lesiones de tendones extensores. tratamiento y rehabilitación

Clínica de Fracturas y Ortopedia

Práctica clínica III. Octubre 2013.

Alumna: Di Santo, Ana Julia

Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia

TENDONES EXTENSORES

ANATOMIA Y BIOMECÁNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS

La extensión de las articulaciones MTF e IF de los dedos está asegurada por varios

músculos que nacen en el antebrazo y la mano:

Extensor común de los dedos

Extensor propio del índice y del meñique

Interóseos palmares y dorsales

Lumbricales

Extensor corto del pulgar

Extensor largo del pulgar

Sistema tendinoso extrínseco

Los musculos extensores se extienden desde el antebrazo a la mano, y recorren una

corredera osteofibrosa formada por la extremidad inferior de los dos huesos del antebrazo y

el Ligamento Transverso Dorsal del Carpo (LTDC), la cuál está subdividida a su vez en seis

túneles o compartimientos por tabiques fibrosos extendidos desde la cara profunda del LTDC

hasta el esqueleto. La función de dicho ligamento es mantener los tendones adosados a los

huesos, mejorar la biomecánica y evitar el efecto cuerda de arco.

1





De adentro hacia afuera los compartimientos extensores son los siguientes:

1) Cubital Posterior

2) Extensor propio del meñique (EPM)

3) Extensor común de los dedos y extensor propio del índice (EPI)

4) Extensor largo del pulgar.

5) 1° y 2° radial externo

6) Ext. corto del Pulgar y ABD largo del pulgar.

Al salir del retináculo extensor los tendones se abren en abanico siguiendo a los

metacarpianos hacia los dedos. A llegar a la cabeza de los MTC los tendones extensores

comienzan a dividirse para formar el aparato extensor de los dedos, formado por: tendones

terminales del EC de los dedos, tendones terminales de intrínsecos: interóseos y lumbricales,

y ligamentos de contención.

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El EC de los dedos se divide en tres bandas en la mitad de F1:

bandeleta central

bandeleta lateral radial

bandeleta lateral cubital

Los tendones terminales de los intrínsecos: interóseos del lado cubital, e interóseos y

lumbricales del lado radial, refuerzan estas bandeletas formando el APARATO EXTENSOR.

Estos tendones se dividen en dos bandas cada uno: las bandas laterales y las bandas

centrales:

3





1

la bandeleta central del tendón extensor común se une con la bandeleta central del

interóseo y la bandeleta central del lumbrical para formar el Tendón Extensor

Conjunto Medio que se inserta en la base de F2.

Las bandeletas laterales del lumbrical e interóseo se unen con cada bandeleta

lateral del Tendón Extensor Común (TEC) para formar los Tendones Extensores

Conjuntos Laterales (TECL) que corren por la cara dorso-lateral de la IFP (siempre

dorsales a los ligamentos laterales). Estas bandas se centralizan sobre F2, se

unen entre sí a nivel de la cabeza de F2 y se insertan en la base de F3.

Todos estos tendones se mantienen unidos entre sí y contra el esqueleto por el

sistema retinacular, sistema de retención o anclaje, formado por estructuras ligamentarias.

Su función es estabilizar el sistema tendinoso, y el efecto tenodésico al desencadenar la

1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005

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flexión interfalángica asociada. El conjunto de fibras que lo conforman determina un

verdadero aparato de retención, constituido por:

1. Conecciones intertendinosas: a nivel de los MTC, uniendo anular con meñique, anular

con medio y medio con índice. Su función es mantener el TEC centrado sobre las

cabezas de los MTC.

2. Cincha o manto interóseo: son fibras que se extienden desde los interóseos hacia el

TEC, cuya función es estabilizar activamente los TEC a nivel MTF.

3. Banda sagital: a ambos lados de la MTF entre la placa palmar y el TEC. Estabilizan y

limitan la excursión del TEC.

4. Ligamento triangular: son fibras transversas que reunen los TECL, limitan la excursión

lateral de estas bandas tendinosas, impidiendo así la deformidad en ojal o

boutonniere. Por el contrario, al retraerse conforman la deformidad en cuello de cisne

o swan-neck.

5. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las

cintillas laterales del extensor común y, por su intermedio, sobre la F3. Pero, a la

inversa de las cintillas laterales del EC, las fibras del ligamento retinacular cruzan la

IFP por delante de su eje, es decir en posición palmar. Se deduce que la extensión de

la IFP tensa las fibras del ligamento retinacular y conduce a la extensión de la IFD en

la mitad de su curso. Por el contrario, por flexión pasiva de la IFD, se puede obtener,

estando intacto el ligamento retinacular, la flexión automática de la IFP.

La retracción del ligamento retinacular, fija la deformidad del dedo en ojal, debido a la

ruptura de la aponeurosis dorsal.

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La extensión de los dedos obedece a la acción combinada del EC, de los interóseos,

de los lumbricales, y en cierta medida, del flexor común superficial de los dedos (FCS); todos

ellos intervienen en las relaciones de sinergia-antagonismo, variables según la posición de la

MTF y la muñeca.

Desde el punto de vista fisiológico, el EC de los dedos es esencialmente el

extensor de la primera falange sobre el MTC. Esta acción se manifiesta sea cual fuere la

posición de la muñeca. Es transmitida a F1 por la expansión profunda, que se desprende de

la cara profunda del tendón.

Por el contrario, la acción sobre F2, por intermedio de la lengüeta mediana, y sobre

F3, por intermedio de las bandeletas laterales, depende del grado de tensión del tendón

y, por consiguiente, de la posición de la muñeca, y también del grado de flexión de la

MTF:

es notable cuando la muñeca está flexionada

parcial e incompleta cuando está en posición rectilinea

nula cuando la muñeca está en extensión2

2 Kapandji A.I.. Fisiología Articular. Tomo 1. 6ta edición. Madri. Ed Medica Panamericana.

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La acción del EC sobre las dos últimas falanges depende, en efecto, del grado de

tensión de los flexores:

Si los flexores están tensos por la extensión de la muñeca o de la MTF, el extensor

común es incapaz, por si solo de extender las dos últimas falanges.

Por el contrario, si los flexores están distendidos por flexión de la muñeca o de la

MTF, el EC puede extender fácilmente las dos últimas falanges.

Los tendones extensor propio del índice y el meñique poseen la misma fisiología que

el tendón correspondiente del EC con el que se confunden. Permiten la extensión aislada del

índice y del meñique (gesto de “hacer los cuernos”).

Respecto a los músculos extrínsecos que realizan la extensión del pulgar:

El extensor corto del pulgar (ECP) posee dos acciones:

1) es extensor de la MTF del pulgar

2) desplaza el metacarpiano hacia afuera, por consiguiente es el verdadero

abductor del pulgar. Para que esta abducción aparezca aisladamente, es necesario que la

muñeca esté estabilizada por la contracción sinérgica de cubital anterior y posterior, de lo

contrario el extensor corto produce también la abducción de la muñeca.

El extensor largo del pulgar (ELP) tiene tres acciones:

1) es extensor de la IF del pulgar

2) es extensor de la MTF del pulgar

3) desplaza el primer metacarpiano hacia adentro y atrás; hacia adentro cierra

el primer espacio interóseo, es aductor; hacia atrás del plano de la mano es retropulsor del

primer metacarpiano. Por esto, el ELP es un antagonista de la

oposición, contribuye al aplanamiento de la palma.

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Sistema tendinoso intrínseco

Está localizado completamente en la mano y está formado por los músculos y

tendones interóseos y lumbricales.

Los interóseos palmares tienen un único vientre muscular que se origina en el

metacarpiano del dedo sobre el que actúan.

Se insertan en la expansión del extensor del dedo respectivamente, en la base de

la falange proximal. El primero en el lado cubital del índice, el segundo en lado radial del

anular y el tercero en el lado radial del meñique.

Los dorsales tienen dos vientres musculares originados desde metacarpianos

adyacentes . Sus inserciones en el dedo pueden dividirse en proximales y distales :

Proximales: se insertan en el tendón del EC a través de fibras transversas que

forman parte de la cincha de los interóseos, en el tubérculo lateral de F1 y en la

placa volar de la articulación MCF. Estas dos últimas inserciones son palmares al

eje de flexo-extensión de la articulación MCF y dorsales al ligamento metacarpiano

transverso profundo.

