Versión1: 11-Julio-2007Emociones, Dolor Cronico y Salud

Benjamín Domínguez Trejo. Facultad de Psicología UNAM y Clinica del Dolor del Centro

Medico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE .

Yolanda Olvera Lopez. ESIME Culhuacan, IPN y Clinica del Dolor del Centro Medico

Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE .

Erik Leonardo Mateos Salgado. Facultad de Psicología UNAM.

Durante 23 años en hospitales y clínicas mexicanas la investigación psicológica clínica nos ha

demostrado que el sufrimiento desencadenado por enfermedades asociadas a cuadros con dolor puede

modular las consecuencias sobre la salud de los estresores porque puede contribuir a prolongar la

activación fisiológica y afectiva relacionada con el estrés, incluso después de que ha concluido una

situación nociva o anticipándose a la misma. La evidencia acumulada y publicada sugiere que la

preocupación, la rumiación y el estrés anticipatorio también están asociados con el aumento de la

activivación cardiovascular, inmunológica, endocrinológica y neurovisceral. En el mundo

industrializado y en menor proporción en los países en desarrollo, las últimas décadas han

atestiguado una aceleración del conocimiento especializado sobre las vías

neuroanatómicas y los mecanismos neurofisiológicos que fundamentan la complejidad de

la experiencia del dolor. Se han logrado avances sin precedentes en los enfoques de

tratamiento farmacológico, quirúrgico y neuro-regulador (Treede, Kenshalo, Gracely and

Jones, 1999). A pesar de todos los avances médicos, los principales fármacos utilizados

en la actualidad contra el dolor siguen siendo básicamente los mismos que Hipócrates

utilizó en la antigüedad, él describió los efectos calmantes de la corteza y las hojas del

sauce en el año 400 a. de C., años antes ya se cultivaba el opio. La aspirina y la morfina

basadas en las sustancias activas de estos remedios tradicionales se aislaron hasta el siglo

XIX y contribuyeron a cimentar las bases de la poderosa industria farmacéutica moderna.

Actualmente, los científicos están buscando afanosamente nuevas formas de combatir el

dolor. Esta actividad ha tomado nuevos rumbos por la reciente retirada a finales del 2004

del analgésico y antinflamatorio Vioxx y las dudas que rodean la seguridad de pastillas

similares. A estas preocupaciones hay que añadir los problemas por abuso de calmantes

narcóticos .La retirada del Vioxx deja un amplio espacio para otras medidas

farmacológicas y no farmacológicas para el control del dolor, también dificulta su desafio

y su evaluación. No sólo ha sido difícil superar los beneficios terapeuticos de los

opiaceos y la aspirina, sino que se espera que a partir de ahora la Food and Drug

Administration (FDA) que es la agencia estadounidense que regula la aprobación de

medicamentos a nivel mundial , exija muchas más pruebas de que los fármacos que

entran en el mercado internacional sean realmente seguros antes de que lleguen a los

pacientes. A favor del conocimiento científico del dolor existe ya una comprensión más

detallada, aunque todavía incompleta de los mecanismos moleculares del dolor (Figura

1).

Cerebro

“Ayy”

El mensaje doloroso llega al asta dorsal donde el nervio periférico libera neurotransmisores químicos que reactivan células del nervio en el cordón espinal.

El cordón espinal procesala información y la trasmite al cerebro por vía de otras células. El cordón comúnmente envía una señal al músculo para que se contraiga para alejarse del dolor

El mensaje alcanza varias regiones especializadas del cerebro que controlan las sensaciones físicas, emocionales cognoscitivas

Un mensaje doloroso (impulso eléctrico) viaja por el nervio hacia el cordón espinal

Detección de los receptores en el extremo de los nervios (piel, músculos, huesos, arterias y órganos internos) de un estímulo potencialmente doloroso.

LA RUTA DEL DOLOR (NOCICEPCIÓN).

Después de años de investigaciones, sigue siendo un misterio que ocurre exactamente entre el momento que se apoya en un vidrio y el momento en que grita “ahh”. La ciencia sigue buscando respusetas en la búsquedade nuevos recursos para aliviar el dolor.

Cordón Espinal

Nervios Periféricos

Figura 1

Sin embargo, a pesar de la acumulación del conocimiento y la experiencia clínica,

un número elevado (Bond and Breivik, 2004) de pacientes enfrentan con desaliento que

su dolor resulta refractario a todos los tratamientos disponibles. Los resultados publicados

sugieren que los tratamientos prolongados con opioides, anticonvulsivos y antidepresivos

reducen el dolor sólo entre un 30% a 40% (Turk, 2002); muchos pacientes sometidos a

cirugía para aliviar su dolor, continúan teniéndolo después de la intervención (Dvorak, et

al., 1988; Franklin, et al., 1994) e incluso cuando se elige cuidadosamente a los pacientes

para la implantación de un sistema de reservorio de opioides o de estimuladores del

cordón espinal; rara vez se logra el control del dolor (North, et al, 1993).

Figura 2

Al dolor que persiste por meses y años se le conoce como dolor crónico (DC)

produce un impacto profundo en el funcionamiento emocional, inter-personal, social; así

como, en el aspecto físico (Watson, et al, 1997; Waddell and Main, 1998). Por lo tanto, el

tratamiento exitoso de estos pacientes requiere atender y comprender no sólo las bases

orgánicas de los síntomas, sino también el conjunto de factores que modulan la

percepción de la intensidad (nocicepción), la adaptación y la incapacidad asociada al

D.C. La evidencia derivada de la investigación hasta ahora ha sugerido un papel

protagónico importante de los factores psicológicos para comprender el D.C., en

particular de los procesos cognoscitivos (toma de decisiones, creencias, estimaciones,

expectativas, etc.) y emocionales (estrés, auto-confianza, respuesta natural de relajación,

etc.) (Turk, 2002). La evidencia ha demostrado cada vez con mayor solidez que dichos

factores psicológicos determinan la transición del dolor agudo al crónico y los niveles

asociados de incapacidad (Gatchel, 1995).

DOLOR CRÓNICOEl Dolor Crónico puede destruir la calidad de vida

de una persona:

Provocándole sufrimiento físico.

Aumentando estados emocionales negativos (ansiedad, depresión).

Dañando las relaciones sociales.

Limitando posibilidades de empleo y creando restricciones financieras.

Los pacientes con D.C., frecuentemente reportan que sufren más por las

consecuencias cognoscitivas y emocionales causadas por el D.C. , que por el dolor mismo

y en esa proporción el dolor está sujeto a múltiples modulaciones determinadas por estos

procesos (Bushnell et al, 1999). Los tratamientos contemporáneos generalmente no

incluyen estas interacciones, pero con el advenimiento de la neuroimagen funcional, las

técnicas de monitoreo no-invasivo psicofsiológicas y otras, ahora sus bases neurológicas

son cada día más accesibles.

Un factor cognitivo destacado es la expectativa referente al dolor. Aunque la

habilidad de predecir la posibilidad de sentir dolor y otros eventos displacenteros,

apoyándose en el aprendizaje de experiencias previas, es una conducta adaptativa

importante en los organismos sanos (Mac Lean, 1990), puede causar un miedo

incapacitante y comportamiento de evasión en pacientes con D.C. (Fields, 1999). Los

estudios de neuroimagen funcional sobre la expectativa del dolor, han proporcionado

información importante en cuanto a los sistemas de circuitos subyacentes. La variabilidad

de los resultados encontrados en estos estudios revela el efecto de una importante

variable psicológica-cognoscitiva reguladora: el grado de certidumbre asociado a una expectativa. Los estudios conductuales han demostrado que

distintos grados de certidumbre se asocian a distintos desenlaces emocionales,

psicológicos y conductuales. Por ejemplo, la certeza subjetiva elevada de que un evento

aversivo es inminente (expectativa segura) se asocia con el estado emocional del miedo.

El miedo impulsa al organismo a iniciar una acción (pelear o huir) o cuando estas

opciones no están disponibles, al menos para minimizar el efecto del evento aversivo (por

ejemplo, por distracción cognitiva). Además, el miedo tiene un impacto sobre la

percepción del dolor: numerosos estudios experimentales con animales (y algunos en

humanos) han demostrado que el miedo contribuye a una sensibilidad disminuida al dolor

o hipoalgesía.

