les urgences traumatiques à ne pas trop différer en orl · d’une paralysie faciale en cas de...
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Les Urgences traumatiques à ne pas trop différer en ORL
Sébastien Schmerber
Service ORL
PROGRAMME
Centre d’implantation cochléaire des Alpes
Quel degré d’urgence ?
La prise en charge initiale vise la préservation de la vie et un transfert en centre spécialisé dans de bonnes conditions
Trauma du rocher n’est en général pas une urgence
Cependant…
En urgence, devant tout TC grave, on doit évoquer de principeune fracture du rocher, trauma larynxet ..
analyser- fonction respiratoire et vocale- VII- VIII
LARYNX
Le cou = zone anatomique à risque
Structures anatomiques nobles :- axe laryngo-trachéal- les gros vaisseaux- le rachis cervical- œsophage cervical
Traumatisme du larynx :- risque vital immédiat- risque fonctionnel différé (sténoses laryngo-trachéales)
La préservation de la fonction va dépendre de :- la rapidité- la qualité de la prise en charge
Ecchymoses, plaies, hématome, emphysème cervical
Mécanismes lésionnels - plaies cervicales, 15%- contusions cervicales (= traumatismes fermés), 85 %
hyper-E cervicale- élévation de la mandibule- écrasement ant-post. du larynx sur le rachis cervical
« effet billot »
Impact direct
L’étendue des lésions enprofondeur est dépendantedu corps étranger impliqué(pénétration directe et/ouindirecte par effet de blast)
luxation aryténoïde
plaie - Pharynx- oesophage
fracture supra-glottique
fracture trans-glottique
- plaies cervicales, 15%- contusions cervicales (= traumatismes fermés), 85 %
Impact direct
L’étendue des lésions enprofondeur est dépendantedu corps étranger impliqué(pénétration directe et/ouindirecte par effet de blast)
Mécanismes lésionnels
Schaefer, S.D. Use of CT Scanning in the management of the acutely injured larynx. Otolaryng Clinics NA, 1991; 24: 31-6.
• G. 1 œdème, hématome
• G. 2 oedème
plaies muqueuses limitées sans exposition cartilagineuse
fractures stables
• G. 3 œdème, hématome
plaies muqueuses importantes (délabrement)
cartilages exposés
fractures instables
immobilité corde(s) vocale(s)
• G. 4 idem G. 3 avec en plus
multiples fractures avec destruction de l’architecture laryngée
désinsertion laryngo-trachéale +/- complète
Classification de Schaefer
Gravité
Bilan lésionnel
3 examens clés :- nasofibroscopie- tomodensitométrie- endoscopie sous anesthésie générale
MAIS…..Tout dépend du contexte clinique
Contexte d’urgence- dyspnée / asphyxie- hémoptysie importante- patient très instable
Pas de critère d’urgence- pas de dyspnée- patient coopérant- patient stable
Dans un contexte d’urgence
Éviter l’intubation- risque de décompenser état respiratoire- majore les lésions- risque de provoquer unedésinsertion laryngo-trachéale
Mais parfois celle-ci a déjà était pratiquée par les urgentistes sur lieu de l’accident….
Privilégier la trachéotomie / AL
Bilan lésionnel
Bilan lésionnel / radiologie standard
Radiologie standard = dépassée = aucun intérêt
?
