letramento em saúde e promoção da saúde

7 o Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Seminaacuterio de comunica-ccedilatildeo informaccedilatildeo e informaacutetica em sauacutede Relatoacuterio Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 200588p

8 Cardoso JM Comunicaccedilatildeo sauacutede e discurso preventivo reflexotildees a partir de uma leitu-ra das campanhas nacionais de AIDS veiculadas pela TV (1987-1999) [dissertaccedilatildeo] Riode Janeiro UfrjEc 2001 212 p

9 o Comunicaccedilatildeo e sauacutede desafios para fortalecer nos conselhos de sauacutede In Bra-sil Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Coletacircnea de comunicaccedilatildeo einformaccedilatildeo em sauacutede para o exerciacutecio do controle social Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede2006 p 44-55

10 Charatildeo C Regulaccedilatildeo enfrenta dura oposiccedilatildeo dentro e fora do Congresso In Observa-toacuterio do Direito agrave Comunicaccedilatildeo 2008 Ju129 [acesso 2008 JuI30] Disponiacutevel em httpwwwdireitoacomunicacaoorgbrnovonOticiasphpid=3779middot

11Fairdough N Discurso e mudanccedila social Brasiacutelia UnB 200112Maingueneau D Novas tendecircncias em anaacutelise do discurso Campinas UnicampPon-

tes 199313Mattelart A Mattelart M Histoacuteria das teorias da comunicaccedilatildeo Satildeo Paulo Loyola

199914Oliveira Vc Desafios e contradiccedilotildees comunicacionais nos Conselhos de Sauacutede In Bra-

sil Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional da Sauacutede Coletacircnea de Comunicaccedilatildeo eInformaccedilatildeo em Sauacutede para o Exerciacutecio do Controle Social Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede2006

15Pitta AMR organizadora Sauacutede e comunicaccedilatildeo visibilidades e silecircncios Rio de Janei-ro HucitecAbrasco 1995

16Pitta AMR Magajewski FRL Poliacuteticas nacionais de comunicaccedilatildeo em tempos de con-vergecircncia tecnoloacutegica uma aproximaccedilatildeo ao caso da sauacutede Interface - ComunicaccedilatildeoSauacutede Educaccedilatildeo 2000 7(4) 61-9

17 Silva [unior AG Alves CA Modelos assistenciais em sauacutede desafios e perspectivas InMorosini MGC Corbo ADA organizadores Modelos de atenccedilatildeo e a sauacutede da farruacuteliaRio de Janeiro EpsjvFiocruz 2007 V 4 p 27-41

Capiacutetulo 7121 Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica

Letramento em Sauacutede ePromocatildeo da Sauacutede

I

Faacutebio Luiz MialheMaria TeresaCarthery-Goulart

Introduccedilatildeo

Opresente texto aborda o letramento em sauacutede expressatildeo traduzida para oportuguecircs do termo inglecircs health literacy definido pelo Institute cfMedi-cine - EUA corno o grau com que os indiviacuteduos satildeo capazes de obter

processar e compreender informaccedilotildees e serviccedilos baacutesicos de sauacutede necessaacuteriospara tornarem decisotildees apropriadas em sauacutede (10M 2004) Eacute um campo deconhecimentos emergente na aacuterea da Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede e aindamuito pouco estudado em nosso paiacutes apesar de as pesquisas na aacuterea virem sen-do desenvolvidas desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente nos EUA

O conceito e o campo de estudos do letramento em sauacutede ainda natildeo apre-sentam um consenso entre os pesquisadores entretanto envolve muito mais doque a simples habilidade de ler as informaccedilotildees em sauacutede ou seja compreendehabilidades influenciadas pela cultura e pela sociedade como saber ouvir lerescrever expressar-se oralmente habilidades de numeramento e de tomar de-cisotildees relacionadas agrave sauacutede (Cutilli 2005)

Indiviacuteduos com baixos niacuteveis de letramento em sauacutede apresentam mais di-ficuldades de compreender as informaccedilotildees fornecidas de forma escrita e oralpelos profissionais de sauacutede de seguir as recomendaccedilotildees contidas em bulasde medicamentos entender como funciona o sistema de sauacutede entre muitosoutros entraves que podem comprometer a qualidade da sauacutede e aumentaros custos para o sistema (Schwartzberg et al 2005) Assim o letramento emsauacutede eacute considerado um recurso fundamental para a vida pois seus niacuteveis afe-tam diretamente as habilidades das pessoas de agirem natildeo somente sobre as

Numeramento eacute a traduccedilatildeo ainda natildeo dicionarizada para o portuguecircs da palavra numeracy Refere-se agrave ca-pacidade do indiviacuteduo de aliar habilidades do letramento agraves habilidades matemaacuteticas a partir do domiacutenio deambas Segundo Cal et a (2003)o numeramento eacute um conjunto de conhecimentos e habilidades que permite aoindiviacuteduo manejar e responder agraves demandas matemaacuteticas nas mais diversas situaccedilotildees

133

1341 Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e PraacuteticaLetramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede 1135

De Literacv a Letramento

o uso da liacutengua escrita em praacuteticas sociais ou seja para aleacutem do processo dealfabetizaccedilatildeo (Soares 2003Mortatti 2004)

Uma das primeiras apariccedilotildees da palavra letramento no nosso paiacutes pareceter ocorrido no livro de Mary Kato intitulado No mundo da escrita uma perspec-tiva psicolinguumliacutestica publicado em 1986(Mortatti 2004Soares 2009)

Em 1988 a palavra apareceu novamente no capiacutetulo introdutoacuterio do livrode Leda Verdiani Founi intitulado Adultos natildeo alfabetizados o avesso do avessoonde a autora distingue alfabetizaccedilatildeo de letramento e provavelmente nesse mo-mento letramento ganhou estatuto de termo teacutecnico (Mortatti 2004 Soares2009)

A palavra tambeacutem aparece em 1995 no livro de Acircngela Kleiman inti-tulado Os significados do letramento uma nova perspectiva sobre a praacutetica social daescrita e em vaacuterias publicaccedilotildees posteriores entre elas Letramenio um tema emtrecircs gecircneros (Soares 1998)e Educaccedilatildeo e Letramento (Mortatti 04)

Dessa forma letramento embora seja uma palavra no 10 dicionaacuterio vemse impondo na aacuterea da educaccedilatildeo e das ciecircncias linguiacute 1S apesar de haverdiscussotildees se natildeo seria mais adequado o uso a palavra a~Cabetismojaacute dicionari-zada haacute algum tempo

Segundo Soares (2009)Impliacutecita neste conceito (literacy) estaacute a ideia de que a escrita traz conse-quumlecircncias sociais culturais poliacuteticas econocircmicas cognitivas linguumliacutesticasquer para o grupo social em que seja introduzida quer para o indiviacuteduoque aprenda a usaacute-Ia Em outras palavras do ponto de vista individual oaprender a ler e escrever[ ] O estado ou a condiccedilatildeo que o indiviacuteduoou o grupo social passam a ter sob o impacto dessas mudanccedilas eacute que eacutedesignado por literacy

Mas afinal por que a necessidade de mais essa palavra no nosso vocaacutebuloE Soares (2009)continua a reflexatildeo

Agrave medida que o analfabetismo vai sendo superado que um nuacutemero cadavez maior de pessoas aprende a ler e a escrever e agrave medida que concomi-tantemente a sociedade vai se tornando cada vez mais cenirada na escrita(cada vez mais grafocecircntrica) um novo enfoque se evidencia natildeo bastaapenas aprender a ler e a escrever As pessoas se alfabetizam aprendem aler e a escrever mas natildeo necessariamente incorporam a praacutetica da leitura eda escrita natildeo necessariamente adquirem competecircncia para usar a leiturae a escrita para envolver-se em praacuteticas sociais da escrita natildeo lecircem livrosjornais revistas natildeo sabem redigir um ofiacutecio um requerimento uma de-claraccedilatildeo natildeo sabem preencher um formulaacuterio sentem dificuldade para es-crever um simples telegrama uma carta natildeo conseguem encontrar infor-maccedilotildees num cataacutelogo telefocircnico num contrato de trabalho numa conta de

informaccedilotildees em sauacutede mas tambeacutem como terem mais controle de sua sauacutedecomo indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Portanto o conceito estaacute intricadoao de empoderamento (empowerment) pessoal e comunitaacuterio princiacutepios estra-teacutegicos baacutesicos do movimento de Promoccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2009)

A 7ordf Conferecircncia Internacional de Promoccedilatildeo de Sauacutede realizada em Nai-robi Kecircnia em outrubro de 2009 identificou a importacircncia do letramento emsauacutede como importante meio para promover o encorajamento individual eaccedilotildees coletivas visando influenciar os determinantes da sauacutede O documen-to de trabalho intitulado Health Literacy and Health Promotion DefinitionsConcepts and Examples in the Eastern Mediterranean Regions IndividualEmpowerment Conference Working Document preparado para e discutidona Conferecircncia focou em quatro toacutepicos principais relacionados ao tema oaumento do acesso da informaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de tecnologias de infor-maccedilatildeo e comunicaccedilatildeo aumento do uso da informaccedilatildeo em sauacutede por meio doempowerment aumento do fluxo de informaccedilotildees atraveacutes de colaboraccedilotildees in-tersetoriais desenvolvimento de meios apropriados de se mensurar e reportarprogressos dos niacuteveis de letrament (WHO 2009)

Visto que nosso paiacutes bem como outros da Ameacuterica Latina ainda apre-senta uma boa parcela de jovens e adultos analfabetos ou analfabetos funcio-nais (UNESCOOREAL 2004 INAF 2009) eacute urgente que os serviccedilos de sauacutedeavaliem como estatildeo desenvolvendo seus processos de comunicaccedilatildeo com essesusuaacuterios pois segundo Baker (2006) um sistema de sauacutede universal natildeo deve serapenas acessiacutevel a todos mas tambeacutem compreendido por todos

Natildeo se pretende aqui esgotar o tema dada sua grande complexidade masapresentar ao leitor uma visatildeo geral dos conceitos e ideias que permeiam essecampo de conhecimentos e propor algumas estrateacutegias de intervenccedilatildeo visan-do a melhorar os niacuteveis de letramento em sauacutede da populaccedilatildeo

Embora a palavra literacy jaacute estivesse dicionarizada em paiacuteses como Es-tados Unidos e Inglaterra desde o final do seacuteculo XIXfoi apenas no final doseacuteculo XXque o vocaacutebulo comeccedilou a adquirir um significado distinto de rea-ding instruction ou beginning literacy nas aacutereas de educaccedilatildeo e linguagem como objetivo de reconhecer nomear e avaliar praacuteticas mais complexas do que amera aquisiccedilatildeo da tecnologia de ler e de escrever (Soares 2003)

Assim em meados dos anos 1980 com o surgimento do novo campo deestudos aplicado ao termo literacy e aos conhecimentos que ele compreendetambeacutem apareceram no Brasil na Franccedila e em Portugal as palavras letra-menio illettrisme e literacia respectivamente como traduccedilotildees do termo literacyem funccedilatildeo de uma necessidade mundialmente percebida de discutir e avaliar

1361 Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica

luz numa bula de remeacutedio Esse novo fenocircmeno soacute ganha visibilidade de-pois que eacute minimamente resolvido o problema do analfabetismo e que odesenvolvimento social cultural econocircmico e poliacutetico traz novas intensase variadas praacuteticas de leitura e de escrita fazendo surgirem novas neces-sidades aleacutem de novas alternativas de lazer Aflorando o novo fenocircmenofoi preciso dar um nome a ele quando uma nova palavra surge na liacutenguaeacute que um novo fenocircmeno surgiu e teve de ser nomeado Para isso e paranomear este novo fenocircmeno surgiu a palavra letramento

Assim letramento eacute considerado o estado ou condiccedilatildeo de quem natildeo ape-nas sabe ler e escrever mas cultiva e exerce as praacuteticas sociais que usam a es-crita enquanto alfabetizaccedilatildeo eacute a accedilatildeo de ensinaraprender a ler e escrever(Soares 2009) Nesse sentido o ideal seria que os indiviacuteduos aprendessem a lere escrever no contexto das praacuteticas sociais tornando-se alfabetizados e letradosao mesmo tempo pois muitas vezes a aquisiccedilatildeo da leitura e escrita por si soacutenatildeo garante a utilizaccedilatildeo satisfatoacuteria em praacuteticas sociais que envolvem o uso daliacutengua escrita (Mortatti 2004)

Letramento e alfabetizaccedilatildeo natildeo satildeo portanto palavras sinocircnimas emboraainda se veja no Brasil certa mescla entre elas provavelmente porque remetama uma concepccedilatildeo plural e dinacircmica natildeo havendo ateacute o momento uma defini-ccedilatildeo universalmente aceita que defina e capture todas as facetas desses concei-tos Isso se observa tambeacutem em muitos dicionaacuterios da liacutengua inglesa em que aacepccedilatildeo de literacy ainda se confunde com a de alfabetizaccedilatildeo

Aleacutem disso a pouca dicionarizaccedilatildeo do termo letramento em dicionaacuteriosbrasileiros devido agrave introduccedilatildeo relativamente recente na nossa liacutengua podeser considerada outra justificativa para confusotildees ainda existentes quando datraduccedilatildeo do termo literacy Por exemplo em relatoacuterio publicado pela UNES-CO em 2005 elaborado a partir de um encontro de especialistas que discuti-ram como avaliar os niacuteveis de letramento das populaccedilotildees literacy foi definidocomo

Literacy is the ability to identiJy understand interpret create commu-nicate and compute using printed and written materiais associated withvarying contexts Literacy involves a continuum of learning in enablingindividuaIs to achieve his or her goals develop his or her knowledge andpotential and participa te fully in community and wider society (grifo nos-so UNESCO 2005 p2I)

E a traduccedilatildeo para o portuguecircs foi concebida comoA alfabetizaccedilatildeo eacute a habilidade de identificar compreender interpretar

criar comunicar e assimilar utilizando materiais impressos e escritos associados a diversos contextos A alfabetizaccedilatildeo envolve um continuum deaprendizagem que permite que indiviacuteduos atinjam seus objetivos desen-

Letramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede 1137

volvam seus conhecimentos e potencial e participem plenamente na sua co-munidade e na sociedade em geral (grifo nosso UNESCO 2009 p18)

Como se observa no campo das formulaccedilotildees poliacuteticas internacionais aacepccedilatildeo que a UNESCO atribui agrave literacy eacute muito mais abrangente que a sim-ples habilidade de saber ler e escrever Aleacutem disso visto que o conceito abran-ge um continuum de aprendizagem ele eacute considerado uma variaacutevel contiacutenuae natildeo dicotocircmica por isso natildeo haacute uma distinccedilatildeo clara entre letrados e natildeo-letrados mas diferentes niacuteveis de competecircncias de letramento e habilidades(Soares 2009)

Assim visto que o fenocircmeno cobre uma vasta gama de conhecimentoshabilidades capacidades valores usos e funccedilotildees sociais (Soares 2009) eacute qua-se impossiacutevel formular-se uma uacutenica definiccedilatildeo precisa e universal Aleacutem domais verificam-se atualmente a identificaccedilatildeo e o estudo de diferentes tipos deletramentos em vaacuterios contextos Portanto uma pessoa pode ser consideradaletrada dentro de um determinado contexto de termos e conteuacutedos mas fun-cionalmente iletrada quando eacute requerida a compreender conceitos ou termosnatildeo familiares como eacute o caso daqueles encontrados nos vaacuterios contextos dasauacutede

Em razatildeo do crescente interesse de pesquisas sobre os usos e funccedilotildees so-ciais da modalidade escrita o fenocircmeno do letramento tem sido incorporado avaacuterias aacutereas do conhecimento gerando assim expressotildees como letramento es-colar letramento em quiacutemica letramento cientiacutefico e tecnoloacutegico letramentodigital ou eletrocircnico letramento escolar letramento infantil letramento reli-gioso letramento em sauacutede entre vaacuterios outros (Dambroacutesio 2005 Schwartz-berg et al 2005 Calheta 2006 Pan 2006 Santos 2006 Arauacutejo e Glotz 2009)

Entretanto para Descardeci (2002)O problema com essas amplas definiccedilotildees eacute que por um lado perde-se aessecircncia do significado da palavra e por outro abre-se espaccedilo para usosdiscriminatoacuterios do termo De uma definiccedilatildeo de sujeito letrado como sendoaquele que faz uso do coacutedigo escrito para interagir socialmente passa-sea uma definiccedilatildeo de sujeito letrado como aquele que seja experi em umaaacuterea qualquer do conhecimento como se o envolvimento com outras praacuteti-cas passasse necessariamente pelo domiacutenio do coacutedigo escrito Acredito quetodos jaacute tenhamos conhecido pelo menos uma pessoa que seja experi emsua aacuterea de conhecimento sem contudo ser conhecedora do coacutedigo escritoTornar-se letrado eacute um processo que se inicia logo apoacutes a aprendizagemdo coacutedigo escrito e que natildeo se encerra desde que o indiviacuteduo se encontreexposto a demandas de letramento

I

Contextos em sauacutede aqui se referem a todas as situaccedilotildees em que os indiviacuteduos tomam contato e interagem comobjetos medicamentos informaccedilotildees intervenccedilotildees profissionais e sistemas de sauacutede

1381 Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica Letramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede 1139