Distales: son las inserciones que alcanzan la base de las falanges media y distal

discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos.

En el plano fisiológico, los interóseos poseen dos tipos de acciones: acción de

lateralidad y acción sobre la flexo- extensión. Su acción de lateralidad sobre los dedos está

determinada por la inserción de una parte del tendón terminal sobre el tubérculo lateral de la

base de F1. El sentido del movimiento de lateralidad está regulado por la dirección del

cuerpo muscular:

cuando se dirige hacia el eje de la mano, es el caso de los interóseos dorsales, el

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músculo realiza la abducción. Si el segundo y el tercer interóseo se contraen

simultáneamente, se anula la acción de lateralidad sobre el dedo medio.

cuando se aleja del eje de la mano, es el caso de los interóseos palmares, el

músculo realiza la adducción de los dedos.

Respecto a su acción sobre la flexo-extensión, luego de haber emitido su inserción

para el tubérculo lateral de F1, el tendón del interóseo se continúa con una lámina fibrosa

que pasa sobre la cara dorsal de F1 y se continúa con su homóloga contralateral, formando

la cincha de los interóseos, formado por una parte gruesa y una parte más delgada, fibras

oblícuas, que se disponen sobre las lengüetas laterales del EC.

Una tercera expansión del tendón del interóseo forma una delgada lengüeta que se

une en dos contingentes de fibras sobre el EC:

algunas fibras oblicuas van hacia la lengüeta media y forman la lámina triangular

la mayor parte de las fibras se fusiona con la lengüeta lateral poco antes de su

paso sobre la IFP y forma una cintilla que se inserta sobre F3 con su homóloga

contralateral.

Los músculos interóseos son flexores de la MTF y extensores de las IFs, pero su

acción sobre las falanges depende del grado de flexión de la MTF y del estado de tensión del

EC:

Si la MTF está en extensión por contracción del EC, los interóseos tensan las

expansiones laterales y producen la extensión de las IFs.

Si la MTF está en posición intermedia: se produce la acción complementaria del

EC y los interóseos.

Si la MTF está flexionada a 90°: es máxima la acción del EC sobre las IFs, máxima

la acción de los lumbricales que tensan las cintillas laterales, siendo ineficaces los

interóseos.

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Los lumbricales son 4 músculos que se originan en la palma de la mano en los

tendones flexores profundos, discurren por la cara radial de la articulación MCF, palmares al

ligamento metacarpiano transverso profundo, y se insertan en el lado radial del aparato

extensor de los dedos formando parte de las bandas laterales que alcanzan la base de la

tercera falange. En su origen, el 3º y 4º lumbrical presentan dos vientres musculares de

los tendones flexores profundos adyacentes.

Su acción es la flexión de la MTF y extensión de las IFs, poseen, contrariamente a los

interóseos, estas funciones sea cual fuere la flexión de la MTF. Deben esta eficacia a su

disposición anatómica:

Su situación es más palmar, separado del tendón del interóseo por el ligamento

transverso intermetacarpiano. Son los iniciadores de la flexión MTF.

Su inserción distal se efectúa sobre las expansiones laterales del EC, por debajo

de la cincha interósea. Al no estar sujeta por ella, pueden tensar el sistema

extensor de las IF sea cual fuere el grado de flexión de la MTF.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL TENDÓN

El tendón es una estructura alargada, de gran resistencia tensil, constituida por haces

fibrosos (fibras de colágeno TIPO I y escasas fibras elásticas) envueltos por un tejido

conjuntivo laxo, por donde discurren vasos, linfáticos y fibrillas nerviosas, denominado

endotenon, en continuidad con el peritenon que se encuentra en la superficie del tendón. La

continuidad del tendón con el músculo se consigue por prolongación del endomisio, perimisio

y epimisio con el endotenon y paratenon, y la inserción en el hueso por penetración de las

fibras tendinosas hasta conectar con las fibras de colágeno óseas a través de las fibras de

Sharpey. Entre las fibras se dispone un escaso número de células, los tenocitos, que son

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fibrocitos adaptados a los espacios interfibrilares, con morfología aplanada, alargada o

cuadrangular.

Su función es la de transmitir las fuerzas tensiles originadas por el músculo y las

originadas por los movimientos de los huesos. Los tendones no se contraen ni se relajan.

Todo tendón tiene una capacidad de elongación en respuesta a una fuerza tensil y

toda fuerza tensil es originada por una carga. Existe pues una relación carga/fuerza tensil/

elongación.

Cuando inicialmente el tendón es sometido a una fuerza tensil, este se elonga con un

aumento mínimo en su tensión, pues sus fibras rizadas de colágeno solamente se

enderezan. Este momento corresponde entre un 0 -1.5 % de tensión. Se ha demostrado que

aun llevando la tensión repetidamente a este nivel, el tendón se recupera sin tensión residual

o deformación permanente. Si la tensión se lleva de un 1.5 -.3%, las fibras de colágeno

quedan completamente orientadas y comienzan absorber mas tensión. Entre 3 - 5 % la

relación carga/tensión se hace lineal.

Por encima de un 5 % las fibras en forma individual comienzan a romperse. El tendón

pierde fuerza tensil a lo ancho, hay menos fibras que puedan absorber las demás fuerzas

tensiles.

Se estima que el tendón falla totalmente entre el 9 - 30 % de fuerza tensil. El tendón

que es sometido a una fuerza tensil por encima del 3 % en forma continua se empieza a

deformar en forma permanente. El punto en el cual el tendón se deforma permanentemente

se llama el "límite elástico".

El tendón se ve también sometido a fuerzas de compresión, estas fuerzas no se

originan de tensiones externas sino de la carga que recibe el tendón al dar vuelta una curva,

o insertarse en una articulación desviada. Al mover el miembro el tendón es sometido a una

fuerza de fricción conocida como "fuerza de roce".

Esta fuerza de roce aumenta la carga que el tendón recibe y tiene consecuencias

prácticas a la hora de ubicar las articulaciones en el espacio de una forma determinada.

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Los tendones extensores extrínsecos están todos inervados por el nervio radial. Sus

uniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la unión del tercio medio con el

inferior del antebrazo y entran en la mano a través de 6 canales osteofibrosos que evitan la

formación de una cuerda de arco a nivel de la muñeca.

Los tendones extensores son extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto

en la muñeca, donde existe una vaina sinovial que facilita el deslizamiento tendinoso bajo el

ligamento dorsal del carpo, siendo a este nivel donde se produce mayor migración de los

cabos en caso de sección tendinosa. En su recorrido extrasinovial, los extensores están

rodeados por paratenon: capa vascular delicada y transparente de la fascia profunda que

proporciona a los tendones una circulación segmentaria a través de su superficie interna o

profunda.

CICATRIZACIÓN DE LOS TENDONES

La respuesta a la lesión del tendón, al igual que todos los tejidos del cuerpo, depende

de su estado nutricional. El tendón posee dos vías de nutrición: la perfusión vascular y la

difusión sinovial que pueden favorecer las crecientes necesidades metabólicas del tendón en

cicatrización.

Perfusión Vascular

Se describen tres grupos principales de vasos sanguíneos en el patrón vascular de los

tendones:

- Vasos Proximales que entran en la unión musculotendinosa (Cicatrización

intrínseca).

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- Vasos Intermedios, los aporta el paratenon en los tendones extrasinoviales

(Cicatrización intrínseca) y las vinculas en los intrasinoviales (Cicatrización

extrínseca).

- Vasos Distales del hueso y el periostio en la inserción periostica del tendón

(Ciatrización intrínseca)

Presentan un índice metabólico pequeño (0.1 μ de oxigeno/ mg/ h) pero suficiente

como para establecer que los vasos sanguíneos en los tendones tienen una función vital

definida. Desgraciadamente, el aflujo sanguíneo es muy delicado y se interrumpe fácilmente

cuando se traumatiza, provocando la muerte de los tenocitos y la gradual degradación y

absorción de colágeno.

La zona central del tendón está mejor vascularizada en los tendones extrasinoviales,

pues los puntos de penetración de los vasos son abundantes en toda su circunferencia. Por

lo contrario, en los tendones intrasinoviales los puntos de penetración vascular se limitan a

las "vincula tendinae", estructuras muy frágiles. En condiciones traumáticas la

vascularización de los tendones intrasinoviales es mucho peor y su cicatrización más difícil,

siendo el pronóstico bien distinto.

