravalvolarepossono presentare una marcata dilatazione del tronco pol-monare. La rottura di questi vasi caratterizzati da elevata ela-sticità e bassa pressione è un fenomeno estremamente raro ein caso di aneurisma polmonare generalmente non è necessa-rio procedere all’intervento76.

Per quanto riguarda il condotto ventricolo destro-AP si ri-manda al paragrafo 4.16.



Tabella 13. Indicazioni all’intervento nei pazienti con ostruzione del trattodi efflusso del ventricolo destro.


In presenza al Doppler di un gradiente di picco I C>64 mmHg (velocità di picco >4 m/s), i pazienti con qualsiasi forma di RVOTO devono essere sottoposti ad intervento di riparazione, indipendentemente dalla sintomatologia, a condizione che mostrino una normale funzione VD e non sia necessaria la sostituzione valvolare.

Nei pazienti con SP, la valvulotomia con palloncino I Cdeve rappresentare l’intervento di scelta.

Nei pazienti asintomatici nei quali la valvulotomia I Ccon palloncino sia inefficace e l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare costituisca la sola opzione terapeutica, la procedura deve essere eseguita in presenza di una pressione sistolica VD >80 mmHg (velocità di rigurgito tricuspidale >4.3 m/s).

Nei pazienti con un gradiente <64 mmHg, IIa Cl’intervento deve essere preso in considerazione in presenza di:• sintomi correlati alla SP, o• ridotta funzione VD, o• DCRV (generalmente progressivo), o• aritmie importanti, o• shunt destro-sinistro attraverso un DIA o un DIV.

Nei pazienti con stenosi periferica l’intervento IIa Cdi riparazione deve essere preso in considerazione, indipendentemente dalla sintomatologia, in presenza di un restringimento del diametro >50% e pressione sistolica VD >50 mmHg e/o difetti di perfusione polmonare.

DCRV, ventricolo destro a doppia camera; DIA, difetto interatriale; DIV, di-fetto interventricolare; RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventri-colo destro; SP, stenosi valvolare polmonare; VD, ventricolare destra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti con RVOTO devono essere sottoposti a regolare fol-low-up per tutta la vita comprensivo di esame ecocardiografi-co. La periodicità del follow-up dipende dalla severità della le-sione, anche se nella maggioranza dei casi si rende necessarioun controllo annuale con valutazione in centri specialisticiGUCH. Nei pazienti con SP valvolare o residua di lieve entità levisite di follow-up devono essere programmate solamente ogni5 anni77.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: per i pazienti con SP lieve (residua)

non è prevista alcuna restrizione, mentre i pazienti con SP mo-derata devono astenersi dal praticare sport agonistici o statici equelli con SP severa devono limitarsi a praticare sport di bassaintensità.

Gravidanza: la gravidanza è ben tollerata, ad eccezionedei casi di RVOTO di grado particolarmente severo o quando lapresenza di scompenso cardiaco destro costituisca una proble-matica rilevante. Anche se raramente necessaria, in corso digravidanza può essere eseguita la valvulotomia percutanea conpalloncino (vedi paragrafo 3.4.3).


4.9 Anomalia di Ebstein

Introduzione e backgroundL’anomalia di Ebstein è una malformazione relativamente rara,caratterizzata da un’anomala morfologia, con dislocazione api-cale, dei lembi valvolari tricuspidali. L’apertura della valvola tri-cuspide risulta spostata rispetto all’anulus valvolare in direzio-ne dell’apice o del RVOT. Il lembo anteriore, pur originando re-golarmente dall’anulus valvolare, è più largo del normale e pre-senta un aspetto a “vela”, mentre i lembi settale e posterioresono dislocati verso l’apice del ventricolo destro e sono spessoadesi all’endocardio.

La dislocazione apicale della valvola tricuspide comportache il cuore destro sia costituito da un atrio destro, da una por-zione atrializzata del ventricolo destro e dalla restante porzio-ne di ventricolo destro funzionale. Spesso la valvola tricuspidepresenta insufficienza.

Le anomalie associate più frequenti comprendono la pre-senza di uno shunt a livello atriale (DIA tipo ostium secundumo forame ovale pervio) e di vie accessorie (sindrome di Wolff-Parkinson-White). Possono riscontrarsi anche DIV, SP, atresiapolmonare, TF, CoA o anomalie della valvola mitrale. Un terzodei pazienti con TCCGV presenta malformazioni della valvolatricuspide sistemica simili all’anomalia di Ebstein.

L’anomalia di Ebstein può verificarsi più facilmente quandola madre abbia assunto litio o benzodiazepine durante la gra-vidanza.

Lo spettro delle modificazioni morfologiche ed emodina-miche è estremamente variabile. Le alterazioni emodinamichedipendono dal grado di disfunzione della valvola tricuspide e diatrializzazione del ventricolo destro, nonché dalla restante ca-pacità contrattile del ventricolo sistemico funzionale, dal tipo edalla gravità delle anomalie concomitanti e dalla presenza diaritmie.

La fisiopatologia è caratterizzata da un rigurgito sistolicodel sangue dal ventricolo destro funzionale al ventricolo atria-lizzato o all’atrio destro, attraverso la valvola tricuspide, che

tendono a dilatarsi. Una comunicazione interatriale determinauno shunt sinistro-destro o, specialmente durante esercizio fi-sico, uno shunt destro-sinistro. L’anomalia di Ebstein può com-portare un quadro clinico cronico da bassa portata sistemica.

Presentazione clinica e storia naturaleLa presentazione clinica varia dalla comparsa di sintomi quasitrascurabili al quadro di un grave difetto cardiaco cianogeno.

I pazienti affetti da forme lievi possono rimanere asintoma-tici per decenni prima che venga formulata la diagnosi. Gli stu-di più datati, che spesso hanno incluso casi più severi, hanno di-mostrato che in storia naturale il 50% dei pazienti muore pri-ma dei 20 anni di età e l’80% prima dei 30 anni di età, men-tre alcuni pazienti sopravvivono fin oltre i 90 anni.

Le complicanze tipiche comprendono grave insufficienzatricuspidale, disfunzione VD, scompenso VD, ascessi cerebrali,embolia paradossa, embolia polmonare, tachiaritmie, MCI e,raramente, EI.

I sintomi principali sono rappresentati da aritmia, dispnea,affaticabilità, scarsa tolleranza all’esercizio, dolore toracico ecianosi periferica e/o centrale.


I reperti clinici possono comprendere cianosi ed epatome-galia. All’auscultazione si può rilevare un ampio sdoppiamentodel primo e del secondo tono cardiaco, ripetuti click, terzo equarto tono, triplette o quadriplette e un soffio sistolico da ri-gurgito tricuspidale. L’ECG può evidenziare ingrandimentoatriale destro, prolungati intervalli PR, blocco di branca destra(spesso con un complesso QRS polifasico), onda Q profondanelle derivazioni II, III, F e V1-V4, sindrome da preeccitazione,bassi voltaggi e aritmie sopraventricolari e ventricolari. L’Rx to-race è utile per monitorare qualsiasi variazione delle dimensio-ni cardiache.

L’ecocardiografia rappresenta la principale tecnica dia-gnostica, in quanto fornisce informazioni sulle caratteristicheanatomiche e funzionali della valvola tricuspide, la dislocazio-ne apicale del lembo settale o posteriore (≥0.8 cm/m2 di BSAnegli adulti), le dimensioni del lembo anteriore, il tethering deilembi tricuspidali settale e posteriore a livello del setto o dellaparete ventricolare, le dimensioni e funzionalità delle differen-ti sezioni cardiache (atrio destro, ventricolo atrializzato, restan-te ventricolo destro funzionale, ventricolo sinistro), l’RVOTO ele lesioni associate.

La RMC è di ausilio nel valutare l’opportunità di procedereall’intervento chirurgico, in quanto consente di visualizzare inun numero illimitato di scansioni la dilatazione delle cavità car-diache destre, la funzione VD e la valvola tricuspide.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 14)Il tipo di trattamento dipende dai sintomi clinici. Una terapiaconservativa è in grado di alleviare temporaneamente la sinto-matologia, creando le condizioni favorevoli all’intervento chi-rurgico78. Nei pazienti con storia di embolia paradossa o fibril-lazione atriale è raccomandata la terapia anticoagulante orale.I disturbi del ritmo accompagnati da manifestazioni sintomati-che possono essere trattati con approccio conservativo o, me-glio ancora, mediante trattamento elettrofisiologico79. In pre-senza di aumentato rischio tromboembolico o di shunt destro-sinistro può essere presa in considerazione l’anticoagulazioneorale. In alcuni casi vi può essere l’indicazione all’intervento iso-



lato di chiusura della comunicazione interatriale, ma tale eve-nienza deve essere vagliata attentamente in quanto può por-tare ad un ulteriore elevazione delle pressioni cardiache destree ad una riduzione della portata cardiaca sistemica.

La riparazione chirurgica è sempre problematica e deve es-sere eseguita unicamente da chirurghi particolarmente espertiin questo tipo di lesione. Quando sia possibile, è preferibile pro-cedere alla riparazione, anziché alla sostituzione, della valvolatricuspide (in associazione alla chiusura della comunicazione in-teratriale). La riparazione della valvola tricuspide mediante lacreazione di una “valvola monocuspide” può essere fattibilequando il lembo anteriore tricuspidale presenti un’adeguatamobilità e l’area del ventricolo destro funzionale sia pari ad ol-tre un terzo dell’intera superficie ventricolare destra80. Qualorale dimensioni del ventricolo destro siano troppo piccole per con-sentire la riparazione o si sia sviluppata disfunzione VD, può es-sere necessario eseguire anche un’anastomosi cavo-polmona-re bidirezionale. In caso di fallimento della procedura chirurgi-ca di riparazione valvolare o in presenza di severa disfunzionebiventricolare, il trapianto cardiaco può rivelarsi l’unica opzio-ne possibile.

In passato la mortalità intraoperatoria era molto alta(>25%), ma nei centri specialistici è scesa attualmente al di sot-to del 6%. Oltre il 90% dei pazienti operati da chirurghi esper-ti sopravvivono per più di 10 anni, di cui molti in classe fun-

zionale I o II. Gli eventi fatali tardivi sono verosimilmente dovutialla comparsa di aritmie. In una casistica di ampie dimensioni,la sopravvivenza libera da successivo reintervento è statadell’86%, 74%, 62% e 46% a 5, 10, 15 e 20 anni, rispettiva-mente81.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti devono essere sottoposti a periodico follow-up (concadenza per lo meno annuale) presso centri specialistici GUCH.Le tipiche anomalie residue postoperatorie da ricercare sonorappresentate da insufficienza tricuspidale persistente o di nuo-va insorgenza, complicanza usuale dopo procedura di sostitu-zione valvolare, scompenso del ventricolo destro o sinistro,shunt atriali residui, aritmie e gradi più avanzati di blocco AV.

Nel caso di insufficienza tricuspidale ricorrente o di disfun-zione protesica, può essere necessario procedere a reintervento.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: di solito i pazienti che non presen-

tano anomalie residue possono continuare tranquillamente acondurre una vita attiva senza alcuna restrizione, ad eccezionedegli sport statici intensi a livello agonistico, mentre i pazientiche mostrano insufficienza tricuspidale di grado più che lieve,disfunzione ventricolare, shunt, aritmie o altre complicanze de-vono astenersi dal praticare esercizi isometrici intensi in rap-porto alla gravità dei loro problemi.

Gravidanza: le pazienti asintomatiche che presentano unabuona funzionalità ventricolare possono tollerare bene la gra-vidanza. Esiste un certo rischio di insufficienza del ventricolodestro, aritmie ed embolia paradossa. La gravidanza può esse-re connotata da un rischio più elevato in presenza di cianosi si-gnificativa, gravi aritmie e scompenso cardiaco destro (vedi pa-ragrafo 3.4.3). Il rischio di CHD nella prole è di circa il 6%.


4.10 Tetralogia di Fallot

Introduzione e backgroundLa TF è la forma più frequente di CHD cianotica dopo l’anno divita, con un’incidenza prossima al 10% di tutte le forme diCHD. Il difetto è dovuto dalla deviazione antero-cefalica del set-to infundibolare che comporta le seguenti quattro anomalie:un DIV non restrittivo, un cavalcamento aortico (<50%),un’RVOTO che può essere infundibolare, valvolare o (di solito)una combinazione di entrambi con o senza stenosi sopraven-tricolare o dei rami polmonari, e conseguente ipertrofia ventri-colare destra. Le lesioni associate comprendono DIA, DIV mu-scolari aggiuntivi, arco aortico destroposto, anomalie dell’arte-ria discendente anteriore sinistra (può essere anche doppia)(3%) con necessità talvolta dell’uso di condotti per l’interven-to correttivo, e difetto settale AV completo (rara evenienza chesi riscontra per lo più in presenza di sindrome di Down). Circail 15% dei pazienti con TF ha una delezione del cromosoma22q11 (in precedenza conosciuta come sindrome di Di George)con conseguente trasmissione autosomica dominante e spessocomparsa precoce di sintomi depressivi e disturbi psichiatrici82.

Presentazione clinica e storia naturalePresentazione clinica precoce: nell’infanzia la presentazione cli-nica precoce è contraddistinta da un soffio cardiaco e da pro-gressiva cianosi (da shunt destro-sinistro a livello ventricolare



Tabella 14. Indicazioni all’intervento nei pazienti con anomalia di Ebstein.


Indicazioni al trattamento chirurgicoLa correzione chirurgica deve essere eseguita I Cnei pazienti con insufficienza tricuspidale più che moderata accompagnata da sintomatologia (classe NYHA >II o aritmie) o con una ridotta capacità di esercizio al TCP.

Quando sussista anche l’indicazione alla chirurgia I Cdella valvola tricuspide, la chiusura del DIA/FOP deve essere eseguita chirurgicamente al momento dell’intervento di riparazione valvolare.

Indipendentemente dalla sintomatologia, IIa Cl’intervento chirurgico di riparazione valvolare deve essere preso in considerazione nei pazienti con dilatazione progressiva delle cavità cardiache destre o riduzione della funzione sistolica del ventricolo destro e/o evidenza di cardiomegalia progressiva all’Rx torace.

Indicazioni all’intervento transcatetereI pazienti con aritmie importanti devono essere I Csottoposti a studio elettrofisiologico, seguito quando possibile da procedura ablativa o, nel caso di chirurgia cardiaca programmata, da trattamento chirurgico dell’aritmia.

Nei pazienti con embolia sistemica documentata, IIa Cverosimilmente secondaria ad embolia paradossa, deve essere preso in considerazione l’intervento isolato di chiusura con dispositivo del DIA/FOP.

Quando il problema principale sia rappresentato IIb Cdalla presenza di cianosi (saturazione dell’ossigeno a riposo <90%), può essere preso in considerazione l’intervento isolato di chiusura con dispositivo del DIA/FOP, ma non prima di un’accurata valutazione pre-intervento (vedi testo).

DIA, difetto interatriale; FOP, forame ovale pervio; NYHA, New York HeartAssociation; TCP, test da sforzo cardiopolmonare.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

dovuto ad RVOTO). La tetralogia non operata comporta unaprognosi sfavorevole (oltre il 95% dei pazienti erano soliti mo-rire prima dei 40 anni di età). Il trattamento precoce può con-templare procedure palliative volte ad incrementare il flusso va-scolare polmonare (shunt di Blalock-Taussig: classico o modifi-cato – tra l’arteria succlavia e l’AP con una connessione termi-no-laterale o l’interposizione di un innesto rispettivamente;shunt di Waterston: connessione tra l’aorta ascendente e l’APdestra; shunt di Potts: connessione tra l’aorta discendente el’AP sinistra), seguite dall’intervento di riparazione. La chirur-gia correttiva comporta la chiusura del DIV e la rimozionedell’RVOTO (con resezione dell’infundibolo e valvulotomia pol-monare; in molti pazienti è necessaria l’inserzione di un patcha livello transanulare o del RVOT). Oggigiorno è divenuta pra-tica comune effettuare la correzione primaria del difetto tra i 6e i 18 mesi di età, con una mortalità perioperatoria <1%83.