En cambio, la incertidumbre elevada sobre la naturaleza de un evento inminente

(“expectativa incierta”), tiene consecuencias muy distintas. Esta se encuentra asociada

al estado emocional de la ansiedad (en lugar del miedo) que se caracteriza por un

comportamiento evaluador del riesgo o inhibición conductual, y por un incremento en la

atención somática y ambiental (en lugar de distracción como en el caso del miedo).

Comparando con el miedo, la ansiedad tiene un efecto opuesto en la percepción del dolor:

se ha demostrado que conduce a una sensibilidad aumentada del dolor o hiperalgesía

(Rode, Salkovskis, and Jack, 2001).

Figura 3

El sufrimiento y los pensamientos preocupantes anticipatorios, son una respuesta muy común ante los eventos amenazantes o estresantes, hasta ahora la mayor parte de ellos han sido estudiados sobre todo dentro del contexto de los las pruebas de ansiedad en estudiantes y en menor medida en los pacientes afectados por D.C.. La preocupación juega un papel importante en casi todos los problemas de ansiedad y es una característica distintiva de los problemas de ansiedad generalizada. Incluso en el área de la ansiedad no fue sino hasta 1980 (Borkovec, et al 1983), que se reconoció la importancia potencialmente biológica del concepto y se investigó sistemáticamente en el caso de la rumiación; en fechas más recientes, académicamente se ha reconocido su papel en la psicopatología principalmente en los cuadros depresivos. En este documento argumentamos en base a la experiencia clínica de trabajos con pacientes con D.C en México que la preocupación, la rumiación y los fenómenos relacionados con el sufrimiento juegan un papel muy importante tanto en la evaluación como en el tratamiento del dolor, es decir, que pueden ser factores cruciales también en la salud somática. Existe evidencia de como este tipo de actividad cognoscitiva tiene secuelas fisiológicas que pueden producir consecuencias a largo plazo para la salud, incluyendo enfermedades cardiovasculares y orgánicas. Además, delineamos diversos procesos y mecanismos que subyacen a estas consecuencias de largo plazo para la salud, incluyendo

ENCUESTA: CIS-ESPAÑACon 1,900 médicos

3. ¿Cuáles cree Usted que son las tres causas más importantes que llevan a un enfermo a pedir que se acabe su vida?

Dolor insoportable 74.7%Miedo a depender de otros 38.3%Ser una carga familiar 34.5%Depresión 33.5%Miedo deterioro 33.1%Miedo enfermedad mental 28.7%

EL PAIS, 30 de Mayo, 2005

las concomitantes fisiológicas y neuroviscerales, vinculadas actualmente con los pensamientos preocupantes o el sufrimiento. Hemos acuñado una descripción clinica sobre la naturaleza del sufrimiento, la preocupación, la rumiacion y otros conceptos relacionados además de otros mecanismos sociales vinculados con el fenómeno conocido como Cognición Perseverativa (C.P.); y hasta ahora la hemos vinculado con el papel biológico que la C.P. puede jugar en el D.C. y otras enfermedades somáticas.

La evidencia proveniente de estudios sólidos de “marcadores” subjetivos así como autonómicos coinciden en señalar que se presentan variaciones o disociaciones sustanciales bajo condiciones de estrés. (Feldman, et. al., 1999; Pennebaker, 1982; Schwerdtfeger, 2004). Según Pennebaker (1982) la disociación entre la respuesta verbal y autonómica bajo estímulos estresantes o afectividad negativa puede atribuirse a una incapacidad para percibir exactamente los cambios en procesos orgánicos dentro del cuerpo. La confirmacion de tal disociación en estudios clínicos así como en el campo de la psicología de la salud reviste un interés especial en los problemas de D.C. . Schwartz (1990) ha sugerido que la disociación ya mencionada puede señalar una "disregulación" a nivel individual que podría contribuir al desarrollo de diversos problemas de salud.

Dos líneas de la investigación han evaluado esta respuesta de disociación: los estudios en Alexitimia y estudios en Afrontamiento de Evitación; los resultados derivados de la alexitimia generalmente ponen de manifiesto que la persona, cuando esta bajo un estímulo estresante, muestra consistentemente una respuesta verbal o información que disminuye la afectividad negativa mientras que al mismo tiempo su respuesta fisiológica es intensa (Stone y Nelson, 2001 y Naatanen, et. al. 1999).

Resultados similares se han observado en estudios de personalidad sobre el afrontamiento de evitación. En el afrontamiento de evitación los pacientes desarrollan conductas que minimizan el impacto de señales amenazantes, tal como la distracción, negación, minimización, etc . Investigaciones de laboratorio han mostrado que las personas que usan afrontamiento de evitación de cara a una tarea estresante muestran respuestas verbales que reducen la afectividad negativa, sin embargo sus respuestas fisiológicas comúnmente son altas. (Weinstein et. al., 1968, Pauls y Stemmler, 2003 y Rohrman et. al., 2003).

El estudio de las respuestas disreguladas relacionadas con la estrategia de evitación, ha generado importantes resultados para la psicología de la salud: por ejemplo, Papousek, et. al. (2002) ha demostrado que la respuesta de disociación correlaciona con malestar gastrointestinal. Schwartz (1990) ha sugerido que la disociación verbal autonómica influye el estado de salud: en su "teoría de la “Disregulación" explica que la disociación refleja una pérdida de atención a la retroalimentación negativa, la cual es esencial para la autorregulación emocional . Tal "desatención" causaría una desconexión neuropsicológica que se puede considerar un factor de riesgo en la generación de problemas de salud. Esto, por consiguiente, sugiere que existen diferentes estilos de respuesta en términos de cuánta afectividad negativa se incluye en la respuesta verbal y la manera en que esta se relaciona con niveles autonómicos más

altos lo cual implica datos clínicos de valor heurístico excepcional. Schwerdifwerger, et. al. (en prensa) evaluó recientemente la hipótesis ya mencionada usando la respuesta ante la prueba del “Cold Pressor” presion fría y observo una disociación entre los patrones de respuesta verbal y autonómica cuando reportaron la percepción de intensidad del dolor. Según este autor estos resultados sugieren una disminución de la percepción de los síntomas corporales. Finalmente, otras investigaciones de laboratorio han mostrado que la respuesta de disociación autonómico-verbal es un hallazgo permanente frente a una variedad de tareas estresantes y esta constantemente presente en el tiempo (Schwerdifwrger et. al. 2006).

En estudios clínicos y programas de investigación en pacientes con dolor crónico (D.C.) se ha identificado sistemáticamente la conducta de evitación y características de personalidad de evitación. Por ejemplo, los cuestionarios “TQP” y “TCI” (Evaluacion de la percepción y evitacion del dolor) han mostrado puntajes altos de Evitación de Daño en pacientes con cefalea tensional y migraña (Di Piero et. al., 2001), quemaduras por accidente (Franullic, et. al, 1996), colon irritable (Fossey, et. al., 1989), fibromialgia (Ulla, 1999) y diversos pacientes con dolor crónico (Infante, et. al., 2005). De acuerdo a Cloninger (1994) tales características de personalidad, implican una facilitación neurobiológica del aprendizaje de evitación frente a un evento no esperado o potencialmente dañino. Del mismo modo los resultados sugieren la posibilidad de que los pacientes con dolor crónico muestren patrones de disociación autonómica-verbal cuando están bajo estrés, que se asocia clínicamente con el incremento de la percepción de la intensidad del dolor. Sin embargo, hasta ahora hay poca información acerca este tema en población mexicana lo cual reduce la disponibilidad de realizar correlaciones con muestras de otros países. Los resultados de Martínez-Lavín y cols. han encontrado una disregulación sobresaliente en los casos de fibromialgia (Martínez-Lavín et. al., 1999; Martínez-Lavín y Hermosillo, 2000, 2002 y Martínez-Lavín, 2001). Lo anterior puede ser de interés para evaluar otras enfermedades que cursan con D.C. como el cáncer cervico uterino y mamario, y en otros problemas de salud serios y costosos en México y otros países no-desarrollados.