Grade 1
Grade 2
Grade 4
Hématome bande ventriculaire
Hématome sinus piriforme
Fracture stable du cartilage thyroïde
Délabrement complet du larynxEmphysème sous cutané majeur
Patient au déchoquageIntubé, ventiléSonde Naso-Gastrique (SNG) en place
Sonde intubationSNG
Grade 1
Bilan lésionnel / TDM
Gravité 1 – 2 = traitement médical
- ≥ 48 heures d’observation en milieu hospitalier- position semi assise- repos vocal- humidificateur- traitement anti-reflux- boissons et alimentation molle
- examens au nasofibroscope itératifs +++
- antibiothérapie en cas de plaie muqueuse- SNG (7 jours) en cas de plaie pharyngée
et/ou oesophagienne
Traitement
Gravité 3 – 4 = traitement chirurgical
A faire dans les 24 h meilleurs résultats fonctionnels
1. endoscopie, 2. ab. cervical 3. exploration réparation
- hémostase- évacuations hématome(s)- reconstitution du squelette laryngé - recouvrement des parties de cartilages
exposées- traitement des lésions associées extra-
laryngées
Suspicion traumatisme laryngé
pas de dyspnée
nasofibroscopie
endolarynx normal
TDM
pétéchiesecchymosespetits hématomes
observation
normalefracturecartilage thyroïdenon déplacée
lésions muqueuseset/ou cartilagnieusesimmobilité cordale
trachéotomie
Laryngoscopiepanendoscopie
thyrotomie
réduction fracture(s)réparations muqueusespas de calibrage
Traumatisme cervical
dyspnée
trachéotomie
Laryngoscopiepanendoscopie
fractures stablescommissure ant. intactepied épiglotte en place
plaies muqueusesexposition(s) cartilagineuse(s)luxation aryténoïdienne
fractures instablescommissure ant. atteintepied épiglotte déplacéréparations
calibrage
hématomespetites plaies muqueuses
observation
fracture(s) déplacée(s)cartilage thyroïdeendolarynx intact
cervicotomiepas de thyrotomieréparations
Synthèse
Traumatisme laryngé = urgence vitale et fonctionnelle souvent méconnue
Penser à un traumatisme laryngé en cas de traumatisme cervico-facial et/ou patient polytraumatisé (savoir le rechercher)
Seul un traitement précoce et approprié permet de diminuer les séquelles
En cas de lésions > groupe 2 = lésions laryngées graves
En cas de lésions groupe 3 -4 = séquelles (dysphonie ± dyspnée ± troubles Déglutition)
OS TEMPORAL
Un contexte évident : Fracture du rocher
– 15 % des TC ont une fracture du rocher (20 % bilat.)
– 1.4-8.6 / 100,000
– 2/3 : hommes, < 30 ans, AVP (vélocité) puis sport
–Mortalité : 18 %
– Pronostic initial : f(complications méningo-encéphaliques)
Grande fréquence de lésion associée
Enfants (1 :10 adultes)
900 kg
ClassificationCapsule otique normale Capsule otique ouverte
90 % 2.5 - 5.8%
Trauma régiontemporoparietale
Trauma region occipitale
PF 6-13% PF 30-50%
Surdité de T ou mixte SNHL
Fistule LCR rare Fistule LCR plus fréquente(2-4 times)
ClassificationCapsule otique normale Capsule otique ouverte
94.2 - 97.5% 10 %
Trauma régiontemporoparietale
Trauma region occipitale
PF 6-13% PF 30-50%
Surdité de T ou mixte SNHL
Fistule LCR rare Fistule LCR plus fréquente(2-4 times)
Fracture transverse passant par la cochlée
Méningite après fracture transverse
Dans tous les cas : fermer le trait de fracture pour éviter une méningite tardive
Capsule otique normale Capsule otique ouverte90 % 10 %
Trauma régiontemporoparietale
Trauma region occipitale
PF 6-13% PF 30-50%
Surdité de T ou mixte Cophose
Fistule LCR rare Fistule LCR plus fréquente(x2-4)
Classification
§PF
§Surdité : 25-80 % (surdité de T : 60-90 %)
§Acouphènes
§Vertige
§Otorragie
§Otoliquorrhée
§Rhinoliquorrhée
CLINIQUE
Signe de Racoon
Signe du Battle
Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée : pas d’ATP(avis d’expert, SFAR 2017)
Signe de Racoon
Méta analyse (Villalobos et al. n = 1241) 12 études (1970-1996)pas de risque accru de méningite dansfracture de l’os temporal
Polytraumatisé grave inconscient
§ Dossier daté (heure), interrogatoire entourage§ Schéma plaies, contusions, mécanisme choc§ Recherche PF (cotation) +++§ Otoscopie§ Rhinoscopie antérieure§ Palpation massif facial§ TDM ROCHER urgence coupes millimétriques
Délai apparition ?
Patient conscient et mobilisable§ Interrogatoire patient§ Recherche PF (cotation) +++§ Weber, Rinne au lit§ Examen clinique complet, vestibulaire § TDM ROCHER coupes millimétriques
§ + AUDIO
ORLDélai apparition ?