Presentazione clinica tardiva: dopo riparazione della tetra-logia la sopravvivenza tardiva è eccellente, con percentuali dicirca l’85% a 35 anni84,85. In età adulta le complicanze più dif-fuse sono:• Insufficienza polmonare: la presenza di insufficienza pol-

monare significativa viene quasi sempre riscontrata in se-guito ad intervento correttivo con patch transanulare. È ge-neralmente ben tollerata per anni; tuttavia una insufficien-za polmonare cronica severa può determinare alla fine lacomparsa di sintomi di dilatazione e disfunzione VD86. Laseverità dell’insufficienza polmonare e gli effetti deleteri alungo termine ad essa correlati possono risultare potenzia-ti dalla concomitanza di stenosi distale dell’AP o IAP (que-st’ultima rara).

• RVOTO residua: può verificarsi a livello infundibolare, del-la valvola polmonare e del tronco polmonare, nonché di-stalmente, oltre la biforcazione e occasionalmente a livellodei rami polmonari di sinistra e di destra (nel secondo casocon maggior frequenza come sequele di pregresso inter-vento chirurgico palliativo).

• Dilatazione e disfunzione VD: la dilatazione VD è gene-ralmente dovuta a prolungata insufficienza polmonare inassociazione o meno a RVOTO. Come conseguenza delladilatazione del ventricolo destro, può insorgere una signifi-cativa insufficienza tricuspidale, che ne favorisce l’ulterioredilatazione.

• DIV residuo: può essere dovuto sia al parziale distacco delpatch sia a mancata chiusura completa in fase di interven-to chirurgico; può determinare sovraccarico di volume delventricolo sinistro.

• Dilatazione della radice aortica con insufficienza aor-tica: la dilatazione (progressiva) della radice aortica si ri-scontra in circa il 15% dei pazienti adulti molto tempo do-po l’intervento correttivo ed è correlata sia ad anomalie in-trinseche dell’aorta (necrosi mediocistica) sia ad un au-mento del flusso ematico (pazienti con atresia polmona-re)87. Solitamente determina insufficienza aortica e, rara-mente, porta a dissezione aortica.

• Disfunzione VS: è dovuta a cianosi di lunga durata primadell’intervento correttivo e/o a protezione miocardica ina-deguata nel corso di una precedente procedura di ripara-zione, a sovraccarico di volume del ventricolo sinistro con-seguente ad una lunga permanenza di uno shunt arteriosopalliativo, alla presenza di DIV residui e/o ad insufficienzaaortica. Può essere anche il risultato di una interazione ven-tricolare avversa (insufficienza polmonare)88.

• Tachicardia atriale/TV e MCI: sono correlate alla pro-gressiva compromissione della funzione emodinamica e/oalla cicatrice chirurgica e, di conseguenza, si osservano piùfrequentemente con follow-up di lunga durata. L’incidenzariportata di MCI varia dall’1% al 6% (nella maggior partedei casi dovuta a TV/fibrillazione ventricolare), rappresen-tando da un terzo a metà dei decessi tardivi89.

• Endocardite: l’endocardite è rara.

Processo diagnostico nei pazienti sottoposti aintervento correttivoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.

I reperti clinici comprendono prevalentemente un ampiosdoppiamento del secondo tono, laddove un soffio diastolico indecrescendo a bassa intensità è suggestivo di grave insufficien-za polmonare. La presenza di un soffio sistolico eiettivo intensoe di lunga durata è indicativo di RVOTO, mentre un soffio dia-stolico ad alta intensità denota una concomitante insufficienzaaortica e un soffio pansistolico indica la presenza di DIV residuo.

In linea generale, all’ECG si osserva blocco di branca destracompleto, dove l’ampiezza del QRS riflette il grado di dilata-zione VD. Un QRS >180 ms, specie in caso di allargamento pro-gressivo, costituisce un fattore di rischio per TV e MCI86,89.

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di pri-ma scelta, in quanto consente di determinare l’RVOTO residua,il grado di insufficienza polmonare, il DIV residuo, le dimensio-ni e la funzione del ventricolo destro e sinistro, il grado di in-sufficienza tricuspidale, la pressione VD, il diametro della radi-ce aortica e il grado di insufficienza aortica.

La RMC rappresenta la metodica di scelta per valutare il vo-lume e la funzione del ventricolo destro, il grado di insufficien-za polmonare, le dimensioni, l’anatomia e la dilatazione delleAP, l’aorta ascendente e la posizione dei grossi vasi o condottirispetto allo sterno (nuova sternotomia). Per i dettagli si riman-da alle raccomandazioni per l’utilizzo della RMC nei pazientiGUCH3. L’ipercaptazione del gadolinio consente di identificarele aree di fibrosi, la cui estensione è correlata ad altri fattori dirischio per TV e MCI91.

La TC può essere impiegata in alternativa alla RMC nei pa-zienti portatori di pacemaker/ICD, oltre ad essere in grado difornire informazioni sulle arterie coronarie, sul parenchima pol-monare e sull’estensione delle calcificazioni dei condotti (fis-saggio della valvola per via percutanea).

Il TCP è di ausilio nel determinare il timing del reinterven-to, oltre a fornire informazioni di tipo prognostico4.

Particolare attenzione deve essere posta alla valutazionedelle aritmie e del rischio di MCI. In pazienti selezionati (ad al-to rischio, con aritmia sospetta o clinica e/o sottoposti a valu-tazione per reintervento a livello del RVOT) occorre eseguire unmonitoraggio Holter, la registrazione degli eventi e ilSEF89,92,93. L’inducibilità di TV sostenuta assume un valore pro-gnostico per TV clinica e MCI93.

Il cateterismo cardiaco deve essere limitato ai pazienti chedevono essere sottoposti ad interventi transcatetere (come neicasi di stenosi distale dell’AP o di impianto valvolare per via per-cutanea) e quando le indagini non invasive abbiano fornito ri-sultati non dirimenti.

Trattamento chirurgico tardivo/intervento transcatetere (Tabella 15)Nei pazienti senza scompenso cardiaco e/o disfunzione ventri-colare di grado avanzato, l’intervento di sostituzione della val-



vola polmonare e/o quello volto alla risoluzione dell’RVOTO so-no associati ad una bassa mortalità (<1%). La presenza di in-sufficienza polmonare rappresenta la motivazione più frequen-te che porta a valutare l’opportunità della procedura chirurgi-ca, anche se il timing ottimale resta difficile da definire. I datilongitudinali hanno una maggiore rilevanza rispetto alle singo-le misurazioni ai fini della determinazione del timing per il rein-tervento. Non appena il volume telediastolico supera i 160ml/m2 è improbabile che si verifichi una normalizzazione delledimensioni del ventricolo destro dopo il reintervento90. Stenosidistali dell’AP devono essere risolte o nel corso della procedu-ra chirurgica (che deve prevedere l’impianto di stent intraope-ratorio) oppure mediante approccio percutaneo. La sostituzio-ne della valvola polmonare con materiale biologico sembra ave-re una durata media di 10-15 anni; viceversa, l’esperienza convalvole meccaniche in questo contesto è scarsa e sussistonodelle incertezze circa un’adeguata anticoagulazione. Al mo-mento dell’intervento chirurgico si deve procedere anche allacorrezione di DIV residui e/o della dilatazione della radice aor-tica/insufficienza aortica.

Per l’impianto di protesi valvolari per via percutanea si ri-manda al paragrafo 4.16.

Indicazioni all’esecuzione del SEF e all’impianto di ICDNei pazienti sintomatici con aritmia sospetta o accertata, sia es-sa atriale o ventricolare, deve essere presa in considerazionel’opportunità di eseguire il SEF e/o la procedura ablativa93.

L’impianto di ICD deve essere effettuato in termini di pre-venzione secondaria della MCI (pazienti andati incontro ad ar-

resto cardiaco o con TV sostenuta) (IC), mentre in prevenzioneprimaria permangono elementi controversi e non esistono tut-tora schemi ideali di stratificazione del rischio. Anche se in ma-niera non univoca, sono stati riportati i seguenti marker di ri-schio: disfunzione VD e/o VS, estesa fibrosi ventricolare (evi-denziata alla RMC), QRS ≥180 ms, significativa insufficienzapolmonare, TV non sostenuta al monitoraggio Holter, TV indu-cibile al SEF, shunt palliativi di lunga durata ed età avanzata almomento dell’intervento correttivo88,89,91-94. I pazienti con sin-cope inspiegata e disfunzione ventricolare devono essere sot-toposti a valutazione emodinamica e SEF. In mancanza di unacausa identificabile e reversibile, deve essere preso in conside-razione l’impianto di ICD (vedi paragrafo 3.3.2).

Raccomandazioni per il follow-upTutti i pazienti con TF devono essere sottoposti periodicamen-te a follow-up cardiaco presso centri specialistici GUCH, nellamaggior parte dei casi annualmente o ad intervalli più distan-ziati qualora il paziente mostri nella migliore delle ipotesi con-dizioni emodinamiche stabili o solo di poco alterate. La valuta-zione al follow-up, comprensiva ad ogni visita di esame eco-cardiografico, deve mirare a rilevare le complicanze elencate inprecedenza (vedi “Presentazione clinica tardiva”). In tutti i pa-zienti deve essere effettuata una RMC e la frequenza con laquale ripetere gli esami dipende dalla patologia riscontrata.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: nei pazienti asintomatici in buone

condizioni emodinamiche non è prevista alcuna restrizione, men-tre i pazienti ad alto rischio per aritmie/MCI o con disfunzionebiventricolare avanzata o marcata patologia dell’aorta ascen-dente devono limitarsi a svolgere attività fisiche/sport a bassa in-tensità e devono astenersi dal praticare esercizi isometrici.

Gravidanza: nelle pazienti non sottoposte ad interventocorrettivo, la gravidanza comporta un rischio consistente dicomplicanze materno-fetali e di morte, mentre in quelle sotto-poste a chirurgia riparativa il rischio correlato alla gravidanzadipende dalle condizioni emodinamiche (ed è basso in presen-za di buon compenso emodinamico). Nelle pazienti con lesio-ni residue significative esiste un rischio di aritmie e di scom-penso cardiaco destro e la gravidanza può determinare effettiavversi a lungo termine sulla funzione cardiovascolare (vedi pa-ragrafo 3.4.3). Il rischio di recidiva di CHD è ~3%, a meno chenon sussista una sindrome da microdelezione cromosomica22q11 (nel qual caso il rischio sale al 50%).


4.11 Atresia polmonare con difetto interventricolare

Introduzione e backgroundL’atresia polmonare con DIV, anche nota come TF con atresiapolmonare, presenta un’anatomia intracardiaca simile a quelladella tetralogia ma è caratterizzata dall’assenza di una comu-nicazione diretta tra la cavità ventricolare destra e il tronco pol-monare. I pazienti con connessioni cardiache discordanti e/ocon cuori a fisiologia univentricolare, nonché il relativo tratta-mento, saranno trattati in paragrafi dedicati. Se, da un lato, ipazienti con atresia polmonare con DIV presentano delle di-screte dimensioni del ventricolo destro, e da questo punto di vi-sta sono candidabili all’intervento di riparazione biventricolare,dall’altro si verificano spesso problematiche importanti a livel-



Tabella 15. Indicazioni all’intervento dopo riparazione della tetralogia diFallot.


I pazienti con insufficienza aortica severa e sintomi I Co segni di disfunzione VS devono essere sottoposti ad intervento di sostituzione della valvola aortica.

I pazienti sintomatici con insufficienza polmonare I Ce/o SP severa (pressione sistolica VD >60 mmHg, velocità di rigurgito tricuspidale >3.5 m/s) devono essere sottoposti ad intervento di sostituzione della valvola polmonare.

Nei pazienti asintomatici con insufficienza IIa Cpolmonare e/o SP severa deve essere preso in considerazione l’intervento di sostituzione della valvola polmonare in presenza di almeno uno dei seguenti criteri:• riduzione documentata della capacità di esercizio• progressiva dilatazione VD• progressiva disfunzione sistolica VD• progressiva insufficienza tricuspidale

(di entità almeno moderata)• RVOTO con pressione sistolica VD >80 mmHg

(velocità di rigurgito tricuspidale >4.3 m/s)• aritmia atriale/ventricolare sostenuta

Nei pazienti con DIV residuo e significativo IIa Csovraccarico di volume del ventricolo sinistro o in quelli candidati a trattamento chirurgico della valvola polmonare deve essere presa in considerazione l’opportunità di procedere alla chiusura del DIV.

DIV, difetto del setto interventricolare; PS, stenosi valvolare polmonare;RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; VD, ventri-colare destra; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

lo delle AP, determinando presentazioni cliniche e trattamentidiversi (la complessità del letto vascolare polmonare può ren-dere l’intervento correttivo inopportuno o inattuabile). Esistonotre tipologie di segmenti polmonari:

• unifocale con AP confluenti di discrete dimensioni irrorateda un PDA;

• multifocale con AP confluenti ma ipoplasiche (con aspetto a“gabbiano”) irrorate da multipli collaterali sistemico-polmo-nari principali (major aortic pulmonary collaterals, MAPCA);

• multifocale con AP non confluenti irrorate da MAPCA.

L’atresia polmonare con DIV costituisce l’1-2% circa dei di-fetti congeniti ed è spesso associata a microdelezione cromo-somica 22q11.2 (anomalie facciali, voce nasale, ritardo dellosviluppo)82.

Presentazione clinica e storia naturaleLa presentazione clinica precoce95,96 varia dalla cianosi (riscon-trabile nei pazienti con flusso polmonare ridotto o compro-messo), dal ritardo di crescita e/o dispnea da sforzo allo scom-penso cardiaco (pazienti con flusso polmonare eccessivo attra-verso MAPCA di grosso calibro che possono sviluppare nel tem-po IAP segmentaria).

In condizioni di flusso polmonare dotto-dipendente, in con-comitanza della chiusura del dotto si manifesta intensa ciano-si e collasso cardiovascolare. I pazienti con tronco polmonare eAP confluenti di discreto calibro (generalmente con atresia val-volare) sono candidabili all’intervento correttivo tipo Fallot coninserzione di un patch transanulare. I pazienti con AP di discretocalibro ma con tronco polmonare assente devono essere sot-toposti a riparazione utilizzando un condotto tra il ventricolodestro e l’AP. I pazienti con AP confluenti ma ipoplasiche ne-cessitano spesso di shunt arteriosi o della ricostruzione delRVOT (senza chiusura del DIV), potenzialmente in grado di sti-molare la crescita delle AP con conseguente possibilità di riva-lutare successivamente l’opportunità di procedere alla ripara-zione mediante condotto valvolato. I pazienti che sin dall’in-fanzia mostrano AP non confluenti ed un adeguato, ma noneccessivo, flusso polmonare possono sopravvivere fino all’etàadulta senza bisogno di essere sottoposti a chirurgia. Per que-st’ultima complessa categoria di bambini è stata proposta l’uni-focalizzazione in più stadi con l’obiettivo ultimo di pervenire al-la correzione con l’impianto di un condotto97,98.