La lesión en una zona en donde los tendones son relativamente avasculares establece

una mayor necesidad de fuentes extrínsecas de sangre y fibroblastos o de nutrición sinovial

para la cicatrización.

Difusión Sinovial

El reconocimiento del líquido sinovial como segunda vía de nutrición condujo a

diversas innovaciones en el tratamiento postoperatorio. Si se puede nutrir adecuadamente un

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tendón sinovial, teóricamente no serian necesarias fuentes extrínsecas de sangre y el

periodo de inmovilización se reduciría.

Este es el caso de los tendones intrasinoviales, debido a su naturaleza indiscriminada

de cicatrización así como a la anatomía especializada del canal digital. Esta especialización

incluye un complicado sistema de deslizamiento y un mecanismo de polea sometido a una

considerable fuerza y fricción, compuesto de poleas rígidas fibrosas y de componentes

sinoviales membranosos. La membrana sinovial está muy vascularizada y la superficie de

fricción de poleas es completamente avascular. Por lo tanto los segmentos entre el aporte de

la vincula y la superficie palmar del tendón están totalmente, o en parte, nutridos mediante

difusión sinovial.

La compresión y la descompresión establecen una acción de bombeo que facilita el

transporte de los nutrientes a través del liquido sinovial, asumiendo, la movilización, una

importancia añadida como parte integrante del mecanismo de difusión sinovial.

Sea cual fuere la principal vía de nutrición, ambas vías son importantes y la

interrupción de cualquiera de ellas altera el potencial de cicatrización del tendón.

Fases de cicatrización del tendón:

Fase inflamatoria : (4 primeros días) caracterizada por edema y hematoma.

Fase fibroplasia :(4 días- 3 semanas) caracterizada por una gran producción de

colágeno.

Fase de remodelación : (3 semanas-6 meses/ 1 año) en la que la maduración y la

organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los

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movimientos y de las fuerzas de tracción.

Las fibras de colágeno, entre los extremos del tendón lesionado, deben organizarse en

alineación paralela para poder impartir la fuerza de tensión, mientras que las fibras a lo largo

de la superficie longitudinal del tendón deben “desorganizarse” en orientación aleatoria para

permitir el deslizamiento del tendón. Los esfuerzos en rehabilitación deben tener ambos

objetivos.

Alrededor de la tercera semana se produce un pico de fuerza de tensión y se inicia el

entrecruzado de las moléculas de colágeno. Esto requiere que durante la fase de

remodelación se desarrollen propiedades físicas en el interior. Se cree que la elongación se

produce a través del deslizamiento gradual de las subunidades, las fibras de colágeno y las

fibrillas a medida que se someten a tensión. A medida que madura la cicatriz y sigue

produciéndose el entrecruzado, disminuye el potencial de remodelado.

Diferencias en la cicatrización de tendones flexores y extensores

Se ha examinado la fisiología de la cicatrización del tendón y los factores que afectan

dicha cicatrización. Sin embargo los factores que influyen en este proceso, no son idénticos

para los tendones flexores y extensores.

Mason y Allen estudiaron sobre la velocidad de cicatrización de tendones flexores y

extensores. Hallaron que la fuerza de tensión de los tendones flexores aumenta más

rápidamente que la de los tendones extensores.

Los procesos fisiológicos implicados en la cicatrización del tendón pueden variar,

dependiendo de las características anatómicas que rodean al tendón lesionado. Un factor

que puede diferenciar el proceso de cicatrización de flexores y extensores es la presencia o

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ausencia de vaina sinovial:

Los flexores están envueltos por una vaina sinovial a lo largo de casi todo su recorrido.

Por el contrario, el mecanismo de acción del tendón extensor de la mano es extrasinovial

excepto en la muñeca, en donde la vaina añade protección y deslizamiento libre detrás del

ligamento dorsal del carpo.

AFECCIONES TENDINOSAS

La tendinitis es una forma de inflamación tendinosa que ocurre cuando un tendón se

estira por encima del 3% de fuerza, o sea, pasando el límite elástico en el que las

deformaciones tendinosas comienzan a ser permanentes.

En aquellos tendones que carecen de vainas, se pueden producir calcificaciones. Si

no hay descanso y tiempo sufciente para permitir que el tendón se cure, puede haber

debilitamiento permanente.

En aquellos lugares en que existe una vaina sinovial envolviendo al tendón, se usa el

término tenosinovitis; en muchos casos el exceso de líquido sinovial produce una estenosis

del tendón.

Si hay un sobreuso indiscriminado de la zona, puede haber una disminución del

líquido sinovial, causando de esta forma fricción entre el tendón y la vaina. El tendón puede

inflamarse y quedar dolorido.

La inflamación es una respuesta de protección del tejido y la circulación circundante, a

los efectos de evitar la invasión bacteriana e iniciar la reparación de la zona. Pero la

congestión del tejido resulta en la distorsión de las terminaciones nerviosas lo que genera

dolor. El movimiento esta limitado como resultado del aumento en la tensión muscular o de

espasmo muscular.

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Si ocurren episodios inflamatorios en forma repetitiva, se suele formar un tejido fibroso

en la zona que es, en muchos casos, el responsable de generar condiciones permanentes o

crónicas.

Esto explica como en los casos en que hay sobreuso crónico, las vainas sinoviales se

engrosan e impiden el movimiento de los tendones, particularmente en áreas muy

restringidas como ser el puño.

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado

y armónico que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora.

Cualquier alteración de este equilibrio dará lugar a deformidades digitales importantes: una

deformidad en flexión o en hiperextensión de una de las articulaciones genera con el tiempo

la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales.

Se producirá disfunción del aparato extensor si se altera:

La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.

El deslizamiento tendinoso.

El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis

extensora.

El rango normal de movimiento de las articulaciones.

Por otro lado, el aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la

mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus

lesiones sean muy frecuentes. Además de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor

son difíciles de reconstruir fundamentalmente por:

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Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus

componentes.

La fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.

Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o

aplastamientos.La propia estructura de los tendones extensores, que son

delgados y con fibras dispuestas longitudinalmente que dificultan un buen

anclaje del material de sutura. Esta morfología hace que las técnicas indicadas

para tendones de sección circular (como los flexores) no puedan ser utilizadas

en secciones de los extensores en dedos y mano.

El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el

equilibrio tendinoso normal minimizando la formación de adherencias. Esta formación de

adherencias entre tendón y tejidos próximos es un hecho inevitable inherente a la propia

biología de la cicatrización tendinosa.

Es importante destacar que el callo tendinoso que se forma tras una lesión de

extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a las 5 semanas. Por tanto,

la inmovilización postquirúrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para la

maduración del callo tendinoso, evitando su elongación.

El periodo de inmovilización dependerá del tipo de sutura realizada, de la localización

de la lesión, y de la existencia de lesiones asociadas, pero una regla importante es evitar

toda inmovilización innecesaria de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e

inadecuados.

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EXPLORACIÓN

Un tendón extensor se supone que se encuentra seccionado entre las IFP e IFD

cuando se pierde la extensión activa de esta última articulación. Inicialmente puede no

presentarse una deformidad evidente en dedo martillo o mallet finger debido a que la cápsula

circundante y los tejidos blandos todavia no han sido elongados por el potente flexor

profundo del dedo. Al exámen el paciente no puede extender activamente la falange distal,

pero la extensión pasiva es completa.

La sección de la banda central del tendón extensor entre las articulaciones MTF e IFP

produce una pérdida de la extensión de esta última articulación, después de que las bandas

laterales se subluxen anteriormente. Mientras las MTF e IFP puedan ser extendidas de forma

activa, esta lesión se puede pasar por alto con bastante facilidad en la exploración inicial.

Cuando la totalidad de la expansión extensora, incluyendo las bandas laterales, han

sido seccionadas a este nivel, se pierde la extensión de las articulaciones distales a la herida;

esta lesión sin embargo es poco frecuente, ya que la expansión cubre una superficie de

hueso convexa, que por lo general bloquea al agente lesivo antes de completar la sección.

Cuando el tendón extensor se secciona inmediatamente a la MTF, las dos IF se

pueden extender por medio de las bandas laterales y sus fibras transversas de conexión,

pero la extensión de la MTF es incompleta.

