LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE EXTREMIDAD SUPERIOR; N. MEDIANO, N. ULNAR O CUBITAL Y NERVIO RADIAL

Héctor Muñoz Herrera Interno de T.O.

NERVIO PERIFÉRICO

El nervio periférico es una estructura anatómica portadora de los axones que llegan a la periferia desde la medula, de la raíz posterior y la raíz anterior

Muchos de los axones son pequeños y no están mielinizados que están envueltos en células de Schawnn, estos transmiten el tacto protopatico, además de poseer fibras del SNS responsable del control sudoríparo y vasomotor.

Axones mas grandes recubiertos por células de Schawnn que forman la mielina conducen impulsos hacia los músculos y los receptores especializados en la piel.

Y la habilidad para reconocer objetos, localizar estímulos y producción de movimiento va a depender de su integridad

ENVOLTURAS DEL NERVIO Endoneuro Perineuro Epineuro

LESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

Es el resultado de un traumatismo directo de la extremidad cursando con afección motora y sensitiva por debajo del punto de la lesión provocando:

• Perdida del tono muscular• Imposibilidad para la contracción voluntaria • Trastornos sensitivos

Si cursa con compromiso de las fibras simpáticas produce alteraciones vasomotoras y sudorales como:

• Cambio de temperatura• Color de la piel

ORIGEN DE LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS

Traumáticos: • Fracturas• Luxaciones• Térmicos• arma de fuego• Post-inyección• Aplastamiento• Laceraciones Inflamatorio Tumorales

CLASIFICACIÓN DE LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE “SEDDON Y SUNDERLAND”

Neuropraxia 1 Grado: Bloqueo de la conducción nerviosa.

Se diagnostica por la conservación parcial de sensibilidad y motora y por la preservación distal de la conducción nerviosa.

La causa es la compresión del nerviosa y si se elimina se puede anticipar la recuperación completa, generalmente rápida.

Axonotmesis 2 Grado: Consiste en la rotura del axón con degeneración walleriana con indemnidad de los tejidos conjuntivos endo, peri y epineuro. Hay perdida distal de la conducción nerviosa y cursa con déficit sensorial completo, motor completo y vegetativo.

Puede haber recuperación espontanea si la causa es eliminada pero puede ser incompleta

Axonotmesis 3 Grado: Además de la lesión de la mielina y de la fibra nerviosa cursa con daño en el tejido conjuntivo endoneural

Axonotmesis 4 Grado: Existe una destrucción casi completa del nervio, conservando solo el epineuro

Neurotmesis o 5 Grado: Es donde el tronco es completamente lesionado, se observa frecuentemente en herida abiertas.

Cursa con déficit sensitivo, vegetativo y motor con atrofia muscular progresiva.

NERVIO MEDIANO

INERVACIÓN MUSCULAR

Pronador redondoFlexor radial del carpoPalmar largo Flexor superficial de los dedosPronador cuadradoFlexor profundo de los dedos (2 y 3)Flexor largo del pulgar

Región tenarFlexor corto del pulgar (vientre superficial)Abductor corto del pulgarOponente del pulgar

Lumbricales 1 y 2

SD. DEL PRONADOR O LESIÓN ALTA

Es la compresión del nervio mediano en su paso por los vientres musculares del pronador redondo

Cursa con:Parálisis de la pronación del ABDif. en la flexión de muñecaIncapacidad de realizar puñoIncapacidad de realizar abducción y oposición del pulgarAtrofia de la eminencia tenar (mano simia)Alteración de la sensibilidad

PARÁLISIS BAJA DEL NERVIO MEDIANO

Provoca: Parálisis de la musculatura tenar No logra oposición y limita la pinza El principal déficit es la alteración de la

sensibilidad

La recuperación se enfoca a lograr la oposición

DEFORMIDAD CARACTERÍSTICA

Mano simia por la perdida de inervación de la eminencia tenar y acción del aductor del pulgar inervada por el nervio ulnar imposibilitando la oposición del pulgar.