Dans tous les cas
• Recherche systématique initiale par les équipes soignantes d’une paralysie faciale en cas de traumatisme crânien : intérêt de connaître la date d’apparition de la paralysie faciale
• Consultation O.R.L. dès que l’état du patient le permet ( + bilan audio-vestibulaire)
VII NORMAL VII TOTALVII PARTIEL
– signe du halo
–Parfois biologie• Beta-2 transferrin • Glucose
–Rarement explorative• Fluoresceine ?
Oto-liquorrhée et rhinorrhée cérébrospinale
Fractures du rocher = cause la plus fréquente17% des cas de fracture os temporal
Brodie & Thompsonn= 122 fistules LCR /820 fractures os temporal
Fermeture spontanée< 7 j 78%7-14 j 17%> 14 j 4 %
Oto-liquorrhée et rhinorrhée cérébrospinale
Chirurgie
REGLES DES 7 JOURS
IMAGERIE
Indications de TDM des rochers
1. Paralysie faciale2. Fistule LCR/perilymphe3. Suspicion trauma
vasculaire4. Fracture
tympanal/scutum5. Déficits neuro
transitoires oupermanents
§ Type de fracture
§ Canal de Fallope (3 portions)
§ Labyrinthe
§ Pneumolabyrinthe
§ ATM, sinus sphénoïdal, Canal carotidien
Analyse ossiculaireLuxationsuncudo-stapédienne > uncudo –malléaire
Fractures (BDE, branches étrier, platine)
Fistules périlymphatique
Que doit-on chercher ?
Analyse comparative
avec le côté sain
Les faux amis à la TDM des rochers
Fissures intrinsèquesFissures extrinsèques
Canaux
perilymphatische Fistel mit einem Hör-verlust und dem Auftreten von Schwin-del, Tinnitus und Nystagmus begleitet von Kopfschmerzen.
Liquorleckage
Bei jeder Felsenbeinfraktur ist auf eine Otoliquorrhö oder eine Pseudorhinoli-quorrhö, bei der sich Liquor über die Tuba
Eustachii in den Nasenraum entleert, zu achten. Meistens tritt sie am Folgetag auf und sistiert in der Regel spontan. In etwa 15% der Fälle kann sie nach einer Woche und in ca. 10% erst nach Monaten oder Jahren auftreten [8]. Diagnostisch weg-weisend ist der Nachweis von β-Trans-ferrin in der Flüssigkeit.
Bedingt ist der Liquoraustritt durch eine Verletzung der duralen Anheftungs-
stellen, so involvieren die Frakturen häu-fig das Dach der Paukenhöhle, oft mit Einstrahlung bis zum Sinus sphenoida-lis. Shetty et al. [14] zeigten eine Sensitvi-tät von ca. 93% für die Computertomo-graphie bei der Aufdeckung knöcherner Defekte und von 89% für die MR-Zister-nographie. Die zweitgenannte Untersu-chung, bei der intrathekal MRT-Kontrast-mittel verdünnt verabreicht wird („off-la-bel use“), sollte in der Phase des Liquor-flusses durchgeführt werden. Dünn-schichtige T1-gewichtete Aufnahmen mit Fettsuppression können dann in der Regel die Austrittsstelle des Liquors nachweisen (. Abb. 4).
Bei persistierender Liquorleckage nach Frakturen erhöht sich das Risiko für die Entwicklung einer Meningitis von 7 auf 23% [2]. Bei einer Symptomdauer von mehr als 10 Tagen oder bei großen knö-chernen Defekten ist daher eine operati-ve Deckung indiziert.