La presentazione clinica tardiva dopo intervento correttivoè simile a quella dei pazienti con TF (vedi paragrafi 4.10 e 4.16),mentre i pazienti non operati manifestano dispnea da sforzo,affaticabilità e cianosi cronica progressiva95, quest’ultima asso-ciata ad interessamento multiorgano (vedi paragrafo 4.18) e al-la comparsa nel tempo di una serie di complicanze:• l’emottisi può derivare dalla rottura solitamente di piccoli

vasi collaterali e/o da trombi di piccole dimensioni in AP;• lo scompenso cardiaco cronico presenta generalmente

un’eziologia multifattoriale, potendo essere secondario acianosi cronica, eccessivo flusso polmonare in fase precoce,aumentate RVP, disfunzione VD e insufficienza aortica, co-sì come ad altre cause;

• può verificarsi dilatazione progressiva dell’aorta ascendentecon conseguente peggioramento dell’insufficienza aortica edissezione aortica (complicanza questa estremamente rara);

• la presenza di endocardite può avere serie ripercussioni neipazienti con ridotta riserva cardiovascolare o con cianosi si-gnificativa;

• l’aumento della cianosi può essere provocato da una ridu-zione del flusso polmonare dovuta a stenosi dei rami colla-terali, stenosi dell’AP, aumentate RVP o aumentate pressio-ni telediastoliche ventricolari;

• le aritmie e la MCI sono abbastanza frequenti.


Nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, i reperti cli-nici includono un sollevamento VD associato alle cicatrici da to-racotomia e/o sternotomia mediana, mentre i pazienti non ope-rati possono mostrare marcata cianosi anche in seguito al mi-nimo sforzo. La presenza di soffi continui a livello dorsale è in-dicativa di MAPCA. All’ECG si può osservare deviazione assia-le destra ed ipertrofia VD. L’Rx torace può evidenziare una “sil-houette” cardiaca con tipico aspetto “a zoccolo” (“empty pul-monary artery bay”) che si accompagna ad alterata e ridottavascolarità polmonare (intervallata da aree di iperafflusso at-traverso ampi MAPCA).

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di pri-ma scelta, i cui rilievi variano a seconda del tipo di correzione(vedi paragrafi 4.10 e 4.16). Nei pazienti non operati si può os-servare l’assenza di flusso diretto fra ventricolo destro e AP, connumerosi punti di flusso continuo attraverso i MAPCA rilevabi-li all’esame color Doppler.

La RMC, la TC e il cateterismo cardiaco sono necessariper identificare fonti aggiuntive di flusso polmonare e le di-mensioni delle AP, nonché per valutare l’IAP ed i MAPCA (inquest’ultimo caso è necessario il cateterismo).

Trattamento chirurgico/intervento transcateterePer il follow-up e l’intervento dei pazienti sottoposti a corre-zione tipo Fallot con inserzione di patch transanulare si riman-da al paragrafo 4.10; per quelli sottoposti ad intervento cor-rettivo con condotto valvolato ventricolo destro-AP si rimandaal paragrafo 4.16.

I pazienti affetti da atresia polmonare con DIV sopravvissu-ti fino all’età adulta senza chirurgia o sottoposti ad interventipalliativi99-102, considerati verosimilmente inoperabili in passa-to, possono oggi beneficiare delle moderne procedure chirur-giche e interventistiche, specie se presentano AP confluenti didiscreto calibro, ma in taluni casi anche se mostrano ampiMAPCA con anatomia favorevole all’intervento di unifocaliz-zazione, a condizione che non abbiano sviluppato una gravepatologia vascolare polmonare come conseguenza degli effet-ti protettivi esplicati dalle stenosi sul circolo polmonare. In as-senza di disfunzione VD o VS di grado avanzato, tale categoriadi pazienti può essere candidabile alla correzione99. Pertanto,tutti i pazienti non corretti devono essere attentamente rivalu-tati presso centri specialistici, sebbene molti di essi potrebberorisultare non rioperabili a causa principalmente della comples-sità della loro vascolarizzazione polmonare.

È importante sottolineare che se da un lato la chirurgia car-diaca può portare ad un miglioramento delle condizioni clinicheo della prognosi (quest’ultima evenienza è puramente specula-tiva), dall’altro rappresenta una delle maggiori cause di morta-lità. Malgrado le problematiche aggiuntive connesse con le al-terazioni del letto vascolare polmonare, in casi selezionati ca-ratterizzati da un discreto quadro emodinamico (chiusura com-pleta del DIV, risoluzione dell’RVOTO, letto e resistenze vasco-lari polmonari pressoché normali), la sopravvivenza dei sogget-ti sottoposti ad intervento correttivo può arrivare ad essere si-



mile a quella dei pazienti affetti da TF. I tassi di sopravvivenzadecrescono in maniera considerevole quanto maggiore è lacomplessità delle malformazioni polmonari e quanto menosoddisfacente è stato l’esito della correzione (per i pazienti sot-toposti ad interventi palliativi è riportata una sopravvivenza del61% a 20 anni di follow-up). Sempre in soggetti altamente se-lezionati, può essere preso in considerazione il trapianto cuore-polmoni, ma questa opzione che rimane comunque remota èassociata a grosse difficoltà tecniche, ad un elevato rischio in-traoperatorio e ad un peggior outcome, oltre ad essere condi-zionata dall’attuale scarsa disponibilità di organi.

Al fine di aumentare il flusso sanguigno polmonare, l’inter-vento transcatetere può prevedere la dilatazione con pallonedei vasi collaterali o l’impianto di stent103.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti affetti da atresia polmonare con DIV devono esseresottoposti a follow-up periodico presso centri specialisticiGUCH (almeno una volta l’anno). Per il trattamento del coin-volgimento multiorgano secondario alla cianosi si rimanda alparagrafo 4.18.

Anche se i dati disponibili sono limitati, i pazienti con IAPsegmentaria sono stati presi in considerazione per una terapiamirata dell’IAP (vedi paragrafo 4.17).

Particolare attenzione deve essere rivolta ai sintomi, qualidispnea, aumentata cianosi, modificazioni del soffio da shunt,scompenso cardiaco e aritmie, il cui riscontro deve indurre adun tempestivo riesame nell’ottica di valutare l’opportunità diprocedere all’intervento.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: i pazienti con eccellente quadro

emodinamico devono essere incoraggiati a svolgere regolar-mente attività fisica, con la sola eccezione forse degli esercizi iso-metrici estremi, mentre la presenza di condizioni emodinamichesubottimali imporrà maggiori limitazioni funzionali. Devono es-sere evitati gli sforzi estremi o gli sport agonistici di contatto, madeve essere incentivata la pratica di regolare attività fisica a bas-sa intensità (camminare, nuotare, o anche andare in bicicletta).

Gravidanza: nelle pazienti sottoposte ad intervento corret-tivo in buone condizioni emodinamiche e senza storia di aritmie,il rischio correlato alla gravidanza è basso. Il rischio aumenta inpresenza di ipossiemia, IAP, disfunzione ventricolare, sintomi discompenso cardiaco e aritmie (vedi paragrafo 3.4.3). In virtù delriscontro piuttosto frequente di microdelezione cromosomica22q11 nelle portatrici di questo difetto, prima di intraprendereuna gravidanza le pazienti devono essere valutate in tal senso.

Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad al-to rischio (compresi quelli non sottoposti a correzione; vedi pa-ragrafo 3.3.5).

4.12 Trasposizione dei grossi vasi

Introduzione e backgroundLa TGV, che rappresenta circa il 5% di tutte le CHD, è caratte-rizzata da una concordanza AV e da una discordanza ventrico-lo-arteriosa, cioè l’AP origina dal ventricolo sinistro e l’aorta ori-gina dal ventricolo destro. Quando non si accompagna ad altridifetti cardiaci significativi, viene definita “semplice”, mentrequando si associa ad anomalie intracardiache come DIV (fino al45% dei casi), LVOTO (~25%) e CoA (~5%), viene definita“complessa”.

In linea di massima, non è ereditaria e non esiste alcuna as-sociazione nota con nessuna sindrome, né con alterazioni cro-mosomiche. È più frequente nel sesso maschile con un rappor-to maschi/femmine di 2:1.

Di solito i pazienti adulti vengono valutati dopo il tratta-mento chirurgico. In ragione delle sostanziali differenze checontraddistinguono sia la presentazione sia il decorso clinico,dovute alla patologia di base e al tipo di intervento al quale so-no stati sottoposti i pazienti, il decorso postoperatorio sarà trat-tato separatamente.

Presentazione clinica e storia naturaleLa maggior parte dei pazienti adulti con TGV semplice sarà sta-ta già sottoposta ad intervento di switch atriale secondo Mu-stard o Senning. Gran parte dei pazienti presenta una ridottacapacità di esercizio rispetto alla popolazione normale104. Ladis funzione del ventricolo destro, che funge da ventricolo siste-mico, costituisce la più importante complicazione clinica105, lacui prevalenza aumenta considerevolmente in maniera propor-zionale con la durata del follow-up106,107. In seguito a dilatazio-ne VD spesso si sviluppa insufficienza tricuspidale, che progre-disce in concomitanza di un aggravamento dello scompensocardiaco108. La comparsa di tachiaritmie è frequente; tipica-mente insorge flutter atriale, ma possono verificarsi anche fi-brillazione atriale e tutti gli altri tipi di aritmie sopraventricolari109.Sono state documentate TV e fibrillazione ventricolare, che siassociano a MCI110. Al follow-up di più lunga durata si osservacompromissione della funzione del nodo del seno, così come èfrequente lo sviluppo di bradicardia dovuta a disfunzione delnodo del seno, che necessita di trattamento mediante l’impian-to di pacemaker111. I tunnel intra-atriali sono spesso chiamati“baffle”. Questi possono distaccarsi determinando uno shunt si-nistro-destro o destro-sinistro oppure provocare un’ostruzione aldrenaggio venoso sistemico e/o polmonare, potendo determi-nare nel secondo caso la comparsa di ipertensione polmonare.La stenosi del baffle venoso sistemico, più frequentemente diquello superiore, è stata riportata nel 25% dei pazienti sotto-posti a riparazione secondo Mustard. L’ostruzione della VCS puòportare a congestione venosa della parte superiore del corpo,con necessità di reintervento, mentre l’ostruzione del baffle ve-noso sistemico inferiore può determinare congestione venosadella parte inferiore del corpo, nonché congestione e cirrosi epa-tica. Tuttavia, nella stenosi del baffle sia superiore che inferiore,la sintomatologia può essere totalmente assente, per effetto del-l’attivazione di efficaci circoli collaterali da parte delle vene azy-gos o hemiazygos. Quale conseguenza della deviazione a sini-stra del setto interventricolare, si può verificare un restringi-mento del tratto di efflusso sottopolmonare, che può portaread un gradiente consistente, spesso ben tollerato dal ventrico-lo sinistro sottopolmonare, oltre ad esercitare teoricamente uneffetto protettivo a livello della funzione ventricolare sistemicadovuto ad uno spostamento a destra del setto ventricolare. Èstata riportata anche la presenza di DIV residui o di IAP.

Molto probabilmente i pazienti adulti di giovane età saran-no già stati sottoposti ad intervento di switch arterioso e buo-na parte di essi è asintomatica e in classe funzionale NYHA I. Lecomplicanze a lungo termine comprendono: disfunzione VS earitmie (entrambe possono essere correlate a problematicheconnesse con le arterie coronarie reimpiantate sulla nuova aor-ta durante la procedura di switch arterioso), dilatazione dellaporzione prossimale dell’aorta ascendente con conseguentecomparsa di insufficienza aortica112,113, SP sopravalvolare e ste-



nosi dei rami polmonari (sia unilaterale che bilaterale) a segui-to della manovra di Lecompte che comporta il posizionamen-to della biforcazione polmonare davanti all’aorta ascendente.

I pazienti adulti con trasposizione complessa sottoposti aprocedura di Rastelli, mediante la quale il ventricolo anatomi-camente sinistro viene collegato con un patch all’aorta attra-verso il DIV e il ventricolo destro viene collegato con un con-dotto valvolato all’AP, possono essere totalmente asintomaticied avere una normale capacità di esercizio; tuttavia, si osserva-no spesso alterazioni residue – o problematiche che insorgonoanni dopo l’intervento. Le complicazioni più frequenti sono cor-relate al condotto valvolato tra il ventricolo destro e l’AP o ri-guardano i DIV residui. Si possono anche verificare aritmie, siaventricolari che sopraventricolari.

4.12.1 Switch atrialeProcesso diagnosticoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.

La valutazione clinica deve comprendere la ricerca di segni dicongestione venosa nella parte superiore e/o inferiore del corpo.La presenza di un soffio sistolico eiettivo depone per un’ostru-zione del tratto di efflusso sottopolmonare, mentre un soffio si-stolico da rigurgito è indicativo di insufficienza della valvola tricu-spide sistemica. All’ECG si può osservare ipertrofia VD e, non dirado, un ritmo di scappamento a QRS stretto. Spesso si riscontraflutter atriale (ma anche altri tipi di aritmie sopraventricolari).

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di pri-ma scelta, in quanto è in grado di fornire informazioni sullafunzione e dimensioni del ventricolo sistemico e sottopolmo-nare, sull’ostruzione del tratto di efflusso sottopolmonare, sul-l’insufficienza tricuspidale, sul distacco od ostruzione dei baffleatriali, consentendo inoltre di valutare il ritorno venoso polmo-nare. La presenza di stenosi della VCS può essere tuttavia diffi-cilmente rilevabile mediante ecocardiografia transtoracica.

Quando vi sia il sospetto di distacco del baffle è indicatal’ecocardiografia con mezzo di contrasto, particolarmente uti-le nell’identificare un’eventuale stenosi del baffle. Quando ilmezzo di contrasto iniettato attraverso una vena del braccioraggiunge il cuore dalla parte inferiore può essere consideratoun segno attendibile di stenosi del baffle superiore (mentrequando il mezzo di contrasto iniettato in una vena della gam-ba raggiunge il cuore dalla parte superiore è indicativo di ste-nosi del baffle inferiore). L’ETE è utile per valutare i baffle.

La RMC è indicata per analizzare la funzione del VD siste-mico e la pervietà dei baffle atriali. In alternativa può essere uti-lizzata la TC, specie nei pazienti portatori di pacemaker o clau-strofobici.

Il TCP può “smascherare” un distacco del baffle, che restaasintomatico a riposo; è altresì utile per valutare le aritmie eviene raccomandato di eseguirlo regolarmente.

Particolare attenzione deve essere posta alla valutazionedelle aritmie e del rischio di MCI. In pazienti selezionati (ad al-to rischio, con aritmia sospetta o clinica) sono necessari il mo-nitoraggio Holter, la registrazione degli eventi e il SEF.

Il cateterismo cardiaco è indicato quando le indagini noninvasive abbiano fornito risultati non dirimenti e quando oc-corra valutare l’IAP (vedi paragrafo 3.2.5).

Terapia medicaDisfunzione del ventricolo destro sistemico: i diuretici e la di-gossina rappresentano la pietra miliare della terapia medica,mentre l’uso degli ACE-inibitori114 e dei betabloccanti resta con-

troverso. L’impiego della terapia di resincronizzazione cardiacaè da considerarsi sperimentale.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetereVedi Tabella 16.



Tabella 16. Indicazioni all’intervento nei pazienti con trasposizione dei gros-si vasi dopo switch atriale.


Indicazioni al trattamento chirurgicoI pazienti con insufficienza severa sintomatica I C della valvola AV sistemica (tricuspide) senza disfunzione ventricolare significativa (FEVD ≥45%) devono essere sottoposti ad intervento di riparazione o sostituzione valvolare.

I pazienti con significativa disfunzione del I Cventricolo sistemico, associata o meno ad insufficienza tricuspidale, devono essere trattati con approccio conservativo o eventualmente devono essere sottoposti a trapianto cardiaco.

I pazienti con LVOTO associata a sintomi o con I Cdeterioramento della funzione VS devono essere sottoposti a trattamento chirurgico.