El estudio de características emocionales y su relación con los mecanismos autónomos en el D.C. juega un papel importante en la integración de la información derivada de la investigación básica y clínica, como por ejemplo la Teoría Polivagal la cual se ha mencionado como un ejemplo de la aproximación de Investigación Translacional, para: “trasladar descubrimientos hechos en el campo o escenarios de investigación de laboratorio (lo cual) conduce a aproximaciones nuevas en el campo de la medicina y de la salud, y viceversa sí los descubrimientos hechos en el campo de la clínica nos dan información sobre los procesos básicos que definen la vida”. (Vries y McCarthy, 2006; Porges, Domínguez, Rangel y Martínez, 2005; Domínguez y Olvera, 2006). Este camino de identificación clínica/autonómica de estos mecanismos en pacientes con D.C. no solo puede proporcionarnos contribuciones importantes en el área de la conceptualización del dolor, sino también puede constituir un avance en el diseño de nuestros tratamientos y de la guía de intervención a seguir. Esto pude contribuir tambien a mejorar la adherencia terapéutica y a fortalecer el trabajo interdisciplinario y transdiciplinario. Lo antes mencionado es de gran importancia debido a la fuerte infraestructura usada en el estudio y tratamiento del D.C., para lo cual el presupuesto en países como México es muy limitado.

¿Qué es el Dolor Crónico?

El dolor puede definirse como una experiencia emocional y sensorial desagradable, que puede

estar o no asociado con una lesión tisular reciente o potencial. Tiene dos componentes

principales: el componente motivacional-afectivo (emocional) y el componente sensorial-

discriminativo, este último ha sido competencia de los médicos Algologos y el primero deberían

atenderlo expertos en psicología.

La International Association for the Study of the Pain (IAPS) ha propuesto dos grandes grupos:

1.Dolor Agudo. Aquel causado por estímulos nocivos desencadenado por heridas o enfermedades

de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras y 2.Dolor Crónico (D.C.). Aquel que

persiste por más de un mes del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable

para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor

continuo o recurrente (Thomson, 2005).

El sufrimiento constituye la respuesta cognoscitiva-fisiologica del individuo a la entrada,

anticipación o evocacion del estímulo nociceptivo al cerebro y puede ser muy diferente a los

parámetros físicos de intensidad y duración de los estímulos. La experiencia del dolor o

sufrimiento puede modularse por diferentes factores moleculares pero tambien por factores

emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, anticipación, experiencias pasadas e

influencias socioculturales.

¿Cómo se produce la cronificación del dolor?

Este proceso aun se esta estudiando, pero se destacan al menos cuatro elementos: 1) Factores

neurofisiológicos: la sensibilización neuronal en la médula espinal, interacción de

neuromediadores (sustancia “P”, agonistas NMDA, óxido nítrico, etc.) y otros procesos que

contribuyen a la memoria del dolor (neuroplasticidad neuronal); 2) Factores psicológicos:

afectivos como ansiedad, depresión e irritabilidad; 3) Características personales: pensamientos,

creencias, actitudes, habilidades personales, estilos de afrontamiento etc; y 4) Factores del

ambiente social y cultural, que incluyen la familia, el entorno laboral y las pérdidas o ganancias

asociadas al dolor crónico, (Rico, 2005).

En los pacientes se deben valorar simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales.

El objetivo de la valoración del dolor es determinar en que medida los factores afectivos,

cognitivos y conductuales contribuyen a modular la percepción del dolor. Si no se identifican y

tratan los factores psicológicos, es probable que se produzca un efecto adverso en la respuesta del

paciente al tratamiento medico-farmacologico. La experiencia clínica y ahora la evidencia

científica sugiere que los pacientes pueden aprender a usar técnicas psicologicas para modificar

la experiencia del dolor, es decir su percepción (Melzack and Wall, 1965).

Una estrategia de abordaje para el manejo clínico del dolor, es considerar por un lado si el

tratamiento será enfocado a la causa del dolor (la estimulación nociceptiva) o por otro si se

encaminará al manejo psicológico del dolor para evaluar la percepción. El tratamiento con

hipnosis y la retroalimentación biológica (RAB) puede responder satisfactoriamente a estos

aspectos del manejo del dolor.

Antcedentes de la Analgesia Hipnótica (A.H.).

Desde 1700 el Dr. Antón Mesmer y otros médicos reportaron el uso del “magnetismo animal”

para el alivio del dolor, sin embargo, la era de la hipnoanestesía propiamente comenzó en 1821.

Cloquet realizó la amputación de un seno utilizando “mesmerismo“en una demostración ante la

Academia Francesa de Medicina en 1829, pero fue el cirujano escocés James Esdaile quien se

hizo famoso por el uso de la hipnosis como anestesia quirúrgica, este médico reporto entre 1840-

1850 cientos de cirujias sin dolor ejecutadas con mesmerismo. En el prefacio de su libro

“Mesmerismo en la India” de 1847, Eslaide escribío: “las operaciones quirúrgicas sin dolor y

otras ventajas médicas fueron el nacimiento glorioso natural que el mesmerismo suministraba a

sus pacientes en Bengala”. Su trabajo se traslapó históricamente con el desarrollo de la anestesia

química; con el primer uso del óxido nítrico en 1844, del éter en 1846 y del cloroformo en 1847.

Ya para 1860 la anestesia química había desplazado el uso de la hipnoanestesia, aunque se

continuaron reportando ejemplos memorables de su utilización hasta la actualidad.

Tomando en consideración las aplicaciones y la utilidad práctica de la A. H. en situaciones

clínicas, quizás una evidencia destacada en relación con este topico proviene de estudios en los

que se ha utilizado la asignación de los pacientes al azar (Lang, Yoice, Spiegel, Hamilton and

Lee, 1996). Por ejemplo la prestigiada Revista Lancet (Lang et al, 2000), publico un estudio en

el que todos los pacientes recibieron sedación conciente controlada por ellos mismos, un tercio de

ellos recibió hipnosis y otra proporción igual recibió únicamente atención estructurada como

maniobra, se encontró que sumar la hipnosis contribuyó a un alivio mucho mayor del dolor que

cuando se utilizó únicamente la sedación, la manipulación atentual se ubicó entre las dos.

Además, con estos pacientes el nivel de ansiedad también fue mucho más bajo con la hipnosis.

Ambos grupos recibieron tratamiento psicológico complementario y tuvieron menos medicación

que la que recibió el grupo estándar, finalmente, hubo mucho menos efectos adversos como:

saturación del oxigeno e inestabilidad hemodinámica, sangrado en los lugares donde se hizo la

punción, sobresedación y vómito que distrajera al equipo quirúrgico. Quizá por estas razones los

procedimientos quirúrgicos tomaron significativamente menos tiempo en el grupo de hipnosis

que en el grupo de cuidados estándar con un promedio de diferencia de 15 minutos.

Desafortunadamente, Lang y sus colaboradores no evaluaron el grado inicial de susceptibilidad

hipnótica en este grupo de pacientes, pero puede especularse que aquellos que se beneficiaron,

pertenecían al grupo de susceptibilidad hipnótica elevada.

En el año 2000, la revista :International Journal of Clinical and Experimental Hipnosis publicó

un número especial titulado “El estatus de la hipnosis como una intervención clínica validada

empíricamente”, en este número el Dr. Mongomery y sus colaboradores presentaron un análisis

de 18 estudios de A. H. con una mejoría del 75% en el alivio del dolor en todos los pacientes

que la recibieron. Estos autores concluyeron que basados en estos criterios la analgesia inducida

hipnóticamente tendría que ser considerada una alternativa de “tratamiento muy bien

fundamentada”(pág. 148).