En la exploración del tendón del extensor largo del pulgar, se debe estabilizar la MTF y

fijarse cuidadosamente en la extensión activa de la IF y la retropulsión activa del pulgar hacia

el dorso de la mano. La sección de este tendón pasa desapercibida con frecuencia, ya que

un extensor corto del pulgar intacto puede extender de forma activa el pulgar como unidad.

Aunque el extensor corto del pulgar no extenderá de forma aislada la IF, los músculos

intrínsecos del pulgar ayudan a la extensión IF en algunos pacientes.

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ZONAS TOPOGRÁFICAS

De acuerdo con Kleinert y Verdan, se ha dividido la superficie dorsal de la mano en 8

zonas, de modo tal que las zonas que cubren las articulaciones son impares y las que cubren

los huesos son pares:

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3

3 Brent Brotzman, MD. Lesiones de muñeca y mano. Elsevier. España 2012.

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ZONA I: IFD

DEDO MARTILLO/ MALLET FINGER

Se encuentra a nivel de la IFD. Una lesión en esta zona determina una deformidad en

flexión de la IFD denominada mallet finger o dedo en martillo secundaria a la pérdida de

continuidad del mecanismo extensor, ya sea por sección del Tendón Extensor Conjunto

Terminal (TECT) o por fractura avulsión de la falange distal.

La deformidad puede ser causada por una lesión abierta o cerrada. La sección abierta

puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. Las lesiones cerradas son

las más comunes y se producen en la mayoría de los casos por un traumatismo directo en el

extremo del dedo que ocasiona una flexión súbita y forzada de la falange distal con el dedo

extendido, causante de la ruptura por distensión del TECT.

En manos laxas se podrá presentar no sólo la caida de la falange, sino la

hiperextensión de la IFP, presentando la deformidad en “cuello de cisne”.

Doyle (1993) describió cuatro tipos de lesión en martillo:

• Tipo I: avulsión del tendón extensor en la falange distal

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• Tipo II: sección del tendón extensor

• Tipo III: avulsión profunda que lesiona la piel y el tendón

• Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:

-Tipo IV A: fractura transepifisaria en la infancia

-Tipo IV B: menos de la mitad de la superficie articular afectada sin subluxación.

-Tipo IV C: más de la mitad de la superficie articular afectada, y puede

asociarse a subluxación palmar.

De acuerdo a su evolución4 se las clasifica en :

Agudas: menos de 5 semanas de evolución

- Abiertas

-simples

-complejas

-Cerradas:

Tendinosa pura

Fractura pequeña

Fractura grande

Epifisiolisis de F3

Crónicas: más de 5 semanas de evolución.

- Reductibles sin lesión articular

- Reductibles con IFP en extensión

- Irreductibles con lesión articular

4 Mussini, D. Ficha Cátedra de Ortopedia Lic. en Terapia Ocupacional. Fac Cs. De la Salud y Servicio Social. Año 2002.

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Tratamiento

El objetivo es la restauración de la continuidad del tendón lesionado con la máxima

recuperación de la función.

Lesión aguda cerrada: tendinosas puras, o con avulsión ósea pequeña, el

tratamiento suele ser no quirúrgico. Se inmoviliza la IFD en constante extensión por medio de

una férula palmar (Férula de Stack) durante 5 semanas y por la noche otra semana

adicional5. Esta férula inmoviliza la articulación IFD en extensión y deja libre la articulación

IFP. Asimismo se puede realizar una artrodesis temporaria con una clavija de Kirschner

colocando a la IFD en extensión.

Los pacientes que presentan grandes fragmentos óseos con subluxación palmar de la

falange distal deben ser operados realizándose reducción de la fractura y fijación con aguja

de Kirchsner (K). En los casos en los que exista dificultad técnica para introducir la aguja de

K por escasa entidad del fragmento o por existencia de varios fragmentos, se inmovilizará la

articulación IFD en extensión con una aguja de K y se usará un pull-out que ancle el tendón

terminal y sirva para afrontar el fragmento óseo.

Lesión aguda abierta: se suturarán si es posible los extremos tendinosos y se

utilizará una férula que mantenga la articulación IFD en extensión. En pacientes no

colaboradores puede fijarse la articulación IFD en extensión con una aguja de K que se retira

a las 4 semanas.

Si no se pueden suturar los extremos tendinosos (cabo distal menor de 0.5 cm) se

utilizará un pull-out.

5 Mussini, D. op.cit

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Como norma general, en las lesiones agudas del tendón terminal con tratamiento

quirúrgico o conservador, se requiere ferulaje contínuo durante 5 semanas con la articulación

IFD en 0° extensión, sin que sea preciso inmovilizar ninguna otra articulación digital.

Posteriormente se inicia la flexión activa moderada que se va incrementando

progresivamente.

Se pueden utilizar varios tipos de férulas como la férula estática de aluminio o la férula

estática de Stack de termoplástico, la cual puede ser dificil de colocar al inicio por el edema.

Ambas mantienen la extensión y no la hiperextensión exagerada que puede producir

isquemia en la piel dorsal.

En el caso de lesiones crónicas, es decir con más de 5 semanas de evolución, el

tratamiento no quirúrgico será factible hasta la décima semana. En general las deformidades

pequeñas se reequilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pequeño déficit,

por lo cual no siempre sera necesaria la reconstrucción.

Pasados 4 meses se podrá elegir entre los siguientes tres métodos quirúrgicos:

Acortamiento tendinoso: incisión en “S” en el dorso de F2, se acorta por incisión

transversal u oblicua, manteniendo la posición articular con una clavija

Kirschner y se mantiene inmovilizadas las interfalángicas por 6 semanas.

Tenodermodesis de Brooks- Graner: resección de un segmento de partes

blandas.

Procedimiento de Fowler: consiste en la sección del TECP a nivel de la IFP a

efectos de rebalancear la retracción de los TECL lesionados en la deformidad

del mallet finger.

25





Rehabilitación:

El T.O durante la fase de inmovilización controlará el ferulaje, la piel, y mantendrá el

rango de movimiento en las articulaciones no afectadas.

Después de 5 semanas6 de la colocación de una férula ininterrumpida en extensión,

pueden incorporarse ejercicios de flexión suaves. Teniendo en cuenta que la capacidad de

trabajo del músculo flexor profundo es aproximadamente 2,5 veces mayor que el extensor

común de los dedos, el paciente debe ser advertido en contra de los ejercicios de flexión

fuertes.

Se recomiendan ejercicios a partir de la primera semana que permiten que la

articulación distal se flexione sólo 25°, mientras que la IFP se bloquea en extensión. La

segunda semana se permite 35 ° a 40 ° de flexión.

Se recomienda la colocación de una férula protectora durante el día durante las dos

primeras semanas de la movilización y la colocación de una férula nocturna debe continuarse

durante 4 semanas.

Si una deformidad en cuello de cisne comienza a desarrollarse, la articulación

interfalángica proximal se debe colocar, mediante ferulaje, en flexión leve hasta avanzar en

el mecanismo extensor distal.

Cuando la articulación distal puede movilizarse, los ejercicios pueden ser dirigidos a

desensibilizar la yema del dedo, dado que suele hallarse hiperestesia en el extremo distal de

F3 en pacientes a los que se les ha colocado clavija K para mantener la extensión. La

desensibilización de la punta se logra a través de actividades progresivas que comienzan con

masajes y texturas, y luego por actividades de sujete y apriete resistivas.

Un dedo doloroso no se incorporará a las actividades de prensión.

6Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February 1986. pág. 158.

26





CUELLO DE CISNE

Se caracteriza por la postura digital en hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD. Se

inicia como un disbalance dinámico entre los distintos componentes del aparato extensor,

pudiendo progresar hasta una deformidad fija con alteraciones articulares.

Las causas que inician la deformidad se clasifican, según Zancolli, en:

Extrínsecas: el factor inicial de la deformidad es la sobretracción de la bandeleta

central del EC aumentando el efecto extensor sobre la IFP y llevándola

progresivamente a la hiperextensión cuando los mecanismos de estabilización

ceden.

Intrínseca: la deformidad puede ser producida por aumento de tracción de los

músculos intrínsecos. Puede deberse a retracción isquémica de los músculos

intrínsecos, acortamiento relativo de los intrínsecos en la desviación en ráfaga de

la artritis reumatoidea.

27





Articular: la hiperextensión de la IFP se debe a la falla de alguna de las estructuras

estabilizadoras. Las prinicipales causas son: lesión de la placa palmar

(estabilizador estático), pérdida de la función del flexor común superficial

(estabilizador dinámico), elongación del ligamento retinacular transverso ( permite

la luxación dorsal de los tendones extensores laterales).