I pazienti con ostruzione venosa polmonare I Cassociata a sintomi devono essere sottoposti a correzione chirurgica (l’intervento transcatetere è raramente fattibile).

I pazienti sintomatici con stenosi del baffle I Cnon candidabili all’intervento transcatetere devono essere sottoposti a trattamento chirurgico.

I pazienti sintomatici con distacco del baffle I Cnon candidabili all’impianto di stent devonoessere sottoposti a trattamento chirurgico.

Nei pazienti con insufficienza severa asintomatica IIa Cdella valvola AV sistemica (tricuspide) senza disfunzione ventricolare significativa (FEVD ≥45%) deve essere preso in considerazione l’intervento di riparazione o sostituzione valvolare.

Nei pazienti adulti il bendaggio dell’arteria III Cpolmonare ai fini dello spostamento del setto o di preparazione del ventricolo sinistro al successivo switch arterioso è attualmente da considerarsi sperimentale e deve essere evitato.

Indicazioni all’intervento transcatetereI pazienti sintomatici con stenosi del baffle devono I Cessere sottoposti ad impianto di stent.

I pazienti sintomatici con distacco del baffle I Ce importante cianosi a riposo o sotto sforzo devonoessere sottoposti ad impianto di stent (ricoperti) o a chiusura mediante dispositivo.

I pazienti con distacco del baffle e sintomi dovuti I Ca shunt sinistro-destro devono essere sottoposti ad impianto di stent (ricoperti) o a chiusura mediante dispositivo.

Nei pazienti asintomatici con distacco del baffle IIa Cassociato ad importante sovraccarico di volume ventricolare dovuto a shunt sinistro-destro deve essere preso in considerazione l’impianto di stent (ricoperti) o la chiusura mediante dispositivo.

Nei pazienti asintomatici con stenosi del baffle IIa Cche necessitano di pacemaker deve essere preso in considerazione l’impianto di stent.

In altri pazienti asintomatici con stenosi del baffle IIb Cpuò essere preso in considerazione l’impianto di stent.

AV, atrioventricolare; FEVD, frazione di eiezione ventricolare destra; LVOTO,ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

SEF, ablazione e ICDQueste procedure sono complicate dal fatto che gli atri non so-no facilmente accessibili per i cateteri e le “normali” procedu-re elettrofisiologiche a causa del decorso dei buffle, e devonopertanto essere eseguite solamente presso centri specialisticidotati di operatori esperti.

I pazienti sono ad aumentato rischio di MCI. La presenza ditachiaritmie atriali116 o di disfunzione del ventricolo destro siste-mico, nonché una durata del QRS ≥140 ms117 sono stati riporta-ti essere fattori di rischio. Non sono stati ancora chiaramente de-finiti specifici criteri per l’impianto di ICD in prevenzione prima-ria (vedi paragrafo 3.3.2 per le raccomandazioni generali).

4.12.2 Switch arteriosoProcesso diagnosticoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.

Come reperti clinici si possono riscontrare insufficienza aor-tica o SP.

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica pri-maria, consentendo di ottenere informazioni sulla funzione VS(globale e regionale), sulla presenza di stenosi a livello delle ana-stomosi arteriose e più comunemente sulla SP, sull’insufficien-za della valvola neoaortica, le dimensioni dell’aorta ascenden-te118 e il kinking dell’arco aortico112. Il tronco polmonare, la bi-forcazione ed entrambi i rami polmonari devono essere esami-nati al fine di evidenziare la presenza, la sede e la gravità dellastenosi. Deve essere valutata la funzione VD così come deveessere stimata la pressione sistolica (velocità di rigurgito tricu-spidale). Gli osti coronarici e il decorso del tratto prossimalepossono essere valutati mediante ETE.

L’ecocardiografia da stress può smascherare una disfunzioneVS ed identificare la presenza di ischemia miocardica inducibile.

La RMC può rendersi necessaria quando i dati ecocardio-grafici siano insufficienti, in particolare per quanto riguarda lavalutazione dell’aorta, della stenosi dei rami polmonari e delladistribuzione del flusso al polmone destro e sinistro.

La TC può essere impiegata per l’imaging non invasivo del-le arterie coronarie, compresi gli osti coronarici, qualora sussi-sta il sospetto di stenosi e come alternativa alla RMC.

Le tecniche nucleari possono essere applicate per valuta-re la perfusione miocardica nel caso di sospetta ischemia mio-cardica, mentre in presenza di stenosi dei rami polmonari è rac-comandata la scintigrafia polmonare perfusionale volta a de-terminare la distribuzione del flusso tra il polmone destro e si-nistro (in alternativa può essere eseguita la RMC).

Il cateterismo cardiaco, comprensivo di angiografia coro-narica, è indicato in caso di disfunzione VS e sospetta ischemiamiocardica. Nei pazienti asintomatici può essere preso in con-siderazione un singolo esame invasivo per valutare la pervietàdel circolo coronarico. Il cateterismo cardiaco è indicato anchein presenza di stenosi severa dei rami polmonari o qualora le in-formazioni ottenute mediante le indagini non invasive siano ri-sultate non dirimenti.

Trattamento chirurgico/intervento transcatetereVedi Tabella 17.

4.12.3 Intervento di RastelliProcesso diagnosticoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.

I reperti clinici possono rivelarsi suggestivi di stenosi del con-dotto, DIV residuo e insufficienza tricuspidale, mitralica o aortica.

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica diprima scelta, consentendo di valutare la funzione VS e VD.Deve essere visualizzata e valutata al Doppler sia la connes-sione tra il ventricolo sinistro posizionato posteriormente e lavalvola aortica posizionata anteriormente (a causa della TGV)che la funzione del condotto tra il ventricolo destro e il tron-co polmonare. I DIV residui risultano spesso difficili da valuta-re in ragione dell’insolito decorso del condotto o del patchutilizzato per collegare il ventricolo sinistro alla valvola aorti-ca. I gradienti Doppler attraverso il condotto possono esseredifficili da misurare, oltre ad essere potenzialmente inattendi-bili. Di conseguenza, la stima delle pressioni VD derivata dal-la velocità di rigurgito tricuspidale è di estrema importanza aifini della valutazione della stenosi del condotto (vedi para-grafo 4.16).

La RMC può essere utilizzata per la valutazione non invasi-va della funzione VS e VD; consente inoltre di valutare i con-dotti e le valvole semilunari così come la presenza di DIV resi-dui, incluso il rapporto Qp/Qs.

Il cateterismo cardiaco può essere necessario per la valu-tazione emodinamica delle stenosi dei condotti. L’angiografiapuò rivelarsi utile nel determinare il livello della stenosi e nel-l’evidenziare la presenza di stenosi periferica dell’AP (vedi pa-ragrafo 3.2.5).

Trattamento chirurgico/intervento transcateterePer le indicazioni al trattamento della stenosi del condotto si ri-manda al paragrafo 4.16.



Tabella 17. Indicazioni all’intervento nei pazienti con trasposizione dei gros-si vasi dopo switch arterioso.


In presenza di ischemia provocata da stenosi I Ccoronarica, i pazienti devono essere sottoposti ad impianto di stent o a trattamento chirurgico (a seconda del substrato).

I pazienti sintomatici con pressione sistolica I CVD >60 mmHg (velocità di rigurgito tricuspidale >3.5 m/s) devono essere sottoposti a correzione chirurgica dell’RVOTO.

Indipendentemente dalla sintomatologia, i pazienti I Cche sviluppano disfunzione VD (la pressione VD può quindi essere più bassa) devono essere sottoposti a correzione chirurgica dell’RVOTO.

Nei pazienti asintomatici con RVOTO e pressione IIa Csistolica VD >80 mmHg (velocità di rigurgito tricuspidale >4.3 m/s) deve essere presa in considerazione la correzione chirurgica.

Nei pazienti adulti di statura media con radice IIa C(neo)aortica >55 mm deve essere presa in considerazione la chirurgia della radice aortica(quanto alla sostituzione valvolare aortica per insufficienza aortica severa si rimanda alle linee guida per il trattamento delle valvulopatie35).

Indipendentemente dalla sintomatologia, nei pazienti con SP periferica deve essere valutata IIa Cl’opportunità di procedere ad impianto di stent o a correzione chirurgica (a seconda del substrato) in presenza di un restringimento del diametro >50% e di pressione sistolica VD >50 mmHg e/o difetti di perfusione polmonare.

RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; SP, stenosivalvolare polmonare; VD, ventricolare destra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

In presenza di una stenosi nella connessione tra il ventrico-lo sinistro e la valvola aortica con un gradiente medio >50mmHg (o inferiore in caso di disfunzione VS o ridotta portatacardiaca) deve essere presa in considerazione la correzione chi-rurgica (IIaC).

Nel caso di shunt sinistro-destro attraverso un DIV residuoche determini sintomi o significativo sovraccarico di volume delventricolo sinistro, deve essere eseguito il trattamento chirur-gico (IC).

Raccomandazioni per il follow-up (indipendentemente dal tipo di correzione)Tutti i pazienti con TGV, a prescindere dal tipo di intervento acui sono stati sottoposti, devono essere visitati almeno una vol-ta l’anno presso centri specialistici GUCH, ponendo attenzioneagli aspetti specifici descritti in precedenza.

Considerazioni aggiuntive (indipendentemente dal tipo di correzione)

Esercizio fisico/sport: i pazienti sintomatici o con storia diaritmie devono ricevere un counseling accurato su base indi-viduale data la possibilità di elevato rischio di aritmie associa-to all’attività fisica (è raccomandata l’esecuzione del test dasforzo). I pazienti con eccellente quadro emodinamico devonoessere incoraggiati a svolgere regolarmente attività fisica, evi-tando unicamente gli esercizi estremi, mentre quelli con con-dizioni emodinamiche subottimali presenteranno una mag-giore limitazione funzionale. Devono essere evitati gli esercizistrenui o gli sport agonistici di contatto, ma deve essere in-centivata la pratica di regolare attività fisica a bassa-media in-tensità.

Gravidanza: in presenza di compromissione emodinami-ca i rischi sono elevati in corso di gravidanza. Le pazienti conTGV e switch atriale hanno un rischio più alto di svilupparearitmie minacciose per la vita o disfunzione VD, che può rive-larsi irreversibile119. A prescindere dal tipo di correzione chi-rurgica, le pazienti con TGV in buone condizioni cliniche han-no un’elevata probabilità di condurre una gravidanza norma-le, anche se il rischio di aborto, di ritardo di crescita fetale e diparto prematuro è comunque più elevato rispetto alla popola-zione normale120 (vedi paragrafo 3.4.3). Il rischio di recidiva diTGV è basso.


4.13 Trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi

Introduzione e backgroundLa TCCGV, o altrimenti definita come una discordanza AV eventricolo-arteriosa, è un difetto raro, che rappresenta menodell’1% di tutte le CHD. È caratterizzata da un’inversione deiventricoli, in cui l’aorta è localizzata anteriormente e a sinistraed origina dal ventricolo destro mentre l’AP è localizzata po-steriormente e a destra ed origina dal ventricolo sinistro. Taleanomala “doppia” discordanza si può osservare in cuori condisposizione atriale regolare o “mirror image”. L’orientamentodelle camere cardiache o l’asse base-apice può comprenderelevocardia, destrocardia o mesocardia. È frequente il riscontrodi lesioni associate (80-90%), fra cui DIV (70%) e SP (40%), edi anomalie della valvola tricuspide sistemica, che può mostra-re tratti distintivi tipici della malformazione di Ebstein.

Il nodo AV e il fascio di His possono avere una localizzazio-ne anomala che condiziona nel tempo la comparsa di disturbidella conduzione.

Presentazione clinica e storia naturaleGeneralmente, la storia naturale e la presentazione clinica di-pendono dalle malformazioni cardiache associate108,121-123. Neipazienti con DIV di ampie dimensioni si può sviluppare scom-penso cardiaco congestizio nell’infanzia, mentre i pazienti conDIV e concomitante SP possono mostrare cianosi ingravescente.

Nell’infanzia e nella prima adolescenza le forme isolate diTCCGV possono non accompagnarsi a complicanze emodina-miche; i pazienti sono spesso asintomatici e la diagnosi può es-sere posta in età adulta in seguito ad alterazioni osservate al-l’ECG o all’Rx torace (per lo più eseguiti nel contesto di una va-lutazione clinica routinaria). La disfunzione del ventricolo de-stro sistemico (sottoaortico) e/o l’insufficienza severa della val-vola AV sistemica (in particolar modo in presenza di valvola tri-cuspide con aspetto tipo Ebstein) possono favorire la compar-sa di dispnea e intolleranza all’esercizio durante la quarta oquinta decade di vita. In questa fase, una malinterpretazionedei reperti clinici può portare ad un’errata diagnosi di cardio-miopatia dilatativa. Un mismatch tra l’apporto di sangue al mio-cardio e il carico di lavoro del ventricolo sistemico (sottoaorti-co) può favorire l’insorgenza di scompenso cardiaco.

Si assiste ad una progressiva compromissione della condu-zione AV (con una incidenza annuale di blocco cardiaco com-pleto del 2%), con blocco AV riscontrabile più frequentemen-te dopo correzione di un DIV o dopo sostituzione della valvolatricuspide. Nella quinta o sesta decade di vita possono insor-gere palpitazioni dovute alla presenza di aritmie sopraventrico-lari. Le aritmie ventricolari possono essere associate ad altera-zioni emodinamiche e/o disfunzione ventricolare.


I reperti clinici possono comprendere soffi correlati ad in-sufficienza tricuspidale, DIV e/o SP. All’ECG si può osservare unallungamento dell’intervallo PR o blocco AV completo. Poichéle branche sono invertite, si verifica una precoce attivazione set-tale da destra a sinistra che può comportare la comparsa di on-de Q profonde nelle derivazioni II, III, aVF e V1-V3, determi-nando talvolta un’errata diagnosi di infarto miocardico. Si puòriscontrare anche un’inversione della normale progressione del-l’onda R nelle derivazioni precordiali con morfologia QR in V1e rS in V6. Il 2-4% dei pazienti presenta sindrome di Wolff-Par-kinson-White.

L’Rx torace può evidenziare un profilo cardiaco sinistro in-solitamente rettilineo, dovuto alla localizzazione anteriore e a si-nistra dell’aorta ascendente, nonché destrocardia (20%) o me-socardia (relativamente frequente).

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica pri-maria in grado di documentare la doppia discordanza. (L’inver-sione dei due ventricoli nel contesto di una normale architetturaatriale può essere riconosciuta dalle sostanziali differenze mor-fologiche che li caratterizzano: il ventricolo morfologicamentedestro presenta una prominente trabecolatura, una banda mo-deratrice ed un’inserzione dei lembi valvolari tricuspidalici inposizione più apicale. Si rileva una discontinuità tra la valvolaAV e quella arteriosa. Nel ventricolo sinistro la valvola mitrale ri-sulta inserita più in alto, la parete muscolare è più liscia e le val-vole mitrale e arteriosa sono in continuità.) È importante l’iden-



tificazione di anomalie associate, in particolare anomalie AV(malformazione di tipo Ebstein), insufficienza della valvola AV,DIV, LVOTO e SP. L’ecocardiografia consente una valutazionequalitativa della funzione sistolica del ventricolo sistemico (sot-toaortico) e del grado di severità dell’insufficienza della valvo-la AV.

La RMC consente di ottenere informazioni sull’anatomia in-tracardiaca e dei grossi vasi ed è indicata per la quantificazionedei volumi ventricolari, della massa e della FE124.

Particolare attenzione deve essere posta alla valutazionedelle aritmie, del blocco AV progressivo e della stratificazionedel rischio di MCI. In pazienti selezionati (ad alto rischio, conaritmia sospetta o clinica) sono necessari il monitoraggio Hol-ter, la registrazione degli eventi e il SEF.