Uno de los resultados mas frecuentes en las investigaciones contemporaneas de A. H. y

Placebo es el descubrimiento de causas multiples que se combinan con la incertidumbre sobre su

naturaleza. .Sharav y Tal (2006) demostraron recientemente que las “sugestiones hipnoticas

focalizadas”reducen no solo el dolor inducido experimentalmente en sitios corporales

especificos (incluidos en las sugestiones hipnoticas) a los que se ha denominado efecto local; sino

tambien en sitios remotos sobretodo en personas que han calificado con puntajes elevados en las

escalas de susceptibilidad hipnotica .Estos investigadores han considerado la posibilidad de que

se trate de un efecto placebo que esta “empotrado” en todas las intervenciones anlgesicas

activas ,incluyendo igualmente los tratamientos farmacologicos y psicologicos . Después de todo

a menos que el terapeuta recurra a un procedimiento o una infusión “encubierta”,los

sujetos/pacientes siempre saben que ud esta haciendo algo para producir alivio del dolor. Esta

percepción es un requisito necesario para la respuesta analgesica del placebo . En la actualidad

contamos con evidencia solida de que el alivio esperado del dolor es uno de los mediadores

psicologicos mas destacados de la analgesia con placebo (Price,1999: Vase ,2005) .Este tipo de

expectativas contribuyen a la reduccion del dolor y de la actividad cerebral que se presenta

paralelamente ( Koyama et al ., 2005)

DOLOR PEDIATRICO

El dolor es un proceso perceptual complejo, en el cual el cerebro realiza abstracción y clasificación de una información sensorial, e interpreta esa información como dolorosa lo que implica una experiencia sensitiva y emocional desagradable. (Basbaum y Jessell, 2001).

De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del dolor se define como: una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño real o potencial de los tejidos, o descrito en términos de dicho daño (Merskey y Bogduk, 1994).

Con frecuencia el término dolor se utiliza, al menos, en dos modalidades diferentes. La primera se refiere al sistema de señales, en el cuál las terminaciones nerviosas especializadas en la periferia del cuerpo o nociceptores, que resultan activados por estímulos pertinentes, envían impulsos nerviosos a la médula espinal, al tallo cerebral, al tálamo y de ahí al cerebro; proceso conocido como nocicepción. La segunda modalidad, del uso del término, mezcla los sistemas de señales con las reacciones emocionales, cognoscitivas y conductuales que ocurren antes o subsecuentes a la estimulación nociceptiva y se conceptualizan como respuestas emocionales (Domínguez, 1996).

Aunque el dolor es una experiencia universal resulta un concepto difícil de definir y comprender. La investigación del dolor pediátrico,en Mexico reviste una importancia especial en principio por la actual y futura composición poblacional y en segundo lugar por la urgente necesidad de incorporar los avances cientificos sobre el estudio y tratamiento del D.C. a un sector amplio y descuidado de pacientes que sufren por este problema este problema se complica debido a la edad del niño y su nivel de desarrollo, ambos factores intervienen en como el niño percibe y afronta su dolor. Aunque existen avances en la evaluación y tratamiento del dolor, siguen las intervenciones , prevención y alivio del dolor en niños sigue siendo inadecuada tanto en los paises

desarrollados y de manera mas acentuada en los paises en desarrollo (Simons y Roberson, 2002).

Las respuestas psicológicas y físicas al dolor pueden predisponer a los niños a desarrollar dolor crónico durante sus etapas adultas (Liossi, 2006). La frecuencia de los procedimientos dolorosos, como extracción de médula ósea, genera la formación de “memoria del dolor” que va a influir en los procedimientos subsecuentes presentándose mayor dolor anticipatorio, estrés y ansiedad (Harvey y Morton, 2007).

Para Howard (2003) en la mayoría de las definiciones del dolor se enfatiza el contexto sensorial, emocional y natural, y se pone énfasis en la capacidad de la persona de expresar lo que siente cuanto tiene dolor. Los niños en etapas preverbales o con capacidad cognoscitiva limitada comparten desventajas claras usando esta aproximación. La incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que un niño experimente dolor y que requiera de un tratamiento adecuado para su alivio.

CLASIFICACION

Para Turk y Okifuji (2001) el concepto de dolor tiene dos dimensiones: de tiempo y patología física. Así, el dolor agudo es aquel que se inicia por daño en tejidos que genera activación de nociceptores y transmisión de la señal nociva, la duración del dolor es corta y generalmente remite cuando la patología que lo genera termina. El dolor crónico( D.C.) es el que se extiende por periodos que van más allá del periodo de curación y no presenta una patología subyacente que pueda explicar su presencia y extensión.

La Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana de Dolor, en el año 2001, reportaron que el dolor agudo es uno de los estímulos adversos más comunes experimentado por los niños, ocurre como resultado de una lesión, enfermedad, y procedimientos médicos. Y esta relacionado con mayores niveles de ansiedad, de evitación, de síntomas somáticos e incrementa el distrés de los padres. (American Academy of Pediatrics (AAP) y American Pain Society (APS), 2001)

El dolor ya sea crónico o agudo por lo general provocara sufrimiento que es un concepto global relacionado con sentimientos negativos y deterioro en la calidad de vida (Currie, 2006). Cuando el dolor dura un tiempo prolongado es probable que factores ambientales y psicológicos interactúen con el daño tisular, lo que contribuirá con la persistencia del dolor, además de problemas emocionales, conductas de dolor e incapacidad física (Jacobson y Mariano, 2001). Así la queja de dolor se presenta dentro de un contexto psicológico y social complejo que contribuyen con la experiencia sensorial y emocional (Chapman y Syrjala, 2001).

Al abordar el tema de dolor, también se tiene que considerar su origen. El dolor puede ser somático, visceral o ambos, cada tipo de dolor tiene diferentes efectos en los niños. El dolor somático generalmente se ocasiona por la activación de nociceptores, los cuales de acuerdo a su localización pueden ser: cutáneos, articulares y musculares. Es fácil de incorporar dentro de la imagen corporal del niño, una cortada en el brazo se puede ver, ya que forma parte del cuerpo. (Currie, 2006).

El Dolor visceral es más difícil de visualizar. Asimismo, no existe acuerdo en cuanto a origen su origen, algunos investigadores plantean que no surge directamente de las vísceras pero otros establecen que si, ya que el dolor visceral surge cuando la capsula que rodea las vísceras se estira o inflama. Sin embargo el daño del tejido no siempre produce dolor visceral, lo que también ocurre con el dolor de origen cutáneo. Las características del dolor visceral son: que incrementa los reflejos autónomos y/o motores, su localización es difusa y difícil, la sensación se transfiere a estructuras cutáneas (Ness y Gebhart, 1990).

Se ha establecido que la experiencia del dolor tiene tres componentes:1) componente sensorial-discriminativo es una modalidad del sistema somatosensorial que se relaciona con aspectos de localización del estímulo, discriminación de intensidad y cualidad; 2) el componente motivacional-afectivo se relaciona con el sufrimiento y lo desagradable de la experiencia dolorosa y 3) componente evaluativo-cognitivo implica la integración de la experiencia de dolor y aspectos de aprendizaje y memoria (Melzack y Casey, 1968; Tracey et al. 2002).

McGrath y Brigham, (1992) propusieron un modelo de dolor que describe el papel de factores situacionales, emocionales y conductuales en la percepción del dolor en niños:

Factores situacionales: referidos al momento, lugar y entorno donde se produce el estímulo.

Factores comportamentales: vinculados a la conducta y a la respuesta que presenta el niño ante el dolor, condicionados en ocasiones por la conducta de los padres.

Factores emocionales: propios del niño, como el miedo, la depresión, la ansiedad y la frustración.

Factores relativamente estables: la edad, el nivel cognoscitivo, cultura, y experiencias anteriores. (Ver figura 1)

Figura 1. Modelo de factores situacionales, conductuales y emocionales que afectan el dolor en niños (Adaptado de McGrath y Brigham, 1992).

Los factores estables como el género o relativamente constantes como la edad, el nivel cognitivo, las experiencias de dolor previas, la familia y el bagaje cultural moldean la manera en que los niños interpretan y experimentan las sensaciones evocadas por el daño en el tejido. En contraste, los factores situacionales, conductuales y emocionales varían dinámicamente dependiendo del contexto en el que el niño experimenta el dolor y participan en su modulación.