Vaskuläre Komplikationen
Der knöcherne Karotiskanal ist nur sel-ten bei Frakturen betroffen [13]. Der An-
Abb. 5 9 Intrinsische Fissu-ren des Os temporale. a Fis-sura petrotympanica, in sa-gittaler Schichtführung am besten in ihrem charakte-risitschen Verlauf abbild-bar. b Fissura tympanos-quamosa ventral des äuße-ren Gehörgangs. c Fissura petrosquamosa, in axialer Schichtführung oft schwie-rig abzugrenzen, jedoch koronar als ein kleiner De-fekt im Tegmen tympani darstellbar (Pfeil). d Fissura tympanomastoidea
Abb. 6 8 Extrinsische Fissuren des Os temporale. a Sutura occipitomastoidea (dünner Pfeil), Sutura pe-trooccipitalis (dicker Pfeil) und Sutura sphenosquamosa (Pfeilspitze). b Sutura sphenopetrosa (schwar-zer Pfeil)
343Der Radiologe 4 · 2014 |
Fissure pétro-tympanique
Fissure tympanosquameuseventrale
Fissure pétrosquameuse
Fissure tympanomastoidiene
SUTURES INTRINSEQUES
perilymphatische Fistel mit einem Hör-verlust und dem Auftreten von Schwin-del, Tinnitus und Nystagmus begleitet von Kopfschmerzen.
Liquorleckage
Bei jeder Felsenbeinfraktur ist auf eine Otoliquorrhö oder eine Pseudorhinoli-quorrhö, bei der sich Liquor über die Tuba
Eustachii in den Nasenraum entleert, zu achten. Meistens tritt sie am Folgetag auf und sistiert in der Regel spontan. In etwa 15% der Fälle kann sie nach einer Woche und in ca. 10% erst nach Monaten oder Jahren auftreten [8]. Diagnostisch weg-weisend ist der Nachweis von β-Trans-ferrin in der Flüssigkeit.
Bedingt ist der Liquoraustritt durch eine Verletzung der duralen Anheftungs-
stellen, so involvieren die Frakturen häu-fig das Dach der Paukenhöhle, oft mit Einstrahlung bis zum Sinus sphenoida-lis. Shetty et al. [14] zeigten eine Sensitvi-tät von ca. 93% für die Computertomo-graphie bei der Aufdeckung knöcherner Defekte und von 89% für die MR-Zister-nographie. Die zweitgenannte Untersu-chung, bei der intrathekal MRT-Kontrast-mittel verdünnt verabreicht wird („off-la-bel use“), sollte in der Phase des Liquor-flusses durchgeführt werden. Dünn-schichtige T1-gewichtete Aufnahmen mit Fettsuppression können dann in der Regel die Austrittsstelle des Liquors nachweisen (. Abb. 4).
Bei persistierender Liquorleckage nach Frakturen erhöht sich das Risiko für die Entwicklung einer Meningitis von 7 auf 23% [2]. Bei einer Symptomdauer von mehr als 10 Tagen oder bei großen knö-chernen Defekten ist daher eine operati-ve Deckung indiziert.
Vaskuläre Komplikationen
Der knöcherne Karotiskanal ist nur sel-ten bei Frakturen betroffen [13]. Der An-
Abb. 5 9 Intrinsische Fissu-ren des Os temporale. a Fis-sura petrotympanica, in sa-gittaler Schichtführung am besten in ihrem charakte-risitschen Verlauf abbild-bar. b Fissura tympanos-quamosa ventral des äuße-ren Gehörgangs. c Fissura petrosquamosa, in axialer Schichtführung oft schwie-rig abzugrenzen, jedoch koronar als ein kleiner De-fekt im Tegmen tympani darstellbar (Pfeil). d Fissura tympanomastoidea
Abb. 6 8 Extrinsische Fissuren des Os temporale. a Sutura occipitomastoidea (dünner Pfeil), Sutura pe-trooccipitalis (dicker Pfeil) und Sutura sphenosquamosa (Pfeilspitze). b Sutura sphenopetrosa (schwar-zer Pfeil)
343Der Radiologe 4 · 2014 |
Suture occipito mastoidienne
Suture sphénopétreuse
SUTURES EXTRINSEQUES
CANAL Pétromastoïdien Singularis Aqueduc vestibulaire
TRAJET Face post convexe rocher vers antrum
Mur dorsal du porus acoustique interne jusqu’au vestibule
Du vestibule au mur dorsal du rocher
CONTENU A subarcuata Nerf ampullaire post(nerf vestibul inf)
Ductus endolymphatique jusqu’au sac endolymphatique
teil der zerebrovaskulären Verletzun-gen im Rahmen eines stumpfen Schä-del-Hirn-Traumas liegt bei ca. 1% [1, 5, 9, 12]. Es handelt sich meistens um Dis-sektionen der hirnversorgenden Arte-rien oft mit Ausbildung von Pseudoan-eurysmen. Seltener kommen Verschlüs-se und Rupturen vor. Die Schlaganfallra-te liegt bei einer Verletzung der A. caro-tis interna (ACI) jedoch bei 31–33% [12],
sodass eine weiterführende Diagnostik indiziert ist, wenn neurologische Defizi-te, Schmerzen, Epistaxis oder eine Hypo-glossusparese auftreten. In der Akutpha-se kann die CT-Angiographie Wandunre-gelmäßigkeiten oder Kalibersprünge des Gefäßes, aber auch Dissektionsmembra-nen und Verschlüsse nachweisen. Mit der MR-Angiographie gibt es die Möglichkeit,
ein Wandhämatom mit fettunterdrückten T1-gewichteten Sequenzen aufzudecken.
