Less Invasive Hemodynamic Monitoring

Rationale For Hemodynamic

Monitoring

Ike SR

RSHS/ FK. UNPAD

Bandung

Pendahuluan

• Tissue disoxia merupakan problema utama dari

pasien2 baik pascabedah maupun pasien sakit

kritis di ICU

• Tissue disoxia dapat disebabkan oleh rendahnya

DO2, gangguan mikrosirkulasi dan peningkatan

kebutuhan metabolisme sistim selular

• Berlanjut menjadi cytopathic hypoxia yang

disebabkan oleh disfungsi mitokhondria

Noninvasive Hemodynamic Monitoringin the Intensive Care Unit. Marik PE.

Crit Care Clin 23 (2007) 383–400

Pendahuluan

• No device improves outcome unless coupled to a treatment that improves outcome

• Hasil2 penelitian menunjukkan:

–Pada pasien2 bedah optimalisasi preop pada kasus2 risiko tinggi memperbaiki outcome

–Resusitasi (EGDT ) di UGD pasien2 dg syok sepsis menurunkan mortalitas

–Target2 yang ditentukan atas dasar kecukupan global DO2 ( balans antara DO2 dan VO2 )

Keseimbangan DO2 vs VO2

ConsumptionDemand

Oxygen Delivery

Arterial

Blood GasHemoglobin

PaO2

Oxygen

Content

Oxygen

Delivery

Cardiac

Output

Oxygen

Content= X

Hemodynamic Monitors

Fisiologi Cardiac Output

• Sulit untuk menentukan CO yang normal

–CO yang adekuat (atau tidak ) untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme organ

• CO ditentukan batas minimal dimana

dibawah angka ini perfusi organ mengalami

gangguan ( under perfused )

Monitoring Hemodinamik

terutama memonitor dari CO

• Monitor secara invasif

Arterial line

CVP & ScvO2

Kateter PA untuk mengukur CO dg teknik termodilusi

• Monitoring secara fungsional dari pressure variation

Pulse pressure variation

Stroke volume variation

Pressure ( tekanan ) tidak

membayangkan Flow / aliran/

perfusi dan tidak langsung

berkorelasi dengan volume

Preload

Stroke

Volume

00

Frank-Starling Relationship

Monitor yang kita gunakan sehari2

Fluid responsiveness ?

Heart Lung Interaction

Monitoring CO kontinyu untuk mengevaluasi

respons dari fluid challenge

GOLD STANDARD

?

Arterial Pulse Cardiac Output (APCO)

Pulse Pressure Relationship to Stroke Volume

• Fluktuasi dari tekanan darah terjadi karena jumlah volume yang dipompa setiap denyut jantung masuk ke sistim arterial berubah2 saat systolik

• Besarnya perubahan ini menyebabkan perubahan dari pulse pressure sesuai dengan perubahan stroke volume

• Faktor yang berpengaruh jumlah volume, resistensi dd jantung dan arterial sistem

Perubahan >>> pada pasien

yang masih dapat

meningkatkan SV ( CO ) pada

saat pemberian cairan

Fluid responsiveness

Terbukti metoda pulse contour analysis

tidak mudah untuk dilakukan bedside

• Volume tidal homogen pasien dg

kontrol ventilasi

• Atritmia tidak akurat

SPV, PPV, SVV Defined

Mengukur perbedaan antara nilai maksimum dan minimum dari tek sistolik, PP, dan SV sesuai siklus respirasi :

– SPV: Systolic Pressure Variation (mmHg): • SPMax – SPMin Normal < 10 mmHg

– PPV: Pulse Pressure Variation (%): • PPMax – PPmin/ PP mean Normal <13%

– SVV: Stroke Volume Variation (SVV%) measured over a 20 second cycle:

• SVMax – SVMin/SV mean Normal < 10 – 15 %

SPV, PPV, SVV Dynamic Parameters

SVV or PVI dan status cairan pasien

• Variabilitas nya makin tinggi menunjukkan

volume depletion (“high is dry”)

– dapat diobservasi secara kontinyu intervensi

> dini

• 50% dari pasien fluid non-responders

– ventrikel yang > sensitive terhadap perubahan

respirasi > sensitif terhadap preload

(pemberian cairan) 1. Who needs fluid

2. Who will respond

Chest 2002;121;1245-1252

PLR??

Passive

Leg Raising45 °

Semi-

Fowler’sPassive

Leg Raising45 °

Semi-

Fowler’s

• 150 – 300 ml volume

• Efeknya < 30 sec., tidak lebih dari 4 menit

• Self-volume challenge

• Reversible

InSpectraTM StO2 Systems

Ardolic, Ann Emerg Med. 2010;56:S131.Cohn, J Trauma. 2007;62:44.Moore, Int Proc TSIS 2007;111.

What is StO2?

SaO2 and SpO2

measure O2

saturation in the arteries.

ScvO2 measures O2 saturation in

the superior vena cava.

SvO2 measures O2 saturation in the pulmonary

artery.

StO2 measures O2 saturation in themicrocirculation where O2 diffuses to tissue cells. StO2 is

a measure of tissue oxygenation and is a sensitive indicator of tissue perfusion status.

InSpectra StO2

SaO2

SpO2

ScvO2

SvO2

Cohn, J Trauma. 2007;62:44.

StO2 = hemoglobin oxygen saturation of the microcirculation

Echocardiography

• Menjadi stetoskop untuk pasien2 di ICU /

perioperative

• Tidak semua bisa real time

• Non - Invasive

Direct assessment of the microcirculation

Orthogonal polarization spectral (OPS) imaging

• Tissues with a thin epithelial layer mucosal surfaces can

be studied most frequently used sublingual

• The assessment semi quantitative and not an exact

measurement of red blood cell flow velocity

• Using a score 0 – 3

Its relationship with actual

flow still not known

For repeated measurement

selecting the exact same

site as before is difficult

Limitations : movement artefact from breathing and presence of

secretions like blood and saliva

Patients need to be cooperative or sedated not bite the device sublingual site Not investigate internal/ vital organ

Sepsis

Hasil metabolisme sistim selular

BE

ScvO2

Laktat