Los factores situacionales se refieren a la combinación de factores psicológicos y el contexto que existe en una situación de dolor específica, incluyen la comprensión de la fuente del dolor, y expectativas teniendo en cuenta la intensidad y calidad de las sensaciones dolorosas, la habilidad de controlar y predecir que puede pasar, focalizar la atención, habilidad para utilizar estrategias de reducción del dolor y la relevancia del significado del dolor. Influyen la manera en que se comportan los niños y los sentimientos que experimentan cuando tienen dolor.

Los factores conductuales incluyen una variedad de comportamientos específicos que precipitan el dolor (una postura tensa) o que ocurren en respuesta al dolor (una limitación para la actividad física). Generalmente entre más estresado éste el niño, hay mayor dolor. Las respuestas emocionales de los niños al dolor pueden variar ampliamente desde aceptación hasta miedo, ansiedad, enojo, depresión o frustración.

F. Situacionales

ExpectativasControl

Relevancia

F. Conductuales

Estilo de afrontamientoConducta de estrés

Respuesta de padres

F. Emocionales

MiedoEnojo

Ansiedad

EdadGénero

Nivel CognitivoDolor previoAprendizaje

familiarCultura

EstimuloNocivo

Percepción de dolor

Modelo de la neuromatriz.

El estímulo nociceptivo implica un procesamiento en paralelo de una amplia red neuronal distribuida en el cerebro, conocida como neuromatriz que esta determinada genéticamente y cuya expresión final se modifica con la experiencia. (Melzack, 2001). La neuromatriz incluye las siguientes estructuras corticales: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial secundaria, corteza anterior del cíngulo, corteza de la ínsula, amígdala, hipocampo, corteza prefrontal y ganglios basales. (Melzack y Wall 1965; Ploner, Schmitz, Freund y Schnitzler, 1999; Basbaum y Jessell, 2001; Timmermann et al. 2001; Treede, Kenshalo, Gracely y Jones, 2001)

Debido a que la percepción del dolor ocurre en el contexto de otras experiencias y percepciones que se dan continuamente, la interpretación de un estímulo como doloroso depende del contexto social, del estado biológico, psicológico y emocional en que se encuentra el individuo, además de sus experiencias previas (Basbaum y Jessell, 2001; Chapman y Okifuji, 2004)

MODULACIÓN DEL DOLOR.

Compuerta del dolor.(Gate Control Theory)

Una de las principales estructuras reguladoras se ubica en el asta dorsal de la médula espinal, la sustancia gelatinosa de Rolando, donde interconexiones entre vías aferentes nociceptivas y no nociceptivas pueden controlar la transmisión de información nociceptiva a centros superiores del cerebro. (Melzack y Wall, 1965).

Sistema descendente.

Otro sistema de modulación intrínseca del estimulo nociceptivo es el sistema descendente que involucra principalmente a la sustancia gris periacueductal, la medula rostral ventromedial y el asta dorsal, esta modulación puede facilitar o inhibir la transmisión de la señal nociceptiva y tiene tres componentes principales: sistema opioide, sistema noradrenérgico y sistema serotoninérgico (Ren y Dubner, 2002; Serrano-Atero, Peramo, Cañas, García, Serrano-Alvarez y Caballero, 2002).

Para Tracey et al. (2002) la sustancia gris periacueductal es un sitio cortical superior que controla la modulación del dolor en los humanos. Esta zona recibe información de áreas implicadas en procesos sensoriales, emocionales y atentuales (Serrano-Atero, Peramo, Cañas, García, Serrano-Alvarez y Caballero, 2002). Su actividad se ha relacionado con la modulación del dolor por mecanismos cognitivos como la atención y la emoción (Petrovic e Ingvar, 2002; Villemure y Bushnell, 2002).

EVALUACION DEL DOLOR

Hasta ahora no existe una medición estándar o un indicador confiable universalmente con el cual se pueda evaluar con exactitud la presencia del dolor y mucho menos en poblaciones pediatricas. (Howard, 2003). Sin embargo una evaluación integral del dolor considera medir los componentes: sensorial, emocional, motivacional, cognoscitivo, conductual, duración, cualidad y extensión del dolor. De acuerdo a la experiencia clinica en Mexico (1987-2007) una aproximación fructifera puede ser la evaluacion de la disregulacion : verbal-autonomica ,como lo planteamos en los primeros parrafos. Es recomendable evaluar otros indicadores relacionados con la respuesta al dolor como conductas de dolor o respuestas fisiológicas. (Chapman y Syrjala, 2001).

Dolor y autorreporte.

Debido a que el dolor es una experiencia subjetiva, la principal forma de evaluarlo es por medio del autorreporte, es importante asegurarse de que los niños, en especial aquellos entre los 3 a 7 años, son capaces de proporcionar información sobre la localización, cualidad, e intensidad del dolor (AMP y APS, 2001).

Autorreporte en una sola dimensión.

Escala de clasificación numérica, los pacientes indican la intensidad del dolor de acuerdo a un escala de 0 a 10, donde el 0 representa ausencia de dolor y el 10 el dolor más intenso.

La Escala Visual Análoga (EVA) es una línea de 10 cm impresa en una hoja, donde en un extremo tiene una etiqueta de “sin-dolor” y en el otro una etiqueta de el “peor dolor posible”. Se tiene que marcar el lugar que represente mejor la intensidad de su dolor, después se mide la distancia con una regla y se calcula el puntaje de dolor.

Escala numérica del dolor, en la que los niños evalúan su dolor en un línea enumerada de 0 a 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible (Quiles y et al., 2004).

Sin dolor Peor dolor

Escalas de dibujos faciales.

Estos auto-informes constan de un cierto número de caras (normalmente de 5 a 10), con distintas expresiones de malestar graduadas de forma ascendente. Para su uso se pide al paciente que imagine que las caras corresponden a un niño que padece su misma enfermedad. La parte posterior es una regla graduada que permite convertir la señal del niño en datos numéricos. Se han elaborado diversas versiones de este instrumento, variando tanto el número de caras como el nivel de evaluación de sus propiedades psicométricas.

Escala Wong-Baker, consiste en 6 caras que van desde una feliz y sonriente que indica ausencia de dolor hasta una con llanto y tristeza que indica el peor dolor (Wong y Baker, 1988) figura 2.

Figura 2. Escala Wong-Baker (Adaptada de Wong y Baker., 1988)

Dolor como autorreporte en múltiples dimensiones.

Además de evaluar intensidad de dolor se valora cualidad (quema, pica, punza), localización, estados afectivos y funcionamiento o incapacidad relacionados con el dolor. Se puede usar la EVA para evaluar cada dimensión del dolor. Sin embargo, la mayoría de investigadores prefieren usar instrumentos que miden el dolor en múltiples dimensiones como el Cuestionario de dolor McGill (Serrano-Atero, Caballero, Cañas, García, Serrano-Alvarez y Prieto, 2002).

Dolor y conducta

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Sin dolor Peor dolor

Cuando definimos el dolor clínico como una conducta, se pueden usar diversas medidas objetivas. Se pueden identificar patrones conductuales relacionados al dolor y cuantificarlos en términos de su frecuencia de ocurrencia, y evaluarlos directamente o por video en los ambientes de los pacientes que involucran el funcionamiento de tareas especificas (Chapman y Syrjala, 2001). Las conductas incluyen : llanto, gritos, restricción física, resistencia verbal, petición de apoyo emocional, rigidez muscular, miedo verbal, dolor verbal, conductas nerviosas, y buscar información (Conte y Walco 2006). Aunque es posible complementar la evaluación por medio del autorreporte de conducta, en la cual se pregunta al paciente, padre, madre, u otro observador que conviva diariamente con niño sobre patrones de conducta y hábitos. Tambien se puede incluir un diario de dolor.

La confiabilidad y validez de las observaciones conductuales son elevadas cuando el dolor es bien definido, de duración corta y de naturaleza aguda, como el dolor asociado a procedimientos invasivos medicos. La relación entre conductas de dolor y el estado subjetivo interno, es ciertamente indirecta, como en el caso del niño que demuestra pocas conductas de dolor mientras sufre intensamente. También existen diferencias en cuanto al nivel de desarrollo. Las respuestas de los bebes al dolor agudo pueden incluir movimientos generales del cuerpo, expresiones faciales específicas y patrones de llanto. Las respuestas de los niños pequeños al dolor agudo incluyen reacciones específicas del cuerpo que están más localizadas, precisas y acompañadas por verbalizaciones. En niños más grandes se presentan las mismas respuestas, pero puede haber algunos que demuestren respuestas más sutiles, como gestos faciales y reportes cortos de dolor (Liossi, 1999).