En todos los casos, la hiperextensión de la IFP se asocia a una luxación dorsal

progresiva de los tendones extensores laterales, disminuyendo su acción extensora a nivel

de la falange distal, permitiendo su flexión sin oposición por parte del tendón del flexor común

profundo (FCP)

Entre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones flexores superficiales y de la

placa volar a nivel de la articulación IFP (por ej, en casos de luxación articular); traumatismos

que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (quemaduras);

patología que incremente la fuerza extensora del sistema extrínseco como sucede en la

mano reumática en caso de subluxación anterior de la articulación MTF.

El tratamiento dependerá de la etiología. Cuando la deformidad en cuello de cisne es

reductible puede ser útil la estabilización de la placa volar (capsulodesis), o la realización de

una tenodesis que fije el tendón del flexor superficial a la falange media, manteniendo la

articulación IFP en ligera flexión.

Si el cuello de cisne es irreductible y la articulación IFP está conservada se procede a

realizar: incisión en palo de hockey sobre la IFP; liberación de las bandas laterales y tenolisis

de la banda central; ubicación de las bandas laterales por debajo del eje de rotación de la

IFP y mantenimiento en flexión de aproximadamente 45º la articulación con aguja de K

durante 15 días, para posteriormente comenzar con flexoextensión activa de la IFP

manteniendo una férula nocturna en flexión de la articulación durante 6 semanas.

En casos de cuello de cisne severos irreductibles y con articulación destruida está

indicada la artrodesis en posición funcional de flexión de la articulación IFP.

28





Rehabilitación:

Ejercicios de IFD con bloqueo de IFP en flexión de 30°.

Ejercicios de extensión IFP + IFD

Férula de reeducación dinámica: permite flexión digital completa. Bloquea la

hiperextensión.

ZONA II: FALANGE MEDIA

Las lesiones en esta zona responden generalmente a heridas cortantes, o por

aplastamientos.

El objetivo de tratamiento será promover el deslizamiento proximal-distal a nivel de

IFD y el deslizamiento anterior-posterior de las cuerdas longitudinales a nivel de la IFP.

ZONA III: IFP

DEDO EN OJAL O BOUTONNIERE

La sección o ruptura de la banda central del EC a nivel de la articulación IFP produce

un desequilibrio de fuerzas que ocasionan una deformidad digital progresiva conocida como

boutonnière o dedo en ojal. Tras la sección de la banda central la flexión repetida de la

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articulación IFP da lugar a una subluxación palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar

el eje de rotación de esta articulación. En estas condiciones, la tracción proximal de los

músculos extensores sobre la aponeurosis extensora dará lugar a: flexión progresiva de la

IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de rotación de la

articulación e hiperextensión de la falange distal. En un primer momento la deformidad es

reductible, pero dejada a su evolución y por contractura capsular, ligamentosa, etc., la

deformidad se hace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas, fracturas,

luxaciones, infecciones, quemaduras o artropatías inflamatorias a nivel de IFP.

Se las clasifica en:

Agudas:

-Abiertas

- Cerradas

Crónicas:

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- Reductibles

- Irreductibles

- Inveteradas

- Artríticas

Lesión aguda cerrada: suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la

articulación IFP con flexión forzada brusca de esta articulación, produciéndose una avulsión

de la banda central a nivel de su inserción, con o sin fractura asociada. También una lesión

cerrada de esta banda podrá deberse a rotación traumática de la articulación IFP estando el

dedo en flexión parcial.

Durante la fase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la

tumefacción y el dolor, estando limitado voluntariamente el movimiento por estos motivos. En

estos casos y a la inspección, la articulación IFP está en ligera flexión. Conviene esperar

entre 10 y 21 días7, para descartar una lesión en boutonniere. También podrá sospecharse la

rotura de la banda central cuando con la muñeca y la articulación MTF en flexión completa, y

solicitándole al paciente que extienda el dedo, se evidencie una pérdida de extensión de la

articulación IFP mayor de 15º. En caso de una lesión aguda con fragmento óseo estará

indicado el tratamiento quirúrgico, y dependiendo del tamaño y situación del fragmento, éste

podrá extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducirá y se

realizará osteosíntesis con clavija de K.

Lesión aguda abierta: la reparación primaria es lo aconsejado aún con pérdida de

sustancia, favoreciendo la reparación del TECP y las bandas laterales.

Lesiones crónicas: actúan gradualmente elongando las estructuras dorsales

tendinosas; y las causas más frecuentes son: sinovitis reumatoidea, quemaduras digitales

7 Ramos Vertiz, A. J Tendones extensores. Ed Atlante S.R.L. Año 2009. Pág 15.

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dorsales, contractura de Dupuytren, defectos congéntos.

Según Zancolli, se pueden dividir cuatro períodos evolutivos:

1. Período inicial: la ruptura o sección de la bandeleta central del EC produce

dolor y edema a nivel de la IFP. Si la movilidad no es evaluada selectivamente,

esta lesión puede pasar inadvertida. En los días subsiguientes la IFP se

flexiona progresivamente debido a la tracción del flexor común profundo que no

encuentra oposición.

2. Período reductible: el dedo adopta la deformidad característica debido a la

migración palmar y proximal de las bandeletas laterales que flexionan la falange

media al pasar a volar del eje de rotación articular, e hiperextienden la falange

distal. En este período se observa:

- Extensión activa IFP mayor a -30°

Extensión pasiva IFP completa

Flexión total de IFD

3. Período de retracción retinacular: los ligamentos retinaculares transversos

retraidos fijan a las bandeletas laterales en su posición de luxación palmar, y los

ligamentos retinaculares oblícuos retraidos fijan a la IFD en extensión.

Se caracteriza por:

- Extensión activa IFP menor a -30°

Extensión pasiva IFP incompleta

Flexión limitada de IFD

32





4. Período de limitación articular: la IFP no puede ser extendida pasivamente por

retracciones capsuloligamentarias y la IFD se halla en hiperextensión fija.

Se observa:

- IFP fija en flexión

- IFD en hiperextensión

Tratamiento

En caso de lesión aguda cerrada sin afectación ósea está indicado el tratamiento con

una férula que mantenga la articulación IFP en extensión completa por 4 semanas,

permitiendo la flexoextensión total de la IFD y de la MTF. El uso de clavija K a través de la

IFP se reserva para pacientes poco colaboradores. Luego se indica férula de extensión

dinámica por 3 semanas8.

Se indica tratamiento quirúrgico en caso de lesión aguda con fragmento, dependiendo

del tamaño y situación del fragmento, éste podrá extirparse reinsertando la banda central con

un pull-out o bien se reducirá y se realizará osteosíntesis con clavija de K; y también en caso

de lesión por rotación o luxación de la articulación IFP, reparando las estructuras afectadas y

fijando la IFP en extensión completa durante 3 semanas con clavija de K.

En caso de lesión abierta, se requiere reparación del tendón, fijación en extensión con

kir por 4 semanas, y luego ferulaje dinámico por 3 semanas.

En caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:

Restaurar la flexo-extensión pasiva de IFP, un requisito indispensable para el

tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

Restaurar la flexión de IFD.

8 Mussini, D. Op. cit

33





Rehabilitación 9

De 0 a 21 días:

Férula estática con IFP en extensión

Flexión y extensión activa de IFD: promueve el ascenso y descenso de las

bandeletas laterales a nivel de la IFP.

De 21 días en adelante:

Flexión progresiva de IFP: promedio 10° a 15° por semana.

Tres semanas: el paciente no debe flexionar 30°.

4ta. Semana

Extensión en 0°- flexión 45° bloqueo de IFD para trabajar IFP

Flexión activa de IFD

Férula de tres puntos para reducir rigidez en flexión de IFP

9 Cursos T.O Alegri, Cristina

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Programa de movimiento activo controlado temprano (Evans)

Se aplicará la mínima cantidad de fuerza requerida para sobrepasar la resistencia

elástica de la unidad músculo-tendinosa antagonista.

Los dedos se mantienen inmovilizados en extensión entre las sesiones, con las MTF

libres.

Iniciando el 5to día post-operatorio, se reemplaza la férula estática por la férula

“templete”10 que permite la flexión de la IFP hasta los 30° y la IFD hasta los 25° de flexión.