El pulgar se encuentra al lado del índice por acción del extensor largo del pulgar producto de la inactividad del abductor corto del pulgar

TRATAMIENTO Quirúrgico: Neurolosis: Liberación de todas las estructuras

nerviosas afectadas por una compresión Injerto Nervioso: Consiste en el reinjerto de un

nervio obtenido de otro segmento nervioso Transferencia tendinosa: se realiza a los 6 meses

posteriores de la lesión ya que se espera la recuperación del nervio

Conservador: Ortesis oponente de pulgar

SD. DEL TÚNEL CARPIANO

Atrapamiento del N. mediano en el túnel del carpo (Formado por el escafoides, grande, ganchoso, piramidal y el recitáculo flexor) por disminución del espacio o aumento del volumen intratúnel.

Neuropatía muy frecuente

CAUSAS Idiopática Inflamación de la vaina de los tendones flexores Asociada a movimientos repetitivos de flexo-

extensión de muñeca Flexión de muñeca por periodos largos

CLÍNICA Dolor en la muñeca o en la mano Parestesia Casos severos atrofia muscular Alteración de la sensibilidad Disminución progresiva de la fuerza de

prehensión

TEST Signo de TinelGolpeando ligeramente sobreel túnel del carpo se produce parestesia

Test de compresión del carpo

o de Durkan Se provoca presión en el túnel del carpo lo que provocaraaumento de los síntomas(más efectivo)

Test de PhalenRealizar hiperflexión

bilateraldurante 60 segundos lo que provocara aumento de los síntomas

Test de FlickSe realiza el movimiento debajar la temperatura a un termómetro lo disminuirálos síntomas

TRATAMIENTO CONSERVADOR Inmovilización con ortesis:Se a demostrado que la inmovilización en posición

neutra de la muñeca por la noche y de forma intermitente en el día disminuye los casos de STC.

Fármacos: AntiinflamatoriosDisminuyen la presión del espaciointratúnel

Inyección de corticoides Solo con una inyección de corticoides se a

demostrado alivio de los síntomas y a largo plazo ser más efectivo que el quirúrgico en un Sd. De túnel carpiano leve

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Liberación quirúrgica abierta es el método más

frecuente de descompresión del túnel carpiano. Es frecuente que el tratamiento definitivo del Sd.

Del túnel carpiano es el quirúrgico

NERVIO ULNAR O CUBITAL

INERVACIÓN MUSCULAR Flexor Ulnar del carpo Flexor corto del pulgar (Porcio profunda) Lumbricales 3 y 4 Flexor Profundo de los dedos 4 y 5 Interóseos Dorsales Interóseos Palmares Aductor del pulgar

Eminencia HipotenarFlexor del meñiqueOponente del meñiqueSeparador del Meñique

COMPRESIÓN DEL NERVIO ULNAR EN EL CODO

Es el segundo cuadro compresivo más frecuente luego del STC.

Muy invalidarte ya que afecta la musculatura intrínseca de la mano.

Afecta a todos los movimientos de precisión de la mano

Afecta a los movimientos de fuerza de la mano

CAUSAS

Cualquier trauma directo Compresión sostenida del nervio ulnar Asociado a Fx y Luxaciones del codo

SÍNTOMAS

Dolor en lado medial del codo

Impotencia funcional en la mano

Alteración de la sensibilidad Parestesias Atrofia muscular

COMPRESIÓN EN EL CANAL DE GUYÓN

Puede ser producido por origen traumático o compresión constante por el canal

Es frecuente que solo curse con compromiso motor

El primer síntoma es la abducción progresiva del pulgar por la inactividad del aductor del pulgar.

Seguido de la debilidad de los interóseos y la instalación del signo de Froment y finalmente con la garra ulnar.