Estudos sobre Letramento

Corno se observa identifica-se literacy corno um conjunto de conhecimen-tos e habilidades com o uso da escrita e leitura que podem ser utilizados parapropoacutesitos especiacuteficos em determinados contextos na vida dos adultos seja navida puacuteblica ou privada na escola ou no trabalho permitindo que as pessoascontribuam e se beneficiem da sociedade onde vivem (Kirsch 2001)

Para se avaliarem os niacuteveis de letramento foram aplicados testes de leitu-ra escrita e numeramento utilizando materiais e questotildees que simulavam asdemandas de letramento a partir de seis domiacutenios da vida cotidiana 1 - casae famiacutelia 2 - sauacutede e seguranccedila 3 - comunidade e cidadania 4 - economia doconsumidor 5 - trabalho 6 -lazer e recreaccedilatildeo O NALS mensurou os niacuteveis deliteracy por meio de trecircs escalas

a) prose literacy abrangia conhecimentos e habilidades necessaacuterios para lo-calizar e usar as informaccedilotildees contidas em textos tais como editoriais notiacuteciashistoacuterias poesias e ficccedilatildeo

b) document literacy abrangia conhecimentos e habilidades necessaacuterios paralocalizar e utilizar informaccedilotildees contidas em anuacutencios de proposta de empregofolhas de pagamento mapas tabelas graacuteficos e outros documentos comuns

c)quantitative literacy abrangia os conhecimentos e habilidades necessaacuteriospara realizar operaccedilotildees aritmeacuteticas como o balanccedilo de um talatildeo de chequeso caacutelculo do valor de uma gorjeta entre outras (Schwartzberg et al 2005) ONALS mensurou cada uma dessas trecircs habilidades em uma escala contiacutenuade O a 500 pontos Os pontos entatildeo foram divididos em 5 niacuteveis em que osadultos pertencentes ao niacutevel 1 eram considerados apresentando niacuteveis muitolimitados de letramento enquanto aqueles pertencentes ao niacuteveIS eram con-siderados capazes de realizar praticamente qualquer tipo de leitura qualquerleitura ou tarefa de matemaacutetica avaliada Os resultados demonstraram que en-tre 21 e 23 dos adultos americanos apresentavam habilidades em niacutevel 1 eoutros 25 a 28 de pessoas representando cerca de 50 milhotildees de americanosdemonstraram habilidades no segundo niacutevel de proficiecircncia Dessa forma olevantamento indicou que na eacutepoca quase metade dos adultos americanosapresentavam baixos niacuteveis de letramento Eacute interessante notar que oNALS en-controu uma relaccedilatildeo importante entre os niacuteveis de escolaridade e letramentoou seja quanto menor o primeiro menor o segundo Assim as pessoas compoucos anos de escolaridade os estrangeiros e os idosos foram maioria nosniacuteveis 1 e 2 do NALS

Dois anos apoacutes os resultados dessa pesquisa sob coordenaccedilatildeo de um or-ganismo canadense (Statistics Canada) e com o apoio da Organization for Eco-nomic Cooperation and Development (OECD) foi realizado o International AdutLiteracy Survey (IALS)que seguiu um formato muito parecido como do NALSlimitando-se entretanto a populaccedilotildees entre 16 a 65 anos de idade O IALS foiconduzido em trecircs fases (1994 1996 e 1998) em 20 naccedilotildees incluindo os EUA

A autora ainda nos chama a atenccedilatildeo sobre alguns mitos do letramentopredominantes no senso comum como o fato de pensarmos que I aquele quenatildeo faz uso do coacutedigo escrito para se comunicar seja incapaz de raciocinar logi-camente de inferir informaccedilotildees ou de se expressar oralmente

Outro mito segundo a autora eacute se pensar que o adulto iletrado deva ser tratado como uma crianccedila por-que ele pensa como crianccedila [] Haacute de se considerar contudo que adultosque retomam agrave escola ou que a procuram pela primeira vez vecircm de umaexperiecircncia de vida completamente diferente daquela das crianccedilas bemcomo com objetivos completamente distintos (idem)

Esse dado eacute importante pois muitas vezes nos serviccedilos de sauacutede po-pulaccedilotildees analfabetas ou semianalfabetas satildeo tratadas equivocadamente comototalmente ignorantes em sauacutede

Os primeiros estudos de avaliaccedilatildeo direta de competecircncias relacionadas aocampo do letramento (literacy) realizaram-se nos Estados Unidos da Ameacuterica(EUA) Entre 1917 e 1990 vaacuterios levantamentos foram realizados com milita-res verificando quais tipos de recrutas deveriam ser aceitos e quais serviccedilosseriam apropriados a eles Tambeacutem foram feitos estudos com civis avaliando aproporccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo possuiacutea as competecircncias miacutenimas para urnaparticipaccedilatildeo integral na sociedade e no mercado de trabalho Visto que nestaeacutepoca o conceito de letramento estava associado a urna condiccedilatildeo que a pessoatinha ou natildeo eram falhos em reconhecer a complexidade do problema do le-tramento e portanto avaliavam na verdade o nuacutemero de adultos iletrados(Kirsch et al 2002 Schwartzberg et al 2005)

Em 1992 o governo dos EUA empreendeu o National Assessment of AdultLiteracy (NALS)em uma amostra representativa de mais de 26000 americanoscom mais de 16 anos de idade a fim de avaliar a natureza e a extensatildeo dashabilidades de literacy na populaccedilatildeo (Kirsch et al 2002) Esse levantamentodestacou-se pois foi um dos primeiros a se pautar por um conceito diferencia-do de literacy entendido como um contiacutenuo de competecircncias e natildeo uma qua-lidade dicotocircmica Assim o comitecirc responsaacutevel pelo NALS adotou a seguintedefiniccedilatildeo para a palavra

Literacy is using printed and written information to function in societyto achieve ones goal and to develop ones knowledge and potential (Kirsch200l)

_ Traduccedilatildeo letramento eacute a utilizaccedilatildeo de informaccedilotildees impressas e escritas para funcionar na sociedade para al-canccedilar suas metas pessoais e para desenvolver seus conhecimentos e potenciais


Em 1994 participaram o Canadaacute os EUA a Irlanda Alemanha Franccedila Sueacute-cia os Paiacuteses Baixos a Polocircnia e Suiacuteccedila Os resultados do IALS em 1994 forampublicados em 1995 Em 1996 Reino Unido Beacutelgica Austraacutelia e Nova Zelacircndiaparticiparam da pesquisa e um segundo relatoacuterio internacional foi publicadoem 1997 Outros paiacuteses tomaram parte mais tarde sendo que o relatoacuterio dapesquisa completa foi publicado apenas em junho de 2000 (OECO 2000) sem-pre com o mesmo conceito de literacy utilizado no NALS

Alguns principais resultados foram obtidos Verificou-se que a Sueacutecia apre-sentou a maior porcentagem de adultos entre os niacuteveis 4 e 5 Na meacutedia tanto emrelaccedilatildeo ao domiacutenio do document quanto do quantitative literacy os EUA ficaramsituados em posiccedilatildeo similar a de outras oito naccedilotildees e foi ultrapassado por outrastrecircs (Sueacutecia Paiacuteses Baixos eAlemanha) Observou-se tambeacutem que os dados dosEUA equivaliam aos de Canadaacute Nova Zelacircndia e Reino Unido em relaccedilatildeo agrave dis-tribuiccedilatildeo das habilidades de letramento atraveacutes dos niacuteveis 12 e 3 Em relaccedilatildeo aosniacuteveis 4 e 5 o Canadaacute apresentava uma maior porcentagem de pessoas que osEUA na escala de prose literacy Aqui tambeacutem como jaacute observado no NALS oIALS demonstrou uma relaccedilatildeo muito proacutexima entre anos de escolaridade e letra-mento mas natildeo exclusiva isto eacute alguns indiviacuteduos com niacuteveis de escolaridademais altos tambeacutem apresentavam baixos niacuteveis de letramento A hipoacutetese eacute deque apesar da escolaridade os avaliados natildeo foram expostos a materiais e situa-ccedilotildees que proporcionaram a eles oportunidade de desenvolver essas habilidadesOutro resultado semelhante ao NALS foi a de que o grupo de idosos apresentouniacuteveis de letramento piores que os mais jovens (OECD 2000Kirsch 200la)

Em 2003 o Departamento de Educaccedilatildeo dos Estados Unidos realizou umsegundo levantamento nacional sobre o assunto (The National Assessment of AdultLiteracy - NAAL) que seguiu omesmo formato do NALS mas expandiu o nuacuteme-ro de questotildees incluindo questotildees sobre sauacutede e tarefas relacionadas a ela Nelehabilidades de letramento em sauacutede (health literacy) tambeacutem foram avaliadas

Na mesma eacutepoca iniciou-se um segundo levantamento internacional so-bre o assunto ou seja o Adult Literacy and Lifeskills Survey (ALL) que contoucom a participaccedilatildeo de seis paiacuteses (Ilhas Bermudas Canadaacute Itaacutelia NoruegaSuiacuteccedila e EUA) e respectivas amostras representativas de pessoas entre 16 e 65anos de idade Uma segunda fase do ALL com a participaccedilatildeo de outros paiacutesesestaacute em andamento o que permitiraacute um maior nuacutemero de comparaccedilotildees (Gal etal 2003National Center for Education Statistics 2009)

Segundo relatoacuterio recente da UNESCO a OECD estaacute desenvolvendoum Programa para a Avaliaccedilatildeo Internacional das Competecircncias de Adultos(PIAAC) que busca avaliar a alfabetizaccedilatildeo na era da informaccedilatildeo compreendi-da como

0 interesse a atitude e a habilidade dos indiviacuteduos para utilizaccedilatildeo apro-priada de ferramentas socioculturais incluindo ferramentas de tecnologia


digital e de comunicaccedilatildeo para acessar gerir integrar e avaliar informa-ccedilotildees construir novos conhecimentos e se comunicar com os outros [] Oprograma entraraacute em operaccedilatildeo em 2011

Como se observa as atuais tendecircncias utilizadas em estudos internacio-nais para mensurar os niacuteveis de letramento focam na avaliaccedilatildeo de niacuteveis di-ferentes e tipos de competecircncias e habilidades de letramento que podem seraplicados na vida cotidiana

No Brasil entretanto a principal preocupaccedilatildeo dos governantes tem sidocom os niacuteveis de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo verificados por exemplo a partirdos levantamentos realizados pelo IBGEque considera analfabeto funcionalas pessoas com menos de 4 anos de estudo (Ferrari 2002) Por outro lado osestudos do INAF (Indicador de Alfabetisrno Funcional) realizados pelo Insti-tuto Paulo Montenegro e a ONG Accedilatildeo Educativa desde 2001 tecircm procuradoidentificar as habilidades de letramento da populaccedilatildeo brasileira entre os 15 e 64anos de idade a partir da aplicaccedilatildeo de entrevistas e testes cognitivos em amos-tras representativas O estudo considera analfabeta funcional I a pessoa quemesmo sabendo ler e escrever natildeo tem as habilidades de leitura de escrita e de caacutelculo necessaacuterias para viabilizar seu desenvolvimento pessoal e profissional(INAF2009)

O INAF define quatro niacuteveis de alfabetismo1 Analfabetismo corresponde agrave condiccedilatildeo dos que natildeo conseguem realizar ta-

refas simples que envolvam a leitura de palavras e frases ainda que uma parcela dosanalfabetos consiga ler nuacutemeros familiares (nuacutemeros de telefone preccedilos eic)

2 Alfabetismo niacutevel rudimentar corresponde agrave capacidade de localizar uma in-formaccedilatildeo expliacutecita em textos curtos efamiliares (como um anuacutencio ou pequena carta) lere escrever nuacutemeros usuais e realizar operaccedilotildees simples como manusear dinheiro para opagamento de pequenas quantias ou fazer medidas de comprimento usando afita meacutetrica

3 Alfabetismo niacutevel baacutesico as pessoas classificadas neste niacutevel podem ser consi-deradas funcionalmente alfabetizadas pois jaacute lecircem e compreendem textos de meacutedia exten-satildeo localizam informaccedilotildees mesmo que seja necessaacuterio realizar pequenas inferecircncias lecircemnuacutemeros na casa dos milhotildees resolvem problemas envolvendo uma sequecircncia simples deoperaccedilotildees e tecircm noccedilatildeo de proporcionalidade Mostram no entanto limitaccedilotildees quando asoperaccedilotildees requeridas envolvem maior nuacutemero de elementos etapas ou relaccedilotildees

4 Alfabetismo niacutevel pleno classificadas neste niacutevel estatildeo as pessoas cujas habi-lidades natildeo mais impotildeem restriccedilotildees para compreender e interpretar textos em situaccedilotildeesusuais leem textos mais longos analisando e relacionando suas partes comparam eavaliam informaccedilotildees distinguem fato de opiniatildeo realizam inferecircncias e siacutenteses Quan-to agrave matemaacutetica resolvem problemas que exigem mais planejamento e controle envol-vendo percentuais proporccedilotildees e caacutelculo de aacuterea aleacutem de interpretarem tabelas de duplaentrada mapas e graacuteficos


o quadro 71 apresenta a evoluccedilatildeo do indicador de alfabetismo para oconjunto da populaccedilatildeo brasileira de 15 a 64 anos de iade ao longo do periacuteodo2001 a 2009

A partir dos resultados obtidos verificou-se quebull a proporccedilatildeo dos brasileiros de 15 a 64 anos de idade classificados pelo

INAF como analfabetos absolutos ou niacutevel rudimentar de alfabetis-mo vem caindo ao longo dos anos

bull vem aumentando aproporccedilatildeo de brasileiros apresentando niacuteveis baacutesicosde alfabetismo que passou de 34 em 2001-2002 para 47 em 2009

bull o niacutevel pleno natildeo tem mostrado tendecircncia de melhora oscilando desde2001-2002 por volta de 14 do total de brasileiros

Somando-se a proporccedilatildeo de brasileiros analfabetos e aqueles com niacutevelbaacutesico de alfabetismo nota-se que quase 13 da populaccedilatildeo brasileira possuihabilidades de letramento que permitem a elas no maacuteximo localizar informa-ccedilotildees expliacutecitas em textos curtos ou efetuar operaccedilotildees matemaacuteticas simples

Os dados do uacuteltimo INAF confirmaram mais uma vez que a escolarizaccedilatildeofoi o principal fator de promoccedilatildeo das habilidades de alfabetismo da populaccedilatildeoou seja quanto mais alto o niacutevel de escolaridade maior a chance de atingirbons niacuteveis de alfabetismo Entretanto o indicador aponta que apenas 38dos que cursaram alguma seacuterie ou completaram o ensino meacutedio atingem o niacute-vel pleno de alfabetismo apesar de esperado 100 para esse grupo O mesmoocorre com aqueles que possuem niacutevel superior ou seja 68 apresentavamdomiacutenios plenos das habilidades de leituraescrita e das habilidades matemaacute-ticas Assim verificou-se que em nuacutemero natildeo despreziacutevel de casos natildeo ocorreuma relaccedilatildeo direta entre escolarizaccedilatildeo e niacuteveis de letramento Outro dado im-portante referiu-se agrave renda familiar pois os iacutendices de analfabetismo funcio-nal predominaram entre pessoas pertencentes a famiacutelias com renda de ateacute umsalaacuterio miacutenimo sendo que 20 desse grupo estava no niacutevel de analfabetismoabsoluto (INAF 2009)

Em relaccedilatildeo ao comportamento por faixas etaacuterias o INAF observou que osniacuteveis de alfabetizaccedilatildeo funcional eram melhores nas geraccedilotildees mais novas (jo-vens entre 15 a 24 anos de idade) e piores entre o grupo etaacuterio de 50 a 64 anosA mesma tendecircncia foi observada no estudo realizado pelo SESCNacionalSESC-SPe Fundaccedilatildeo Perseu Abramo em abril de 2006 com 2136 pessoas com60 anos de idade ou mais em 204 municiacutepios de todas as regiotildees do paiacutes Deacordo com o documento Idosos no Brasil vivecircncias desafios e expectativas na 3ordfidade 49 dos idosos do paiacutes eram analfabetos funcionais sendo que 23 dosentrevistados disseram natildeo saber ler ou escrever 4 afirmaram saber apenasescrever o proacuteprio nome e 22 declararam ter dificuldade com a liacutengua escritaseja por escolaridade insuficiente ou por problemas de sauacutede O fato de havermaior proporccedilatildeo de analfabetos funcionais entre indiviacuteduos idosos natildeo eacute to-talmente surpreendente visto que nas deacutecadas de 1930 ateacute 1950 a educaccedilatildeobaacutesica (4 anos) era restrita a apenas alguns segmentos sociais estabelecendoportanto uma meacutedia de anos de escolaridade entre os idosos no Brasil aindamuito baixa (Neri 2007)

Dessa forma observa-se que a prevalecircncia de pessoas com baixos niacuteveisde letramento no paiacutes eacute bem maior do que se pensa sobressaindo-se naquelasque apresentam poucos anos de escolaridade niacuteveis de renda familiar maisbaixos e nas mais velhas apresentando reflexos importantes na sauacutede das po-pulaccedilotildees como veremos adiante

Letramento e os estados de sauacutede

Quadro 71- Evoluccedilatildeo do Indicador de Alfabetismo Funcional no Brasil

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) por meio da Commission on So-cial Determinants ofHealth identificou o letramento como um dos determinantessociais da sauacutede pois sua posse pode melhorar as habilidades do indiviacuteduoem acessar compreender avaliar e comunicar as informaccedilotildees de forma a pro-mover manter e melhorar sua sauacutede de seus familiares e de sua comunidade(CSDH 2008 Rootman amp El-Bihbety 2008)