Mientras se sostiene la férula adosada a la primer falange, con la muñeca en 30° de flexión,

el paciente realiza la extensión sin tensar la sutura tendinosa. Los pacientes realizan, en

forma horaria 20 repeticiones de ejercicios en forma suave, hasta conseguir la extensión

completa de las Ifs en forma breve.

El segundo ejercicio bajo férula es utilizado para ejercitar la IFD. Si los TECL han sido

reparados, la flexión de la IFD se limitará a los 35°, luego de 2 semanas, aumenta la flexión a

40°en la 3er semana y a 50° en la 4ta semana. La férula se discontinuará cumplida la 6ta

semana.

La muñeca y las MTF quedarán libres para el movimiento normal, dado que los

movimientos tenodésicos de flexo-extensión determinan mínimo estrés a los tendones

reparados.

10 Ramos Vertiz, A.J. op. cit. Pág. 27

35





11

ZONA IV: FALANGE PROXIMAL

Las secciones tendinosas son casi siempre parciales, dado el ancho del aparato

extensor. En esta zona son frecuentes las adherencias tendinosas al periostio, pudiendo

complicarse el cuadro con retracción de intrínsecos. Estos casos pueden requerir la

realización de tenolisis y la resección de las fibras oblicuas de la cincha de los interóseos.

En caso de lesiones parciales mayores del 50% deberán ser reparadas con una sutura

de Kessler movilizando a la semana, para evitar adherencias. Lo mismo que las fracturas de

falanges deben ser fijadas con ostesíntesis rígidas, para permitir la movilización temprana.

Se le indicará férula dinámica que mantenga la extensión por 6 semanas12 y deberá

realizar periódicamente movilidad pasiva de la MTF e IFP.

11 Ramos Vértiz, A. J op. cit.12 Ramos Vertiz, A. J op.cit. Pág 17

36





ZONA V: MTF

Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con

pérdida de sustancia cutánea, tendinosa y ósea. Es además la patología de quien da un

puñetazo, lo que puede provocar la simple rotura subcutánea del aparato extensor con

luxación del tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental.

Las secciones simples a nivel de la articulación MTF son las lesiones que afectan más

frecuentemente al extensor extrínseco. No se asocian con retracción de los extremos y se

tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización con muñeca en extensión de 30º y

MTF en flexión de 15-20º con IFs libres durante 4 semanas.

Son heridas graves por la posible infección, por lo cual se indica efectuar cirugía de

limpieza articular. No se repara el tendón hasta descartar la infección.

En la zona V ocurre la lesión de la banda sagital radial del dedo medio. Para el

diagnóstico de una lesión de la continuidad tendinosa es muy útil apelar a la maniobra de

flexo-extensión de la muñeca con los dedos libres sin tensión.

En las lesiones de la banda sagital cerrada, en la cual exista una luxación tendinosa

con resalto, se tratará con la fijación al dedo adyacente por 3 semanas. La lesión abierta, no

contaminada y que comprometa la estabilidad, corresponde suturarla.

37





ZONA VI: NIVEL METACARPIANO

A la exploración se puede apreciar una afectación de la extensión de la MTF. Si la

lesión es distal a las conexiones intertendinosas, el déficit funcional es mayor que si la lesión

es proximal; en estas últimas es muy útil hacer levantar el dedo lesionado manteniendo el

resto apoyado sobre una superficie plana.

Tienen tendencia a la adherencia tendinosa porque hay poco tejido celular

subcutáneo. El paciente puede extender, aun con lesión evidente por las conexiones

intertendinosas. La pérdida funcional para la extensión de la primer falange impone la cirugía.

En el caso de cortes limpios se procederá a la reparación de los extremos lesionados

y a la inmovilización con la muñeca en extensión de 45º y MTF en flexión de 15-20º durante 4

semanas.

En las lesiones complejas con pérdida de sustancia tendinosa se limpiará la herida y

debridarán los tejidos no viables, planteando como intervención urgente o programada a

corto plazo la cobertura cutánea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos según el

caso). Para tratar la pérdida de sustancia tendinosa:

- Si la pérdida afecta a uno o varios extensores comunes, el extremo distal de los

mismos puede suturarse a algún extensor vecino sano (tenodesis). También es válido este

tratamiento para niveles más proximales de pérdida de sustancia tendinosa.

- Puede utilizarse el extensor propio del 2º dedo cuando el extensor común de este

dígito está intacto.

Esta transferencia tendinosa es muy útil pero se indica más frecuentemente como

cirugía secundaria.

Planteada como una intervención de urgencias, y por el daño que suele coexistir de

otros tejidos, la fibrosis y las adherencias pueden hacer fracasar la transferencia. Lo mismo

sucede con los injertos tendinosos libres.

38





Rehabilitación Zona V y VI:

La preocupación del terapeuta durante las 3 primeras semanas post-operatorias es la

inmovilización adecuada para evitar la ruptura de los tendones reparados y el retraso en la

extensión.

Luego de reparado el tendón se inmoviliza con yeso o férula palmar que mantenga la

extensión de muñeca a 20°-40°, MTF en extensión, y con Ifs libres porque hay poca

excursión tendinosa de los extrínsecos a su nivel.

Se enfatiza en el control del edema para minimizar la formación de adherencias.

Aunque Muchos autores recomiendan ferular la articulación metacarpofalángica en

flexión leve para conservar la integridad de los ligamentos colaterales, se deberá mantener

en 0° de extensión para impedir la elongación tendinosa.

Para la confección de la férula deberá tenerse en cuenta el compromiso de la unión

intertendinosa, de ser proximal a ella, el o los dedos lesionados y sus vecinos, deberán ser

mantenidos en extensión. De ser distal, los dedos vecinos se mantendrán en leve flexión

MTF, para ayudar en la aproximación de los extremos tendinosos reparados, por virtud de la

conexión intertendinosa, reduciendo así la tensión por anastomosis. De estar lesionados los

extensores propios del índice o del meñique, se deberá inmovilizar la muñeca, sólo con esos

dedos.

La rehabilitación suele comenzar a las 3 semanas. El tratamiento comienza con

limpieza e hidratación de la piel.

El paciente es instruido en técnicas de masaje retrógrado para reducir el edema y

suavizar la cicatriz y se le enseña a proteger la anastomosis mediante una colocación

adecuada.

En la 3° y 4° semana, se comenzará con ejercicios activos de flexo-extensión de IFs

(10 repeticiones por hora). Las IFs se deben trabajar en flexión sólo mientras la muñeca y las

MTF se encuentran en extensión. La muñeca se trabaja activamente desde 30° a 60 ° de

39





extensión.

De 4 a 5 semanas, se podrá realizar extensión activa de los dedos y flexión IF activa

en gancho. Las MTF se trabajan con flexión muñeca y las IFs extendidas. La posición

"intrínseca plus" elonga los ligamentos colaterales de la MTF respetando la excursión del

tendón y la tension en la línea de sutura. La flexión activa de muñeca se lleva a cabo con los

dedos en posición de reposo.

A partir de la 6° a 8° semana se incorporan ejercicios activos resistidos de flexión

digital (no en extensión), se realiza extensión activa libre, movilización articular diferenciada,

y elongación progresiva del aparato extensor. A las 7 semanas, podrá realizarse la

estimulación eléctrica funcional, y podrá considerarse la colocación de una férula dinámica

para favorecer la movilidad activa de la flexión de dedos.

Entre la 8° y 10° semana se realiza el aumento progresivo de resistencia a la flexión,

maniobras de elongación de adherencias, mayor exigencia en extensión completa (sin

resistencias agregadas), resistencia a la extensión de IF (intrínsecos), movilizaciones pasivas

en flexión de MTF, con IF en extensión.

A partir de la 10° a 12°, se agrega fortalecimiento del AE completo contra resistencia y

elongación máxima del AE.

Tenorrafias en zonas IV, V y VI

Protocolo ICAM: Inmediate Controlled Active Motion 13

Programa de 5 semanas, para uno a dos tendones.

Comienza con la colocación de dos férulas, una para inmovilizar muñeca y la otra para

MTF.

13 Cursos T.O Alegri, Cristina

40





La primer férula, estabiliza la muñeca en 20°- 25° de extensión, el borde distal es un

poco más alto, ocupa parte de la primera falange.

La segunda férula, mantiene el dedo reparado en hiperextensión relativa de 15°-20°.

