ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE

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L’IMPORTANZA DEI PRIMI 1.000 GIORNI DI VITA PER PROTEGGERE LA SALUTE FUTURA DEL BAMBINO

Introduzione »Il concetto dei primi 1.000 giorni »

Lo sviluppo cognitivo del bambino non è un processo automatico »L’apporto nutrizionale durante i primi 1.000 giorni determina conseguenze a lungo termine sulla salute » L’ipotesi di Barker e il rischio di malattia in età adulta » L’apporto proteico nelle fasi precoci di vita e il programming dell’obesità »

L’importanza di assumere correttamente i micronutrienti funzionali »

Il programming comportamentale »

Key points conclusivi »Bibliografia »

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I primi 1000 giorni di vita rappresentano la finestra temporale che va dal concepimento al secondo anno di età del bambino, che il Fondo delle Nazioni Unite per l’infanzia (UNICEF) definisce una fase

critica, in cui devono essere assicurati tutti i fabbisogni nutrizionali per evitare effetti negativi a breve e lungo termine (sopravvivenza, svilup-po e salute).1

È ormai noto che lo sviluppo precoce del bambino (Early Child De-velopment) non è determinato solo dalla genetica, ma anche da una complessa interazione di quest’ultima con l’ambiente, che deve garan-tire un’alimentazione adeguata, implementare processi relazionali (nell’ambito e al di fuori del nucleo familiare), assicurare equità, oppor-tunità e servizi socio-sanitari (Figura 1).2

Secondo dati UNICEF, più di 200 milioni di bambini non raggiungono il loro potenziale di sviluppo nei primi 5 anni di vita a causa di povertà, inadeguata nutrizione, insufficienti servizi sanitari e cura psico-sociale.2

Figura 1. Modello di interazione dei diversi determinanti nell’Early Child Development 2

Risulta fondamentale promuovere un costante impegno sociale e governativo per progettare e implementare programmi in favore dello sviluppo dei bambini fin dai primi mesi di vita.

Introduzione

Il concetto dei primi 1.000 giorni

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Lo sviluppo cognitivo del bambino non è un processo automatico

Carenze nutrizionali, eventi avversi, stimoli ed esperienze hanno un impatto determinante sullo sviluppo cognitivo del bambino. Il cervello matura rapidamente nei primi 2-3 anni di vita, at-

traverso un processo dinamico che prevede cambiamenti progressivi e regressivi, determinanti nel modificare la struttura del sistema nervo-so a partire dalla vita fetale.2

Gli stimoli sociali e interpersonali influenzano numero, direzione e stabilità delle diverse connessioni sinaptiche e quindi lo sviluppo delle reti neurali alla base delle diverse competenze del bambino.3

Il synaptic and axon pruning (Figura 2), ovvero la “potatura” dei neuro-ni e delle sinapsi, è un processo determinante nel modificare il sistema nervoso dal punto di vista strutturale fin dalla vita fetale. Il ritmo di sviluppo e di potatura delle sinapsi varia sensibilmente tra le differenti aree cerebrali: nella corteccia visiva si verifica una overproduzione si-naptica che raggiunge il picco al quarto mese di vita, cui segue una fase di sfoltimento che continuerà fino all’età prescolare, quando la densità sinaptica raggiungerà livelli pari a quelli dell’adulto. Nella cor-teccia prefrontale mediale, invece, l’acme di produzione delle sinapsi si verifica verso i 3-4 anni di età, con un declino durante l’adolescenza.

Figura 2. Variazione della densità sinaptica nel tempo4

Neonato 1 mese 9 mesi 2 anni Adulto

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Studi di mappatura del cervello hanno dimostrato che pattern re-gionali e temporali di cambiamenti dinamici di maturazione (au-mento di mielinizzazione e sfoltimento sinaptico) si realizzano pre-valentemente durante la prima infanzia. Le esperienze post-natali rafforzano i collegamenti esistenti e ne creano di nuovi.2

Ciò che risulta più rilevante è che le potenzialità di apprendimento peculiari delle prime epoche di vita non si ripresenteranno più con la stessa entità negli anni a venire e quanto appreso condizio-nerà in modo duraturo la vita dell’individuo e la sua capacità di ap-prendere.2

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L’ipotesi di Barker e il rischio di malattia in età adulta

La nutrizione nelle prime fasi della vita ha un impatto determi-nante sulla salute negli anni a venire in quanto condiziona anche la maturazione del sistema immunitario e la composizione

del microbiota intestinale.2

La fetal programming hypothesis del medico ed epidemiologo britan-nico David Barker ha postulato che la carenza di determinati nutrienti nelle fasi di sviluppo intrauterino, durante il periodo neonatale e i primi anni di vita svolgerebbe un ruolo cruciale nel “programmare” numerose funzioni organiche, rappresentando il principale cofattore ambientale nello sviluppo di patologie nell’età adulta.2

Questa ipotesi, oggi universalmente accettata, deriva da un lungo lavoro di analisi di cartelle cliniche di individui nati ai primi del ‘900. Esaminando eventuali rapporti tra peso alla nascita e sviluppo di pato-logie nell’età adulta, il gruppo di Barker rilevò una significativa associa-zione tra un peso alla nascita inferiore a 2,5 kg e una elevata mortalità per cardiopatia ischemica in epoche successive della vita.2

Questa evidenza portò i ricercatori a ipotizzare che l’inadeguato ap-porto di nutrienti al feto non influisce solo sul peso del neonato, ma anche sul completamento dello sviluppo di organi e apparati (sistema nervoso, cardio-vascolare e digerente) che durante la gesta-zione non presentano una velocità di crescita costante né sincrona.