Verletzungen der venösen Blutlei-ter, die bei Läsionen der Sinus in einer Thrombose münden können, fallen durch Kopfschmerzen, Sehstörungen und Zei-chen eines erhöhten Hirndrucks auf, wie z. B. ein protrahiertes Erbrechen, neuro-logische Ausfälle oder ein Papillenödem.
Canalis petromastoideus Charakteristischernach ventral konvexerVerlauf von derhinterenSchädelgrube zumAntrum
A. subarcuata
Kanal Verlauf Inhalt Abbildung
Canalis singularis Dorsale Wand desPorus acusticus internusbis Vestibulum
N. ampullaris posterior (Ast des N. vestibularis inferior)
Aqaeductus vestibuli Vom Vestibulum zurdorsalen Wand desFelsenbeins
Ductusendolymphaticus, blind endend als Saccus endolymphaticus
Aquaeductus cochleae VomSubarachnoidalraumzum runden Fenster
Ductusperilymphaticus
Canaliculus tympanicus inferior
Pars nervosa desForamen jugulare biszum Hypotympanon
Ast des N.glossopharyngeus(Jacobson)A. tympanica inferior
Canaliculusmastoideus
Pars vascularis desForamen jugularezum Fazialiskanal
Aurikulärer Ast des N. vagus (Arnold-Nerv)
Abb. 7 9 Wichtige Kanäle des Felsenbeins
344 | Der Radiologe 4 · 2014
Leitthema: Felsenbein
CANAL Aqueduc cochléaire Canalicule tympanique inférieur(de Jacobson)
Canalicule mastoïdien(ostium introïtus)
TRAJET Espace sub arachnoidienjusqu’à la Fenêtre ronde
Pars nervosa du foramen jugulaire jusqu’à l’hypotympanum
Pars vascularis jusqu’au canal facial
CONTENU Ductus périlymphatique Anastomose du glossopharyngien (Jacobson)
Art tympanique inférieure
Anastomose auriculaire du nerf vague (Arnold)
1
2
34
Deux types de lésions:
DislocationsFractures
Lésions multiples : 30 %
1. Fracture capsule otique ouverte VII, VIII, risque infectieux méningé
2. Evaluer l’atteinte facialeIndication de chirurgie décompressive du VII : – Paralysie totale– Paralysie immédiate
3. Fistule LCR– Habituellement résolution spontanée < 7j– Si > 7 j (risque méningé accru) : chirurgie– Antibiothérapie prophylactique IV couvrant les germes
oreille moyenne et ne diffusant pas dans le LCR
Synthèse
Conduite à tenir
• Chirurgie précoce : si autre raison associée (otoliquorrhée persistante, PF)
• Observation
• Chirurgie à distance, au minimum 6 à 8 semainesSi Rinne persistant > 25 dB
• Appareillage auditif
Chirurgie : résultats fonctionnels
loud noises, sensorineural hearing loss, and nystagmus must raise the suspicion of vestibulocochlear involvement and a perilymph fis-tula (PLF). The oval window is a common place of PLF through disrup-tion of the annular ligament or fracture of the stapes footplate. Since most of the attention is primarily focused on stabilizing a patient’s overall condition after trauma, a time gap between the accident and diagnosis of an ossicular injury often occurs. The mean delay of 5.5 years in our series is comparable to other studies with average intervals ranging from 5.7 to 8.2 years [4, 6-9]. The higher incidence of indirect traumas to direct traumas also corresponds to previously published data [5, 7-9]. Remarkably, four of our patients had a clear trau-matic ossicular lesion, but could not remember the preceding trau-ma. This ignorance was noted by several authors, who presumed that the traumatic event was neglected or dated from early childhood [2-4].