Fase 1: 0-21 días.

Ejercicios de flexión-extensión a rango completo

10 repeticiones cada hora

Uso permanente de ambas férulas

Fase 2: 23 a 35 días

Se retira la férula de muñeca

Se mantiene la férula digital

Ejercicios de flexo-extensión de muñeca con dedos relajados

Flexión y extensión digital.

41





Fase 3: día 36 a 49

Se retira férula digital progresivamente para ejercicios

El fortalecimiento muscular con plan de ejercicios de resistencia progresiva

completa la rehabilitación.

ZONA VII: MUÑECA

En esta zona los extensores presentan vaina sinovial y están bajo el ligamento

retinacular del carpo que evita el efecto de cuerda de arco. Es a este nivel donde se observa

más migración de los cabos tendinosos en casos de sección.

En estas lesiones solamente se ve involucrado el sistema extensor extrínseco

produciéndose una insuficiencia extensora a nivel de la MTF y una discreta insuficiencia

extensora de la IFP que se corrige al situar la MTF en extensión.

Si la sutura tendinosa coincide con la zona lesionada del retináculo extensor, este

deberá ser resecado parcialmente en la zona correspondiente al área de deslizamiento, para

evitar el efecto de cuerda de arco.

La inmovilización se hará con muñeca en extensión de 30º y MTF en flexión de 15º

durante 4 semanas, manteniendo libre el movimiento de las IFs.

Si la lesión se localiza en el lado radial de la muñeca pueden verse afectados el abductor

largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. En estos casos se inmovilizará con la muñeca

en extensión de 45º con discreta desviación radial y pulgar en posición funcional con MTF en

extensión durante 4 semanas.

A nivel de la muñeca también puede romperse el extensor largo del pulgar,

generalmente después de una fractura de Colles. Esta rotura se debe a laceración tendinosa

en la corredera extensora por roce con el tubérculo de Lister, y se manifiesta como una

42





pérdida de la extensión de la articulación IF del pulgar. En estos casos la reparación

mediante sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposición del extensor

propio del índice.

En esta zona, ocurren rupturas de múltiples tendones extensores, deteriorados por la

sinovitis reumatoidea.

ZONA VIII:

Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones vasculares y

nerviosas que deberán ser valoradas y tratadas.

La inmovilización postoperatoria se realizará con la muñeca en extensión de 30º, MCF

en 15º de flexión. No es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilización se

mantiene 4 semanas y durante 2 semanas más es recomendable utilizar una férula nocturna.

Rehabilitación Zonas VII y VIII

No se realizan suturas tendinosas por el hecho del pasaje de los tendones por debajo

de las correderas extensoras, dado que corren el mismo riesgo de roturas o adherencias,

que los flexores.

La mayoría de los autores sigue el mismo protocolo post-operatorio que el de la zona

VI.

Debido a que los tendones extensores de la muñeca serán sometidos a un gran

estrés, el ejercicio activo debe ser vigilado a las 3 a 4 semanas y protegido por la colocación

43





de una férula durante 6 semanas.

A los 5 a 6 semanas, está permitida la flexión de la muñeca y el aumento de

movimiento lateral. Se debe proporcionar protección con férula durante 6 a 8 semanas.

La estimulación electrica funcional y ejercicios de extensión de muñeca ayudarán en la

reeducación de los extensores de la muñeca. Puede ser necesario el uso de una férula de

control de la muñeca durante este período de reeducación si el paciente tiene dificultad para

la activación de los extensores de la muñeca .

Se debe enfatizar en ejercicios activos para cada tendón en todas las áreas de

movimiento a las 5 semanas, con progresión de ejercicios de resistencia ligera a cada tendón

a partir de las 8 semanas.

LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL PULGAR

Cuando hay una sección a nivel de la base del pulgar, el T. del extensor largo se retrae

considerablemente, habitualmente por encima de la muñeca, siendo posible la reparación

primaria solamente en las primeras cuatro semanas. Los procedimientos de reparación

secundaria son la trasposición tendinosa, recurriendo al extensor propio del índice, o el

injerto de tendón.

Se puede producir una rotura espontánea del tendón por roce a nivel del tubérculo de

Lister, especialmente en asociación a una fractura de Colles.

Un desgarro del extensor largo sobre la articulación interfalángica y la falange

proximal, se trata de forma similar a cualquier lesión de los extensores de los dedos

a esos niveles.

44





La reparación primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensión y

abducción) no siempre es imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y el

abductor largo del pulgar. Las lesiones no diagnosticadas o no reparadas causarían una

extensión incompleta de la falange proximal.

Es esencial reparar el tendón el abductor largo del pulgar tanto por su función de

abducción como de estabilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar,

no presentado particularidades anatómicas que dificulten la reparación primaria.

Zona I: IF del pulgar. Es rara la deformidad en martillo a nivel del pulgar (mallet

thumb). En dicho caso recibe el mismo tratamiento que los otros dedos, si se trata

de una lesión cerrada. En tanto que la lesión abierta se inmovilizará con la muñeca

incluida.

Zona II, III y IV14: Se lo equipa con una férula inmovilizadora del borde radial,

dejando MTF libre, con puente, tracción elástica graduable y dedil en la primera

falange

Protocolo de movilización temprana: Zonas I, II, III y IV

Férula permanente por 4 semanas.

Inicio del programa de tratamiento entre el 4- 5 día post-quirúrgico.

1ra. Semana: 10 repeticiones cada hora de:

Ejercicios de flexión MTF con IF en extensión (asistido c/férula IF)

Ejercicios de flexión IF con MTF en extensión.

2da. Semana:

14 Cursos T.O Cristina Alegri

45





- Flexión conjunta MTF e IF hasta tocar la punta del dedo medio

3ra. Semana:

Flexión conjunta hasta tocar la punta del dedo anular

Se inicia movilización de la cicatriz

4ta. Semana:

Suspende férula y progresa la flexión hasta alcanzar la base del dedo

meñique

Ejercicios activos de extensión-flexión

5ta. Semana:

- Inicia elongación activa del extensor con ejercicios de flexión:

- de IF aislada

- de IF, MTF y TMC

6ta. Semana:

Continúa con ejercicios activos y movilización de la cicatriz

Inicia progresivamente ejercicios resistidos de extensión.

46





COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS

La formación de adherencias (tenodesis) es la complicación más común en el

tratamiento de las lesiones tendinosas.

El reconocimiento precoz de las adherencias es fundamental para evitar su progresión

y lograr buenos resultados clínicos. Se presenta pérdida de movilidad activa, aunque

manteniendo una cierta movilidad residual.

La liberación de estas adherencias se puede realizar por cirugía: tenolisis. Estaría

indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar de un

correcto tratamiento con férulas y movilización. No debe realizarse hasta que no exista una

buena cicatrización de piel y tejido subcutáneo. Debe existir una contractura articular mínima

con un arco de movilidad casi normal. Según un estudio, los mejores resultados de las

tenolisis se obtiene cuando se realizan entres los tres y nueve meses después del primer

tratamiento, en manos dominantes y en tendones extensores.

A los efectos de impedir la futura adherencia frente a las lesiones con componentes de

compresión, desgarro, y fracturas, se deberá aplicar un protocolo de movilidad precoz para

prevenirla.

Otras de las complicaciones es la rotura del tendón o fallo de sutura, generalmente

en caso de retirada precoz de la inmovilización o rehabilitación inadecuada, aunque también

puede estar en relación con una mala técnica quirúrgica, el mal seguimiento del tratamiento

por parte de los pacientes (retirada de la férula, levantar objetos pesados).

Las contracturas o rigideces articulares pueden deberse a diferentes causas:

fibrosis cutánea, adherencias tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas,

roturas o cicatrices de la placa volar o contracturas de ligamentos colaterales.

El traumatismo de la mano y los consecuentes exudados y trasudados que determinan

el edema, originan dolor e impotencia funcional, lo cual se constituye en un circulo vicioso

que debe combatirse con la inmovilización y la elevación, pensando en la movilización

47





precoz, lo antes posible.

CONCLUSIONES:

El restablecimiento de los tendones que se deslizan y la integridad articular es difícil

en lesiones combinadas.

La inmovilización de lesiones complejas durante 3 a 4 semanas puede resultar en

tendones adheridos, retraso extensor, contractura de las articulaciones sanas, y

posiblemente, problemas de dolor crónico.