DEFORMIDAD CARACTERÍSTICA Garra ulnar o mano del predicador. Hay híperextensión de las MTCF del anular y meñique

debido a la acción del extensor común de los dedos y la inactividad de los lumbricales 3 y 4 e interóseos

Flexión de la IF del anular y meñique por el flexor profundo que no tienen oposición debido a la inactividad de los músculos intrínsecos

TEST

Signo de Froment:Explora el aductor del pulgarSe invita al paciente a retener una hoja de

papel con ambas manos sostenía entre sus dedos, entre el pulgar y el lado radial del dedo índice. El paciente realizara flexión de la IF del pulgar con el flexor del pulgar (inervado por el N. mediano) en compensación por el aductor del pulgar

TRATAMIENTO En la mayoría de los casos se utiliza la

descompresión quirúrgica

El tratamiento conservador se utiliza el uso de ortesis anti-garra ulnar.

El objetivo es corregir y conseguir la máxima funcionalidad del miembro afectado

NERVIO RADIAL

INERVACIÓN MUSCULAR

Braquioradial Tríceps braquial Anconeo Supinador Extensor radial largo Extensor radial corto Extensor ulnar del carpo Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Abductor largo del pulgar Extensor común de los dedos

CANAL DE TORSIÓN DEL HUMERO

Lesión alta del nervio radial. La etiología más frecuente es la compresivaSd. de los amantes. Otra causa frecuente es la

Fx de humero

ClínicaDéficit motor: dificultad en la extensiónde muñeca (mano en gota).Dificultad en la extensión de los dedosDebilidad en la supinación Puede haber alteración sensitiva

DEFORMIDAD CARACTERÍSTICA

Mano en gota producto de la inactividad de la musculatura extensora de muñeca y dedos.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Ortesis de parálisis del nervio radial que estabiliza

la muñeca y la mano supliendo la función de la musculatura extensora.

Estrecha observación para detectar signos clínicos de re inervación.

Si a los 4 meses no se detecta actividad del braquioradial se recomienda exploración quirúrgica

LESIÓN DEL NERVIO RADIAL A NIVEL DEL CODO

El nervio se puede comprimir en el túnel del supinador (parálisis Sábado noche), puede haber lesión directa por un traumatismo, actividad repetitiva de prono-supinacion en tenistas, violinistas y nadadores.

Clínica:

Debilidad en la musculatura distal. Debilidad en la extensión de la MTCF Debilidad a la abducción del pulgar Se conserva la extensión de la muñeca.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Uso nocturno

EVALUACIÓN DE FUNCIONAL DE LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS.

Rangos de MovimientosGoniometría FuerzaEscala de OxfordDinamometríaPinzometria SensibilidadEscala de Higuet-Zachary Atrofias Musculares: No siempre una lesión nerviosa

se va presentar con atrofia muscular por lo que es deber del T.O. hacer reevaluaciones por si se presenta alguna atrofia muscular para la confección órtesica correspondiente

PrehensionesGruesas Finas Evaluación AVD-B

TRABAJAR SENSIBILIDAD

FUERZA Trabajar contra resistencia

PREHENSIONES

Gruesas

Finas

COORDINACIÓN BIMANUAL

Ergoterapia

EVALUACIÓN DE LAS AVD-B

BIBLIOGRAFÍA

Neurología para fisioterapeutas, Patricia A. Downie, 4 edición, 1989.

Lesión de Nervios Periféricos, Dr. Rubén López S.F.

Sd. Del Túnel Carpiano, C. Sabin Cranford,MD, Jason Y. Ho,MD, David M. Kalainov, MD y

Brian J. Hartigan,MD. S.F. Biomecánica Clínica del aparato

locomotor, Rodrigo C. Miralles, 2000 Sd. Neurológicos, Revisado el 14 de abril,

2013 http://www.neurowikia.es/content/s%C3%ADndromes-neurol%C3%B3gicos

FIN