Estudos tecircm verificado que usuaacuterios com baixos niacuteveis de letramento satildeomenos capazes de compreender as informaccedilotildees recebidas pelos profissionaise serviccedilos de sauacutede tais como os diagnoacutesticos dos seus estados de sauacutede eos regimes terapecircuticos que devem seguir Eles apresentam mais dificuldadesde compreender as informaccedilotildees disponibilizadas em bulas de medicamentosreceitas meacutedicas materiais impressos atividades educativas termos de con-sentimento placas e outras sinalizaccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede (DeWalt et al2004 10M 2004)

Nesse sentido a partir da avaliaccedilatildeo do impacto dos niacuteveis de letramento(literacy) sobre os estados de sauacutede e o uso dos serviccedilos meacutedicos pelos usuaacuterios

INAF BRASll- Evoluccedilatildeo do Indicador de Alfabetismo(populaccedilatildeo de 15 a 64 anos)

20012002 20022003 20032004 20042005 2007 2009

Analfabeto 12 13 12 11 9 7

Rudimentar 27 26 26 26 25 21

Baacutesico 34 36 37 38 38 47

Pleno 26 25 25 26 28 25

Fonte INAF 2009


surgiu na liacutengua inglesa o termo e o campo de estudos denominado health lite-racy que estuda a influecircncia do letramento no contexto da sauacutede Assim como otermo literacy o termo health literacy tambeacutem vem sofrendo mudanccedilas em seusentido ao longo do tempo e natildeo apresenta uma definiccedilatildeo totalmente consen-sual entre os pesquisadores (Nutbeam 2009 Mancuso 2009)

Letramento em Sauacutede (Health Literacy)

Histoacuterico

deg termo health literacy foi publicado pela primeira vez em 1974 em umdocumento intitulado Health Educaiion as Social Policy e redigido por Scott Si-monds Nele o autor discute a importacircncia dos estudantes tornarem-se literatein health da mesma forma que se tornavam literate em outras disciplinas levan-tando a questatildeo da importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede para o sistema educa-cional e o da sauacutede (Simonds 1974 apud Ratzan 2001)

Entretanto poucas referecircncias ao termo podem ser encontradas na lite-ratura ateacute 1992 ano em que foram divulgados os resultados da pesquisa daNational Adult Literacy Survey realizado nos EUA na qual se identificou quegrande parcela dos adultos norte-americanos era funcionalmente iletrada(functionally illiterate) ou apresentava baixos niacuteveis de letramento Esse fato des-pertou o interesse dos pesquisadores norte-americanos sobre os possiacuteveis im-pactos que a falta de letramento poderia exercer na sauacutede das populaccedilotildees (Leeet aI 2004)

Para avaliar esses aspectos meacutedicos afiliados ao Emory University e aUeLA Medical Centre ambos localizados nos EUA conduziram um estudo de2 anos de duraccedilatildeo para testar as habilidades de leitura e de matemaacutetica reque-ridas para atuar de forma satisfatoacuteria no sistema de cuidados em sauacutede pormeio de um instrumento conhecido como TOFHLA - Test of Functional HealthLiteracy in Adults desenvolvido para mensurar as habilidades de letramento emsauacutede de adultos que falavam as liacutenguas inglesa e espanhola (Williams et al1995 Speros 2005) Assim nesse estudo o termo health literacy ressurgiu e foidefinido como a habilidade de executar tarefas relacionadas agrave sauacutede que requeremhabilidades de leitura e computacionais referindo-se agravequeles indiviacuteduos que pos-suem capacidades de letramento especiacuteficas para atuarem de forma satisfatoacuteriano contexto da sauacutede

Posteriormente numerosos estudos relacionados agrave aacuterea do health literacyforam publicados na literatura meacutedica internacional e em busca raacutepida pormeio da base de dados Pubmed em marccedilo de 2010 mais de mil trabalhosrelacionados ao tema foram encontrados mesmo natildeo havendo ainda um


consenso entre os estudiosos sobre as definiccedilotildees objetivos e as formas demensuraacute-lo

Nos Estados Unidos em 2003 o National Assessment of Adult Literacy(NAAL) avaliou as habilidades de letramento de uma amostra representativade 18000 adultos com mais de 16 anos de idade e verificou que 36 possuiacuteamlimitadas habilidades de letramento em sauacutede De acordo com tal levantamento78 milhotildees de norte-americanos eram incapazes de realizar atividades baacutesicasem sauacutede como seguir um esquema de imunizaccedilatildeo interpretar uma curva decrescimento contida em um cartatildeo da crianccedila ou seguir as recomendaccedilotildees for-necidas de forma escrita pelo profissional de sauacutede apoacutes uma consulta (Kutneret al 2006 Sanders 2009) Na avaliaccedilatildeo do NAAL os adultos que pertenciamao grupo com niacuteveis de letramento em sauacutede mais baixos apresentavam menosprobabilidades de obterem informaccedilotildees relacionadas agrave sauacutede publicadas emjornais livros revistas ou divulgadas pela internet do que aqueles com niacuteveismais altos Eles tambeacutem apresentavam mais dificuldade do que aqueles comaltos niacuteveis de letramento para poderem obter informaccedilotildees relacionadas agrave sauacute-de mesmo quando provenientes de familiares amigos colegas de trabalho ouprofissionais de sauacutede mas recebiam mais facilmente essas informaccedilotildees pormeio da televisatildeo ou raacutedio o que reforccedila a importacircncia da acessibilidade a vaacute-rios tipos de miacutedia para promover a educaccedilatildeo em sauacutede nesse grupo

Estima-se nos EUA que o custo extra para tratar usuaacuterios de seguros desauacutede que apresentam baixos niacuteveis de letramento relacionados agrave sauacutede seja emtorno de 50 bilhotildees de doacutelares ao ano (Weiss 2003) Uma revisatildeo sistemaacuteticarealizada por Eichler et aI (2009) concluiu que apesar dos poucos estudos exis-tentes e dos resultados heterogecircneos a falta de letramento em sauacutede dos usuaacuteriosgerou custos adicionais para os sistema de sauacutede que variaram em tomo de 3a 5 do custo meacutedico total por ano No niacutevel do usuaacuterio as despesas adicionaispor ano por pessoa com niacuteveis de letramento em sauacutede inadequados variaramentre 143 e 7798 doacutelares

Aleacutem dos problemas relacionados aos custos para os sistemas de sauacutedesabe-se que indiviacuteduos com baixas habilidades de letramento apresentam co-nhecimentos limitados sobre seus problemas de sauacutede piores estados de sauacute-de fiacutesica e mental taxas de hospitalizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo de serviccedilos curativos eemergenciais mais baixas em relaccedilatildeo aos preventivos mais frequecircncia de pro-blemas de sobredosagem para si e para as crianccedilas visto que natildeo conseguementender as explicaccedilotildees contidas em bulas ou nos roacutetulos de frascos de medica-mentos (William et aI 1995Baker et aI 1998 Williams et al 1998 Simon 1999Estrada et al 2000 Wilson et aI 2000 Shwartzberg et aI 2005)

Diversos oacutergatildeos internacionais tecircm se preocupado com a problemaacuteticada alfabetizaccedilatildeo e do letramen to e sua relaccedilatildeo com a sauacutede das populaccedilotildees AUNESCO por exemplo em 2008 escolheu para o Dia Internacional da Alfa-

146[ Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica

betizaccedilatildeo O tema A alfabetizaccedilatildeo eacute o melhor remeacutedio enfatizando a relaccedilatildeo entrealfabetizaccedilatildeo e sauacutede e tambeacutem a importacircncia da educaccedilatildeo para a construccedilatildeode sociedades saudaacuteveis (UNESCO 2008)

No Brasil ainda satildeo poucos os estudos realizados na aacuterea do health literacytraduzidos ou como alfabetizaccedilatildeo em sauacutede ou letramento em sauacutede (Carthery-Goulart et al 2009 Griebeler et al 2009 Valer et a12009) No presente textotraduzimos como letramento em sauacutede adotando como pressupostos conceituaisas teses de Mortatti (2004) e Soares (2009) para a traduccedilatildeo da palavra literacye as definiccedilotildees da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede e de Don Nutbeam para ocampo do health literacy (Nutbeam 1998 1999 20002008 2009)

Apesar de o campo do letramento em sauacutede focar especificamente o campodo letramento no contexto da sauacutede estudos indicam que haacute uma forte correla-ccedilatildeo entre as habilidades gerais de letramento de sauacutede mais problemaacuteticas entreadultos com pouca escolaridade e entre os mais pobres (Schwartzberg et a12005 Kutner et a12006)

Tipos de letramento e letramento em sauacutedeNutbeam (2000) afirma que o letramento em sauacutede envolve um conjunto de

habilidades complexas necessaacuterias para o indiviacuteduo funcionar de forma ade-quada nos contextos da sauacutede Assim acreditar-se que esse campo de estudorestringe-se apenas agraves habilidades dos indiviacuteduos de lerem e entenderem asinformaccedilotildees em sauacutede eacute apresentar uma visatildeo muito estreita da questatildeo Paraentender sua complexidade o autor inicialmente propotildee a divisatildeo do campodo letramento em trecircs tipos classificados (Freebody amp Luke 1990 Nutbeam1999 2000) em

bull letramento baacutesico ou funcional refere-se agraves habilidades baacutesicas de leiturae escrita que permitem ao indiviacuteduo funcionar efetivamente em situaccedilotildeesdo dia a dia Essa definiccedilatildeo eacute amplamente compatiacutevel com a definiccedilatildeoestreita de letramento em sauacutede referida no paraacutegrafo anterior

bull letramento comunicativointerativo refere-se agraves habilidades cognitivas ede letramento mais avanccediladas as quais junto com as habilidades sociaispodem ser utilizadas para permitir a participaccedilatildeo ativa nas atividadesdiaacuterias para extrair informaccedilotildees e deduzir os significados provenientesde diferentes formas de comunicaccedilatildeo bem como para aplicar novas in-formaccedilotildees para mudar circunstacircncias

bull letramento criacutetico habilidades cognitivas mais avanccediladas ainda quecom as habilidades sociais podem ser aplicadas para criticamente ana-lisarem as informaccedilotildees e utilizaacute-Ias para exercer mais controle sobre oseventos e situaccedilotildees da vida

Letramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede [147

Para o autor tais classificaccedilotildees indicam que os diferentes niacuteveis de letra-mento progressivamente permitem aos indiviacuteduos alcanccedilarem maiores niacuteveis deautonomia e empoderamento (empowerment) A progressatildeo entre os niacuteveis natildeo eacuteapenas dependente do desenvolvimento cognitivo mas tambeacutem do niacutevel de ex-posiccedilatildeo aos diferentes tipos de informaccedilotildees ou mensagens (meacutetodos e conteuacutedosde comunicaccedilatildeo) Essas habilidades poderiam ser desenvolvidas por meio dosistema de educaccedilatildeo formal e por meio de experiecircncias informais (Nutbeam1999 2000)

Tomando comobase as divisotildees dos tipos de letramento jaacute apresentados Nu-tbeam propocircs tambeacutem categorizar o campo do letramento em sauacutede em trecircs dife-rentes niacuteveis os quais tambeacutem refletem graus crescentes de autonomia e empode-ramento (empowerment) pessoais para agir nos contextos da Sauacutede (Quadro 72)

Visto que os processos de educaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo em sauacutede satildeo essen-ciais para se promoverem niacuteveis de letramento em sauacutede adequados o quadro72 tambeacutem descreve quais os objetivos educacionais a serem alcanccedilados paracada niacutevel os conteuacutedos de cada forma particular de atividade os resultadosesperados tanto em niacutevel individual como comunitaacuterio e por fim as accedilotildees quepodem ser desenvolvidas pelos trabalhadores da sauacutede para que os niacuteveis deletramento sejam alcanccedilados (Nutbeam 2000)

O niacutevel 1 - Letramento Funcional em Sauacutede (Functional Health Literacy)_ visa a aperfeiccediloar as competecircncias baacutesicas de leitura e escrita relacionadasagrave sauacutede de forma a melhorar o desempenho das pessoas em situaccedilotildees diaacute-rias relacionadas agrave sauacutede tais como entender e seguir mensagens simples Asaccedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede neste niacutevel apresentam objetivos limitados e di-recionados a melhorar os conhecimentos relacionados aos riscos agrave sauacutede aosserviccedilos de sauacutede e tambeacutem a adesatildeo dos usuaacuterios agraves prescriccedilotildees profissionaisGeralmente as accedilotildees resultaratildeo em benefiacutecios individuais mas tambeacutem no dapopulaccedilatildeo (p ex promovendo a participaccedilatildeo em programas de imunizaccedilatildeoe triagem) Geralmente as abordagens natildeo convidam a processos de comu-nicaccedilatildeo interativos nem promovem o desenvolvimento de habilidades e au-tonomia Eacute resultado das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede tradicionais baseadasna comunicaccedilatildeo de informaccedilotildees factuais de riscos agrave sauacutede e de como utilizaros sistemas de sauacutede Exemplos desse tipo de accedilatildeo incluem a produccedilatildeo de fo-lhetos e cartazes informativos Assim com este niacutevel de letramento o indiviacuteduoapresenta habilidades baacutesicas de leitura e escrita para entender e adotar infor-maccedilotildees baacutesicas em sauacutede (Nutbeam 1999 2000)

O niacutevel 2 - Letramento em Sauacutede Interativo ou Comunicativo (InteractiveHealth Literacy) - a abordagem educacional eacute focada no desenvolvimento dehabilidades pessoais em um ambiente de apoio ou suporte (supportive environ-ment) com o objetivo de promover a autonomia pessoal em sauacutede a partir dosconhecimentos adquiridos melhorando a motivaccedilatildeo e a autoconfianccedila Reflete


os resultados das abordagens de educaccedilatildeo em sauacutede desenvolvidas durante osuacuteltimos 30 anos de atividades voltados a formar cidadatildeos autocircnomos e criacuteti-cos Exemplos dessa accedilatildeo podem ser encontrados em vaacuterios programas atuaisde educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas direcionados ao desenvolvimento de habili-dades sociais e pessoais e comportamentos em sauacutede Neste niacutevel de letramentoo indiviacuteduo apresenta habilidades interpessoais e de comunicaccedilatildeo necessaacuteriaspara cuidar de sua sauacutede em parceria com os profissionais da aacuterea (Nutbeam1999 2000)

O niacutevel 3 - Letramento Criacutetico em Sauacutede (Critical Health Literacy) - refleteos resultados do desenvolvimento de habilidades cognitivas que satildeo direcio-nadas a promover suporte social efetivo e accedilotildees poliacuteticas assim como accedilotildeesindividuais Dentro deste paradigma a educaccedilatildeo em sauacutede pode envolver asatividades tradicionais de comunicaccedilatildeo de informaccedilotildees mas tambeacutem o desen-volvimento de habilidades que permitem aos indiviacuteduos descobrirem as via-bilidades poliacuteticas e as possibilidades organizacionais da formas de accedilatildeo quepossam impactar nos determinantes sociais econocircmicos e ambientais da sauacute-de Este tipo de letramento obviamente pode apresentar os maiores benefiacuteciospara melhor qualidade de vida do indiviacuteduo e da populaccedilatildeo como um todoAs atividades educativas neste caso deveriam ser direcionadas para melhoraras capacidades individuais e comunitaacuterias para impactar nos determinantessocioeconocircmicos da sauacutede (Nutbeam 19992000)

Apesar de o letramento em sauacutede ser significantemente mediado pelashabilidades de letramento baacutesicas eacute importante reconhecer que altos niacuteveisde letramento natildeo satildeo garantia de que a pessoa responderaacute de forma desejaacute-vel agraves atividades educativas e de comunicaccedilatildeo em sauacutede Assim quando doplanejamento das atividades educativas nos serviccedilos eacute importante trabalharo letramento criacutetico a partir das ideias de Paulo Freire e daqueles que de-senvolveram programas educativos baseados nos seus meacutetodos Os estudosdemonstram que quando se trabalham atividades educativas baseadas naconsciecircncia criacutetica mesmo daqueles que possuem poucas habilidades deleitura e escrita o impacto na melhoria de suas condiccedilotildees de vida eacute maiordo que quando das atividades tradicionalmente conhecidas como educaccedilatildeobancaacuteria (Wallerstein e Bernstein 1988 Wallerstein 2002 Nutbeam 19992000 Freire 2006)

Da mesma forma que ocorre no campo do letramento em geral a progressatildeode um niacutevel de letramento em sauacutede a outro natildeo depende apenas do desenvol-vimento cognitivo mas tambeacutem de quanto a pessoa estaacute exposta a diferentesformas de comunicaccedilatildeo e conteuacutedos das mensagens tanto na miacutedia em geralcomo nos serviccedilos de sauacutede (Nutbeam 1999)