On the other hand, some patients attribute hearing loss to a traumat-ic event while chronic middle ear disease eventually turns out to be the cause [2]. Our knowledge about the pathophysiology of traumatic ossicular injuries of the middle ear cleft is largely based on the obser-vations of Hough [17]. A combination of different interfering mecha-nisms is described: tissue weakening due to the explosive effect of concussion, inertia of the ossicular chain during acceleration and deceleration, tetanic contraction of the intra-tympanic muscles, and a torsion effect of a skull fracture causing shifting of the middle ear contents [17]. All three ossicles are prone to trauma, but because of its lack of a muscular attachment and by its fragile connection with the stapes suprastructure, the incus is by far the most vulnerable [2, 5]. This corresponds to the observations in our study. Fractures are less com-mon than dislocations. We had one case of an incus fracture. This le-
234
J Int Adv Otol 2016; 12(3): 231-6
Table 3. Overview of traumatic ossicular injury case series
Number Incus involvement Footplate Author of ears (%) injury* (%) Surgical Technique ABG closure
Wright et al. (5) 21 20 (95.2) 4 (19.0) Wire/gelfoam stapedectomy, ossicular repositioning, 66.7% within 10 dB° autograft ossiculoplasty, bone graft
Hough et al. (2) 31 ? ? Bone graft interpositioning, repositioning, wire 78% within 10 dB° prosthesis, autograft ossiculoplasty
Cremin (3) 16 12 (75.0) 0 Teflon wire piston, polythene/Nylon tubing, fat wire 75% within 10 dB° prosthesis, myringostapediopexy (lowering ear drum)
Spector et al. (6) 28 20 (71.4) 5 (17.9) Ossicular repositioning, autograft ossiculoplasty, fat/wire 66% within 10 dB° prosthesis, polythene sheet/strut, stapedectomy 82% within 20 dB°
Yetiser et al. (8) 32 29 (90.6) 2 (6.3) Ossicular repositioning, autograft ossiculoplasty, 37.6% within 10 dB^ hydroxyapatite cement, Fluoroplastic piston 71.9% within 20 dB^ prosthesis, TORP, PORP
Basson et al. (7) 16 15 (93.8) 0 Autograft ossiculoplasty, cartilage/bone graft Average postop interpositioning, TORP, PORP ABG 15 dB° (2 patients lost to follow-up)
Ghonim et al. (9) 42 30 (71.4) ? Stapedotomy, ionomeric cement, autograft ossiculoplasty, 71.4% within 10 dB^ bone graft interpositioning 90.5% within 20 dB^
Delrue et al. (18) 31 21 (67.7) 4 (12.9) Autograft / allograft ossiculoplasty, stapedotomy, stapes 30% within 10 dB^ repositioning/sealing PORP, hydroxyapatite cement 76.7% within 20 dB^, *Fracture of stapes footplate or stapediovestibular dislocation; °Calculated for frequencies 0.5, 1, 2 kHz; ^Calculated for frequencies 0.5, 1, 2, 3 kHz; ABG: air-bone gap; TORP: total ossicular replacement prosthesis; PORP: partial ossicular replacement prosthesis
Figure 2. a, b. Box and whisker plots of the audiometric results (n=30). Pre- and postoperative ABG (a) and pre- and postoperative AC (b). Lines indicate median, ends of the whiskers lowest and highest value within 1.5 interquartile range of lower and upper quartile, circles represent outliers and *p<0.001
a bDelrue et al. Surgical Management and Hearing Outcome of Traumatic Ossicular Injuries. J Int Adv Otol, 2016.
Mean : <10 dB :70 % < 20 dB : 80 %
Les Urgences traumatiques à ne pas trop différer en ORL
Sébastien Schmerber
Service ORL
PROGRAMME
Centre d’implantation cochléaire des Alpes