Dolor e indicadores fisiológicos.

Las mediciones fisiológicas, como “marcadores” de dolor, reflejan una respuesta generalizada y complicada de diversos estímulos, en lugar de una respuesta específica al dolor. Frecuentemente las respuestas fisiológicas se relacionan positivamente con el estrés y ocasionalmente con el autorreporte del dolor, por lo tanto ninguna respuesta fisiológica constituye una medida inequívoca de presencia de dolor en el niño. (Flor, Miltner y Birnaumer, 1992).

Tanto el dolor agudo como el crónico presentan cambios patofisiológicos. Cuando es agudo se relaciona con reflejos motores que producen espasmos musculares, por reflejos autónomos, liberación de catecolaminas e incremento de activación que contribuyen con estados de estrés y miedo. En el D.C. los cambios patofisiológicos en ocasiones caracterizan el área del foco doloroso como la temperatura de la piel y cambios trópicos ocurren en algunos tipos de D.C.. Por ejemplo cuando el dolor se relaciona con puntos gatillos es frecuentemente acompañado por indicadores sutiles de disfunción autonómica. Sin embargo ninguno de estos signos prueba o descarta por si solo la presencia de dolor (Chapman y Syrjala, 2001).

Electromiografía de superficie( EMGs) .

La tensión muscular elevada se ha pospuesto como un factor importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor en algunos síndromes de D.C.. La evaluación con electromiografía de superficie (EMGs) se enfoca en registrar niveles de tensión muscular además de evaluar varios aspectos de la función muscular: niveles elevado de línea base (LB), asimetría bilateral de la tensión muscular, hiperreactividad al estrés físico y psicológico, tiempo de regreso a LB después de un estresor e irregularidades durante el movimiento (Flor, Miltner y Birnaumer, 1992).

Temperatura Periférica.

Hemos utilizado los cambios en la temperatura periférica de la piel para registrar la circulación superficial de la piel lo cual refleja también la relación entre el sistema nervioso autónomo y el flujo sanguíneo. Los cambios en la temperatura periférica que están basados en las respuestas vasodilatadoras y de vasoconstricción, indican que una mayor irrigación sanguínea es producida por incremento de la temperatura periférica, como un efecto de la dilatación de los vasos sanguíneos (Domínguez y et al., 1999) acompañada muchasveces de un cambio en el estado emocional compatible con estados de relajacion y serenidad.

Variabilidad de la tasa cardiaca.

La tasa cardiaca es la principal medida psicofisiológica de la actividad del corazón. El registro de la variabilidad de la tasa cardiaca se realiza a partir de la onda R, la más estable y de mayor amplitud. El procedimiento consiste en medir el intervalo temporal entre ondas R consecutivas, lo que proporciona una medida de período cardiaco latido a latido y, dada la relación recíproca entre período y tasa, una medida derivada de la tasa cardiaca latido a latido. La tasa cardiaca también puede obtenerse a partir del registro del pulso sanguíneo que, a su vez, proporciona la principal medida psicofisiológica de la actividad vasomotora periférica (Vila, 2000).

Porges (1992) planteó un cambio en la comprensión del funcionamiento de la actividad del sistema nervioso autónomo y la respuesta de estrés, en el cual la actividad del sistema nervioso parasimpático (SNP) es comparable con la homeostasis. El estrés lo define como la retirada del tono del SNP en respuesta a un desafío, y tono del SNP previo al desafío representa la vulnerabilidad fisiológica. Estableció al tono vagal como un método para valorar, sobre una base individual, tanto la respuesta al estrés como la vulnerabilidad al estrés. Sin embargo hay situaciones con niños sanos, que la retirada transitoria del tono en el SNP tendrá como paralelo un incremento de la expresión del tono en el sistema nervioso simpático (SNS). Por el contrario, los niños que están

comprometidos severamente pueden no exhibir reactividad en el SNS y el tono en el SNS puede ser bajo. También, estos niños tendrían un tono bajo en SNP, virtualmente ninguna reactividad en el SNP, y se valorarían clínicamente se como crónicamente estresados y exhibiendo inestabilidad fisiológica.

Psicofisiología del dolor

Flor, Miltner y Birnaumer (1992) establecieron el término de psicofisiología del dolor que estudia como los factores psicofisiológicos participan en el desarrollo y mantenimiento del problema de dolor. Sugirieron que la dimensión emocional de un dolor persistente puede, por medio de su manifestación fisiológica, contribuir a la incapacidad asociada con dolor crónico. La evaluación psicofisiológica del dolor agudo y crónico proporciona evidencia del papel que tienen los factores psicológicos en el funcionamiento fisiológico mal adaptativo en pacientes específicos.

Perfil psicofisiológico.

Es útil identificar un perfil psicofisiológico del estrés en cada niño o paciente adulto . Este identifica el patrón único de reactividad del sistema nervioso autónomo (una “huella digital” individual del sistema nervioso autónomo) a diferentes tipos de estímulos estresantes y su habilidad para recuperarse de ese estrés. Durante ese procedimiento se le colocan al niño varios sensores (temperatura, EMGs, actividad electrodérmica, fotopletismografia y respiración) se registra de 2 a 4 minutos de línea base en una condición de relajación con ojos abiertos seguida de una de ojos cerrados. Después se le pide que piense en diferentes estresores por ejemplo estresores cognoscitivos, operaciones matemáticas, estímulos dolorosos (Kuttner y Culbert, 2003).

Evaluación del dolor y nivel de desarrollo cognoscitivo.

Desde el nacimiento, los niños disponen de conductas abiertas y cambios fisiológicos en respuesta al daño del tejido. Su habilidad de describir los atributos del dolor como la calidad, intensidad, duración, localización, frecuencia, desagrado se desarrollan conforme van madurando (McGrath y Brigham, 1992; Stevens, 2002).

Morton (1999) menciono los siguientes niveles de evaluación en niños:

Neonatos (desde el nacimiento al primer mes) Se usan mediciones conductuales y fisiológicas y se interpretan juntas para medir si el bebe presenta dolor y si necesita intervención farmacológica. Las herramientas son: observación de la expresión facial, posición y movimiento corporal, llanto, presión arterial tasa cardiaca, color de la piel, saturación de oxígeno, falta de sueño. Sin embargo estas se ven afectadas por estímulos no dolorosos. Si se esta más enfermo, inmaduro, sedado o paralizado el bebe es

incapaz de mostrar el mismo patrón de conductas como un bebe de término o mayor.

Infantes (1 mes-1 año) y (1-3 años)Se presentan los mismos problemas que en neonatos. La conducta exhibida puede ser menos obvia en el bebe más enfermo o en uno con ventilación. Los infantes exhiben conductas que pueden ser mas vigorosas, con respuestas del todo o nada. En ocasiones las respuestas son más precisas.

Niños de 3-7 años. Pueden diferenciar la presencia o ausencia de dolor. Pueden indicar la intensidad de dolor en al menos cuatro categorías: nada, poco, moderado y severo. Pueden hablar lo suficiente para explicar si están sintiendo dolor e indicar su severidad (poco, moderado o severo) usando frases que se pueden entender. Pueden localizar el origen del dolor. La escala de caras funciona bien.

Niños y adolescentes (7 años en adelante) Pueden usar escalas visuales análogas o de color pueden reportar intensidad, localización y cualidad.

Cuando se evalúa el dolor en niños es aconsejable seguir las siguientes recomendaciones (RCNI, 1999):

Vigilar cualquier indicación de dolor. Registrar el nivel de dolor durante intervalos regulares de tiempo. El dolor intenso e inesperado se debe evaluar inmediatamente, en

especial cuando se presente junto con cambios en los signos vitales como hipotensión, taquicardia, fiebre.