Como visto o avanccedilo dos niacuteveis de letramento em sauacutede permite que as pes-soas interajam com o contexto da sauacutede que pode compreender desde a ado-


ccedilatildeo de estilos de vida saudaacuteveis o melhor uso dos serviccedilos de sauacutede ateacute umpapel mais ativo na luta contra os determinantes sociais da sauacutede Entretantosegundo Nutbeam (1999) o uso potencial da educaccedilatildeo como ferramenta paramudanccedilas sociais e accedilotildees poliacuteticas tem ficado um pouco obscurecido atual-mente Assim eacute necessaacuterio redescobrir a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutedejuntamente bem como expandir os conteuacutedos e os meacutetodos utilizados por elaateacute entatildeo Aleacutem disso seratildeo necessaacuterias alianccedilas entre os setores da sauacutede e daeducaccedilatildeo visando a aumentar os niacuteveis de letramento da populaccedilatildeo

A partir da anaacutelise dos tipos de letramento em sauacutede (funcional interativoe criacutetico) e da amplitude das definiccedilotildees encontradas internacionalmente parao termo Nutbeam (2008) afirma que esse campo de conhecimentos em geral eacuteabordado pelos estudiosos como um fator de risco agrave sauacutede ou como um recur-so para a sauacutede

_ de letramento e suas implicaccedilotildees para as accedilotildees de Promoccedilatildeo da SauacutedetUdUI U - - bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull- bullbully-- ---

Niacutevel deResultadosConsequecircnciais

letramento Conteuacutedos da Beneficios Exemplos de

em sauacutede e Habilidades educaccedilatildeo em Beneficios Sociaispara atividades

objetivos sauacutede individuais a comuni- educacionais

educacionaisdade

Niacutevel 1 Letra- Melhora dos Transmissatildeo de

mento baacutesico Habilidades baacutesicas Transmissatildeo de

ou functional de leitura e escrita informaccedilotildeesconhecimen- Aumento da informaccedilotildees por

(Functional para entender e seguir factuais sobretos sobre os participaccedilatildeo meios dos canais

Heolth Lite- mensagens simples os riscos parariscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo jaacute existentes nas

racy) em sauacutede de forma a a sauacutede e ae os se rviccedilos em programas oportunidades

de sauacutede de sauacutede de contatos

Objetivos tornar eficiente o seu utilizaccedilatildeo dos adesatildeo agraves (triagens pessoais e por

Comunicaccedilatildeo desempenho nas situa- serviccedilos de accedilotildees pres- imunizaccedilotildees) meio das miacutedias

da informaccedilotildees do dia a dia sauacutede critas disponiacuteveis

ccedilatildeo

Niacutevel 2Habilidades cognitivas Aleacutem das Adequarae de letramento mais

Letramento avanccediladas que em con-informaccedilotildees Incremento comunicaccedilatildeo

em Sauacutede citadas opor- da capacidade em sauacutede para

Interativo oujunto com competecircncias tunidades para de agir de Melhora da necessidades

Comunicativosociais podem ser utili- o desenvolmiddot forma inde- capacidade especiacuteficas pro-

(nteractivezadas para participar atiacute- vimento de pendente a de influenciar moccedilatildeo de pro-

vamente nas atividadesHealth Litemiddot do dia a dia extrair e

habilidades partir dos co- as normas cessos grupais

racy) selecionar informaccedilotildeesem ambientes nhecimentos sociais e ou comunitaacuterios

Ojetivos de diferentes formas deapoiadores adquiridos interagir com de autoajuda e

Desenvol- comunicaccedilatildeo e dar-Ihesou favoraacuteveis melhorando a grupos sociais suporte social

vimento de significados aplicar(suportive motivaccedilatildeo e a combinaccedilatildeo de

habilidades novas informaccedilotildees paraenviranment) a utoconfia nccedila diferentes canais

pessoais mudar situaccedilotildeesa isso

de comunicaccedilatildeo


Quadro 72 - (Cont)

Habilidades cognitivas Aleacutem das in-formaccedilotildees cita-Niacutevel 3 e de letramento aindadas a provisatildeo Melhora na Provisatildeo de

Letramento mais avanccediladas e quede informa- capacidade conselhos teacutecni-

Criacutetico em em conjunto com habi-ccedilotildees sobre os de agir nos cos para apoiar

Sauacutede (Cri- lidades sociais podemdeterminan-

Melhora da determinan- e sustentar otical Health ser aplicadas para

tes sociais eresiliecircncia tes socioe- desenvolvimento

Literacy) analisar as informaccedilotildeeseconocircmicos

individual a conocircmicos de accedilotildees comuni-Objetivos em sauacutede que recebe de

que impactamadversidades que incidem taacuterias comuni-

Empodera- forma criacutetica utili-a sauacutede e as

socioeconocirc- sobre a sauacutede caccedilatildeo aos liacutederesmento (en- zando-a para exercer

oportunidadesmicas melhora nos comunitaacuterios

powerment) mais controle sobre ospa ra alca nccedila r niacuteveis de em- facilitaccedilatildeo do

pessoal e eventos que ocorremmudanccedilas powerment desenvolvimento

comunitaacuterio nas diversas situaccedilotildeespoliacuteticas eou comunitaacuterio comunitaacuterio

da vidaorgaruzacronais

Adaptado de Nutbeam D Health literacy as a public health goal a challenge for contemporary health educationand communication strategies into the 21st century Health Promoion Int 2000 15(3)259-67 Com permissatildeoda Oxford University Press

Aleacutem das classificaccedilotildees de Don Nutbeam Karen Iochelson 2008 identi-ficou trecircs conceitualizaccedilotildees para o letramento em sauacutede a partir de um es-tudo de revisatildeo Funcional conceitual e como empowerment Neste uacuteltimo ofoco se daacute na interaccedilatildeo entre letramento e poder situando o indiviacuteduo em seucontexto social sugerindo que o letramento eacute uma troca de contestaccedilotildees entreindiviacuteduos mais e menos poderosos instituiccedilotildees e contextos poliacuteticos O for-talecimento da cidadania ativa para a sauacutede se atraveacutes do compromisso doscidadatildeos com a promoccedilatildeo da sauacutede e esforccedilos envolvendo os indiviacuteduos paraque compreendam seus direitos como pacientes e fortaleccedilam suas habilidadesde navegar atraveacutes dos sistemas de sauacutede ajam como consumidores infor-mados sobre a sauacutede os riscos sobre os produtos serviccedilos as opccedilotildees dos pres-tadores de cuidados de sauacutede ajam individualmente ou coletivamente paramelhorar a sauacutede atraveacutes do voto da advocacia e da associaccedilatildeo dos mesmoscom movimentos sociais

Letramento em sauacutede como um fator de risco agrave sauacutedeMuitas das pesquisas originais avaliando as relaccedilotildees entre baixos niacuteveis de

letramento e tomadas de decisotildees pelos pacientes adesatildeo aos regimes terapecircutiacute-cos propostos e capacidade de autogerir a doenccedila tiveram origem nos EUA

Na literatura norte-americana o termo health literacy eacute comumente utili-zado para descrever e explicar as relaccedilotildees entre os niacuteveis de letramento dosusuaacuterios e suas habilidades para aderirem aos regimes terapecircuticos prescritos(Nutbeam 2000) Neste contexto o baixo niacutevel de letramento eacute considerado um


potencial fator de risco agrave sauacutede por isso necessita ser manejado pelos profis-sionais durante o processo de cuidados agrave sauacutede Essa abordagem deduz queos usuaacuterios apresentando niacuteveis adequados de letramento funcional em sauacutede(adequate [unciional health literacy) satildeo capazes de aplicar as habilidades de letra-mento para materiais relacionados agrave sauacutede como prescriccedilotildees cartotildees de agen-damento de consultas bulas e frascos de medicamentos (Nutbeam 2000)

Uma das definiccedilotildees que os meacutedicos norte-americanos atribuem agrave healthliteracy proveniente do Institute of Medicine (IOM 2004) eacute o grau com queos indiviacuteduos satildeo capazes de obter processar e compreender informaccedilotildees eserviccedilos baacutesicos de sauacutede necessaacuterios para tomarem decisotildees apropriadas emsauacutede O Instituto reconhece ainda a importacircncia do contexto social paraas tomadas de decisotildees em sauacutede quando afirma que o health literacy eacutebaseado na habilidade de interaccedilatildeo dos indiviacuteduos com os contextos ligadosagrave sauacutede o sistema de sauacutede o sistema de educaccedilatildeo e os amplos fatores socio-culturais em casa no trabalho e na comunidade (IOM 2004) E propotildee quea responsabilidade e as oportunidades para o aperfeiccediloamento dos niacuteveis deletramento em sauacutede deveriam ser compartilhadas por todos os setores sociaisAssim tanto fatores individuais (educaccedilatildeo linguagem cultura habilidadesde comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo) como sociais (habilidades da miacutedia mercadosistema de sauacutede) e agecircncias governamentais em proverem informaccedilotildees apro-priadas em sauacutede podem exercer influecircncia nos niacuteveis de letramento em sauacutededa populaccedilatildeo (Nutbeam 2008)

Para avaliar o niacutevel de letramento em sauacutede o IOM considera quatro domiacute-nios conhecimentos culturais e conceituais habilidades de fala e escuta habi-lidades de leitura e escrita e habilidades de numeramento ou seja a definiccedilatildeolimita o problema do letramento agrave competecircncia e capacidade dos indiviacuteduosfalhando em discutir o papel e a contribuiccedilatildeo dos sistemas de sauacutede nesse pro-cesso (Speros 2005)

Outra definiccedilatildeo para o termo proveacutem da American Medical Associationque definiu health literacy como uma constelaccedilatildeo de competecircncias incluindoa habilidade de realizar leituras baacutesicas e tarefas numeacutericas necessaacuterias parafuncionar no sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo a habilidade de ler ecompreender informaccedilotildees contidas em frascos de medicamentos cartotildees deagendamento de consultas e outros materiais essenciais relacionados agrave sauacutede(AMA 1999)

Essa definiccedilatildeo implica o fato de uma pessoa letrada em sauacutede (literate in he-alth) ser capaz de aplicar as competecircncias baacutesicas de leitura escrita e operaccedilotildeesque envolvem quantificaccedilatildeo medidas representaccedilotildees espaciais e tratamentode dados a materiais relacionados agrave sauacutede e agraves atividades desenvolvidas den-tro do sistema Para Speros (2005) esse conceito eacute limitado pois natildeo consideraque as atividades de letramenio em sauacutede tambeacutem satildeo desenvolvidas para aleacutem

152[ Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica Letramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede [153

dos serviccedilos de sauacutede isto eacute em vaacuterios contextos relacionados agrave comunidadee aos locais de trabalho Aleacutem disso falha em discutir outras competecircnciasimportantes corno a comunicaccedilatildeo verbal as interaccedilotildees sociais entre usuaacuteriosprofissionais e sistemas

Por meio da aplicaccedilatildeo de instrumentos voltados a avaliar os niacuteveis de healthliteracy em niacutevel individual como o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine(REALM) e o Test of Funciional Health Literacy inAdults (TOFLHA) pesquisado-res tecircm observado associaccedilotildees entre os resultados desses testes e resultados emsauacutede Assim quanto pior o resultado desses testes pior os estados de sauacutedemenor a capacidade dos indiviacuteduos de efetivamente conseguirem cuidar desuas doenccedilas crocircnicas mais baixo o niacutevel de aderecircncia agraves prescriccedilotildees medica-mentosas e a outros conselhos de sauacutede menor a participaccedilatildeo em programasde sauacutede e tambeacutem maior o uso de cuidados hospitalares (Davis et al 1993Parker et al 1995 Nutbeam 2008 Eichler et al 2009)

Para Nutbeam (2008) as definiccedilotildees do 10M e AMA consideram o letra-mento em sauacutede eacute considerado um fator de risco agrave sauacutede que deve ser identifica-do e manejado O autor elaborou um modelo conceitual de letramento em sauacutedecorno risco o qual eacute apresentado na figura 71 O modelo inicia (1) com a ava-

liaccedilatildeo dos conhecimentos preacutevios relevantes eou habilidades individuais deletramento em leitura (reading literacy) por meio de algum instrumento corno oREALMou TOFLHA como veremos posteriormente Esses dados servem paraos serviccedilos e profissionais refletirem planejarem e implementarem praacuteticas decomunicaccedilatildeo mais sensiacutevel agraves necessidades daqueles usuaacuterios que apresentambaixos niacuteveis de letramento em sauacutede (2)O desenvolvimento de praacuteticas orga-nizacionais e profissionais que sejam sensiacuteveis a esse fato melhoram o acessodos usuaacuterios aos serviccedilos de sauacutede e agrave qualidade das interaccedilotildees entre usuaacuteriose profissionais de sauacutede (3) Isso permite que o profissional forneccedila educaccedilatildeoem sauacutede ao paciente de forma adequada agraves suas necessidades e capacidadesindividuais (4) fazendo que este aumente suas capacidades de auto controlee aperfeiccediloe suas capacidades de se aderirem aos cuidados recomendados (5)que por sua vez conduzem a uma melhora dos resultados em sauacutede associa-dos a cuidados cliacutenicos implementados de forma eficaz (6)

Portanto nesse modelo o niacutevel letramento em sauacutede de um indiviacuteduo oupopulaccedilatildeo eacute considerado fator de risco potencial para as condiccedilotildees cliacutenicas dosusuaacuterios e consequentemente apresenta impacto nos custos dos sistemas desauacutede chamando a atenccedilatildeo dos gestores

Letramento em sauacutede como um recurso para promovera sauacutede

6 Melhoria do resultados cliacutenicos

t Outra abordagem conceitual do letramento em sauacutede tem origens na sauacutedepuacuteblica e no movimento de Promoccedilatildeo da Sauacutede Essa conceituaccedilatildeo decorre deum entendimento sobre o papel da educaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo em sauacutede para odesenvolvimento de competecircncias para diferentes formas de accedilatildeo (pessoal so-cial e ambiental) Nesse modelo o letramento em sauacutede eacute considerado um meiopara capacitar os indiviacuteduos a exercerem mais controle sobre sua sauacutede e todoo conjunto de determinantes pessoais sociais e ambientais que incidem sobrea sauacutede (Nutbeam 2008)

Nessa perspectiva o letramento em sauacutede eacute um recurso a ser construiacute do apartir de accedilotildees de educaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo em sauacutede objetivando construire apoiar melhores niacuteveis de empoderamento (empowerment) nas tornadas dedecisotildees em sauacutede contrastando portanto com a conceituaccedilatildeo apresentada nafigura 71 Pesquisas que apoiam essas ideias tecircm avanccedilado de forma significa-tiva principalmente em paiacuteses como Reino Unido Austraacutelia e Canadaacute (Root-man amp Ronson 2005 Australian Bureau of Statistics 2006 Canadian Coun-cil on Learning 2008 Nutbeam 2008 Adams et al 2009 [ordan et aI 2010)Desenvolvem-se apoiadas na definiccedilatildeo de letramento em sauacutede da OMS a qualeacute mais orientada para a praacutetica da Promoccedilatildeo da Sauacutede abrangendo elementosde empoderamento pessoal (personal empowerment) e accedilatildeo

5 Aumento da capacidade deautocontrole melhora nos niacuteveis

de adesatildeo

~ ~4 Informaccedilatildeo comunicaccedilatildeo e

educaccedilatildeo em sauacutede adequadas agravesnecessidades

t1 Avaliaccedilatildeo do letramento em sauacutede

fluecircncia das habilidades de leitura e mate-maacuteticas relacionadas agrave sauacutede conhecimentospreacutevios sobre determinado tema em sauacutede

bull3 Melhoria do acesso aos cuidados emsauacutede e interaccedilotildees produtivas com os

profi~Jonais de sauacutede

t2 Praacutetica organizacional dos serviccedilossensiacuteveis aos niacuteveis de letramento em

sauacutede dos usuaacuterios~

Fig 7 -1- Modelo conceitual de health literacy como risco agrave sauacutede Reimpresso da publicaccedilatildeo Social Science ampMedicine vol 67 n 12 Don Nutbeam The envolving concept of health literacy pgs 2072-2078 2008 compermissatildeo da Elsevier


Dessa forma para a OMS

Healih literacy representa as competecircncias cognitivas e sociais que de-terminam a motivaccedilatildeo e a habilidade dos indiviacuteduos para conseguirem oacesso a compreensatildeo e o uso da informaccedilatildeo de forma a que promovam emantenham a boa sauacutede (Nuibeam 1998)

A OMS ainda complementa as explicaccedilotildees do conceito afirmando queHealth literacy implica o alcance de niacuteveis de conhecimentos habilidades pes-soais e confianccedila necessaacuterios para efetuar accedilotildees para melhorar a sauacutede pessoale comunitaacuteria por meio de mudanccedilas nos estilos de vida pessoais e nas condi-ccedilotildees de vida Assim o leiramenio em sauacutede significa mais do que ser capaz deler panfletos e fazer apontamentos Melhorando o acesso das pessoas agraves infor-maccedilotildees em sauacutede e em suas capacidades de utilizaacute-Ias de forma efetiva healthliteracy eacute um processo criacutetico para o empowerment [T

Nessa perspectiva mais ampla health literacy ou letramento em sauacutede sig-nifica mais do que ser capaz de ler panfletos e fazer apontamentos Ele com-preende um conjunto de habilidades que permite agraves pessoas participarem maisativamente na sociedade aleacutem de aumentarem o controle dos eventos do diaa dia que podem impactar na sauacutede (Nutbeam 2008)