Il cateterismo cardiaco è indicato quando le indagini noninvasive abbiano fornito risultati non dirimenti e quando oc-corra valutare l’IAP (vedi paragrafo 3.2.5).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 18)L’intervento transcatetere può essere raccomandato nei pa-zienti con stenosi dell’AP o del condotto, in cui è possibile pro-cedere alla dilatazione del restringimento e al posizionamentodi uno stent. Ciononostante, per effetto dello spostamento delsetto, la presenza di LVOTO residua può ripercuotersi favore-volmente sul ventricolo destro sistemico dilatato (sottoaortico)e sull’insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspide).

Nei bambini la chirurgia correttiva mediante doppio switch(atriale e arterioso) o con switch atriale ed intervento di Rastel-li (ridirezionamento intraventricolare associato ad impianto dicondotto) è risultata fattibile125-127. L’intervento ha lo scopo dipermettere al ventricolo sinistro di svolgere la funzione di ven-tricolo sistemico (sottoaortico). I risultati restano comunque in-certi e l’esecuzione della procedura nel periodo infantile e ado-lescenziali è ritenuta controversa. Negli adulti la mortalità è ele-vata e, pertanto, tale intervento non è raccomandato. La pre-senza di insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspide) co-stituisce il più delle volte una delle motivazioni centrali che in-ducono a prendere in considerazione il trattamento chirurgico,ma nella maggior parte dei casi la riparazione non è fattibile acausa delle alterazioni morfologiche che spesso caratterizzanola valvola. L’intervento chirurgico per la correzione dell’insuffi-cienza valvolare severa deve essere eseguito prima che la FE

ventricolare sistemica scenda al di sotto del 45%128. Un mi-glioramento del grado di insufficienza della valvola AV sistemi-ca (tricuspide) può derivare dalla presenza di LVOTO residua(sottopolmonare) per effetto dello spostamento del setto in di-rezione del ventricolo destro sistemico dilatato (sottoaortico).È stato suggerito che il bendaggio dell’AP possa avere degli ef-fetti favorevoli sul ventricolo destro sistemico dilatato (sotto -aortico) e sull’insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspi-de), anche se tale evenienza è tuttora controversa.

In caso di blocco AV progressivo, può essere necessaria lastimolazione cardiaca, ma il fissaggio dell’elettrocatetere ven-tricolare nel ventricolo sinistro sottopolmonare dalle pareti po-co trabecolate può rivelarsi difficoltoso e deve, pertanto, esse-re effettuato da operatori competenti.

In alcuni pazienti con compromissione della funzione ven-tricolare sistemica può essere di aiuto la stimolazione biventri-colare, ma non esistono dati sufficienti che supportino tale op-zione terapeutica.

Raccomandazioni per il follow-upI pazienti con TCCGV devono essere sottoposti a follow-up pertutta la vita, presso centri specialistici GUCH129 con periodicitàannuale, in ragione soprattutto dei disturbi di conduzione edella disfunzione del ventricolo sistemico e della valvola AV si-stemica. Per il trattamento o la prevenzione della disfunzioneVD sono stati utilizzati sempre più spesso gli ACE-inibitori, mai dati sulla loro efficacia derivanti da studi di piccole dimensio-ni non sono univoci. Per le aritmie si rimanda a quanto riporta-to in precedenza e al paragrafo 3.3.2.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: i pazienti con TCCGV devono aste-

nersi dal praticare sport agonistici e statici. In presenza di le-sioni associate significative e/o di disfunzione del ventricolo de-stro sistemico, i pazienti devono limitarsi a praticare sport a bas-sa intensità (vedi paragrafo 3.4.2).

Gravidanza: il rischio correlato alla gravidanza dipendedallo stato funzionale, dalla funzione ventricolare, dalla pre-senza di aritmie e di lesioni associate (vedi paragrafo 3.4.3). Ilrischio di recidiva di CHD sembra essere basso.


4.14 Cuore univentricolare

Questa sezione tratta dei pazienti con cuore univentricolare nonsottoposti a chirurgia correttiva o nei quali sono state eseguiteprocedure palliative. Per quanto riguarda i pazienti sottopostiad intervento di Fontan si rimanda al paragrafo 4.15.

Introduzione e backgroundL’espressione “cuore univentricolare” si riferisce ad uno spettrodi malformazioni caratterizzate dall’assenza di uno dei due ven-tricoli o, se presenti entrambi, dalla presenza di un ventricoloipoplasico, inadatto quindi alla correzione biventricolare, quali:

• atresia della tricuspide• varianti della sindrome del cuore destro ipoplasico, ossia va-

rianti dell’atresia polmonare a setto intatto• varianti della sindrome del cuore sinistro ipoplasico, inclusa

l’atresia della mitrale• ventricolo sinistro a doppia entrata• ventricolo destro a doppia entrata



Tabella 18. Indicazioni all’intervento nei pazienti con trasposizione conge-nitamente corretta dei grossi vasi.


In presenza di insufficienza severa della valvola IIa CAV sistemica (tricuspide), deve essere preso in considerazione l’intervento chirurgico prima che si verifichi un deterioramento della funzione del ventricolo sistemico (sottoaortico) (prima che la FEVD sia <45%).

Quando il ventricolo sinistro è in grado di sostenere IIb Cla pressione sistemica può essere preso in considerazione l’intervento di correzione anatomica (switch atriale + switch arterioso o intervento di Rastelli quando fattibile nel caso di DIV non restrittivo).

AV, atrioventricolare; DIV, difetto del setto interventricolare; FEVD, frazionedi eiezione ventricolare destra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

• forme estreme di canale AV completo sbilanciato• ventricolo unico con morfologia indeterminata.

Tali malformazioni sono sempre associate ad altre lesioni in-tracardiache e/o extracardiache, quali:

• DIA, DIV, difetto del setto AV, PDA• stenosi aortica (valvolare, sottovalvolare)• anomalie dell’arco aortico: ipoplasia, interruzione, coarta-

zione• SP (valvolare, sottovalvolare), atresia polmonare• anomalie dell’AP: stenosi periferica, ipoplasia, assenza uni-

laterale• connessioni discordanti, malposizione dei grossi vasi• stenosi, insufficienza, overriding e straddling della valvola

AV• isomerismo atriale destro o sinistro, connessione venosa si-

stemica o polmonare anomala• VCS sinistra, assenza di vena innominata, assenza di VCS

destra, assenza della VCI intraepatica con continuazionedella vena azygos o hemiazygos

• collaterali aorto-polmonari• polisplenia o asplenia.

Una descrizione dettagliata delle caratteristiche anatomi-che non rientra nelle finalità di queste linee guida e può esse-re ricercata nei manuali130. In ragione della scarsità dei dati di-sponibili, le raccomandazioni sono per lo più basate sul con-senso degli esperti130-135.

Fondamentalmente si possono riscontrare due differentiquadri emodinamici:1. nessun ostacolo anatomico al flusso polmonare: quando il

circolo polmonare rimane inalterato (cioè in assenza di trat-tamento chirurgico), molti pazienti sono destinati a morirein età infantile per l’insorgenza di scompenso cardiaco in-trattabile, mentre quelli che riescono a sopravvivere in que-sta fase sviluppano una patologia vascolare polmonare se-vera, che influisce in maniera determinante sull’outcome alungo termine. Nel corso della prima infanzia molti di que-sti pazienti vengono sottoposti a bendaggio dell’AP allo sco-po di limitare l’afflusso di sangue ai polmoni. Se l’interven-to ha successo, può prevenire lo sviluppo di malattia vasco-lare polmonare e allo stesso tempo garantire una quantità diflusso polmonare tale da contenere la severità della cianosi.Quando il bendaggio è troppo lasso, si avrà un iperafflussopolmonare e comparsa di malattia vascolare polmonare; vi-ceversa quando è troppo stretto, il flusso polmonare saràestremamente ridotto determinando grave cianosi;

2. ostruzione al flusso polmonare (spesso SP valvolare e/o sot-tovalvolare o atresia): in alcuni casi l’entità dell’ostruzione ètale da consentire il mantenimento di un adeguato circolopolmonare (né eccessivo, e quindi evitando che si sviluppiipertensione polmonare, né troppo ridotto, e quindi senzaprovocare cianosi intensa). Tale situazione di equilibrio, purrappresentando un’eccezione, fa sì che il bambino riesca araggiungere l’età adulta senza bisogno di essere sottopostoad intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti pre-senta un flusso polmonare molto limitato, richiedendo inetà infantile l’esecuzione di uno shunt sistemico-polmona-re – più frequentemente shunt di Blalock-Taussig (anasto-mosi succlavio-polmonare), di rado shunt di Waterson oPotts (anastomosi tra l’aorta ascendente o discendente, ri-spettivamente, e l’AP). Se lo shunt sistemico-polmonare ètroppo ampio, l’iperafflusso polmonare determinerà in età

adulta malattia vascolare polmonare; viceversa, se è troppopiccolo, si svilupperà cianosi intensa. Superata l’età infanti-le, una possibilità è rappresentata dall’anastomosi VCS-AP,secondo la procedura di Glenn classica con creazione diun’anastomosi tra VCS e AP destra o tramite un’anasto-mosi termino-laterale con l’AP e confezionamento diun’anastomosi cavo-polmonare bidirezionale. Uno shuntadeguato porta ad una situazione di equilibrio (vedi quan-to riportato precedentemente).

La maggior parte dei pazienti con queste condizioni che sipresentano all’osservazione da adulti, risultano già sottopostiad un qualche intervento palliativo, con uno dei vari tipi dishunt sistemico-polmonare, connessione cavo-polmonare (pro-cedura di Glenn) o intervento di Fontan o una delle sue suc-cessive modificazioni, la procedura attualmente preferita. Que-st’ultimo tipo di intervento è discusso nel paragrafo 4.15.

Presentazione clinica e storia naturaleA seconda dell’entità del flusso polmonare, della presenza oassenza di malattia vascolare polmonare e della funzionalitàventricolare, i pazienti possono mostrare un grado variabile dicianosi e di scompenso cardiaco congestizio. Mediamente, lacapacità di esercizio è piuttosto ridotta (salvo casi eccezionali)e possono verificarsi blocco AV completo, aritmie (sopraventri-colari ma anche ventricolari, MCI non inconsueta), ictus, asces-so cerebrale e tromboembolismo. In questa popolazione l’en-docardite è relativamente frequente; per maggiori dettagli si ri-manda ai paragrafi dedicati alla sindrome di Eisenmenger e aipazienti cianotici (4.17 e 4.18 rispettivamente).

I pazienti con cuore univentricolare non sottoposti ad inter-vento di Fontan presentano tipicamente cianosi. La saturazionearteriosa di ossigeno è compresa generalmente tra 75% e 85%ma, in quei casi eccezionali caratterizzati da una circolazioneidealmente bilanciata, può raggiungere anche valori >90%.

I pazienti possono manifestare una progressiva ostruzionedell’aorta, con conseguente ipertrofia ventricolare e, in ultimo,riduzione della portata cardiaca. La progressiva ostruzione del-le AP si traduce in uno stato cianotico progressivo. Nei pazien-ti sottoposti a procedura secondo Glenn, il peggioramento del-la cianosi può essere dovuto anche allo sviluppo di malforma-zioni artero-venose polmonari o alla formazione di circoli col-laterali dalla VCI alla VCS.

Tenuto conto che nel cuore univentricolare il ritorno veno-so sia sistemico che polmonare confluisce in un solo ventrico-lo, il sovraccarico cronico di volume che ne deriva è facile chepossa determinare disfunzione ventricolare in età piuttosto pre-coce, come pure si può assistere alla comparsa, o alla progres-sione se già presente, di insufficienza della valvola AV. La ca-pacità di esercizio, già di per sé limitata, si riduce ulteriormen-te. Infine, oltre alla cianosi, è possibile che si sviluppi scompen-so cardiaco conclamato.

Nei rari casi che presentano una condizione emodinamicaben bilanciata può non svilupparsi disfunzione ventricolare e, inbase ai dati riportati, i pazienti possono sopravvivere fino allaquinta, sesta e addirittura settima decade di vita.


I reperti clinici comprendono cianosi centrale, ippocratismodigitale e spesso asimmetria toracica con sollevamento del pre-cordio in corrispondenza della posizione del cuore nel torace.



Un problema frequente è rappresentato dalla scoliosi. Il secon-do tono è tipicamente singolo, mentre i restanti reperti auscul-tatori dipendono dalle anomalie associate. All’ECG si possonoosservare disturbi del ritmo e della conduzione, mentre è mol-to facile che possa sfuggire la presenza di tachicardia atriale darientro con blocco 2:1 e di tachicardie di entità solo modesta.

L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica fon-damentale, in grado di fornire informazioni sulle caratteristicheanatomiche e di monitorare la funzionalità cardiaca durante ilfollow-up. Per l’esame ecocardiografico è necessario adottareun approccio di tipo segmentario, in quanto il cuore univentri-colare è un difetto estremamente complesso e può presentareun ampio spettro di alterazioni che interessano il situs, la posi-zione e le connessioni.

Ai fini diagnostici, sono fondamentali i seguenti aspetti:

• il situs addominale e atriale• la posizione del cuore nel torace e la posizione dell’apice

del cuore• le connessioni viscero-atriali, AV e ventricolo-arteriose• devono essere ottenute informazioni sulle caratteristiche

morfologiche ed emodinamiche di tutto il cuore.– Occorre valutare l’esatta anatomia e lo stato funziona-

le della connessione ventricolo-arteriosa, ponendo par-ticolare attenzione nel rilevare la presenza di ostruzionidell’aorta o del letto vascolare polmonare

– Occorre valutare la funzionalità della valvola AV, po-nendo particolare attenzione nel rilevare l’eventualepresenza di insufficienza valvolare

– Funzione ventricolare/ipertrofia ventricolare– Tipo di DIA/DIV, dimensioni, numero e localizzazione– Aorta ascendente, arco aortico e aorta discendente;

identificare/escludere la presenza di CoA– AP-tronco comune, rami e fonti di apporto di sangue

ai polmoni– Visualizzazione degli shunt (Blalock-Taussig, Waterson,

ecc.).

Nel caso in cui le immagini ottenute all’esame eco-transto-racico non siano di qualità adeguata, può essere indicata l’ETE.

La RMC rappresenta la tecnica di imaging preferenziale perla valutazione dell’anatomia extracardiaca, incluse le connes-sioni veno-atriali e ventricolo-arteriose (in alternativa può esse-re utilizzata la TC). Possono essere ottenute informazioni di ti-po morfologico relative anche all’anatomia intracardiaca. LaRMC è altresì la metodica di scelta per la quantificazione deivolumi ventricolari, della FE e della distribuzione relativa delflusso sanguigno nei polmoni destro e sinistro.

Il cateterismo cardiaco si rende necessario quando oc-corra procedere alla valutazione dello stato emodinamico, conparticolare riferimento alla PAP e al gradiente transpolmonare(in questo contesto le RVP sono difficilmente valutabili). L’ese-cuzione del cateterismo cardiaco è tassativa nel caso di pazientipotenzialmente candidabili ad intervento di Fontan, mentrepuò essere necessaria per valutare lo shunt sistemico-polmo-nare o di Glenn – e relative sequele (stenosi dei rami polmona-ri), nonché altre anomalie vascolari (vasi collaterali artero-ve-nosi, fistole, ecc.).

Trattamento chirurgico/interventistico (Tabella 19)Il trattamento interventistico, come la valvulotomia polmonare,effettuato allo scopo di aumentare il flusso polmonare nei pa-zienti con SP severa, è oggetto di dibattito.