Evaluar el dolor cuando se estén llevando a cabo otras rutinas de evaluación para evitar situaciones de estrés innecesario.

Observar si los cambios en las conductas, signos vitales, nivel de actividad y apariencia pudieran indicar cambio en la intensidad del dolor.

Usar medidas fisiológicas (como frecuencia cardiaca o variabilidad de la frecuencia cardiaca) junto con medidas de autorreporte o conductuales para determinar si el niño tiene dolor.

Obtener una historia de dolor inicial para cada niño y sus padres y aprender que palabra(s) acostumbra usar el niño para referirse al dolor (Lenguaje emocional) .

Identificar factores culturales que puedan afectar la evaluación del dolor. Se deben incluir el uso de herramientas validas de evaluación del dolor.

Estas deben usarse junto con el autorreporte, la evaluación del dolor de los niños por parte de los padres y de los profesionales de la salud.

Las herramientas de autorreporte deben usarse siempre que el niño sea capaz de comunicarse.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL DOLOR PEDIATRICO

El tratamiento psicológico se define como una interacción verbal entre un profesional en el cuidado de la salud y un niño (o adulto) con el objetivo de propiciar cambios, desde un estado menos adaptativo a uno más adaptativo, en los pensamientos, sentimientos y conductas relacionadas con el dolor del niño (Liossi, 2006). El principal objetivo del tratamiento del dolor en niños es eliminar o modular el sufrimiento relacionado con el dolor. El sufrimiento ocurre cuando el dolor lleva a la persona a sentirse fuera de control, en especial cuando el dolor es abrumador, cuando se desconoce la fuente del dolor, cuando el significado del dolor se percibe como extremo y cuando el dolor es crónico. Por lo tanto los conceptos de dolor y sufrimiento van más allá de la experiencia sensorial (AMP y APS, 2001).

Otra meta de las intervenciones psicológicas es que los niños las disfruten, es decir consiguiendo alivio sin efectos desagradables. La ventaja de este tipo de intervención que no afectan la función normal o capacidad mental y no se desarrollan tolerancia a su efecto benéfico. Las técnicas psicológicas pueden generalizarse a otras circunstancias estresantes. Otra consideración clínica es que los métodos psicológicos contribuyen a restaurar en los pacientes su sentido de autocontrol y autoeficacia y fomentan su participación activa en su cuidado (Liossi, 1999).

Debido a que el mismo estímulo nocivo no produce el mismo dolor en todos los niños, no es viable intentar controlar el dolor con intervenciones dirigidas solamente a la fuente del daño en el tejido. Dependiendo de la edad, el nivel cognitivo y cultural y las experiencias previas del dolor, se pueden instaurar programas terapéuticos de soporte para reducirlo. También, no todos los niños responden igual al mismo tratamiento. No existe una aproximación estándar para el tratamiento del dolor en población pediátrica.

Obstáculos para el tratamiento del dolor incluyen: el mito de que los niños -especialmente en los de edades tempranas- no sienten dolor igual que los adultos o si lo perciben no tiene consecuencias desfavorables, la falta de evaluación y re-evaluación del dolor, problemas al cuantificar la experiencia subjetiva, falta de conocimiento del tratamiento del dolor, miedo a los efectos adversos de analgésicos como depresión respiratoria o adicción (Walco, Cassidy, Schechter; 1994). Debido a que hasta ahora carecemos de ensayos clínicos controlados que sean comparables en el manejo del dolor en niños, esta falta de datos disponibles ha propiciado que las recomendaciones frecuentemente no se basan en los mas altos niveles de evidencia. Sin embargo la evidencia disponible muestra que los mejores resultados en el manejo del dolor se obtienen con la terapia multimodal que es la combinación del tratamiento psicológico, físico y farmacológico (Howard, 2003).

En una revisión de intervenciones psicológicas para el manejo del dolor crónico y agudo en niños, Liossi, (2006) mencionó que solo dos intervenciones calificaron como empíricas, válidas y eficaces de acuerdo con criterios establecidos por la Asociación Americana de Psicología (APA): y fueron la terapia cognitiva-conductual y la hipnosis. Siendo los criterios de evaluación de los estudios los siguientes: a) contara con manual de tratamiento estandarizado, b) entrenamiento y supervisión de los terapeutas, y c) análisis estadísticos apropiados.

A continuación se presenta un resumen de diferentes técnicas psicológicas usadas en el tratamiento del dolor en niños.

En infantes y niños pequeños, la estimulación táctil o auditiva, los abrazos, y el amamantar pueden reducir respuestas fisiológicas y conductuales al dolor agudo (Howard, 2003).

Intervenciones Cognitivo-Conductuales

La terapia cognitivo conductual es una forma de psicoterapia que involucra el reconocimiento de patrones de pensamiento destructivos. Parte del supuesto de que las cogniciones del paciente determinaran sus reacciones de estrés, el modificar estas cogniciones negativas y mal adaptativas es una forma de reducir el estrés. Por lo tanto el dolor se debe evaluar y tratar no solo en términos de intensidad sensorial, sino también en términos cognitivos, de cualidades afectivas y conductuales (Eccleston et al, 2002;).

Evidencias de investigaciones muestran la efectividad de las técnicas cognitivas conductuales las cuales incluyen: información, relajación muscular progresiva, hipnosis e imagineria para reducir el dolor y distres de procedimientos medicos invasivos (Finley, Franck, Grunau y Baeyer, 2005).

Información.

Su componente central es proporcionar información a los niños y sus papás sobre los diferentes aspectos del tratamiento médico. La justificación de la intervención preparatoria es que una situación estresante e inesperada provoca niveles altos de ansiedad lo que contribuye a niveles elevados de dolor. Los niños que pasan por una preparación sistemática, ensayo y apoyo responden mucho mejor, durante y después del procedimiento. La información que se otorga a los niños puede ser de tipo sensorial o de procedimiento. La de procedimiento incluye la descripción de los pasos del procedimiento, sin descripción de sensaciones. La sensorial involucra la descripción de las sensaciones que el paciente puede experimentar en varios puntos del procedimiento. En la práctica clínica la preparación involucra los siguientes componentes: presentar al niño con el personal médico, darle información sobre

lo que va a suceder y lo que va a sentir, esta información debe ser apropiada de acuerdo a su nivel de desarrollo (Liossi, 1999).

Técnicas conductuales.

La aplicación de los principios del condicionamiento operantes incluye la reducción de conductas de dolor y de escape, así como el refuerzo positivo de la aplicación de “buena” terapia. Esto puede o no actuar directamente para reducir el dolor pero permite que los procedimientos se completen rápidamente, con menos ansiedad y estrés de los pacientes y el personal, las técnicas operantes reducen el sufrimiento, son más efectivas cuando al niño se le ha enseñado a desarrollar estrategias de afrontamiento apropiadas y conductas alternativas positivas antes del procedimiento. Se debe poner atención cuidadosa de asegurarse que la experiencia de dolor del niño no es ignorada o negada (Martin, Thurber y Patterson, 2000).

Distracción.

Busca involucrar la atención del niño en un área placentera o de reto para bloquear su atención al dolor. Una tarea usada comúnmente es jugar videojuegos. Otro método es contar cuentos o fantasías en la que el niño esta involucrado cognitivamente. El propósito es involucrar al niño en una actividad que distraiga su atención y que bloquea físicamente la conducta de dolor (Manne, Redd, Jacobsen, Gorfinkle y Schorr, 1990).

Técnicas de autorregulación fisiológica.

Se define a las técnicas de regulación como estrategias que utilizan el manejo de la atención para enseñar a las personas a identificar y controlar síntomas no deseados y a modificar respuestas fisiológicas indeseables. Así se consigue el nivel deseado de salud y bienestar. Las técnicas de autorregulación, representan aproximaciones integradoras que consideran la unidad mente-cuerpo. Es necesario ajustar la medida para cada niño de acuerdo a su edad, considerando el factor emocional y cognoscitivo, usar el lenguaje apropiado de acuerdo a la edad, tratar de hacer la relación terapéutica productiva y no confusa o aburrida. Con el desarrollo adecuado del lenguaje, soporte apropiado y la practica fuera de las sesiones los niños de todas las edades pueden aprender estrategias autorregulación para reducir el dolor y ansiedad ante la cirugía, procedimientos médicos invasivos, enfermedades crónicas y condiciones dolorosas (Kuttner y Culbert, 2003).