Nutbeam (2008) elaborou um modelo conceitual de letramento em sauacutedecomo recurso para a sauacutede apresentado na figura 72 Ele inicia com o reco-nhecimento dos conhecimentos e capacidades preacutevias (1) conduzindo a ati-vidades de educaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo em sauacutede adequadas (2) Nesse pontoo modelo varia de forma significativa em relaccedilatildeo ao primeiro pois aqui opropoacutesito da educaccedilatildeo em sauacutede eacute direcionado ao desenvolvimento de conhe-cimentos e capacidades pessoais relevantes (3) e agraves habilidades interpessoais esociais (45) O letramento em sauacutede eacute considerado assim o resultado da educa-ccedilatildeo e comunicaccedilatildeo ao inveacutes de um fator que pode influenciar no resultado (6)As pessoas que apresentam melhores niacuteveis de desenvolvimento do letramentoem sauacutede teratildeo habilidades e capacidades que permitiratildeo a elas se engajaremem uma seacuterie de accedilotildees voltadas a melhorar a sauacutede incluindo comportamen-tos pessoais (7) accedilotildees sociais para a sauacutede capacidade de influenciar outrospara que tomem decisotildees saudaacuteveis (como parar de fumar ou participar deprogramas preventivos e triagens - 89) Essas accedilotildees natildeo teratildeo apenas comoresultado a melhoria dos estados de sauacutede mas tambeacutem uma ampla extensatildeode opccedilotildees e oportunidades para a sauacutede (10)

Esse entendimento do letramento em sauacutede portanto natildeo eacute compostoapenas por conceitos derivados dos campos do letramento funcional e nume-ramento mas revela-se como um importante componente para o empodera-mente individual e comunitaacuterio Para Carvalho (2006) o desenvolvimento doletramento em sauacutede


10 Melhoria dos resultadosem sauacutede escolhas saudaacuteveis

e oportunidades

~

7 Mudanccedilas de 9 Participaccedilatildeo emmudanccedilas de normas sociais

e praacuteticas

8 Engajamento em accedilotildeessociais para a sauacutede

-~

-

4 Habilidades emorganizaccedilatildeo social e

advocacia5 Habilidades em nego-ciaccedilatildeo e autocontrole

~bull

i1 Conhecimentos e capacidades individuaispreacutevios - fluecircncia em leitura habilidades

matemaacuteticas (numeracy)

Fig 72 - Modelo conceitual de health fiteracy como um recurso para a sauacutede Reimpresso da publicaccedilatildeo SocialScience amp Medicine vaI 67 n 12 Don Nutbeam The envolving concept of health literacy pgs 2072-20782008 com permissatildeo da Elsevier

2

revela-se um importante componente para o empowerment pessoal e so-cial uma vez que contribui decididamente para que as pessoas tornem-secapazes de identificar e de tomar consciecircncia das suas proacuteprias necessi-dades de sauacutede e saibam desenvolver as competecircncias adequadas natildeo soacutepara promoverem as accedilotildees conducenies agraves mudanccedilas para ambientes maissaudaacuteveis mas tambeacutem para conduzirem as suas proacuteprias mudanccedilas decomportamento para adquirirem estilos de vida

Por fim haacute que se destacar que apesar de o termo ter sido inicialmenteusado na aacuterea de educaccedilatildeo em sauacutede haacute mais de 35 anos haacute menos de umadeacutecada eacute que foi proposto como um importante conceito para o movimento dePromoccedilatildeo da Sauacutede (Nutbeam 2000Kickbush 2001)


Avaliando os Niacuteveis de letramento em Sauacutede o REALMfoi desenvolvido por Davis et al em 1991 e eacuteum teste de reco-nh~Sig1~ii~i4ip_~l9i-atildes-com-posto por -UacuteS t~i-mos Ele eacute conid~~(iou~ dosprimeiros instrumentos para estimar os niacuteveis de letramento dos usuaacuterios naatenccedilatildeo baacutesica O teste pode ser realizado e seus resultados avaliados em me-nos de 3 minutos por pessoal treinadoOs usuaacuterios satildeosoliciacutetados a lerem yozalta tantas palavras quanto eles consegu~m iniciando pela primeira palavra6-nliacuteinerode palavras pronunciadas corretamente eacute convertido em uma escalade pontuaccedilatildeo que classifica os indiviacuteduos em vaacuterios niacuteveis de escolaridadei O teste leva em meacutedia 3 a 5 minutos para ser administrado (Davis et al 1991SChwartzberg et al 2005Mancuso 2009)-

Em 1993Davis et al desenvolveram uma versatildeo reduzida do REALMcomposto por 66 palavras tanto relativas a termos teacutecnicos utilizados comu-mente em Medicina corno por termos leigos utilizados para reconhecer partesdo corpo e diversos tipos de doenccedilas Todas as palavras foram extraiacutedas demateriais escritos que satildeo comumente entregues aos pacientes na atenccedilatildeo baacutesi-ca O procedimento envolve apresentar ao paciente uma folha disponiacutevel emtamanho de impressatildeo regular ou ampliada contendo trecircs listas de 22palavrase dispostas de acordo com o nuacutemero de siacutelabas e dificuldade de pronuacutencia Omeacutetodo geralmente leva de 1 a 2 minutos para ser administrado A validade doteste estabelecido a partir da anaacutelise da correccedilatildeo com outros testes de reconhe-cimento de palavras foi considerada aceitaacutevel (Davis et al 1993Schwartzberget al 2005Mancuso 2009)

Para condensar ainda mais o REJlM Bass et aI (2003) desenvolveram oRapte Eacutestimate of Adult Literacy in Medicine-Revised (REALM-R)que conteacutem 8palavras a serem reconhecidas A validade do teste estabelecida a partir dacorrelaccedilatildeo entre ele e o REALM-R e WRAT-R foi considerada questionaacutevel(r = 064)

As vantagens do REALM e suas versotildees satildeo muitas Todas elas satildeo raacutepida~cilmente administradas _b~mcorno a avaliaccedilatildeo dos resultados encontra-Egs que satildeo altamente correlacionados com outros testes gerais de leitura ealtamente confiaacuteveis para estimar a_l~~t1i9-ltt_lti~dos indiviacuteduos em ler palavrasmDl]JJtleI1t~lltiliJad_sDosectcontext9sde sauacutede Entretanto o teste apenas iden-tifica aqueles com risco de apresentarem baixos niacuteveis de letramento em sauacutedepor isso mais estudos estabelecendo a validade e confiabilidade deste aindasatildeo necessaacuterios (Mancuso 2009) Aleacutem disso as trecircs formas do REALM natildeoavaliam se usuaacuterios compreendem as palavras que lecircem apenas avaliam suahordfbilidade de leitura

A fim de solucionar o problema outros testes de letramento em sauacutede foramdesenvolvidos para avaliar o quanto o usuaacuterio compreende as palavras pre-sentes em um texto ou seja os testes de compreensatildeo de palavras os quais fo-ram desenvolvidos para se avaliar a habilidade dos pacientes de ler e entender

Para alguns autores indiviacuteduos com baixos niacuteveis de letramento natildeo po-dem ser diagnosticados levando-se em consideraccedilatildeo apenas variaacuteveis como ograu de escolaridade classe social linguagem aparecircncia ou ocupaccedilatildeo (Maye-aux et aI 1996)

Assim foram desenvolvidos ateacute o momento alguns instrumentos com afinalidade de avaliar as habilidades de leitura dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacute-de A maioria basicamente eacute dividida em dois tipos testes de reconhecimentodas palavras e testes de compreensatildeo das palavras

Os testes de reconhecimento das palavras satildeo considerados bons predi-tores de habilidades gerais de leitura e satildeo apropriados para indiviacuteduos queapresentam algum grau de fluecircncia na liacutengua Neles o usuaacuterio lecirc em voz altauma lista de palavras e por isso mesmo satildeo facilmente aplicaacuteveis tornandoos testes mais comumente utilizados para identificar pessoas com dificulda-des de leitura nos contextos de sauacutede (Schwartzberg et al 2005) A maioriados testes foi desenvolvida para a liacutengua inglesa e alguns tambeacutem para a liacuten-gua espanhola Os testes de reconhecimento de palavras natildeo avaliam o quantoelas foram compreendidas em seu sentido ou qual a habilidade dos indiviacuteduospara agir a partir da informaccedilatildeo escrita ou seja apenas avaliam a habilidadede reconhecimento das palavras e a pronuacutencia destas

A loacutegica por traacutes dos testes de reconhecimento de palavras eacute que se osusuaacuterios possuem problemas em pronunciar as palavras contidas nos instru-mentos de avaliaccedilatildeo provavelmente teratildeo dificuldades de entendecirc-Ias aleacutemde outras mais complexas Dessa forma os usuaacuterios podem apresentar difi-culdades de entender as informaccedilotildees contidas em materiais educacionais im-pressos eou as emitidas verbalmente pelo profissional durante uma consulta(Doak et al 1996Schwartzberg et al 2005)Alguns exemplos desses testes satildeoo Wide Range Achievement Test Revised 3 (WRAT-R3)desenvolvido fora da aacutereameacutedica mas utilizado para avaliar habilidades de leitura na aacuterea daacute sauacutede Eleleva de 3 a 5 minutos para ser aplicado e sua maior limitaccedilatildeo refere-se ao seuniacutevel de dificuldade para populaccedilotildees com pouca escolaridade Outros como oThe Newest Vital Sign (Weiss 2005) o Literacy Assessment for Diabetes (LAD) e oMedical Achievement Reading TestMART) tambeacutem satildeo testes de reconhecimen-to de palavras desenvolvidos para serem utilizados na aacuterea da sauacutede

O teste de reconhecimento de palavras mais conhecido e aplicado em es-tudos na aacuterea da sauacutede eacute o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)e sua versatildeo reduzida o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine-Revised(REALM~R)ambos desenvolvidos especificamente para fazer a triagem deusuaacuterios com baixos niacuteveis de letramento nos contextos relacionados agrave sauacutede(Schwartzberg et al 2005Mancuso 2009)


textos escritos apresentando niacuteveis de dificuldade distintos Entre eles o maisfamoso e utilizado em estudos eacute o Test Of Functional Health Literacy in Adults(TOFLHA) e sua versatildeo reduzida o Short TOFLHA (S-TOFLHA) Ambos fo-ram desenvolvidos originalmente para a liacutengua inglesa entretanto o TOFLHAapresenta tambeacutem uma versatildeo em espanhol (Parker et al 1995)

O TOFHLA foi o segundo instrumento a surgir na literatura apoacutes o RE-ALM e especificamente elaborado para avaliar os niacuteveis de [unciional healthliteracu ou seja as habilidades de leitura e compreensatildeo de materiais comu-mente encontrados no meio de sauacutede por parte dos usuaacuterios Desenvolvidopor Parker et al (1995) o instrumento testa a habilidade do indiviacuteduo de lerpassagens frases e nuacutemeros utilizando para isso textos reais extraiacutedos doscontextos da sauacutede como aqueles contidos em frascos de medicamentos re-sultados de exames e cartotildees de agendamento de consultas Aleacutem de avaliar aCOIIpI~~ns-ordf-ode leitura (e natildeo apenas a habilidade de pronunciar as patildefatilde~~scorretamente) o TOFHLA eacute um dos poucos instrumentos que tambeacutem avaliaa compreensatildeo de conceitos matemaacuteticos (numeracu) ou seja a capacidade deoperar em situaccedilotildees praacuteticas com informaccedilotildees que envolvem quantificaccedilatildeomedidas representaccedilotildees espaciais e tratamento de dados um componente es-sencial para que o paciente seja letrado em sauacutede Ele eacute considerado o testegold standard dos testes de letramento em sauacutede (Mancuso 2009)

O TOFHLA eacute um indicador mais preciso da habilidade de leitura do pa-ciente e um instrumento efetivo para identificar usuaacuterios que apresentam niacute-veis inadequados de letramento em sauacutede (Baker et al 1999) E vaacutelido observarque testes de reconhecimento de palavras tecircm limitaccedilotildees importantes em siste-mas de escrita mais regulares como o Portuguecircs em que natildeo eacute pouco frequenteque indiviacuteduos sejam capazes de decodificar siacutelabas e ler palavras em voz altaaplicando regras de conversatildeo grafema-fonema sem no entanto compreendero que estatildeo lendo Em sistemas mais irregulares como o Inglecircs a habilidade depronunciar corretamente determinada palavra estaacute mais relacionada agrave habili-dade de compreensatildeo da palavra Ele conteacutem uma seccedilatildeo relativa agrave compreensatildeotextual e outra relativa a conceitos numeacutericos baacutesicos A seccedilatildeo de compreensatildeotextual avalia a habilidade de o paciente ler e preencher palavras faltantes em50 frases Cada quinta ou seacutetima palavra nas frases eacute omitida e quatro opccedilotildees demuacuteltipla escolha satildeo disponibilizadas ao leitor A seccedilatildeo de conceitos numeacutericose matemaacuteticos (numeracy) conteacutem 17 itens e avalia as habilidades do pacientenecessaacuterias para interpretar instruccedilotildees contidas em roacutetulos de medicamentosem resultados de um teste de glicose sanguiacuteneo e prescriccedilotildees meacutedicas A somados resultados das duas partes do TOFLHA que variam de O a 100 daacute umanoccedilatildeo dos niacuteveis de letramento dos pacientes O teste demora 22 minutos paraseradministrado

Em 1999 foi criada uma versatildeo reduzida do teste denominado ShortTOFHLA (S-TOFHLA) com a intenccedilatildeo de reduzir o tempo de sua aplicaccedilatildeo(Baker et al 1999) Ele leva 12 minutos para ser administrado e seus resultadosavaliados (Baker et al 1999) apresentando confiabilidade e validade semelhan-tes agrave versatildeo completa do TOFHLA O S-TOFLHA eacute composto por 36 itens naparte de compreensatildeo textual e por 4 questotildees na seccedilatildeo de testes envolvendoinformaccedilotildees numeacutericas Entretanto Mancuso (2009) atesta que ele eacute um teste decompreensatildeo mais uacutetil para identificar usuaacuterios com baixos niacuteveis de habilida-des de leitura do que aqueles com niacuteveis insatisfatoacuterios de letramento em sauacutede

Para a liacutengua portuguesa Carthery-Goulart et al (2009) validaram trans-culturalmente o S-TOFHLA em uma amostra de 312 participantes na cidadede Satildeo Paulo As versotildees em inglecircs e em espanhol do S-TOFHLAforam tra-duzidas e adaptadas agrave realidade brasileira especialmente no que se refere agraveparte de compreensatildeo de textos de forma a transmitir informaccedilotildees sobre osistema de sauacutede brasileiro Quando as frases precisaram ser modificadas paraesse propoacutesito a mesma estrutura foimantida usando alternativas que fossemfoneticamente semelhantes ou que pertencessem agrave mesma classe gramaticalA figura 73 mostra exemplos de estiacutemulos utilizados nas partes de textos e deconceitos numeacutericos da versatildeo brasileira do S-TOFHLA

O teste em Portuguecircs foi aplicado a 198 mulheres e 114homens saudaacuteveiscom mais de 18anos de idade com acuidade visual adequada para a leitura al-fabetizados com pelo menos um ano de escolaridade formal ou informal (essescasos foram incluiacutedos no estudo como participantes de 1 ano de escolaridade)A amostra foi dividida em trecircs grupos etaacuterios 18-50 anos 51-64 anos e 65 oumais anos (meacutedia 473 plusmn 168) e quatro grupos de escolaridade 1 a 3 4 a 7 8 a11 e mais de 12 anos de escolaridade (meacutedia 99 plusmn 5)

Os resultados foram alarmantes Utilizando-se as notas de corte propostasna validaccedilatildeo original 32A da amostra tiveram desempenho inadequado oulimiacutetrofe no teste ou seja natildeo apresentaram niacuteveis adequados de letramento emsauacutede Apenas participantes com mais de 12 anos de escolaridade tiveram emsua maioria (983 da amostra) desempenho normal no teste No grupo entre1 e 3 anos de escolaridade a maior parte dos participantes (925) teve desem-penho inadequado no teste Jaacute nos grupos com indiviacuteduos entre 4 e 11 anos deescolaridade o desempenho foi bastante variaacutevel Esses resultados apontampara a necessidade de avaliar o niacutevel de letramento em sauacutede com testes formaisa fim de identificar pacientes que precisam de atenccedilatildeo especial para tra tamen-to e manutenccedilatildeo de suas condiccedilotildees de sauacutede A escolaridade natildeo eacute em defini-tivo um indicador totalmente confiaacutevel das habilidades de compreensatildeo deleitura e nem sempre pode ser utilizada como paracircmetro para inferir os niacuteveisde leiramenio em sauacutede

1601 Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica Leramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede 1161

Apenas 455 dos participantes da pesquisa foram capazes de fornecerrespostas corretas aos 4 itens numeacutericos ou seja mais da metade da amostramostrou dificuldades de compreender informaccedilotildees de sauacutede sobre a adminis-traccedilatildeo de medicamentos resultados de exames e agendamento de consultasEm relaccedilatildeo agrave compreensatildeo de textos cerca de 40 dos participantes tiveramum iacutendice de acertos menor que 75 Dado que a tarefa proposta no S-TO-FHLA eacute bastante simples tal resultado demonstra a importante dificuldade deentender informaccedilotildees impressas sobre sauacutede