Es en respuesta a estos problemas que muchos autores coinciden en que la razón

fundamental es el movimiento protegido temprano y los efectos fisiológicos del estrés

controlado en la remodelación del tejido cicatrizal.

El supuesto es, que el movimiento temprano mejora la resistencia a la tracción y

promueve la remodelación del colágeno. El Dr. Durán plantea que lo básico en estos

programas de tratamiento para evitar adherencias, es una excursión del tendón de 3 a 5 mm

de deslizamiento.

En la bibliografía, el movimiento temprano para tendones reparados se refiere

principalmente a los tendones flexores, más específicamente en la zona II.

Teniendo en cuenta que los tendones extensores en la zona VII están encerrados en

vainas sinoviales tanto como los tendones flexores en la zona II, se postula que un

tratamiento similar podría aplicarse a las áreas problemáticas similares.

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CASOS CLÍNICOS:

Caso 1

Diagnóstico: Tenorrafia del extensor largo del pulgar izquierdo

Fecha del accidente: 15/07/13

Ocupación: Policia de la Prov. De Bs. As.

Dominancia: diestra

Mecanismo de la lesión: En su tarea habitual se corta con una correa de automóvil sobre su

mano izquierda.

Fecha de cirugia: 9/8/13. Abordaje sobre herida previa. Se visualiza sección completa de

tendón extensor largo del pulgar. Se coloca clavija de Kirchner en posición fija en MTF.

Vendaje Ad-Hoc y yeso ABP incluyendo pulgar

Evolución: 28/08/13: Se retiran puntos. Yeso ABP con pulgar incluido.

11/09/13: Retiro de clavija K. Inicio de tratamiento rehabilitación en T.O

28/09/13: Se suspende uso de valva antebraquiopalmar.

Evaluación T.O: 15/10/13

Luego de 5 semanas de tratamiento en T.O, se evaluan:

Edema: a la evaluación con cinta métrica no se registran diferencias con mano

contralateral.

Cicatriz: a la inspección visual y palpación se observa cicatriz de 5 cm de longitud, de

orientación oblícua en zona IV, de tipo hipertrófica y adherida.

Sensibilidad: disminución de la sensibilidad protectiva (hipoestesia) en cara dorsal del

pulgar, distal a la cicatriz.

A.A:Goniometría: Se evalúan ambos miembros y se hallan los siguientes valores

significativos en A.A activa y A.A pasiva en MI:

Muñeca: V 45°- 55°

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/ 50°- 55°

Desv Cub: 15°-20°

Pulgar: / TMC 10°- 15°

V MTF 35°-40°

/ MTF -15°

V IF 40°- 45°

/ IF – 10°

Kapandji: 8/10 activo

Fuerza muscular:

Test de Daniel's: valor 4 para los diferentes grupos musculares

Dinamómetro: 25 kg mano izquierda- 36 kg mano derecha

Pinzómetro: 4,5 kg para mano izquierda- 7,6 kg mano derecha

Dash: 49 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse

Objetivos de tratamiento:

Favorecer el proceso de cicatrización

Incrementar rango de movimiento articular de muñeca y pulgar

Mantener y aumentar fuerza muscular en grupo flexor y extensor de pulgar

Mejorar funcionalidad manual

Mantener amplitud articular y fuerza muscular en articulaciones y grupos musculares

indemnes.

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Estrategias terapéuticas:

1. Movilizaciones pasivas

2. Ejercicios activos y activos

resistidos en flexión

3. Electroestimulación

4. Parafinoterapia

5. Tratamiento de cicatriz

De acuerdo a las evaluaciones realizadas se evidencian limitaciones en rango de

movimiento articular de muñeca, para la flexión y extensión, probablemente por el periodo de

inmovilización post-quirúrgico.

En tanto, la limitación en desviación cubital y en los rangos articulares del pulgar, para

la extensión TMC, MTF e IF, y en particular la flexión MTF e IF y oposición, se deben a

adherencia tendinosa, que impide el completo deslizamiento del tendón del Extensor largo

del pulgar.

De manera que, la amplitud articular alcanzada durante la rehabilitación se ha logrado

a expensas de la excursión tendinosa desde la zona cicatrizal a la falange distal del pulgar,

donde tiene inserción dicho tendón.

Por lo tanto, luego de un tratamiento correcto, la liberación de la adherencia mediante

tenolisis podría ser una opción para alcanzar el rango articular completo.

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Caso 2

Edad: 40 años

Ocupación: Barrendero vía pública

Dominancia: diestro

Diagnóstico: Mallet finger tendinoso en dedo anular izquierdo.

Fecha del accidente: 10/7/13

Mecanismo de la lesión: Camino al trabajo sufre intento de asalto y es golpeado. Sufre

traumatismos múltiples por golpe de puño.

Fecha de cirugía y tipo: 12/08/13 Se reduce mallet finger y se coloca clavija K, bajo IITV. Se

coloca férula digital.

Evolución:

- 17/09/13 se realiza extracción material de osteosíntesis dedo anular izq. Férula

digital.

- 18/9/13: Inicia tratamiento de rehabilitación en T.O

- 16/10/13: ALTA con INCAPACIDAD.

Evaluación:

Goniometría

1ra Evaluación: 18/09/13 Evaluación 15/10/13

Activa Pasiva Activa Pasiva

MTF: Flex-ext F E F E F E F E

Anular dcho 85° 0° 90° 0°

Anular izq 80° 0° 90° 0° 100° 0°

IFP: Flex-ext

Anular dcho 95° 0° 100° 0°

Anular izq 85° 0° 85° 0° 90° 0°

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IFD: Flex-ext

Anular dcho 85° 0° 90° 0°

Anular izq 25° 0° 60° -5° 65°

Dash: 37,9 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse

Objetivos de tratamiento:

Disminuir el edema y controlar el dolor

Lograr flexo-extensión activa de IFD

Mejorar funcionalidad manual

Fortalecimiento muscular

Estrategias terapéuticas:

1. Vendaje Coban para disminuir edema.

2. Ejercicios activos de IFD desde la 5ta. Semana.

3. Movilizaciones pasivas de articulaciones libres y movilización pasiva de IFD a partir de

la 7ma semana.

4. Ejercicios activos-resistidos a partir de la 7 ma. Semana

5. Electroestimulación.

6. Parafinoterapia.

El tratamiento de T.O se realiza en base a Protocolo de Mallet Finger y de acuerdo al

mismo, en la evaluación goniométrica inicial, luego de 4 semanas de inmovilización, sólo se

evalúa amplitud articular activa, registrándose un arco de movimiento articular para la flexión

IFD del anular izquierdo de 25°.

Se comienza con movilización activa de IFD con IFP en extensión, extensión

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focalizada de MTF-IFP-IFD y movilización pasiva de articulaciones libres. Se retira la férula

sólo para ejercitar.

A partir de la 6ta semana se observa una caída en extensión de -5°, se continúa con

indicación de férulaje sólo de uso nocturno, con las mismas indicaciones de movilización y se

incorpora electroestimulación. Se trabaja desensibilización del pulpejo del anular, dado que el

paciente refiere hiperestesia, debido problablemente a la inmovilización con clavija de

Kirschner para mantener la extensión en 0°.

Desde la 7ma semana se comienza con movilización pasiva de IFD, ejercicios activos-

resistidos y se indica suspender el uso de la férula.

A la 8va semana, los valores goniométricos para la flexión IFD son de 60° en activo y

65° en pasivo, con un déficit en -5° de extensión. Se le otorga el alta con incapacidad

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BIBLIOGRAFIA:

Kapandji, A.I. Fisiología Articular. Tomo I. 6ta. Edición. Edit Médica

Panamericana. 2006

Ramos Vertiz, A.J. Tendones Extensores. Editorial Atlante S.R.L. 2009.

Mussini, D. Apuntes Cátedra de Ortopedia. Lic. en T.O. Fac. Cs. Salud y

Servicio Social. UNMDP. 2002.

Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February

1986.

Campbell. Cirugía Ortopédica. Tomo 4

Cosentino, R. Miembro Superior. Semiología con consideraciones clínicas y

terapéuticas. 2001.

Alegri, C. X Jornadas de actualización en patologías del miembro superior.

2007.

Brent Brotzman, MD. Lesiones de muñeca y mano. Elsevier. España 2012.

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lesiones de tendones extensores. tratamiento y rehabilitación

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