Para Kohen y Olness (1996) hay algunos principios básicos para enseñar autorregulación en niños con dolor y son:Explicar que está pasando (decirle al niño quienes somos y cómo podemos ayudarlos), decirles lo que se les hará, ser claros y honestos.

Desarrollar un sistema apropiado para medir el grado de dolor (escalas para medición de dolor, combinados con el uso de marcadores psicofisiologicos, etc).Desarrollar un menú de técnicas (esto se relaciona con la etapa de desarrollo, intereses, gustos, habilidad de aprendizaje y miedos).

Respiración diafragmática

La respiración diafragmática regulada y rítmica es un paso fácil y rápido para enseñar los principios de la autorregulación y produce resultados inmediatos para conquistar la etapa de “ser el jefe de su propio cuerpo”. Para empezar se le dice al niño que exhale en vez de inhalar, esto le ayuda al niño atemorizado a “dejar ir” la tensión y entonces respirar mas profundamente. Fisiológicamente, el dolor agudo y ansiedad se manifiestan en un cambio en la activación simpática, los niños presentan respiración rápida, en ocasiones hiperventilación, incremento en la tensión muscular y frecuentemente lloriqueos. La técnica ayuda a controlar esa respuesta. Una variante es la técnica de soplar una burbuja o apagar con un soplo una línea de velas imaginaria. Otra variación es el uso del “espantasuegras” muy atractivo para niños de 3 a 5 años. Para niños de 10 años o menos la técnica de soplar la burbuja es placentera ayuda a mantener la respiración y la atención no se enfoca en el dolor. Sin embargo algunos niños menores de 7 años pueden tener dificultades de concentración en su respiración, para niños pequeños es efectivo un tono de voz calmado, a una velocidad con la que respira inicialmente y después gradualmente más lenta (Kuttner y Culbert, 2003).

Relajación

La relajación es una experiencia placentera para niños de 6 años o mayores, se considera como un segundo paso en el entrenamiento en autorregulación del proceso de dolor. La relajación reduce tensión e incomodidad asociado con procedimientos médicos en niños y adultos, incrementar el nivel de comodidad y rango de movilidad del paciente disminuyendo la tensión muscular y reducir el dolor actuando como una forma de distracción. Existen diferentes formas de entrenamiento en relajación, incluyendo control de respiración o relajación muscular progresiva (Martin, Thurber y Patterson, 2000).

Relajación muscular

Los músculos tensos y grupos de músculos asimétricos pueden causar o contribuir a una variedad de condiciones dolorosas. La relajación muscular tensión-relajación, ayuda a los niños a ser más conscientes de sus cuerpos, y de esta forma a relajarse. Alternando consecutivamente a través de la tensión y relajación de diferentes grupos de músculos, los niños aprenden a discriminar y controlar las áreas musculares tensas (Kuttner y Culbert, 2003)

Relajación muscular progresiva.

Los niños empiezan a situarse cómodamente y a cerrar los ojos. Con la relajación muscular progresiva, el paciente es instruido a enfocarse en su respiración "dejándola lenta y tranquila" y en "como con cada respiración se puede sacar la tensión o dolor que se está sintiendo", este control de la respiración se combina con instrucciones para permitir que la relajación fluya de una parte a otra del cuerpo. Durante el curso de las instrucciones de relajación es importante para el profesional de la salud mantener la calma, voz tranquila e ir al paso con la respiración del niño y la evidencia de relajación, y fijarse en la comodidad y postura corporal del niño (Martin, Thurber y Patterson, 2000).

Retroalimentación biológica.

Se refiere al uso de equipo electrónico muchas veces portátil para medir de manera no-invasiva es decir periféricamente y dar información acerca de diversas funciones fisiológicas. Los niños , adolescentes y adultos usan esta información para elevar su nivel inicial de conciencia y control de estas respuestas fisiológicas y obtener un cambio de locus de control externo a uno mas interno. En ciertas condiciones relacionadas con el dolor como el dolor de cabeza, al dominar los cambios fisiológicos en umbrales específicos, por ejemplo incrementar la temperatura periférica a mas de 92º F es útil para disminuir el dolor. Para el D.C, el entrenamiento en control fisiológico a través de la retroalimentación biológica crea confianza y eleva la percepción de control . El niño desarrolla mas confianza en cuanto a su capacidad interna de sanarse y estrategias de afrontamiento al dolor, y necesita menos ayuda externa de medicamentos. Es altamente benéfico enseñar a los niños a controlar la actividad excesiva de su sistema nervioso simpático y patrones disfuncionales de respiración, comúnmente asociados con el componente de ansiedad en la experiencia de dolor (Kuttner y Culbert, 2003).

Hipnosis

Hipnosis es un término usado en una variedad de formas diferentes y por diferentes teóricos, investigadores y clínicos. Muchos intentos por definirla han incluido el fenómeno involucrado y los mecanismos causales, pero ninguna definición ha respondido, todavía, satisfactoriamente a todas las preguntas hechas en la materia. La división de Hipnosis Psicológica de La Asociación Americana de Psicología la define como:Un procedimiento durante el cual un profesional o investigador sugiere a un cliente, paciente, o sujeto experiencias de cambio de sensaciones, percepción, pensamiento o conducta (Liossi 1999).

La hipnosis parece ser un medio particularmente apropiado para el manejo del dolor en la población pediátrica, los niños han mostrado ser en general más responsivos a la hipnosis que los adultos (Wild y Espie, 2004)

Para Myers, Bergman y Zeltzer (2004) los objetivos primarios de la hipnosis en el manejo del dolor son:

Capturar la atención Reducir estrés Redefinir la experiencia dolorosa y Ayudarle al niño a disociarse del dolor

El proceso de hipnosis generalmente abarca 3 etapas: 1) inducción, para ayudar al niño a disociarse del ambiente; 2) profundidad, para aumentar la disociación; y 3) sugestiones terapéuticas, hacer que el niño encuentre su “lugar favorito” o “maneje una caja encargada de las sensaciones dolorosas”, (Liossi, 2003).

Imaginería guiada

La imaginería guiada comparte varias semejanzas con la hipnosis, pero hay diferencias importantes: en la imaginería guiada no hay inducción hipnótica y las sugestiones son limitadas a lo que el niño es capaz de visualizar. La reducción del dolor por imaginería guiada se puede alcanzar mediante relajación y distracción, así que es particularmente apropiada con niños jóvenes que son naturalmente imaginativos y absorbidos espontáneamente en el juego mágico. Con el uso de imaginería para reducir el dolor durante procedimientos, se usa esa estrategia natural y se enriquece con la participación del personal y guía. La imaginería frecuentemente es más visual, que auditiva pero puede incluir experiencias táctiles, de olor y de sabor. La información sobre el tipo de imágenes a usar puede obtenerse a través de una simple conversación con el niño sobre lo que le gusta o le disgusta y lugares favoritos, reales o de fantasía. El siguiente paso es ayudar al niño a que se relaje, con una combinación de relajación muscular, postura y respiración profunda, entonces se le guía a través de una serie de imágenes y se le ayuda a vivirlas en su lugar favorito, haciendo sus actividades favoritas, etc. Algunos niños querrán interactuar durante la imaginería diciendo como son sus actividades y viajes, mientras que otros permanecen callados (Martin, Thurber y Patterson, 2000).

La eficacia del tratamiento debe considerar el porcentaje de niños que alcanzan una respuesta o resultado clínico predefinido y no solo basarse en la significancia estadística de diferencias entre grupos o periodos de tiempo. La meta clínica debe considerar la intensidad del dolor y el nivel de incapacidad. Por ejemplo después de la terapia, se considera mejoría si el niño tiene pocos días con dolor y sin perder actividades diarias debido al dolor, y aquellos que durante el seguimiento no pierdan actividades por causa del dolor y con cuatro o menos días con dolor por mes podrían considerarse restablecidos (Ball y Weydert, 2003).

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