lesões do manguito rotador (mr)
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Lesões do Manguito Rotador (MR)
Marcelo B. Tournier
Introdução
Primeira descrição – Smith (1834)
Vários mecanismos de lesão discutidos
Frequência (EUA) – 3ª causa mais comum de dor, após lombalgia mecânica-postural e cervicalgia. 21% dos >70 a têm dor no ombro. Mais comum em homens (66%), com mais de 40 a.
Fisiopatologia
Duas Hipóteses: Extrínseca Intrínseca
Hipótese Extrínseca Fricção repetida na junta
glenoumeral
Compressão antero-superior Manguito X Arco
coracoacromial Síndrome do impacto (Neer,
1972) Tendão do supraespinhoso Tendão do infraesp. e da cab.
longa do biceps
Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior
Segundo estudos de Neer – 95% das roturas de MR eram iniciadas mais por impacto que por trauma / má circulação
Esporões na face inferior do acrômio relacionado ao aparecimento das lesões
Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior Estudo de Bigliani
3 tipos de acrômio:
Tipo 1 – Achatado Tipo 2 – Curvo Tipo 3 – em gancho
Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior 3% tinham rotura com tipo 1
A maioria tinha rotura com tipo 3
Estudo de Ozaki – Relacionou acrômio em gancho como consequência do atrito (form. Osteófito-entesófito)
Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior 3 Estágios de Evolução (Neer)
1 – Edema e hemorragia (<25a)
2 – Fibrose e tendinite na bursa / MR (25-40a)
3 – Esporões e roturas incompletas / completas de MR / Tend. Cab. L. Bíceps (>40a)
Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior Hipótese de Neer explica roturas
superficiais no tendão
Roturas parciais ocorrem na região profunda do tendão
Hipótese Extrínseca – Compr. postero-superior Lado articular do supraespinhoso X
borda posterosuperior da glenóide
Com abdução (120º), retropulsão e rotação ext (arremessador)
Lábio sai da glenóide, pinçando o tendão e fazendo microtraumas levando a roturas parciais
Hipótese Extrínseca – Compr. antero-interna Manguito X intervalo
coracoumeral
Flexão + RI do ombro – diminuição da distância coracoumeral, com compressão sobre o tuberculo menor e tendões do bíceps e supraespinhoso
Hipótese intrínseca
Degeneração do tendão relacionada à idade
Raramente se vêem roturas em menores de 40ª
A Partir dos 50a, aumenta progressivamente a incidência
Hipótese intrínseca
Maioria das roturas – parte articular do tendão, junto à sua inserção na tuberosidade maior : zona crítica (menos vascularizada)
Hipóteses intrínseca e extrínseca se complementam
Mecanismo de lesão
1 – Estresse na área de maior carga (lado articular da inserção anterior do supraespinhoso, perto do TCLB)
2 – Fibras sob tensão retraem e rompem Aumentam carga sob fibras vizinhas, que também se
rompem Avulsão das fibras do osso, diminuindo força Compromete a circulação pela distorção, fazendo isquemia Exposição do tecido rompido ao líquido articular com
enzimas líticas
Mecanismo de lesão 3 - Fibras que se regeneram não são tão
resistentes como as originais
4 – Uma vez atingindo o supraespinhoso, começa a atingir o infraespinhoso (diminuição da estabilidade)
5 – Compressão superior no TCLB (Frequentemente rompido em casos crônicos)
Mecanismo de lesão
6 – Envolvimento do subescapular
Comprometimento do mecanismo de compressão da glenoumeral, afetando sua estabilidade
Mecanismo de lesão
Rotura de um tendão – Dor e inibição reflexa do movimento do músculo lesado
Fraqueza
Predisposição a maior lesão
Quadro clínico
História e exame geralmente fazem o diagnóstico
>40 a, geralmente reconhecem evento desencadeador
Episódios de recorrência variável relacionados a esforço e melhorados com descanso / tto.
Quadro clínico
Com a progressão, a dor vai ficando mais constante
Dor piora com atividades manuais acima da cabeça
Dor noturna Fraqueza durante a abdução do ombro Crepitação Cervico-lombalgia podem acompanhar
Quadro clínico – exame físico
Inspeção: simetria e posturas antálgicas Palpação: edema, crepitação, calor, contraturas
musculares, dor. Palpar coracóide, acrômio, espaço subacromial
ADM: Dor à abdução:
45-120º - compressão subacromial >120º - acromioclavicular
Quadro clínico – exame físico
Manobras de compressão Neer – antero-superior (sens. 89%) Hawkins-kennedy – antero-superior ou antero-interno
(87%) Yocum - antero-superior ou antero-interno (87%) Teste de Jobe (supraespinhoso) Dor à Rotação externa resistida (infraesp) Teste de Gerber (subescapular) Speed (TCLB)
Diagnóstico - IMAGEM
Raio X – Pouco específicos. Mineralização do osso Alinhamento Alt. Pós trauma Forma do acrômio Degenerações e/ou
calcificações
Diagnóstico - IMAGEM
Artrografia e artrografia por TC Avaliar roturas completas e
aplicação intra-articular de corticóides.
USG – Estudar partes moles. Boa eficácia para estudo de roturas parciais/completas (comparável à RNM). Tendinite = hipoecóica
RNM- Padrão ouro- Avaliar medula óssea,
tendões, músculos, cápsulas, ligamentos, bursa e lábio.
Tendinite – diminuição de sinal
Tratamento
Tratamento conservadorAlívio da dor (evitar mov dolorosos,
analgésicos, AINH, meios físicos, Fisioterapia)
Restauração de forçaADMPropriocepçãoReeducação do movimento
Infiltração subacromial de corticosteróides Resultados controversos Dor após tto. Conservador Não mais que 2 aplicações Complicações – Atrofia, necrose, artrite,
sinovite, hemartrose, rotura do tendão
Bloqueio anestésico supraescapular com bupivacaína
Pouco conhecido
Eficaz em AR, CA, MR
Duas aplicações dentro de 4 semanas
Tratamento cirúrgico
Indicações
CirurgiasAcromioplastiaReparo do tendão