Nel corso della vita intrauterina, infatti, condizioni carenziali e altre no-xae comportano ricadute differenti relative alla natura dell’evento e al periodo in cui questo si realizza. Durante le prime fasi di gestazio-ne noxae carenziali sono in grado di causare difetti di tipo struttura-le, mentre se queste intercorrono in fasi più tardive (caratterizzate da processi maturativi di organi e apparati) possono indurre difetti di tipo funzionale.2

Un feto denutrito canalizza infatti la maggior parte delle risorse dispo-nibili agli organi che gli permettono di sopravvivere, compromettendo lo sviluppo degli altri organi.5

L’apporto nutrizionale durante i primi 1.000 giorni determina conseguenze a lungo termine sulla salute

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Pertanto i fatidici “1.000 giorni di vita” rappresentano una finestra di opportunità per garantire precisi obiettivi di benessere, crescita e svi-luppo dell’individuo.2 Il verificarsi di errori nel periodo compreso tra concepimento e secondo anno di età può aumentare il rischio di malattie non trasmissibili, la cui incidenza è in costante crescita sia nei Paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo.5

L’apporto proteico nelle fasi precoci di vita e il programming dell’obesità

Un esempio paradigmatico della criticità dei primi 1.000 giorni, fi-nestra di opportunità per avviare strategie preventive, è rappre-sentato dall’obesità, considerata dall’Organizzazione Mondiale

della Sanità (OMS) l’emergenza sanitaria del terzo millennio.2 Per decenni l’obesità infantile è stata affrontata attraverso interventi dietetici realizzati prevalentemente in età scolare e adolescenziale. I ri-sultati sconfortanti e la mole di evidenze scientifiche raccolte in segui-to hanno suggerito la necessità di spostare l’attenzione su epoche più precoci della vita, adottando un nuovo e differente approccio concettuale e operativo al problema. Nel corso dei primi 2 anni di vita il tasso di proteine assunte con gli alimenti, sia quantitativo che qualitativo, comporta ricadute a medio e lungo termine.2

Per ottimizzare le condizioni nutrizionali nelle prime fasi di vita, è ne-cessario sapere quali situazioni e quali nutrienti possono favorire un miglior inizio. Bisogna essere in grado di fornire il quantitativo giusto di nutrienti nel momento più consono, attraverso un’alimentazione ottimizzata e personalizzata in base alle situazioni ambientali e alle esigenze specifiche di madre e figlio. Esistono prove significa-tive di come la qualità dell’alimentazione migliori la fase iniziale dello sviluppo.5

L’eccesivo intake proteico nel lattante e nel bambino di prima infan-zia è stato imputato nella multifattoriale eziopatogenesi dell’obesità che si manifesta in fasi successive della vita (Figura 3).

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A differenza delle proteine, l’assunzione di grassi nei primi 2 anni di vita non sembra ipotecare sfavorevoli indici di adiposità.2

Figura 3. Adipogenesi: un intake proteico >15% delle kcal totali incrementerebbe i livelli plasmatici e tissutali di aminoacidi insulinogeni, la produzione di insulina e IGF-1 e il numero di preadipociti2

Il latte materno di una donna in salute e con una corretta ali-mentazione è senza dubbio il miglior modo di nutrire un neo-nato e di fornirgli tutti i nutrienti e i componenti bioattivi di cui necessita per uno sviluppo otti-male.5

Un documento redatto nel 2014 dal Ministero della Salu-te ribadisce posizioni sostenute

dall’OMS e da Società scientifiche pediatriche che raccomandano l’allattamento al seno con modalità esclusiva per i primi 6 mesi di vita, integrato con alimenti complementari nel secondo semestre e proponibile oltre il primo anno.2

Quando ciò non è possibile, è comunque importante fornire la mi-glior alimentazione disponibile, in quantità adeguata e al momento opportuno.5

Gli alimenti per lattanti, precedentemente definiti “formule per lat-tanti” (indicati con il numero 1) rappresentano “l’unico prodotto ali-mentare che risponde pienamente alle esigenze nutrizionali dei lattanti durante i primi mesi di vita fino all’introduzione di un’ade-guata alimentazione complementare” (Direttiva europea 2006/141/CE).2 Partendo dall’assunto che il bambino non è un “piccolo adulto”, la componente lattea dell’alimentazione nei primi 2-3 anni di vita deve contribuire a soddisfare specifici fabbisogni nutrizionali, evitando al tempo stesso un inadeguato intake proteico-calorico che in Paesi industrializzati si traduce in apporti eccessivi.