Os autores do estudo apontam a necessidade de explorar a relaccedilatildeo en-tre idade e niacuteveis de letramento em sauacutede avaliados com o S-TOFHLAem es-tudos posteriores para o esclarecimento de alguns pontos Apesar de ter sidoencontrado pior desempenho no TOFHLA conforme o aumento da idade naamostra como um todo a anaacutelise qualitativa do desempenho de cada grupode escolaridade isoladamente mostrou que o grupo de escolaridade mais bai-xa (1 a 3 anos) comportou-se de forma diferente dos grupos de escolaridadesmais altas em relaccedilatildeo a esta variaacutevel No grupo de 1 a 3 anos de escolaridadeindiviacuteduos mais jovens (18 a 50 anos) apresentaram escores mais baixos queos mais idosos Nos demais grupos de escolaridade indiviacuteduos mais idososapresentaram escores meacutedios mais baixos Assim a baixa escolaridade fatorpreditivo de baixos niacuteveis de letramento em sauacutede parece ser uma variaacutevel aindamais importante em pacientes mais jovens apontando para a interaccedilatildeo de ou-tros fatores socioeconocircmicos nesse segmento Como os ensinos fundamental emeacutedio estatildeo ficando mais acessiacuteveis a todos indiviacuteduos mais jovens possivel-mente deixaram os estudos antes de completarem 4 anos de escolaridade porrazotildees diferentes que os idosos deixavam no passado como para comeccedilar atrabalhar muito cedo Outra alternativa a ser investiga da eacute o possiacutevel decliacutenioda qualidade de ensino que se seguiu a esse acesso mais amplo

A versatildeo brasileira do S-TOFHLApareceu uma ferramenta adequada paramedir os niacuteveis de letramento em sauacutede em indiviacuteduos brasileiros O teste eacute sim-ples e de raacutepida aplicaccedilatildeo (cerca de 10minutos) O alto nuacutemero de indiviacuteduosclassificados como analfabetos funcionais nesse teste destaca a importacircncia dese adotarem medidas especiais para ajudaacute-los a compreenderem adequada-mente orientaccedilotildees para cuidados de sauacutede A figura 73 apresenta um exemplode questatildeo formulada pelo S-TOFLHA na versatildeo traduzida para o portuguecircsdo Brasil

Na mesma linha Maragno (2009) desenvolveu um questionaacuterio em por-tuguecircs para avaliar o letramento em sauacutede e verificar a possiacutevel associaccedilatildeo entreletramento em sauacutede e adesatildeo agrave terapia medicamentosa Foram feitas entrevistascom usuaacuterios que esperavam pelo atendimento em postos de sauacutede da cidadede Bageacute ria regiatildeo sul do Brasil e o letramento em sauacutede foi avaliado por meio doTeste de Letramento erg131tde(TLS)O TLSfoi desenvolvido baseando-se na

traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo do TOFHLA (Test of Functional Health Literacy in Adults)para a realidade brasileira considerando-se aspectos linguiacutesticos e culturais Oautor verificou alta consistecircncia interna do TLS (0789)jaacute que cerca de 87dosparticipantes possuiacuteam letramento em sauacutede adequado Os indiviacuteduos com bai-xo letram1to em sauacutede apresentaram mais do que o dobro de probabilidades deencontrarem dificuldades de aderirem ao tratamento medicamentoso quandocomparados com os indiviacuteduos com letramento em sauacutede adequado(RP middot2J9IC95 = 130- 367)O autor concluiu que o TLS demonstrou ser uma medidaadequada para avaliar o letramento em sauacutede para indiviacuteduos com alto niacutevelde escolaridade poreacutem ainda necessita de mais avaliaccedilotildees entre aqueles commenos escolaridade Aleacutem disso o baixo letramento em sauacutede demonstrou estarassociado com maiores dificuldades de aderir ao tratamento medicamentoso

A maioria dos instrumentos utilizados para avaliar os niacuteveis de letramentoem sauacutede tais como o REALM e o TOFLHA eacute ferramenta uacutetil para triagem deusuaacuterios em ambientes ambulatoriais poreacutem avalia apenas alguns domiacuteniosseletivos que satildeo interpretados como marcadores mais gerais do niacutevel de le-tramento dos indiviacuteduos (Baker 2006) A avaliaccedilatildeo do niacutevel de letramento eacuteum bom indicador das habilidades das pessoas de adquirirem conhecimento elidar com as demandas sociais No entanto eacute importante mencionar algumaslimitaccedilotildees dos instrumentos utilizados para tal fim

Alguns autores tambeacutem tecircm tentado elaborar instrumentos para a triagemde usuaacuterios com baixos niacuteveis de letramento em sauacutede nos serviccedilos utilizandopara isso algumas simples questotildees e comparando os resultados com testescomo o TOFLHA e REALMTodavia devido aos baixos niveis de sensibilida-de das questotildees em identificar usuaacuterios com niacuteveis marginais de letramento em

Textos em prosa

Quando vier para o vocecirc deve estar com o estocircmago _

a) livrob) fielc) raioXd)dormir

a) asmab) vazioc) incestod) anemia

Itens numeacutericosO examinador entrega um frasco de remeacutedio ao paciente e pede que ele leia o roacutetulo com informaccedilotildeessobre como ele deve ser administrado (p ex tomar o medicamento de 6 em 6 horas) Entatildeo pergunta aopacienteSe vocecirc tomasse a primeira caacutepsula agraves 700 horas da manhatilde a que horas vocecirc deveria tomar a proacutexima

Fig 73middot Exemplos dos estiacutemulos da versatildeo brasileira do $-TOFHLA

1621 Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e PraacuteticaLetramento em Sauacutedee Promoccedilatildeo da Sauacutede 1163

sauacutede ou problemas de amostragem dos estudos os resultados natildeo podem sergeneralizados jaacute que natildeo se mostraram tatildeo satisfatoacuterios ou confiaacuteveis comoesperado (Willians et al 1995Chew et al 2004Morris et al 2006Wallace etal2006)

Todos os instrumentos citados tecircm sido criticados por serem muito longosou por causarem constrangimentos nos indiviacuteduos avaliados e ainda neces-sitarem de mais validaccedilotildees adicional antes de serem amplamente utilizados eintegrados aos contextos dos cuidados em sauacutede

Aleacutem disso para Mancuso (2009)visto que o letramento em sauacutede eacute mais doque o reconhecimento de palavras e habilidades de leitura e numeramento asmedidas e os instrumentos existentes natildeo alcanccedilam completamente o conceitodo letramento em sauacutede em termos de linguagem contexto cultura comunicaccedilatildeoe tecnologia Assim parece que ainda natildeo haacute uma medida que considere todoo conjunto de habilidades e conhecimentos associados ao campo do letramentoem sauacutede Outro problema que se observa eacute que alguns confundi dores poten-ciais como ansiedade ao teste anguacutestia devido agrave doenccedila ou deacuteficits cognitivosnatildeo satildeo levados em consideraccedilatildeo quando da aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resulta-dos dos testes

Assim alguns cuidados devem ser considerados quando da aplicaccedilatildeo des-ses testes devem ser aplicados em ambiente reservado a privacidade e confiden-cialidade do usuaacuterio devem ser asseguradas e a razatildeo da aplicaccedilatildeo do teste deveser esclarecida Quem aplica o teste deve levar em conta a presenccedila de fatoresconfundidores como ansiedade estresse ou vergonhaembaraccedilo em responderAleacutem disso deve ser avaliada a idade a liacutengua natal e as condiccedilotildees visuais au-ditivas e mentais do usuaacuterio O tempo de aplicaccedilatildeo do teste eacute igualmente impor-tante natildeo sendo apropriado aplicaacute-lo se o indiviacuteduo estiver muito doente pararesponder se se sentir enfermo ou se simplesmente acabou de receber uma maacutenotiacutecia referente agrave sua condiccedilatildeo de sauacutede (Davis et al 2002Mancuso 2009)

As discussotildees sobre como formular os melhores instrumentos para avaliaresse campo ainda estatildeo em aberto bem como alguns questionamentos seraacuteque apenas um teste deveria ser utilizado de forma generalizada para todas ascondiccedilotildeessituaccedilotildees avaliadas Ou seraacute que os testes deveriam ser desenvol-vidos de forma especiacutefica para determinada condiccedilatildeo meacutedica avaliando porexemplo o letramento em sauacutede para usuaacuterios com problemas de diabetes car-diacuteacos renais dentais etc Parece que a uacuteltima proposta seria mais aceitaacutevele fidedigna Da mesma forma seraacute que apenas um teste deveria ser utilizadopara avaliar as habilidades baacutesicas de letramento como leitura escrita e nume-ramento

Atualmente jaacute existem alguns instrumentos desenvolvidos para avaliar ascaracteriacutesticas de letramento em sauacutede para aacutereas de nutriccedilatildeo diabetes cacircncer e

sauacutede bucal (Nath et al 2001Diamond 2007Gong et al 2007Lee et al 2007Micheala et al2007Sabbahi et al 2009)Aleacutem disso eacute provaacutevel que diferentesinstrumentos sejam utilizados para pessoas com idades diferentes levando emconta os contextos em que seratildeo aplicados Por exemplo a avaliaccedilatildeo dos niacuteveisde letramento em sauacutede de estudantes de um curso de graduaccedilatildeo seraacute completa-mente diferente da avaliaccedilatildeo de pessoas idosas com doenccedilas crocircnicas

Para Baker (2006) entretanto nenhum dos instrumentos elaborados ateacute omomento conseguiu abranger todas as face tas envolvidas no letramento em sauacute-de pois em geral avaliam apenas alguns domiacutenios seletivos do fenocircmeno quesatildeo imaginados como marcadores das habilidades gerais dos indiviacuteduos de le-tramento em sauacutede O autor argumenta que as medidas existentes focam apenasas habilidades baacutesicas de leitura que natildeo eacute necessariamente um bom indica-dor para por exemplo avaliar as habilidades de comunicaccedilatildeo oral do usuaacuterio

Tentativas de construccedilatildeo de instrumentos mais abrangentes tecircm sidotentadas Nos EUA o Health Activity Literacy Scale (HALS) eacute um novo testeque parece chegar mais proacuteximo dessa ampla compreensatildeo do campo do le-tramento em sauacutede pois inclui competecircncias diferentes relacionadas agrave sauacutedeem 5 domiacutenios promoccedilatildeo de sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de doen-ccedilas cuidado e manutenccedilatildeo da sauacutede e sistemas de navegaccedilatildeo (EducationalTesting Service 2006 Rudacirc 2007) Para Baker (2006) devido o teste ainda serrelativamente novo suas propriedades ainda pouco conhecidas e o temponecessaacuterio para a sua aplicaccedilatildeo integral ser de cerca de uma hora ainda eacuteimpraticaacutevel aplicaacute-lo nos serviccedilos Portanto para ser amplamente utilizadouma versatildeo mais resumida do instrumento deveraacute ser desenvolvida Assimapesar de representar avanccedilos na aacuterea observa-se que muito trabalho aindatem de ser feito para se elaborarem e validarem instrumentos que consigamavaliar o letramento em sauacutede em termos de habilidades dos indiviacuteduos deacessar entender e utilizar as informaccedilotildees de forma a promover e manteruma boa sauacutede (Nutbeam 2009)

Ademais deve-se pensar que instrumentos diferentes seratildeo necessaacuteriospara distinguir entre os 3 tipos de letramento em sauacutede ou seja letramento fun-cional interativo e criacutetico (Nutbeam 2000) Segundo o autor para que a avalia-ccedilatildeo dessas trecircs medidas seja satisfatoacuteria seraacute necessaacuterio determinar a habilida-de do indiviacuteduo em (Nutbeam 2008)

bull ter acesso agraves informaccedilotildees a partir de diversas fontes que sejam especiacutefi-cas ao contexto de sua condiccedilatildeo de sauacutede e de sua idade

bull discriminar entre as diversas fontes de informaccedilatildeobull entender informaccedilotildees em sauacutede e tornaacute-Ias personalizadas conforme as

suas necessidades


bull aplicar de forma apropriada as informaccedilotildees relevantes em sauacutede parabenefiacutecios pessoaisAssim para acessar os niacuteveis de letramento interativo e criacutetico seratildeo

necessaacuterias avaliaccedilotildees adicionais do letramento oral e de habilidades sociaiscomo aquelas envolvidas em processos de negociaccedilatildeo e advocacia em sauacutede(Nutbeam 2008)

Portanto haacute um consenso crescente de que as habilidades de letramentorelacionadas agrave sauacutede satildeo na verdade especiacuteficas ou seja dependem do conteuacute-do abordado bem como do contexto da sauacutede em que ocorrem as interaccedilotildeesAssim a mensuraccedilatildeo dos niacuteveis de letramento seraacute mais fidedigna quandoos conteuacutedos e contextos estiverem bem estabelecidos (Nutbeam 2009)Nessesentido o letramento em sauacutede de uma pessoa diabeacutetica que recebe informaccedilotildeesdurante uma consulta meacutedica seraacute diferente de uma gestante que participa deum grupo de preacute-natal na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia ou de uma crianccedilaexposta agraves atividades de educaccedilatildeo em sauacutede na escola

O letramento em sauacutede pode ser mensurado em niacuteveis diferentes e o niacutevelmais alto corresponde agravequele relacionado agraves habilidades relacionadas agrave aqui-siccedilatildeo compreensatildeo e aplicaccedilatildeo de conhecimentos especiacuteficos a cada contextoAssim como nos estudos gerais de letramento esses niacuteveis podem ser descritoscomo letramento em sauacutede funcional interativo e criacutetico Segundo Nutbeam (2009)esses diferem entre si agrave medida que os indiviacuteduos adquirem niacuteveis de conheci-mentos e habilidades mais alto que servem de suporte para o alcance de maiorautonomia e empoderamento pessoal para tomadas de decisotildees relacionadasagrave sauacutede Aleacutem disso quanto mais alto o niacutevel de letramento em sauacutede maioro empenho pessoal em adquirir uma ampla extensatildeo de conhecimentos emsauacutede que se estendem desde o autocuidado ateacute os fatores relacionados aosdeterminantes sociais em sauacutede

Fatores ligados ao sistemaserviccedilos de sauacutede

Fatores Limitantes do Letramento em Sauacutede

bull Medicamentos o desenvolvimento de novos medicamentos trouxe gran-des benefiacutecios aos usuaacuterios mas tambeacutem tornou os cuidados em sauacutedemais complexos Nos EUA por exemplo o nuacutemero de medicamentosdisponiacuteveis aumentou de apenas algumas centenas na deacutecada de 1960para mais de 11000no ano 2003 (Klasco 2003)Atualmente muitos pacientes tomam vaacuterios tipos de medicamentos al-

guns variando de 5 a 10 ou mais criando um grande potencial para confusatildeona dosagem e na administraccedilatildeo dos faacutermacos visto que muitas das instruccedilotildeescontidas nos produtos apresentam muitos jargotildees profissionais ou linguagemde difiacutecil compreensatildeo para o leigo Para piorar o problema para tomar osmedicamentos de forma adequada os usuaacuterios necessitam seguir instruccedilotildeesmuitas vezes complexas como sobre a dosagem correta a frequecircncia diaacuteriade ingestatildeo o momento da ingestatildeo em relaccedilatildeo agraves refeiccedilotildees (antes ou depois)entre muitos outros Tais orientaccedilotildees algumas vezes podem ser difiacuteceis ateacutemesmo para o indiviacuteduo mais organizado e para as pessoas de bom niacutevel deescolaridade Para um indiviacuteduo adulto que possua as habilidades de leiturarelativas ao terceiro ano do ensino fundamental a tarefa seraacute quase que impos-siacutevel de ser realizada de forma adequada caso natildeo tenha apoio de outra pessoacom niacutevel de escolaridade mais alto (Schwartzberg et al 2005)

bull Tempo ao mesmo tempo em que os regimes terapecircuticos estatildeo ficandocada vez mais complexos requerendo mais explicaccedilotildees os profissionaisda aacuterea da sauacutede vem dispendendo menos tempo com os usuaacuterios Se-gundo Cherry e Burt (2003)o tempo meacutedio que o profissional gasta emuma consulta eacute de apenas 17minutos Mann et al (2001)verificaram quemesmo para pacientes com mais de 85 anos de idade os quais frequen-temente apresentavam uma alta taxa de problemas meacutedicos complexoso tempo meacutedio da consulta era em torno de 22 minutos sendo a maiorparte do tempo utilizada para questotildees biomeacutedicas exames cliacutenicos epreenchimento de papeacuteis Segundo o estudo de Roter et al (1997)apenas8do tempo da consulta era dedicado a responder questotildees dos usuaacuteriosou a esclarecer detalhes de suas condiccedilotildees meacutedicas ou aos tratamentosque estavam sendo submetidos

bull Autocuiacircaacirco atualmente o tempo de intemaccedilatildeo nos hospitais vem dimi-nuindo sendo que apoacutes uma internaccedilatildeo a maioria do tempo de recupe-raccedilatildeo do usuaacuterio geralmente se daacute em casa Entretanto em geral eacute reque-rida dos usuaacuterios a habilidade de seguir as instruccedilotildees entregues na formaescrita e redigidos muitas vezes de forma inelegiacutevel (OShea 2001) Poroutro lado o provimento de instruccedilotildees efetivas mesmo para problemas

Eacute importante reiterar que indiviacuteduos com poucos anos de escolaridadeapresentam niacuteveis de letramento geral mais baixo considerado um fator derisco para o letramento em sauacutede (Schwartzberg et al 2005) Natildeo se pode noentanto olvidar uma variedade de fatores complexos e inter-relacionados osquais contribuem para limitar o letramento em sauacutede dos usuaacuterios em um pro-cesso externo ao sistema formal de educaccedilatildeo Dessa forma podemos elencaralguns que podem estar relacionados ao sistema de sauacutede aos profissionais eaos proacuteprios usuaacuterios