In condizioni cliniche stabili, il rischio (spesso elevato) con-nesso con una qualsiasi procedura chirurgica deve essere sop-pesato attentamente a fronte dei possibili benefici.

L’intervento di Fontan può essere preso in considerazioneunicamente in pazienti altamente selezionati (vedi paragrafo4.15). In presenza di cianosi severa, ridotto flusso polmonarenon accompagnato da RVP elevate, lo shunt di Glenn bidire-zionale (connessione VCS-AP) può costituire un’opzione. Qua-lora lo shunt di Glenn bidirezionale risulti insufficiente o la PAPnon sia adeguata per questo tipo di shunt e l’unica possibilitàpercorribile sia data dall’esecuzione di uno shunt sistemico-pol-monare (ad es. fistola artero-venosa axillo-ascellare o shunt-si-stemico-pomonare), i benefici correlati all’incremento del flus-so polmonare devono essere soppesati rispetto alle conse-guenze derivanti dall’aumento del volume a carico del ventri-colo sistemico.

Per quanto riguarda il trapianto, una pregressa sternoto-mia/toracotomia, la presenza di circoli collaterali aorto-polmo-nari e la natura multisistemica delle CHD cianotiche, sono tut-ti elementi che comportano problematiche tecniche e medichecon un impatto negativo sull’outcome.

Trattamento conservativoPer quanto concerne il trattamento delle alterazioni ematologi-che e il ruolo della terapia mirata della patologia vascolare pol-monare si rimanda ai paragrafi dedicati alla sindrome di Eisen-menger e ai pazienti cianotici (4.17 e 4.18 rispettivamente).

Raccomandazioni per il follow-upÈ necessaria una valutazione periodica presso centri specialisti-ci GUCH, la cui frequenza è personalizzata ma comunque al-meno annuale, che comprenda l’esame obiettivo, la misura-zione della saturazione di ossigeno, i controlli laboratoristici (in-dici ematologici, assetto ferrico, funzione renale, ecc.), ECG,esame radiografico ed ecocardiografico (vedi anche paragrafo4.18).



Tabella 19. Considerazioni e indicazioni particolari all’intervento nei pa-zienti con cuore univentricolare.

Considerazioni e indicazioni particolari Classea Livellob

Per l’intervento di Fontan devono essere presi IIa Cin considerazione unicamente pazienti altamente selezionati sottoposti ad accurata valutazione (con basse RVP, adeguata funzione della/e valvola/e AV, funzione ventricolare preservata).

Nei pazienti con aumentato flusso polmonare, IIa Ca meno che non siano adulti, deve essere presa in considerazione la procedura di bendaggio dell’AP o l’opportunità di stringere un pregresso bendaggio.

Nei pazienti con cianosi severa, ridotto flusso IIa Cpolmonare non accompagnato da RVP elevate, deve essere presa in considerazione l’esecuzione di uno shunt di Glenn bidirezionale.

Nei pazienti in condizioni cliniche compromesse, IIa Cil trapianto cardiaco o cuore-polmoni deve essere preso in considerazione quando nessuna delle altre opzioni chirurgiche convenzionali sia percorribile.

AP, arteria polmonare; AV, atrioventricolare; RVP, resistenze vascolari pol-monari.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

La RMC deve essere eseguita almeno una volta in età adul-ta e successivamente su indicazione.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: normalmente i pazienti non pre-

sentano un rischio elevato di morte durante esercizio fisico, madi fatto hanno una capacità di esercizio estremamente ridotta.Gli sport amatoriali possono essere presi in considerazione a unlivello limitato dai sintomi.

Gravidanza: nelle pazienti con flusso polmonare severa-mente ridotto o malattia vascolare polmonare severa (sindromedi Eisenmenger) o con disfunzione ventricolare, la gravidanza ècontroindicata. La presenza di cianosi conferisce un rischio si-gnificativo al feto e a livelli di saturazione di ossigeno <85%15

le probabilità che il feto nasca vivo sono limitate (<12%) (vediparagrafo 3.4.3).

Per quanto riguarda i metodi contraccettivi, la pillola anti-concezionale combinata per via orale deve essere evitata in ra-gione del rischio trombogenico e tromboembolico. L’utilizzo dipillole contraccettive a base di soli progestinici o di dispositivi in-trauterini a rilascio di progestinici, così come gli impianti con-traccettivi garantiscono un’efficace contraccezione a fronte diun rischio cardiovascolare inferiore.

Profilassi dell’EI: è indicata in tutti i pazienti (vedi para-grafo 3.3.5).

4.15 Pazienti sottoposti ad intervento di Fontan

Introduzione e backgroundL’intervento di Fontan, descritto per la prima volta nel 1968, èdivenuto il trattamento definitivo per quei pazienti ritenuti can-didabili che presentano una varietà di malformazioni cardiachecaratterizzate da un ventricolo unico funzionale (vedi paragra-fo 4.14). La procedura chirurgica consiste nella separazione delritorno venoso polmonare e sistemico, in assenza di un ventri-colo sottopolmonare, con ripristino della circolazione “in serie”.Fin dalla sua introduzione, sono state apportate una serie di mo-difiche all’intervento originario, tutte volte a deviare il sanguevenoso sistemico nell’AP. Allo stato attuale, la connessione atrio-polmonare (auricola atriale destra-AP) è stata sostituita dallaconnessione cavo-polmonare totale con l’interposizione di uncondotto intracardiaco o extracardiaco tra la VCI e l’AP, me-diante la creazione in entrambi i casi di un’anastomosi fra la VCSe l’AP (Glenn bidirezionale)136. La procedura per instaurare que-sto tipo di circolazione viene spesso eseguita in due stadi.

La storia naturale e l’outcome associati agli altri interventipalliativi eseguiti nei pazienti con cuore univentricolare sonosfavorevoli e, conseguentemente, l’intervento di Fontan vienegeneralmente effettuato in tutti quei pazienti che presentanoadeguate condizioni emodinamiche. È ormai assodato che lamortalità operatoria e il relativo outcome dipendono tanto dal-l’idoneità della circolazione quanto dalla conformità a deter-minati criteri. Una selezione rigorosa si traduce in migliori ri-sultati sia nell’immediato che a più lungo termine, con unamortalità operatoria <5% nelle casistiche recenti, e si basa suiseguenti prerequisiti: basse RVP, PAP media <15 mmHg, fun-zione ventricolare conservata, AP di dimensioni adeguate, in-sufficienza della valvola AV di entità irrilevante e ritmo sinusa-le. In casi selezionati o anche in maniera sistematica, alcuni cen-tri eseguono una “fenestrazione”137. Tenuto conto dello scar-so outcome a lungo termine, l’intervento di Fontan non costi-tuisce sempre la procedura palliativa di scelta.

Presentazione clinica e storia naturaleL’assenza di un ventricolo sottopolmonare determina l’insor-genza di ipertensione venosa sistemica cronica, marcate alte-razioni dell’emodinamica polmonare ed un ventricolo cronica-mente “privato del precarico”. Al follow-up a lungo terminesono stati riportati numerosi problemi di una certa rilevanza.Anche se la sopravvivenza a 10 anni può raggiungere quasi il90%, va tenuto presente che inevitabilmente, persino nei pa-zienti più idonei operati di Fontan, ad un deterioramento pre-maturo della performance cardiovascolare consegue un peg-gioramento della sopravvivenza138. I fattori emodinamici im-portanti che contribuiscono ad un insuccesso tardivo dell’in-tervento di Fontan comprendono la compromissione progres-siva della funzione ventricolare sistemica, l’insufficienza dellavalvola AV, l’aumento delle RVP, un ingrandimento atriale,l’ostruzione venosa polmonare, nonché gli effetti derivanti dal-la presenza di ipertensione venosa sistemica cronica come con-gestione e disfunzione epatica139. Altre complicanze sono datedalla formazione di trombi a livello atriale o dell’AP, dallo svi-luppo di malformazioni artero-venose polmonari, da una con-nessione tra la circolazione sistemica arteriosa e quella polmo-nare venosa o arteriosa e dalla presenza di collaterali venosi si-stemico-polmonari.

Successivamente all’intervento di Fontan, la maggior partedei pazienti non presenta problemi nel corso dell’infanzia e del-l’adolescenza, anche se la capacità di esercizio risulta comun-que ridotta alla misurazione obiettiva. In seguito possono tut-tavia svilupparsi delle complicanze cliniche, con una progressi-va diminuzione della performance fisica e la comparsa di scom-penso cardiaco, cianosi (specialmente in caso di fenestrazione),insufficienza venosa cronica ed aritmie significative140. A di-stanza di 10 anni dall’intervento di Fontan, circa il 20% dei pa-zienti presenta tachiaritmie sopraventricolari (solitamente ta-chicardia da rientro intra-atriale e flutter atriale ma talvolta an-che fibrillazione atriale e tachicardia atriale focale)141, con un’in-cidenza forse inferiore nei pazienti Fontan con una connessio-ne cavo-polmonare totale rispetto a quella atrio-polmonare,anche se questo resta da dimostrare142.

L’enteropatia proteino-disperdente è una complicanza im-portante, seppur rara, che determina edema periferico, versa-mento pleurico e ascite. Può essere diagnosticata mediante ladocumentazione di ridotte concentrazioni di albumina sierica edi elevati livelli di α1-antitripsina fecale143; risulta associata aduna prognosi particolarmente sfavorevole (sopravvivenza a 5anni <50%) ed i trattamenti disponibili hanno un’efficacia li-mitata143.


I reperti clinici comprendono generalmente una distensio-ne modesta, non pulsatile delle vene giugulari, laddove il ri-scontro di una distensione significativa di tali vene e di epato-megalia depone per un’ostruzione del circuito di Fontan o perun’insufficienza ventricolare. All’ECG si osservano frequente-mente ritmo giunzionale o aritmie atriali. La presenza di versa-mento pericardico all’Rx torace pone il sospetto di enteropatiaproteino-disperdente.

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica diprima scelta, in quanto consente di ottenere informazioni sul-la funzione ventricolare e valvolare. Per la visualizzazione dellacircolazione di Fontan è generalmente necessario eseguireun’ETE o altri test di imaging.



Gli esami del sangue annuali devono comprendere la valu-tazione del quadro ematologico, dei livelli di albumina sierica edella funzione epatica e renale. In caso di sospetta enteropatiaproteino-disperdente, deve essere calcolata la clearance fecaledell’α1-antitripsina.

La RMC e la TC sono particolarmente utili per valutare il cir-cuito di Fontan, i circoli collaterali, le vene polmonari (ad es. incaso di ostruzione venosa polmonare destra dovuta a dilata-zione dell’atrio destro) e il flusso polmonare differenziale.

È inoltre importante la valutazione della funzione epaticacon metodica ultrasonica (e TC) (per identificare fibrosi, cirrosie tumore).

Il cateterismo cardiaco deve essere eseguito a bassa sogliaqualora si riscontri edema di origine non determinata, una ri-duzione della capacità di esercizio, aritmie di nuova insorgen-za, cianosi ed emottisi. Fornisce informazioni sulla funzioneventricolare e valvolare, sullo stato emodinamico comprese leRVP, sull’ostruzione della circolazione di Fontan e sulle connes-sioni vascolari anomale.

Terapia medica Terapia anticoagulante: la presenza di stasi ematica in

atrio destro e di disturbi della coagulazione possono favorire laformazione di trombi. La possibilità che si sviluppi embolia pol-monare subclinica e ricorrente con conseguente aumento del-le RVP ha portato qualcuno a raccomandare l’instaurazione avita della terapia anticoagulante144, ma di fatto non esistonoevidenze di un reale beneficio e la pratica varia da centro a cen-tro. La terapia anticoagulante è assolutamente indicata nel ca-so di trombi atriali, aritmie atriali o eventi tromboembolici.

Terapia antiaritmica: la perdita del ritmo sinusale puòcompromettere rapidamente le condizioni emodinamiche, el’insorgenza di aritmie sostenute deve essere ritenuta un’emer-genza medica. Dato che in questi casi la terapia farmacologicaè generalmente inefficace, la cardioversione elettrica rappre-senta il trattamento primario. L’amiodarone può rivelarsi effi-cace nel prevenire le recidive, ma di contro il suo impiego è as-sociato a numerosi effetti collaterali a lungo termine. In alter-nativa può essere utilizzato il sotalolo. Per l’ablazione con ra-diofrequenza è necessario usare una soglia bassa, anche sequeste aritmie sono difficili da trattare nell’ambito del labora-torio di elettrofisiologia145. L’impianto di un pacemaker antita-chicardico può essere di aiuto contro le tachiaritmie atriali. Nelcaso si renda necessaria la stimolazione AV, questa dovrà esse-re eseguita mediante approccio epicardico. La comparsa di arit-mie deve indurre ad eseguire una valutazione dello stato emo-dinamico (vedi paragrafo 3.3.2).

Terapia medica dell’enteropatia proteino-disperden-te: la terapia medica è tuttora problematica e sono stati sug-geriti diversi trattamenti (dopo aver escluso la presenza di com-plicanze emodinamiche) che comprendono la restrizione sodi-ca, una dieta altamente proteica, l’uso di diuretici, ACE-inibitori(possono essere poco tollerati) o steroidi, l’infusione di albumi-na, la somministrazione cronica di eparina per via sottocuta-nea, la creazione di una fenestrazione (mediante cateterismointerventistico) ed eventualmente il trapianto.

Vedi anche paragrafo 3.3.1.

Trattamento chirurgico/interventisticoNei pazienti con “failure” della circolazione tipo Fontan (nei qua-li coesistono aritmie intrattabili, dilatazione atriale destra, ag-gravamento dell’insufficienza della valvola AV, deterioramento

della funzione ventricolare e/o trombi atriali) occorre valutarel’opportunità di procedere all’intervento chirurgico146. In manimolto esperte, la conversione di una connessione atrio-polmo-nare a una più efficace connessione cavo-polmonare totale uni-tamente al trattamento chirurgico dell’aritmia ha determinatonell’immediato dei buoni risultati, ma è risultata associata a mor-talità chirurgica e morbilità, con conseguente necessità nellamaggior parte dei casi di terapia farmacologica continuativa eimpianto di pacemaker147. Quando la conversione viene esegui-ta tardivamente, è ancor meno probabile che possa assicurare unoutcome favorevole, rendendosi verosimilmente necessario il tra-pianto cardiaco. Malgrado ciò, il timing ottimale per effettuarela conversione è ancora oggetto di dibattito. In alcuni pazientiadulti selezionati, in presenza di cianosi significativa può essereindicato prendere in considerazione la chiusura della fenestra-zione mediante dispositivo, anche se questo può comunquecomportare un peggioramento delle condizioni del paziente. Incaso di ostruzione al flusso o di connessioni vascolari anomale(vedi sopra) può essere necessario l’intervento transcatetere.

Raccomandazioni per il follow-upIn ragione di tali molteplici e complessi aspetti, la cura dei pa-zienti Fontan rappresenta una delle più grandi sfide per gli spe-cialisti GUCH e il follow-up deve essere effettuato almeno unavolta l’anno presso centri specialistici GUCH, comprendendol’esame ecocardiografico, l’ECG, gli esami ematici e il test dasforzo. La periodicità con la quale eseguire la RMC e la valuta-zione della funzione epatica con ultrasuoni (e TC) deve esseredefinita su base individuale. Nei pazienti che manifestano unacircolazione di Fontan “deficitaria” è tassativo eseguire una va-lutazione globale, volta in particolare ad escludere la presenzadi ostruzione anche di minima entità al flusso cavo-polmonaree al ritorno venoso polmonare, per le serie ripercussioni chequesta può avere sulle condizioni emodinamiche.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: i pazienti sottoposti ad intervento

di Fontan presentano una significativa riduzione della capacitàdi esercizio proprio per il tipo di “circolazione” e devono quin-di essere informati di limitarsi a praticare solamente sport ama-toriali.