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L’importanza di assumere correttamente i micronutrienti funzionali

Anche l’assunzione di micronutrienti funzionali riveste un ruolo cruciale nel programming nutrizionale. Il fabbisogno di macro e micronutrienti nei primi tre anni di vita è diverso da quello

dell’adulto e ha un impatto a lungo termine sulla salute del bambino.Nel periodo periconcezionale i micronutrienti più importanti includo-no acido folico, vitamina D, B6 e B12, Ferro, Zinco, Rame e Calcio. Nel corso dei primi 1.000 giorni molto spesso gli apporti alimentari dei nutrienti non soddisfano le quantità raccomandate e in linea ge-nerale si registrano assunzioni non adeguate per vitamina D, DHA e Iodio.5

Il più comune deficit nutrizionale è rappresentato dalla carenza di Ferro. Si stima che nel mondo circa il 25% dei bambini in età pre-scolare sia affetto da anemia sideropenica. Per i lattanti europei le per-centuali di tale patologia risultano essere sensibilmente ridotte (<2% nel primo semestre, 2-3% nel secondo e 3-9% da 1 a 3 anni), mentre la prevalenza di sideropenia varia tra il 5% e il 20%. L’ottimizzazione del bilancio marziale è indispensabile per le funzioni eritropoietiche, ma lo è soprattutto per quelle non ematologiche, come immunocompeten-za, sviluppo e funzioni cerebrali.

Nel corso dei primi 1.000 giorni di vita il Ferro risulta un elemento indispensabile per la maturazione e il metabolismo post-natale del sistema nervoso centrale: un regime dietetico inadeguato a sod-disfare il fabbisogno marziale del lattante non può più essere integra-to dal Ferro di deposito, risorsa a cui il bimbo può attingere solo nel primo semestre di vita. Trial clinici randomizzati eseguiti per valutare la valenza marziale di latti formula supplementati con Ferro (fino ai 18 mesi) versus latte vaccino intero pastorizzato hanno mostrato che l’assunzione di circa 600 ml/die di quest’ultimo incrementa il rischio di anemia sideropenica. Altri studi epidemiologici europei suggeriscono che l’intake di quantitativi eccedenti i 450 ml/die si associa al rischio di sideropenia.2

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Il programming comportamentale

La nutrizione nelle prime fasi di vita influenza anche le prefe-renze alimentari; è infatti dimostrato che il gusto e le preferen-ze alimentari si delineano proprio in questo periodo. Lo sviluppo

del gusto inizia in gravidanza (quando il bambino percepisce odori e sapori attraverso il liquido amniotico), per proseguire durante l’al-lattamento al seno e continuare durante l’alimentazione complemen-tare e nei primi anni di vita. Lo sviluppo delle preferenze del gusto è fondamentale per creare abitudini e preferenze alimentari sane e adeguate, nonché un sano appetito nel corso della vita.5

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Key points conclusivi

• I primi anni di vita sono fondamentali per garantire una buona salute negli anni a venire

• La nutrizione nelle prime fasi di vita ha un impatto determinante sulla crescita e sullo sviluppo cognitivo, sulla maturazione del sistema immunitario e sullo sviluppo dei sistemi digestivi del nuovo nato

• Le migliori condizioni nutrizionali della donna, prima e durante la gravidanza, e del nascituro sono un aspetto chiave per contribuire a ridurre l’incidenza delle malattie nelle generazioni future

• Il fabbisogno di macro e micronutrienti nei primi 1.000 giorni è diverso da quello dell’adulto e ha un impatto a lungo termine sulla salute del bambino

• La nutrizione nei primi anni di vita ha un impatto permanente sulle abitudini alimentari del bambino: il gradimento degli alimenti in questa fase è predittivo delle preferenze alimentari nell’infanzia e nell’adolescenza

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Bibliografia

1. http://www.unicef.it/doc/4716/i-primi-1000-giorni-che-cambiano-la-vita-di-un-bambino-video.htm visto il aprile 2016

2. Miniello VL et al. I 1.000 giorni che ipotecano il futuro. Pediatria Preventiva e Sociale. Organo ufficiale della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale 2016 ANNO XI N 1

3. Tamburlini G. Interventi precoci per lo sviluppo del bambino: razionale, evidenze, buone pratiche. Medico e Bambino Medico e Bambino 2014 Vol. XXXIII, N. 4

4. http://www.urbanchildinstitute.org/why-0-3/baby-and-brain visto il aprile 2016

5. Gruppo di lavoro della Società Italiana di Medicina Perinatale. Early-Life Nutrition: l’importanza di una corretta nutrizione dal concepimento al bambino. Prima Edizione 2015

Editore: Sintesi InfoMedica S.r.l.

Redazione: redazioneSIPPS@sintesiinfomedica.it

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© 2016 Sintesi InfoMedica S.r.l.Giugno 2016

Supplemento al numero I/2016

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