166[ Educaccedilatildeo e Promoccedilatildeo da Sauacutede - Teoria e Praacutetica letramento em Sauacutede e Promoccedilatildeo da Sauacutede [167

meacutedicos ou procedimentos mais complicados como um transplante porexemplo pode ser disponibilizado ao usuaacuterio com habilidades de letra-mento limitadas utilizando programas educativos que apresentem estra-teacutegias apropriadas e personalizadas a cada caso (Blanchard 1998) Infe-lizmente tais programas personalizados natildeo satildeo disponibilizados para amaioria dos usuaacuterios

bull Fragmentaccedilatildeo dos cuidados em sauacutede usuaacuterios com doenccedilas crocircnicas ne-cessitam por vezes consultar vaacuterios profissionais de especialidadesdiferentes que geralmente trabalham em lugares distintos e que natildeose comunicam entre si com frequecircncia Isso faz com que o usuaacuterio as-suma a responsabilidade de restabelecer e interpretar todo o conjuntode informaccedilotildees e planos de tratamento entre os vaacuterios profissionaisque contatou Esses usuaacuterios que apresentam habilidades de letramen-to limitadas eou pouca compreensatildeo dos conceitos meacutedicos discuti-dos durante uma consulta tecircm dificuldade de integrar todas as infor-maccedilotildees recebidas de profissionais e contextos distintos (Schwartzberget aI 2005)

bull Sistemas de Sauacutede e Preenchimento de documentos para os usuaacuterios rece-berem os cuidados dos serviccedilos puacuteblicos ou privados de sauacutede devemregistrar de forma adequada ou seja preencher formulaacuterios de cadas-tramento de consentimento para a realizaccedilatildeo de algum procedimentoou mesmo de termos de consentimento livre e esclarecido no caso depesquisas Em todos os casos observa-se que muitas vezes os formulaacute-rios satildeo elaborados em niacuteveis de complexidade linguiacutestica altos ou sejaequivalente a de pessoas que estudaram ateacute o segundo ou terceiro anodo ensino meacutedio Entretanto vaacuterios estudos confirmam que uma por-ccedilatildeo significativa de usuaacuterios que procuram os sistemas de sauacutede prin-cipalmente os puacuteblicos apresenta niacutevel de letramento abaixo da quintaseacuterie do ensino fundamental (Spandorfer et al 1995Paasche-Orlow etal 2007)No caso do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)a pesquisa realizadapor Ribeiro et al (2006)avaliando o perfil sociodemograacutefico e o padratildeode uso de serviccedilos de sauacutede para usuaacuterios e natildeo usuaacuterios do SUS base-ados nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios (2003)corrobora esses dados Os autores verificaram que 528 dos usuaacuteriosdo SUSapresentavam ateacute 3 anos de escolaridade e 267entre 4 a 7 anosA maioria dos usuaacuterios era composta por mulheres crianccedilas negrospardos e pessoas de baixa renda Para os natildeo usuaacuterios do SUS 264apresentavam ateacute 3 anos de escolaridade 203entre 4 a 7 anos e 406de 11 anos a mais de escolaridade Visto que poucos anos de escolari-

dade podem influenciar nos niacuteveis de letramento geral e consequente-mente os niacuteveis de letramento em sauacutede os serviccedilos de sauacutede devem levar

em consideraccedilatildeo este fator quando da estruturaccedilatildeo de todo o sistemade cuidados em sauacutede (Schwartzberg et al 2005)Assim por exemploos profissionais que trabalham no Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)podem planejar estrateacutegias melhores para desenvolver processos de co-municaccedilatildeo escrita e oral a partir dos dados dos niacuteveis de escolaridadeda populaccedilatildeo adscrita agraves unidades de sauacutede obtidos por meio do cadas-tramento das famiacutelias Com accedilotildees voltadas a essa questatildeo tanto dentrodas Unidades ou externamente (como durante uma visita domiciliar)criam-se oportunidades de letramento em sauacutede para o usuaacuterio A partirdessas iniciativas o sistema desauacutede poderaacute melhorar oentendimento deindicaccedilotildees e sinalizaccedilotildees presentes nas estruturas fiacutesicas de unidades desauacutede e hospitais e tambeacutem das informaccedilotildees presentes em cartazes in-formativos cadastros e outros documentos a serem preenchidos Aleacutemdisso poderaacute orientar os profissionais sobre o uso de uma linguagemadequada para o diaacutelogo com os usuaacuterios

Fatores ligados aos profissionais de sauacutede

Os profissionais de sauacutede tambeacutem podem contribuir de forma signifi-cativa para aumentar as dificuldades experimentadas por usuaacuterios com le-tramento limitado De forma frequente observa-se que os profissionais desauacutede apresentam compreensatildeo limitada sobre o niacutevel de letramento dospacientes para entenderem determinados conceitos e informaccedilotildees em sauacute-de Nesse sentido muitos profissionais utilizam termos teacutecnicos tais cornoulceraccedilotildees palpitaccedilotildees ou esclerose assumindo que os usuaacuterios apresentamfamiliaridade com tais termos Entretanto os usuaacuterios em geral natildeo apre-sentam o mesmo vocabulaacuterio e conhecimentos daqueles que diariamenteleem textos e trabalham na aacuterea da sauacutede como eacute o caso dos profissionaisAleacutem disso esses profissionais premidos pela falta de tempo natildeo se as-seguram se realmente houve compreensatildeo das informaccedilotildees apresentadasEstudos realizados nos EUA indicam que os meacutedicos norte-americanos ge-ralmente tendem a controlar o encontro profissional-usuaacuterio formulandoquestotildees diretas sobre os problemas de sauacutede do usuaacuterio ao inveacutes de focara comunicaccedilatildeo nas necessidades e compressotildees deles (Bensing et al 2003Ohtaki et al 2003)Assim apenas uma pequena parte do tempo de consultaeacute reservada para responder agraves duacutevidas dos pacientes e instruiacute-Ios sobre osdetalhes de sua condiccedilatildeo meacutedica ou sobre o tratamento a que estatildeo sendosubmetidos (Roter et al 1997 Beck et al 2002) Estudos brasileiros cornoeacute o de Albuquerque e Roffeacute (2008) tambeacutem verificaram o quanto a autori-dade da posiccedilatildeo do doutor pode gerar sentimentos de inferiorizaccedilatildeo e maacute-


goa por parte dos usuaacuterios Em um estudo realizado por McLafferty et aI(2006) na Faculdade de Medicina da Southern Illinois University os auto-res analisaram quais elementos especiacuteficos da comunicaccedilatildeo entre meacutedicos eusuaacuterios eram relevados pelos uacuteltimos para natildeo recomendarem os serviccedilosprofissionais aos seus familiares ou amigos As maiores falhas relatadas pe-los usuaacuterios sobre os comportamentos dos meacutedicos durante os encontrosrepresentando lapsos de comunicaccedilatildeo foram natildeo demonstrar interesse pelousuaacuterio como uma pessoa (52) natildeo explicar de forma adequada as suascondiccedilotildees meacutedicas (52) natildeo convidar ou estimular o usuaacuterio a fazer per-guntas sobre suas condiccedilotildees de sauacutede ou tratamento (40) natildeo responderadequadamente agraves questotildees feitas pelo usuaacuterio (36) utilizar palavras queo usuaacuterio natildeo entendia (28)

Intervenccedilotildees para a Melhoria dos Niacuteveis deLetramento em Sauacutede

Fatores relacionados aos usuaacuterios

Diversas estrateacutegias podem ser incorporadas agrave praacutetica dos profissionaise aos serviccedilos de sauacutede com a finalidade de melhorar a qualidade da comuni-caccedilatildeo com o usuaacuterio e consequentemente os resultados em sauacutede (Paasche-Orlow et a12006 Hinoraka e Paasche-Orlow 2008) Vejamosalgumas

bull Tenha ciecircncia da extensatildeo do problema em sua comunidade ou nos usuaacute-rios que acessam os serviccedilos

bull Em muitos contextos baixos niacuteveis de escolaridade e alfabetizaccedilatildeo po-dem afetar a qualidade da interaccedilatildeo com os serviccedilos de sauacutede e os niacuteveisde letramento e letramento em sauacutede Assim eacute importante que o profissio-nal conheccedila essas caracteriacutesticas na populaccedilatildeo que estaacute sob seus cuida - dos de preferecircncia aplicando testes especiacuteficos como o S-TOFLHA ououtros (Hixon 2004)

bull Considere que a vergonha frequentemente acompanha os usuaacuterios i1e~trados

bull Informe a equipe de sauacutede sobre a existecircncia desse problema e soliciteo empenho de todos para de forma cautelosa ajudaacute-lo a identificar eajudar os usuaacuterios com baixos niacuteveis de letramento Por exemplo a apro-ximaccedilatildeo com o usuaacuterio pode ser feita da seguinte forma - Noacutes gostariacutea-mos de dar a vocecirc alguns materiais escritos sobre diabetes mas muitosdos nossos pacientes tecircm problemas para lecirc-Ios A leitura de materiaisescritos tambeacutem eacute difiacutecil para vocecircConfirme se haacute algueacutem que faz a leitura para a pessoa perguntando - Haacute

algueacutem na sua famiacutelia que o(a) ajude a ler as prescriccedilotildees contidas nas bulasfrascos de medicamentos

Esteja atento quando o paciente necessitar de ajuda como em - Possoajudaacute-lo a preencher este formulaacuterio Lembre-se de que o objetivo natildeo eacute es-tigmatizar os usuaacuterios com poucas capacidades de leitura mas individualizaro cuidado baseado nas necessidades dos usuaacuterios que natildeo conseguem ler bem(Hixon 2004)

bull Ensaie ou desenvolva uma experiecircncia de letramentobull Juntamente com os profissionais de sua equipe observe inicialmente as

caracteriacutesticas do local de trabalho tanto do espaccedilo externo comodo inter-no Procure conferir se as sinalizaccedilotildees e a linguagem utilizada estatildeo claraspara os usuaacuterios Na sala de espera que sinais e instruccedilotildees existem nasparedes e prateleiras As atendentes facilitam a compreensatildeo do usuaacuteriosobre suas duacutevidas preenchimento de formulaacuterios ou explicaccedilotildees extras

Muitos fatores podem contribuir para a limitaccedilatildeo dos niacuteveis de letra-mento dos usuaacuterios como a baixa escolaridade a dificuldade de entenderinformaccedilotildees na forma escrita ou a falta de familiaridade com termos meacutedicosUsuaacuterios com poucas habilidades de letramento frequentemente possuem ca-racteriacutesticas que prejudicam suas habilidades em interagir de forma satisfaacute-toacuteria com os serviccedilos de sauacutede Eles em geral carecem de um senso de auto-empoderamento (self-empowerment) criando situaccedilotildees em que simplesmenteaceitam de forma passiva o que o sistema de sauacutede lhes oferece ao inveacutes deprocurarem obter do sistema o que eles querem e precisam de forma maisativa (Wallerstein 1992) Aleacutem disso como jaacute discutido muitos usuaacuterioscientes de suas limitadas habilidades de letramento e letramento em sauacutede fre-quentemente declaram ter vergonha da limitaccedilatildeo e ateacute tentam escondecirc-Ia dosprofissionais de sauacutede (Schwartzberg et a12005) Segundo estudos baixosniacuteveis de letramento estatildeo em geral relacionados agraves pessoas idosas gruposminoritaacuterios indiviacuteduos com poucos anos de escolaridade imigrantes men-digos e prisioneiros (Schwartzberg et aI 2005)

Assim educar o usuaacuterio para que alcance niacuteveis desejados de autoern-poderamento eacute essencial para que o mesmo tenha habilidades necessaacuteriaspara aumentar a probabilidade de tomarem conhecimento das informaccedilotildeesnecessaacuterias e aplicaacuteveis aos seus contextos e portanto alcanccedilarem o niacutevel decuidado que necessitam reduzindo as desigualdades em sauacutede (Roter et aI2001 Wallerstein 2002)


Como satildeo as caracteriacutesticas dos materiais educativos escritos comumen-te utilizados pelas equipes na sala de exame ou de consulta Satildeo de faacutecilcompreensatildeo Satildeo legiacuteveis Lembre-se de que problemas de visatildeo po-dem ser complica dores para a leitura por isso devem ser impressos emtamanho de letra maior tipo fonte 14-16 do Word (Hixon 2004 Hinorakae Paasche-Orlow 2008)

bull Simplifique a forma como os textos satildeo escritos sem agredir as normasgramaticais

bull Existem recomendaccedilotildees para que os materiais escritos sejam desenvol-vidos em linguagem equivalente agrave de estudantes que estejam cursando5ordf seacuterie do ensino fundamental (em geral crianccedilas entre 10 e 11 anos deidade) ou menos Aleacutem disso eacute muito importante suplementaacute-los comfiguras ou outras formas de comunicaccedilatildeo natildeo escrita Centenas de estu-dos tecircm demonstrado que os niacuteveis de legibilidade dos materiais educa-cionais voltados aos usuaacuterios frequentemente excedem a capacidade decompreensatildeo da populaccedilatildeo-alvo a que se destinam ou seja satildeo redigidosem linguagem voltada a estudantes de niacutevel meacutedio ou superior Assim osprofissionais tambeacutem devem ter o cuidado de avaliar como estaacute o niacutevelde legibilidade de outros materiais impressos disponibilizados aos usuaacute-rios tais como receitas meacutedicas cartotildees de agendamento de consultasformulaacuterios termos de consentimento folhetos efolders educativos entreoutros (Schwatzberg et al 2005)

bull Utilize estrateacutegias para melhorar a compreensatildeo e a comunicaccedilatildeo entre ousuaacuterio e o profissionalOs profissionais podem utilizar variadas teacutecnicas para melhorar a qua-

lidade da comunicaccedilatildeo com os usuaacuterios agrave medida que visam a deixar maisclaras as mensagens disponibilizadas pelos profissionais Algumas teacutecnicassugeridas para isso incluem a limitaccedilatildeo da quantidade de informaccedilotildees dispo-nibilizadas por consulta ou material educativo uso de linguagem clara (semmuitos jargotildees profissionais) e apresentaccedilatildeo de recomendaccedilotildees terapecircuticas naforma de passo a passo Aleacutem disso eacute importante suscitar a participaccedilatildeo ativado usuaacuterio no processo de tomada de decisatildeo explorando as possiacuteveis barrei-ras para seguir as recomendaccedilotildees fornecidas caso se deseje alcanccedilar melhoresniacuteveis de adesatildeo e resultados em sauacutede A confirmaccedilatildeo da compreensatildeo dasinformaccedilotildees discutidas pode ser feita por meio do meacutetodo Mostre-me ouEnsine-me como se faz em que os usuaacuterios demonstram sua compreensatildeoe os profissionais observam e fazem as correccedilotildees pertinentes ateacute que o niacutevelde conhecimentohabilidade necessaacuteria seja alcanccedilado (Hinoraka amp Paasche-Orlow 2008)

O quadro 73 oferece descriccedilotildees de vaacuterias estrateacutegias de comunicaccedilatildeo

Quadro 73 - Estrateacutegias de comunicaccedilatildeo entre usuaacuterio e profissional

Habilidades cliacutenicas (remova as complexidades desnecessaacuterias)~ Comunique-se utilizando linguagem clara e simples- Utilize palavras clarasoacutebvias e mantenha a estrutura das sentenccedilas simples~ Evite o uso de jargotildees- Os jargotildees podem ser tanto termos meacutedicosteacutecnicos (p ex anemia displasia carboidratos etc comopalavras difiacuteceisnatildeo usuais tais como circundar congregar incidecircncia entre outras que podem dificultar acompreensatildeo por pessoas que natildeo satildeo da aacuterea da sauacutede pois natildeo apresentam contato diaacuterio com este tipode terminologia~ Limite os itens discutidosFoque a discussatildeo nas duas ou trecircs ideias mais importantes e reitere estas mensagens Uma quantidademuito grande de informaccedilotildees ou muitas opccedilotildees pode ser sufocante e algumas vezes resultando em decisotildeesque satildeo inconsistentes com os valores dos usuaacuterios~ Repita as informaccedilotildees importantes- Seja especiacutefico~ Provenha informaccedilotildees claras e especiacuteficas tipo passo a passo para a condiccedilatildeo em questatildeo- As informaccedilotildees devem ser apropriadas para responder a questatildeo - O que eu necessito fazer~ Leve em consideraccedilatildeo a perspectiva do usuaacuterio e investigue quais pontos natildeo ficaram clarosUtilize vaacuterias formas de comunicaccedilatildeo~ Apresente as informaccedilotildees mais importantes por meio de uma variedade de modalidades de comu-nicaccedilatildeo- A combinaccedilatildeo de figuras e comunicaccedilatildeo oral e escrita tecircm se mostrado importante para melhorar o enten-dimento das informaccedilotildees em sauacutede em determinados contextos Outras formas de miacutedia tais como viacutedeosou materiais interativos baseados no uso do computador tambeacutem podem ser efetivos~ Pense como um educador- Seja criativo e cative o usuaacuterio- Estimule os usuaacuterios a fazerem perguntas~ Provenha um ambiente que seja conducente ao aprendizado e ao questionamento- Pais com baixos niacuteveis de letramento podem fazer menos perguntas e serem menos provaacuteveis de descre-ver as possiacuteveis barreiras agraves recomendaccedilotildees profissionais O usuaacuterio pode se sentir vergonha de dizer aoprofissional que natildeo entendeu as informaccedilotildees recebidas Assim questotildees como -Vocecirc entendeu podede fato inibir possiacuteveis discussotildees Ao inveacutes disso considere a possibilidade de questionar tipo -Eu lhe fizvaacuterias perguntas E vocecirc que perguntas tem para mim~ Ask Me 3- Ask Me 3 eacute uma campanha norte-americana proveniente de instituiccedilotildees sem fins lucrativos que visa pro-mover a comunicaccedilatildeo em sauacutede por meio do incentivo aos usuaacuterios para que faccedilam trecircs perguntas toda avez que tiverem um encontro com profissionais da aacuterea da sauacutede Elas satildeo (1) Qual eacute o meu maior proble-ma (2) O que eu necessito fazer e (3) Por que eacute importante para mim fazer isso Mais informaccedilotildees sobre oprograma encontram-se no site httpwwwnpsforgaskme3- Aprenda a confirmar a compreensatildeo dos usuaacuterios~ Confirme a compreensatildeo dos usuaacuterios por meio do meacutetodo mostre-me ou ensine-me (Schilinger etal2003)