Gravidanza: in casi selezionati la gravidanza può essereportata a termine con successo, ma le pazienti devono esseresottoposte a monitoraggio intensivo, anche dopo il parto. Qua-lora il circuito di Fontan sia subottimale, il rischio materno è piùelevato, così come risulta più elevata l’incidenza di aborto, spe-cie in presenza di cianosi. La somministrazione di ACE-inibitorideve essere interrotta, mentre il trattamento anticoagulante re-sta dibattuto.

Profilassi dell’EI: è raccomandata unicamente nei pazien-ti sottoposti in tempi recenti a reintervento di Fontan (<6 me-si) o che presentino cianosi, protesi valvolare, distacco residuodel patch o pregressa endocardite.

4.16 Condotto ventricolo destro-arteria polmonare

Introduzione e backgroundI condotti consentono di stabilire una continuità tra il ventrico-lo destro e l’AP nei pazienti con difetti complessi, nei quali il trat-to di efflusso nativo non può essere ricostruito, come nei casi diatresia polmonare, tronco arterioso comune, TF, assenza dellavalvola polmonare, procedura di Rastelli e intervento di Ross.



I condotti possono essere valvolati [homograft polmonare oaortico, bioprotesi valvolare, condotto costituito da vena giu-gulare bovina (Contegra)] oppure non valvolati.

Non esiste un condotto ideale. La limitata durata compor-ta la necessità a breve termine di reintervento. I fattori predit-tivi di deterioramento del condotto sono rappresentati dal pro-cedimento di sterilizzazione/conservazione, dalle dimensioni ri-dotte del condotto, dal tipo di condotto, dalla giovane età almomento dell’impianto, dalla stenosi dell’AP e dalla diagnosi ditrasposizione dei grossi vasi101,148,149. La libertà da reinterventoper insuccesso del condotto a 20 anni è stata riportata esseretra il 32% e il 40%101,148.

Le complicanze comprendono la comparsa di mismatch tracalibro del condotto e taglia raggiunta dal paziente, l’ostruzio-ne progressiva associata o meno ad insufficienza, l’endocardi-te e la formazione di aneurismi o pseudoaneurismi.

La presentazione clinica può includere dispnea da sforzo,palpitazioni, sincope e MCI.


I reperti clinici possono comprendere fremito precordiale,onda A prominente nelle vene giugulari e soffio sistolico. L’Rxtorace può evidenziare la presenza di calcificazioni del con-dotto.

L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica diprima scelta, in quanto fornisce informazioni sulla funzione edimensioni di entrambi i ventricoli, sull’insufficienza polmona-re o tricuspidale e sulle lesioni associate. La rilevazione dei gra-dienti attraverso il condotto può rivelarsi difficoltosa ed inat-tendibile. Per valutare una stenosi del condotto deve essere uti-lizzata la pressione VD derivata dalla velocità di rigurgito tricu-spidale.

La RMC e la TC possono rendersi necessarie per visualizza-re il condotto (livello della stenosi), l’AP e l’anatomia coronari-ca, nonché per valutare il ventricolo destro e la severità dell’in-sufficienza polmonare. Prima di reintervento per via sternoto-mica, occorre valutare il rapporto del condotto con la strutturaVD e lo strato interno dello sterno.

Il cateterismo ai fini della valutazione emodinamica è sem-pre necessario in previsione di un intervento. L’esame angio-grafico consente di ottenere informazioni sul livello della ste-nosi, sulle stenosi periferiche dell’AP e sull’anatomia coronari-ca (anomalie/decorso anomalo).

Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 20)La dilatazione con palloncino/l’impianto di stent possono esse-re eseguiti con sicurezza e possono prolungare la durata dei di-spositivi150,151. L’impianto di valvola polmonare per via percuta-nea rappresenta l’ultima innovazione per il trattamento di con-dotti disfunzionanti152-155. Dati di outcome a medio-lungo ter-mine non sono ancora disponibili. Gli attuali criteri di esclusio-ne all’impianto percutaneo della valvola polmonare compren-dono la presenza di occlusione delle vene centrali, infezione at-tiva, tratto di efflusso di tessuto nativo o con morfologia sfa-vorevole (diametro >22 mm) o condotto <16 mm ed anatomiacoronarica sfavorevole (per compressione dei vasi coronaricisuccessiva all’impianto). Il trattamento chirurgico è da predili-gere quando sono presi in considerazione anche altri tipi di in-tervento (anuloplastica tricuspidale). I dati longitudinali hannouna maggiore rilevanza rispetto alle singole misurazioni nel de-terminare il timing del reintervento.

Raccomandazioni per il follow-upÈ raccomandato un follow-up periodico almeno una volta l’an-no presso centri specialistici GUCH. In particolar modo, l’at-tenzione deve essere rivolta a valutare la capacità di esercizio(TCP), la pressione sistolica VD (gradiente attraverso il condot-to), la funzione VD, il rigurgito tricuspidale e l’eventuale pre-senza di aritmie.

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: per i pazienti asintomatici che pre-

sentano un’ostruzione di lieve entità non è prevista alcuna re-strizione, mentre quelli ad alto rischio con elevate pressioni VDdevono limitarsi a praticare attività fisica/sport a bassa intensi-tà, evitando gli esercizi di tipo isometrico. I restanti pazienti de-vono limitarsi nell’attività fisica in rapporto alla sintomatologia.

Gravidanza: i rischi per la madre e per il feto sono deter-minati dalla CHD sottostante, dalla severità dell’RVOTO e dal-la presenza di aritmie e scompenso cardiaco (vedi paragrafo3.4.3).

Profilassi dell’EI: è raccomandata in tutti i pazienti (vediparagrafo 3.3.5).

4.17 Sindrome di Eisenmenger e ipertensione arteriosa polmonare severa

Introduzione e backgroundSe non trattati, buona parte dei pazienti con CHD, in partico-lare quelli che presentano importante shunt sistemico-polmo-nare, sviluppano IAP. La sindrome di Eisenmenger è definita co-me un difetto cardiaco congenito che causa inizialmente unampio shunt sistemico-polmonare responsabile dell’insorgen-za di severa vasculopatia polmonare e IAP, con conseguente in-versione della direzione dello shunt e cianosi centrale156. Nel re-gistro Euro Heart Survey relativo a soggetti adulti con CHD, nel-l’ambito dei 1877 pazienti che presentavano DIA, DIV o difetticardiaci cianotici associati ad altre patologie sottostanti, il 28%mostrava ipertensione polmonare e il 12% era affetto da sin-



Tabella 20. Indicazioni all’intervento nei pazienti con condotto ventricolodestro-arteria polmonare.


I pazienti asintomatici con pressione sistolica I CVD >60 mmHg (velocità di rigurgito tricuspidale >3.5 m/s o inferiore in caso di flusso ridotto) e/o insufficienza polmonare moderato/severa devono essere sottoposti a trattamento chirurgico.

I pazienti asintomatici con RVOTO severa e/o IIa Cinsufficienza polmonare severa devono essere presi in considerazione per il trattamento chirurgico in presenza di almeno uno dei seguenti criteri:• riduzione della capacità di esercizio (TCP)• dilatazione progressiva del ventricolo destro• disfunzione sistolica progressiva del ventricolo

destro• insufficienza tricuspidale progressiva

(di entità almeno moderata)• pressione sistolica VD >80 mmHg

(velocità di rigurgito tricuspidale >4.3 m/s)• aritmia sostenuta atriale/ventricolare

RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; TCP, test dasforzo cardiopolmonare; VD, ventricolare destra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.

drome di Eisenmenger. In una indagine più recente157 che ha in-cluso 1824 cardiopatici congeniti adulti con difetti settali, laprevalenza di IAP (definita in base alla misurazione delle RVPall’esame ecocardiografico) è risultata del 6.1% e il 3.5% eraaffetto da sindrome di Eisenmenger.

Le lesioni patologiche e le alterazioni biopatologiche dellavascolatura polmonare che si osservano nei pazienti con IAP as-sociata a shunt sistemico-polmonare congenito sono di fattomolto simili a quelle riscontrabili nelle altre forme di IAP158, an-che se la proliferazione monoclonale delle cellule endotelialiche accompagna l’IAP idiopatica non è stata confermata neglialtri tipi di IAP, lasciando intendere che sussistano delle diffe-renze nei meccanismi di alterazione della crescita cellulare. Ladisfunzione endoteliale che caratterizza i pazienti affetti da sin-drome di Eisenmenger può avere delle ripercussioni anche sul-la circolazione sistemica159. Fra i processi iniziali che possonocontribuire alla comparsa di disfunzione endoteliale vi sono loshear stress e lo stress circonferenziale esercitato sull’endoteliopolmonare secondario ad aumentato flusso e pressione pol-monare. In teoria, le alterazioni morfologiche iniziali (ipertrofiadella media e proliferazione dell’intima) sono reversibili, ma ne-gli stati più avanzati della malattia le alterazioni patologiche di-vengono più complesse (lesioni plessiformi e arterite) ed appa-iono irreversibili (solitamente ciò avviene in età adulta).

La classificazione delle CHD che causano IAP è stata recen-temente rivista, tenendo in considerazione gli aspetti non soloanatomo-fisiopatologici ma anche clinici160. Dal punto di vistaclinico si distinguono: 1) la sindrome di Eisenmenger; 2) lesio-ni con shunt moderato-ampio associato a IAP severa ma senzainversione dello shunt (cianosi assente); 3) difetti di piccole di-mensioni associati a IAP (con quadro clinico analogo a quello diIAP idiopatica); e 4) IAP post-correzione del difetto cardiacocongenito (persistente o recidivante). La classificazione anato-mo-fisiopatologica, che è stata mantenuta allo scopo di con-templare l’eterogeneità emodinamica e fisiopatologica tipica diqueste condizioni, comprende quei fattori maggiori in grado difornire importanti informazioni di natura diagnostica, progno-stica e terapeutica, quali la tipologia del difetto con le relativedimensioni, la direzione dello shunt, le anomalie extracardia-che associate e lo stato di correzione160.

Presentazione clinica e storia naturaleLa sindrome di Eisenmenger è un disordine multiorgano chepeggiora progressivamente nel tempo (vedi paragrafo 4.18). Lapresentazione clinica comprende cianosi centrale, dispnea, af-faticabilità, emottisi, sincope e, negli stadi più avanzati, scom-penso cardiaco destro. In ragione del fatto che i pazienti con ri-dotta saturazione arteriosa di ossigeno presentano disturbi del-l’emostasi, inclusa trombocitopenia, sono altresì a rischio dieventi emorragici e trombotici. In particolare, fino nel 20% deicasi si può riscontrare trombosi parietale delle AP prossimali di-latate, con possibile embolizzazione periferica ed infarto pol-monare, associandosi inoltre a disfunzione biventricolare e ve-locità di flusso polmonare ridotte161.

Rispetto alla popolazione generale, i soggetti affetti da sin-drome di Eisenmenger hanno un tasso di sopravvivenza inferio-re162, anche se molti di essi raggiungono la terza-quarta decadedi vita se non addirittura, in alcuni casi, i 70 anni163. A parità diclasse funzionale, la sopravvivenza sembra comunque esserenettamente migliore rispetto ai pazienti con IAP idiopatica. Loscompenso cardiaco destro e la progressiva riduzione della ca-pacità di esercizio sono considerati fattori prognostici negativi.

Terapia (Tabella 21)Per le misure di ordine generale si rimanda al paragrafo 4.18.

L’impiego degli anticoagulanti orali e degli agenti antipia-strinici rimane controverso e deve essere pertanto motivato sul-la base della storia anamnestica individuale e del rischio emor-ragico. Ad esempio, la terapia anticoagulante orale deve esse-re presa in considerazione nei pazienti con fibrillazione atrialee può esserne valutata l’opportunità nei pazienti che presenta-no trombi in AP e basso rischio emorragico.

Non esistono dati univoci a supporto dell’utilizzo dei cal-cioantagonisti.

Di recente, per il trattamento dell’IAP sono state approva-te tre classi di farmaci che agiscono sulla disfunzione endote-liale, e cioè i prostanoidi, gli antagonisti recettoriali dell’endo-telina e gli inibitori della fosfodiesterasi-5, la cui efficacia e si-curezza sono state dimostrate per lo più in studi non control-lati condotti in pazienti con IAP associata a CHD o con sindro-me di Eisenmenger.

I risultati degli studi non controllati hanno trovato confermain un unico trial randomizzato controllato, che ha incluso 54pazienti, nel quale il trattamento con bosentan, un duplice an-tagonista recettoriale orale dell’endotelina, ha determinato ef-fetti favorevoli sulla capacità di esercizio e sull’emodinamica neipazienti affetti da sindrome di Eisenmenger164. Una recenteanalisi retrospettiva sulla terapia in fase avanzata (nella mag-gior parte dei casi con bosentan) in pazienti con sindrome di Ei-senmenger ha riportato un beneficio anche in termini di so-pravvivenza165.

Uno studio di piccole dimensioni166 ha dimostrato effetti fa-vorevoli del sildenafil, un inibitore della fosfodiesterasi-5, suiparametri funzionali ed emodinamici in 10 pazienti con sin-



Tabella 21. Raccomandazioni per la terapia mirata dell’ipertensione arte-riosa polmonare nei pazienti con cardiopatia congenita.

Raccomandazioni Classea Livellob

La terapia mirata dell’IAP in pazienti con CHD I Cdeve essere intrapresa unicamente presso centro specialistici.

Nei pazienti in classe funzionale OMS IIIc affetti I Bda sindrome di Eisenmenger deve essere iniziato il trattamento con l’antagonista recettoriale dell’endotelina bosentan.

Nei pazienti in classe funzionale OMS IIIc affetti IIa Cda sindrome di Eisenmenger devono essere presi in considerazione altri antagonisti recettoriali dell’endotelina, gli inibitori della fosfodiesterasi-5 ed i prostanoidi.

Nei pazienti in classe funzionale OMS IIIc affetti IIb Cda sindrome di Eisenmenger può essere presa in considerazione la terapia d’associazione.

Nei pazienti affetti da sindrome di Eisenmenger III Cdeve essere evitato l’uso di calcioantagonisti.

CHD, cardiopatia congenita; IAP, ipertensione arteriosa polmonare; OMS,Organizzazione Mondiale della Sanità.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.cper quanto alcuni dati recenti supportino l’impiego degli antagonisti re-cettoriali dell’endotelina, come il bosentan, anche in pazienti in classe fun-zionale OMS II affetti da IAP idiopatica e IAP associata a connettivopatie,allo stato attuale non vi sono analoghi riscontri per i pazienti con sindromedi Eisenmenger. In ragione delle differenze sostanziali tra questi gruppi in re-lazione alla storia naturale, i risultati non possono essere estesi tout court aipazienti con CHD e sono necessari ulteriori studi prima di poter formularedelle raccomandazioni.

drome di Eisenmenger. Risultati analoghi sono stati osservatisia in casistiche non controllate, sia in 16 pazienti con sindro-me di Eisenmenger trattati con tadalafil, un altro inibitore del-la fosfodiesterasi-5167.

In studi condotti in aperto, la somministrazione continuaper via endovenosa di epoprostenolo ha determinato effetti po-sitivi sull’emodinamica e sulla capacità di esercizio, paragona-bili a quelli osservati nei pazienti con IAP idiopatica168,169. Tut-tavia, la presenza di un catetere venoso centrale comporta unaumentato rischio di embolia paradossa e di infezione.