- Peccedila ao usuaacuterio ao pai ou ao cuidador dependendo do caso para falar ou demonstrar a informaccedilatildeoapresentada Utilize um processo interativo corrija os equiacutevocos e faccedila o usuaacuterio ou cuidado r redeclarar ainformaccedilatildeo ateacute que a compreensatildeo seja confirmada~ Desenvolva compreensotildees compartilhadas- Explore as atitudes crenccedilas e a compreensatildeo de seus pacientes e seus familiares Encontre em conjuntosoluccedilotildees para os possiacuteveis desafios ou barreiras para se alcanccedilar cuidados melhores em sauacutede

Adaptado de Hironaka LK Paasche-Orlow MK lhe implications of health literacy on patient-provider communi-cation Archives of Disease in Childhood 95(3) 428-432 Com permissatildeo da BMJ Publishing Group Ltd


Promova as habilidades de feitura e fetramento paracrianccedilas pequenas

exemplos pode-se estimular a visita dos agentes de sauacutede ou outros profis-sionais agraves residecircncias das pessoas que natildeo podem se deslocar ateacute os serviccedilosincentivar a participaccedilatildeo das pessoas em atividades educativas nas unidades ea incorporaccedilatildeo de conteuacutedos ligados agrave sauacutede nos curriacuteculos escolares como oprograma Sauacutede na Escola - PSE (Brasil 2004)

As habilidades de letramento dos pais ou cuidadores podem ser um fatorde risco importante para a sauacutede das crianccedilas Pais avoacutes ou outros cuidadores decrianccedilas normais e aquelas com necessidades especiais geralmente recebem umaquantidade enorme de informaccedilotildees complexas sobre os cuidados preventivospara crianccedilas incluindo esquemas nutricionais e de imunizaccedilotildees e os profissio-nais geralmente superestimam o niacutevel de letramento em sauacutede das famiacutelias queatendem (Sanders 2009)

Fazer a dosagem adequada para as crianccedilas de medicamentos vendidossem a necessidade de receita meacutedica por exemplo pode ser mais difiacutecil paraos familiares que provavelmente utilizam colheres copos xiacutecaras e outrosinstrumentos para dosagem que natildeo apresentam a padronizaccedilatildeo correta paraessa finalidade

Estudos tambeacutem tecircm verificado que muitos cuidadores de crianccedilas peque-nas apresentam dificuldades em entender as medicaccedilotildees ou instruccedilotildees de mis-tura de formulaccedilotildees em poacute (Yin et al 2007 2008 Lokker et al 2009) Assimas crianccedilas com doenccedilas crocircnicas apresentam grande chance de apresentarempiores estados de sauacutede dependendo das habilidades de letramento dos seuscuidadores

Portanto dada a dependecircncia entre ambos existe tendecircncia crescente deconsiderar a importacircncia do letramento em sauacutede coletivo ou seja de todas aspessoas responsaacuteveis pelos cuidados em sauacutede com a crianccedila incluindo a proacute-pria crianccedila e seus parentes membros da famiacutelia equipe escolar e outras pes-soas do conviacutevio (Sanders 2009) Estudos de letramento tecircm encontrado fortesassociaccedilotildees entre os niacuteveis de escolaridade da matildee e o seu engajamento em ati-vidades de letramento em casa com as crianccedilas em idade preacute-escolar tais comoler textos para ela exerciacutecio que estaacute associado agrave melhoria do desenvolvimentoda linguagem da crianccedila e agrave emergecircncia precoce das habilidades de linguageme letramento (Raikes 2006 Schum 2007)

Programas como o Reach-Out-And-Read (httpwwwreachoutandreadorg) que encoraja as habilidades de letramento precoce por meio do provimen-to de livros agraves crianccedilas durante as visitas meacutedicas eacute um exemplo de como oslivros podem ser utilizados para promover o desenvolvimento da linguagemmesmo se as habilidades de leitura dos pais satildeo limitadas (Paige 2002 Williset al 2007) Aleacutem disso outras medidas podem ser tomadas como reduzir acomplexidade das informaccedilotildees em sauacutede voltadas agraves crianccedilas (por meio deviacutedeos desenhos e figuras) melhorar a comunicaccedilatildeo profissional com as crian-ccedilasfacilitar a conduccedilatildeo dos familiares dentro do sistema de sauacutede e melhorardiretamente os niacuteveis de letramento em sauacutede dos familiares e crianccedilas Como

Promova as habilidades de feitura e fetramento paraadultos

Dados do National Assessment of Adult Literacy (NAAL 2003) sugeremque os pais com poucas habilidades de letramento muito provavelmente natildeorealizam atividades de leitura para suas crianccedilas pequenas durante 5 ou maisdias por semana aleacutem de apresentarem menos probabilidade de terem filhosentre as idades de 3 a 5 anos que reconhecessem o alfabeto (National Center forEducation Statistics 2005)

Dessa forma eacute importante que informaccedilotildees sobre programas de letramen-to para adultos na comunidade tambeacutem sejam divulgadas pelos profissionaisque trabalham nos sistemas de sauacutede a todas as famiacutelias atendidas de urnaforma sensibilizadora e natildeo estigmatizante a fim de que o adulto tenha habili-dades de letramento para cuidar de sua proacutepria sauacutede e tambeacutem de sua famiacute-lia No nosso paiacutes um exemplo interessante que une alfabetizaccedilatildeo de adultos esauacutede eacute o projeto Alfabetizando com sauacutede da prefeitura municipal de Curi-tiba (PR) A iniciativa consiste de ensinar adultos a ler e a escrever a partir dematerial didaacutetico elaborado por teacutecnicos das secretarias municipais de Sauacutedee da Educaccedilatildeo e as aulas satildeo ministradas no fim da tarde ou agrave noite em uni-dades municipais de sauacutede (UNESCO 2009a) A iniciativa jaacute foi premiada pelaUNESCO e tem corno foco a promoccedilatildeo da alfabetizaccedilatildeo como condiccedilatildeo preacuteviapara a educaccedilatildeo sobre sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas

Consideraccedilotildees FinaisApesar de o termo letramento em sauacutede (health literacy) ter sido utilizado

haacute mais de 30 anos apenas recentemente foi proposto como um componenteimportante do Movimento de Promoccedilatildeo da Sauacutede enfatizando o conceito deempoderamento pessoal e comunitaacuterio

Atualmente ele eacute considerado natildeo apenas uma competecircncia particular daspessoas mas um dentre os vaacuterios fatores de terminantes que impactam na qua-lidade de vida das populaccedilotildees Indiviacuteduos com poucas habilidades de leituracomunicaccedilatildeo escrita e oral e numeramento aleacutem de se beneficiarem menos


das atividades tradicionais de educaccedilatildeo em sauacutede teratildeo menos habilidadesde agirem de forma satisfatoacuteria em prol de sua sauacutede a partir das informaccedilotildeesrecebidas (Nutbeam 2008)

Apesar de ainda ser mais faacutecil conceituar o letramento em sauacutede do quemensuraacute-lo na praacutetica cliacutenica se quisermos aprimorar a comunicaccedilatildeo e a rela-ccedilatildeo com os usuaacuterios eacute melhor assumirmos que todos experimentamos algumgrau de dificuldade de compreender as informaccedilotildees em sauacutede Assim os ser-viccedilos de sauacutede precisam desenvolver estrateacutegias para facilitar a comunicaccedilatildeocom os usuaacuterios a fim de promover mais independecircncia dos cidadatildeos nas to-madas de decisotildees relacionadas agrave sauacutede Nesse sentido o letramento em sauacutedetrabalha com o respeito aos direitos ao acesso e agrave transparecircncia nos serviccedilos desauacutede (Kickbush 2008)

Estrateacutegias voltadas a promoverem o letramento em sauacutede deveratildeo ser in-dissociaacuteveis de outras mais amplas e intersetoriais voltadas a proverem a al-fabetiacutezaccedilatildeo o letramento o numeramento e as habilidades de linguagem napopulaccedilatildeo O sistema educacional apresenta um importante papel social nodesenvolvimento de curriacuteculos que contemplem conhecimentos sobre o corpohumano a manutenccedilatildeo da sauacutede o funcionamento a disponibilidade e aces-sibilidade dos sistemas de sauacutede bem como orientaccedilotildees sobre atitudes dosusuaacuterios em caso de os serviccedilos natildeo funcionarem adequadamente Os cursosde graduaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede da mesma forma devem comprometer-setambeacutem com a (rejformulaccedilatildeo de disciplinas e praacuteticas voltadas a melhorar acomunicaccedilatildeo profissional-usuaacuterio

Aleacutem disso os profissionais de sauacutede devem ter um papel mais ativo naformulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de poliacuteticas internas e externas aos serviccedilos desauacutede visando transpor as barreiras de comunicaccedilatildeo que dificultam o acesso ea compreensatildeo das informaccedilotildees principalmente para os grupos mais vulneraacute-veis Por fim haacute a necessidade de que as atividades educativas em sauacutede sejamrepensadas e planejadas dentro da filosofia da Promoccedilatildeo da Sauacutede com o in-tuito de fortalecer a participaccedilatildeo dos usuaacuterios em processos sociais epoliacuteticosempoderando-os para o exerciacutecio do controle social e para o combate agraves causasdas iniquidades em sauacutede

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De Literacv a Letramento

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Uma das primeiras apariccedilotildees da palavra letramento no nosso paiacutes pareceter ocorrido no livro de Mary Kato intitulado No mundo da escrita uma perspec-tiva psicolinguumliacutestica publicado em 1986(Mortatti 2004Soares 2009)

Em 1988 a palavra apareceu novamente no capiacutetulo introdutoacuterio do livrode Leda Verdiani Founi intitulado Adultos natildeo alfabetizados o avesso do avessoonde a autora distingue alfabetizaccedilatildeo de letramento e provavelmente nesse mo-mento letramento ganhou estatuto de termo teacutecnico (Mortatti 2004 Soares2009)

A palavra tambeacutem aparece em 1995 no livro de Acircngela Kleiman inti-tulado Os significados do letramento uma nova perspectiva sobre a praacutetica social daescrita e em vaacuterias publicaccedilotildees posteriores entre elas Letramenio um tema emtrecircs gecircneros (Soares 1998)e Educaccedilatildeo e Letramento (Mortatti 04)

Dessa forma letramento embora seja uma palavra no 10 dicionaacuterio vemse impondo na aacuterea da educaccedilatildeo e das ciecircncias linguiacute 1S apesar de haverdiscussotildees se natildeo seria mais adequado o uso a palavra a~Cabetismojaacute dicionari-zada haacute algum tempo

Segundo Soares (2009)Impliacutecita neste conceito (literacy) estaacute a ideia de que a escrita traz conse-quumlecircncias sociais culturais poliacuteticas econocircmicas cognitivas linguumliacutesticasquer para o grupo social em que seja introduzida quer para o indiviacuteduoque aprenda a usaacute-Ia Em outras palavras do ponto de vista individual oaprender a ler e escrever[ ] O estado ou a condiccedilatildeo que o indiviacuteduoou o grupo social passam a ter sob o impacto dessas mudanccedilas eacute que eacutedesignado por literacy

Mas afinal por que a necessidade de mais essa palavra no nosso vocaacutebuloE Soares (2009)continua a reflexatildeo

Agrave medida que o analfabetismo vai sendo superado que um nuacutemero cadavez maior de pessoas aprende a ler e a escrever e agrave medida que concomi-tantemente a sociedade vai se tornando cada vez mais cenirada na escrita(cada vez mais grafocecircntrica) um novo enfoque se evidencia natildeo bastaapenas aprender a ler e a escrever As pessoas se alfabetizam aprendem aler e a escrever mas natildeo necessariamente incorporam a praacutetica da leitura eda escrita natildeo necessariamente adquirem competecircncia para usar a leiturae a escrita para envolver-se em praacuteticas sociais da escrita natildeo lecircem livrosjornais revistas natildeo sabem redigir um ofiacutecio um requerimento uma de-claraccedilatildeo natildeo sabem preencher um formulaacuterio sentem dificuldade para es-crever um simples telegrama uma carta natildeo conseguem encontrar infor-maccedilotildees num cataacutelogo telefocircnico num contrato de trabalho numa conta de

informaccedilotildees em sauacutede mas tambeacutem como terem mais controle de sua sauacutedecomo indiviacuteduos famiacutelias e comunidades Portanto o conceito estaacute intricadoao de empoderamento (empowerment) pessoal e comunitaacuterio princiacutepios estra-teacutegicos baacutesicos do movimento de Promoccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2009)

A 7ordf Conferecircncia Internacional de Promoccedilatildeo de Sauacutede realizada em Nai-robi Kecircnia em outrubro de 2009 identificou a importacircncia do letramento emsauacutede como importante meio para promover o encorajamento individual eaccedilotildees coletivas visando influenciar os determinantes da sauacutede O documen-to de trabalho intitulado Health Literacy and Health Promotion DefinitionsConcepts and Examples in the Eastern Mediterranean Regions IndividualEmpowerment Conference Working Document preparado para e discutidona Conferecircncia focou em quatro toacutepicos principais relacionados ao tema oaumento do acesso da informaccedilatildeo em sauacutede atraveacutes de tecnologias de infor-maccedilatildeo e comunicaccedilatildeo aumento do uso da informaccedilatildeo em sauacutede por meio doempowerment aumento do fluxo de informaccedilotildees atraveacutes de colaboraccedilotildees in-tersetoriais desenvolvimento de meios apropriados de se mensurar e reportarprogressos dos niacuteveis de letrament (WHO 2009)

Visto que nosso paiacutes bem como outros da Ameacuterica Latina ainda apre-senta uma boa parcela de jovens e adultos analfabetos ou analfabetos funcio-nais (UNESCOOREAL 2004 INAF 2009) eacute urgente que os serviccedilos de sauacutedeavaliem como estatildeo desenvolvendo seus processos de comunicaccedilatildeo com essesusuaacuterios pois segundo Baker (2006) um sistema de sauacutede universal natildeo deve serapenas acessiacutevel a todos mas tambeacutem compreendido por todos

Natildeo se pretende aqui esgotar o tema dada sua grande complexidade masapresentar ao leitor uma visatildeo geral dos conceitos e ideias que permeiam essecampo de conhecimentos e propor algumas estrateacutegias de intervenccedilatildeo visan-do a melhorar os niacuteveis de letramento em sauacutede da populaccedilatildeo

Embora a palavra literacy jaacute estivesse dicionarizada em paiacuteses como Es-tados Unidos e Inglaterra desde o final do seacuteculo XIXfoi apenas no final doseacuteculo XXque o vocaacutebulo comeccedilou a adquirir um significado distinto de rea-ding instruction ou beginning literacy nas aacutereas de educaccedilatildeo e linguagem como objetivo de reconhecer nomear e avaliar praacuteticas mais complexas do que amera aquisiccedilatildeo da tecnologia de ler e de escrever (Soares 2003)

Assim em meados dos anos 1980 com o surgimento do novo campo deestudos aplicado ao termo literacy e aos conhecimentos que ele compreendetambeacutem apareceram no Brasil na Franccedila e em Portugal as palavras letra-menio illettrisme e literacia respectivamente como traduccedilotildees do termo literacyem funccedilatildeo de uma necessidade mundialmente percebida de discutir e avaliar















I

















































20012002 20022003 20032004 20042005 2007 2009

Analfabeto 12 13 12 11 9 7

Rudimentar 27 26 26 26 25 21

Baacutesico 34 36 37 38 38 47

Pleno 26 25 25 26 28 25

Fonte INAF 2009




Histoacuterico








































educacionaisdade











ccedilatildeo

















Quadro 72 - (Cont)







































de adesatildeo



















e oportunidades

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e praacuteticas


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~bull




2






























Textos em prosa



















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Referecircncias


































































































































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Analfabeto 12 13 12 11 9 7

Rudimentar 27 26 26 26 25 21

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Fonte INAF 2009




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Analfabeto 12 13 12 11 9 7

Rudimentar 27 26 26 26 25 21

Baacutesico 34 36 37 38 38 47

Pleno 26 25 25 26 28 25

Fonte INAF 2009




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letramento em saúde e promoção da saúde

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