In uno studio multicentrico randomizzato170, che ha arruo-lato un gruppo di 109 pazienti con IAP associata a CHD, gli ef-fetti favorevoli sulla capacità di esercizio esercitati dal tratta-mento con treprostinil per via sottocutanea non sono risultatidifferenti da quelli osservati nei pazienti con IAP idiopatica.

Il trapianto di polmone con concomitante correzione del di-fetto congenito o il trapianto combinato cuore-polmoni costi-tuiscono l’ultima opzione per quei pazienti con sindrome di Ei-senmenger che mostrano marker di prognosi infausta, quali unpeggioramento dello stato funzionale, episodi di scompensocardiaco destro, marcato deterioramento delle condizioni emo-dinamiche, in particolare ridotta funzione ventricolare ed elevatilivelli di peptide natriuretico cerebrale (brain natriuretic peptide,BNP). Identificare l’esatto timing per porre il paziente in listad’attesa è tuttora complesso.

4.18 Trattamento dei pazienti cianotici

Introduzione e backgroundLa cianosi è causata da uno shunt bidirezionale o dall’inversionedello shunt conseguente ad una comunicazione anatomica trala circolazione sistemica e quella polmonare a livello atriale, ven-tricolare o arterioso. I pazienti cianotici presentano un gruppoeterogeneo di lesioni con differente anatomia e fisiopatologia dibase: flusso polmonare normale o ridotto in presenza diun’ostruzione del tratto di efflusso polmonare o flusso polmo-nare aumentato in assenza di tale ostruzione con conseguentesviluppo di IAP e talvolta di sindrome di Eisenmenger (vedi pa-ragrafi 4.14 e 4.17). In alcuni casi, tali pazienti sono stati già sot-toposti ad interventi palliativi. I pazienti cianotici, per la loro com-plessità, devono essere seguiti da un medico specialista GUCH.

Meccanismi adattativiLa cianosi è accompagnata dall’innesco di meccanismi adatta-tivi volti a migliorare la capacità di trasporto e rilascio di ossi-geno ai tessuti: eritrocitosi secondaria, spostamento a destradella curva di dissociazione ossiemoglobinica e aumento dellaportata cardiaca171,172. L’eritrocitosi che consegue ad un’au-mentata produzione di eritropoietina costituisce la risposta fi-siologica ad una condizione di ipossiemia cronica. La cosiddet-ta eritrocitosi compensata riflette uno stato di equilibrio (convalori stabili di emoglobina e normali depositi di ferro), mentrel’eritrocitosi scompensata è indicativa di un mancato equilibrio(elevati livelli di ematocrito).

Disordine multisistemicoLa cianosi e l’eritrocitosi secondaria hanno delle profonde ri-percussioni sull’intero organismo:

• la viscosità ematica risulta aumentata ed è direttamentecorrelata al numero dei globuli rossi173;

• i disturbi dell’emostasi, frequenti e complessi, sono impu-tabili ad alterazioni delle piastrine (trombocitopenia e trom-

boastenia), dei processi di coagulazione e di altri meccani-smi coagulativi. I fattori della coagulazione vitamina K-di-pendenti (II, VII, IX e X) e il fattore V risultano ridotti, l’atti-vità fibrinolitica è aumentata e mancano i grossi multimeridel fattore von Willebrand;

• l’aumentato turnover dei globuli rossi/dell’emoglobina e lealterazioni della filtrazione dell’acido urico determinanoiper uricemia174. L’aumentata concentrazione di bilirubinanon coniugata fa sì che i pazienti cianotici siano a rischio piùelevato di calcoli biliari di bilirubinato di calcio;

• la presenza di severa disfunzione endoteliale è resa eviden-te da una vasodilatazione endotelio-dipendente marcata-mente alterata159;

• l’ipossiemia cronica, l’aumentata viscosità ematica e la dis -funzione endoteliale si ripercuotono negativamente sul mi-crocircolo e sulla funzione sia miocardica che di altri organi.

Presentazione clinica e storia naturaleLa presentazione clinica comprende cianosi centrale, dovuta adun eccesso di emoglobina ridotta nel sangue (>5 g/100 ml), ip-pocratismo digitale e spesso scoliosi. I reperti cardiaci variano aseconda dell’anatomia/fisiopatologia sottostante.

La presenza di cianosi è associata ad una mortalità signifi-cativamente più elevata175. L’outcome è in funzione dell’ana-tomia sottostante, della fisiopatologia, degli interventi palliati-vi, delle complicanze correlate alla cianosi e delle misure pre-ventive. Una bassa conta piastrinica, la presenza di ipossia se-vera, cardiomegalia ed elevati valori di ematocrito nel corso del-l’infanzia costituiscono tutti parametri utili nel predire la morteprematura o l’occorrenza di eventi avversi nei pazienti sia conche senza malattia vascolare polmonare176.

Complicanze tardive

• I sintomi da iperviscosità comprendono cefalea, debolezza,vertigini, affaticabilità, acufeni, disturbi del visus, parestesiedelle dita e delle labbra, mialgie e stanchezza (classificaticome moderati quando impediscono lo svolgimento di al-cune attività e come severi quando interferiscono sullamaggior parte delle attività)171,172. È poco probabile che isintomi da iperviscosità insorgano in pazienti con normalidepositi di ferro e valori di ematocrito <65%.

• Si verificano emorragie e diatesi trombotica ed entrambirappresentano un problema dal punto di vista terapeutico,giacché i pazienti sono a rischio di eventi emorragici e trom-botici. I sanguinamenti spontanei sono generalmente di lie-ve entità ed autolimitanti (sanguinamento gengivale, epi-stassi, facilità alle ecchimosi e menorragie). L’emottisi costi-tuisce l’evento emorragico maggiore più frequente ed èconsiderata la manifestazione esterna di un’emorragia in-trapolmonare che non riflette l’entità dell’emorragia pa-renchimale (è riportata fino nel 100% dei pazienti con sin-drome di Eisenmenger)163,177. La trombosi è dovuta a disor-dini della coagulazione, stasi ematica per effetto della dila-tazione delle camere e dei vasi, aterosclerosi e/o disfunzio-ne endoteliale, presenza di materiale trombogenico (ad es.i condotti) e aritmie. Le alterazioni dell’emostasi non con-tribuiscono a prevenire le complicanze trombotiche. È fre-quente la formazione di trombi organizzati nelle AP dilata-te, parzialmente calcifiche e aneurismatiche (fino nel 30%dei casi)178-180. Come fattori di rischio sono stati identificatiil sesso femminile, una ridotta saturazione di ossigeno, l’età



avanzata, la presenza di disfunzione biventricolare e la di-latazione delle AP161,180.

• Gli accidenti cerebrovascolari possono essere provocati daeventi tromboembolici (embolia paradossa), da fattori reo-logici (microcitosi), dalla presenza di disfunzione endotelia-le e dai fattori di rischio aterosclerotici “tradizionali”. La se-verità dell’eritrocitosi secondaria non costituisce di per séun fattore di rischio181; la microcitosi da carenza di ferro,quest’ultima susseguente a flebotomie inappropriate, è sta-ta riportata essere il maggiore fattore predittivo indipen-dente di eventi cerebrovascolari182.

• L’embolia paradossa può essere causata da aritmie sopra-ventricolari o da elettrodi o cateteri transvenosi.

• La carenza di ferro è spesso dovuta a flebotomie inappro-priate.

• Aritmie sia sopraventricolari che ventricolari.• Le complicanze infettive comprendono l’endocardite,

l’ascesso cerebrale e la polmonite. La presenza di uno sta-to febbrile associato a cefalea di nuova insorgenza o di di-versa tipologia deve indurre a sospettare un ascesso cere-brale.

• L’insufficienza renale è frequente ed è dovuta ad anomaliestrutturali e funzionali dei reni.

• La colelitiasi è frequente. I calcoli biliari di bilirubinato di cal-cio possono essere complicati da colecistite/coledocolitiasi.

• Le complicanze di interesse reumatologico comprendonol’artrite gottosa, l’osteoartropatia ipertrofica e la cifosco-liosi.

Processo diagnosticoPer i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2

Per i difetti cardiaci sottostanti si rimanda al paragrafo 4.14e ai paragrafi sulle specifiche lesioni.

Un’attenzione particolare deve essere rivolta ai sintomi daiperviscosità e alle complicanze emorragiche/ischemiche. La sa-turazione di ossigeno deve essere rilevata a riposo per almeno5 min mediante l’uso di un pulsossimetro, così come la capaci-tà di esercizio deve essere valutata periodicamente, preferibil-mente al test del cammino dei 6 min.

Gli esami ematici dovrebbero comprendere la misurazionedei seguenti parametri: conta cellulare completa del sangue,volume corpuscolare medio (VCM), ferritina sierica (perun’identificazione precoce della carenza di ferro può essere ne-cessaria la misurazione delle concentrazioni sieriche di ferro etransferrina e della saturazione della transferrina), creatinina,acido urico sierico, profilo coagulativo, BNP o pro-BNP, acidofolico e vitamina B12 in presenza di valori elevati o normali diVCM e di bassi valori di ferritina sierica.

Precauzioni di laboratorio

• Parametri coagulativi: l’eritrocitosi secondaria determinauna riduzione del volume plasmatico; la quantità di citratodi sodio deve essere aggiustata in base ai valori di emato-crito quando questo sia >55%.

• La misurazione dell’ematocrito deve essere effettuata me-diante conta elettronica automatica delle particelle (conl’uso della centrifuga per microematocrito i valori risultanofalsamente aumentati per effetto dell’intrappolamento nelplasma).

• La glicemia può essere ridotta (aumentata glicolisi in vitrocorrelata all’incremento numerico dei globuli rossi).

Indicazioni all’interventoDevono essere attentamente soppesati i rischi ed i benefici daparte di chi ne abbia adeguata competenza. I pazienti cianoti-ci senza IAP/sindrome di Eisenmenger devono essere sottopo-sti a valutazione periodica nell’ottica di esaminare l’opportuni-tà di eseguire una procedura che possa determinare un mi-glioramento della qualità di vita e una riduzione della morbili-tà o nell’ottica di essere candidabili a correzione fisiologica (ve-di paragrafo 4.14).

Terapia medicaPer il trattamento specifico dell’IAP si rimanda al paragrafo4.17.

• Aritmie: ogniqualvolta possibile deve essere mantenutoil ritmo sinusale. La terapia antiaritmica deve essere per-sonalizzata (farmaci, ablazione, pacemaker epicardi-co/ICD), anche se in questa categoria di pazienti è estre-mamente problematica; l’inizio di una terapia farmaco-logica deve avvenire sotto stretto monitoraggio, gene-ralmente in ambito ospedaliero. Evitare l’uso di elettroditransvenosi.

• La flebotomia terapeutica deve essere effettuata unica-mente in presenza di sintomi da iperviscosità moderato-se-veri dovuti ad eritrocitosi secondaria (ematocrito >65%) ein assenza di disidratazione e carenza di ferro. Deve essereintrapresa la sostituzione isovolumetrica di liquidi (750-1000 ml di soluzione salina isotonica ogni 400-500 ml disangue rimosso).

• La trasfusione di sangue può essere necessaria in presenzadi anemia non sideropenica (la concentrazione di emoglo-bina è tale da determinare una inadeguata saturazione diossigeno).

• Si dovrebbe procedere ad una supplementazione di ferroin presenza di ridotta sideremia (VCM <80 fl), che deve es-sere monitorata attentamente (effetto rebound).

• Uso routinario di terapia anticoagulante/aspirina: i dati at-tualmente disponibili non ne indicano alcun beneficio neipazienti cianotici in termini di prevenzione delle compli-canze tromboemboliche; è presente comunque un aumen-tato rischio emorragico.

• Indicazioni alla terapia anticoagulante: flutter/fibrillazioneatriale [international normalized ratio (INR) target 2-2.5, opiù elevato nei portatori di protesi valvolare meccanica].

• Emottisi: è necessario eseguire un’Rx torace seguita da TCdel torace nel caso si riscontri la presenza di infiltrato. Labroncoscopia comporta un rischio per il paziente e rara-mente fornisce informazioni utili. La terapia prevede la so-spensione di aspirina, di farmaci antinfiammatori non ste-roidei e di anticoagulanti orali; il trattamento dell’ipovole-mia e dell’anemia; la riduzione dell’attività fisica; e la sop-pressione della tosse secca. Nel caso di emorragia/emottisiintrapolmonare refrattaria può essere necessaria l’emboliz-zazione selettiva delle arterie bronchiali.

• Iperuricemia: non esistono indicazioni al trattamento del-l’iperuricemia asintomatica.

• L’artrite gottosa acuta è trattata con colchicina per via ora-le o endovenosa, probenecid e farmaci antinfiammatori,ponendo attenzione al rischio di insufficienza renale e dieventi emorragici. I farmaci uricosurici (come il probenecid)o uricostatici (come l’allopurinolo) consentono di prevenirele recidive.



Raccomandazioni per il follow-upI pazienti cianotici devono essere sottoposti a follow-up ogni6-12 mesi per tutta la vita, con valutazione presso centri spe-cialistici GUCH in stretta collaborazione con il medico di fami-glia che comprenda:

• valutazione completa e verifica sistematica delle potenzialicomplicanze,

• esami ematici (vedi sopra),• intervento educativo circa le strategie di riduzione del ri-

schio (Tabella 22).

Considerazioni aggiuntiveEsercizio fisico/sport: i pazienti devono astenersi dal pra-

ticare esercizi strenui moderati o intensi.Viaggio in aereo: il viaggio su voli commerciali è ben tol-

lerato183,184. Le strategie di riduzione del rischio sono volte adevitare gli stati di stress, siano essi correlati o meno al viaggio,la disidratazione e l’assunzione di bevande alcoliche, nonchéad adottare misure preventive contro l’insorgenza di trombosivenosa profonda.

Esposizione all’alta quota: l’esposizione improvvisa al-l’alta quota (>2500 m) deve essere evitata. L’ascesa graduale(ad es. in funivia) fino ai 2500 m può essere tollerata.

Gravidanza: nelle pazienti cianotiche non affette da iper-tensione polmonare, la gravidanza comporta significative com-plicanze materne e fetali. La saturazione di ossigeno (>85%)ed i valori di emoglobina (<200 g/l) antecedenti la gravidanzasono risultati i maggiori fattori predittivi di nati vivi15. La gravi-

danza è controindicata nelle pazienti con sindrome di Eisen-menger.

Profilassi dell’EI: è raccomandata in tutti i pazienti (vediparagrafo 3.3.5)



Tabella 22. Strategie di riduzione del rischio nei pazienti con cardiopatiacongenita cianotica.

Le misure profilattiche costituiscono il cardine delle cure al fine dievitare le complicanze. Le seguenti esposizioni/attività devonoessere evitate:• Gravidanza• Carenza di ferro e anemia (non effettuare flebotomie inappropriate e

di routine al solo scopo di mantenere valori predefiniti di emoglobina)• Disidratazione• Malattie infettive: vaccinazione antinfluenzale ogni anno, pneumovax

(ogni 5 anni)• Fumo di sigaretta, abuso di droghe ricreazionali, compresa

l’assunzione di alcool• Elettrodi transvenosi per pacemaker/ICD• Esercizi strenui• Esposizione acuta al calore (sauna, bagno/doccia caldi)

Altre strategie di riduzione del rischio comprendono:• Usare filtri d’aria nelle linee intravenose per prevenire la comparsa di

embolia gassosa• Consultare un cardiologo esperto in GUCH prima di assumere qualsiasi

farmaco o di sottoporsi a qualsiasi procedura chirurgica/interventistica• Istituire prontamente il trattamento delle infezioni del tratto

respiratorio superiore• Utilizzare con cautela o evitare agenti che possono danneggiare la

funzione renale• Consulenza contraccettiva

GUCH, cardiopatia congenita dell’adulto; ICD, defibrillatore impiantabile.

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