les urgences chirurgicales neo natale - doc corner 22

Conférences de chirurgie pédiatrique, module de pédiatrie (5ème année de médecine)

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Faculté de médecine Taleb Mourad

LES URGENCES CHIRURGICALES

NEO NATALE

Dr Hatri.F


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Plan

I. INTRODUCTION ET GENERALITES

II. LES MALFORMATIONS MORPHOLOGIQUEMENT INAPPARENTES

A. LES URGENCES THORACIQUES

A.1) ATRESIE DE L’ŒSOPHAGE

a) Définition et formes anatomiques

b) Physiopathologie

c) Diagnostic

d) Pronostic

e) Conduite à tenir

A.2) HERNIE CONGENITALE DES COUPOLES DIAPHRAGMATIQUE

a) Définition

b) Physiopathologie

c) Diagnostic

d) Conduite à tenir

B. LES URGENCES ABDOMINALES

1. Généralités

2. Tableau clinique

3. Les formes étiologiques et traitement

III. MALFORMATIONS MORPHOLOGIQUEMENT APPARENTES

A- Les malformations ano-rectales

B- Urgences pariétales :

Omphalocèle

Laparoschisis

IV. Urgences urogénitales

V. Conclusion


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I. INTRODUCTION ET GENERALITE :

- Les urgences chirurgicales néonatales comprennent les urgences qui sont

liées a une anomalies congénitale mettant en jeu le pronostic vital

- Depuis longtemps les urgences étaient greffées du taux de mortalité élevé,

actuellement on note une nette amélioration de celui-ci grâce au

développement des moyens de diagnostic prénatale qui a modifie les

conditions de prise en charge initiale ;

- Les urgences sont reparties en :

urgences thoracique

urgence abdominale

urgences pariétales

urgences urogénitale

II. LES MALFORMATIONS MORPHOLOGIQUEMENT

INAPPARENTES :

A. les urgences thoraciques :

- Les urgences sont domines par le syndrome détresse respiratoire : ensemble

des signes cliniques chez le nouveau née dont les échanges gazeux sont

perturbés.

Les signes sont :

o La cyanose

o Tachypnée

o Signe de rétraction : battement des ailes de nez, tirage intercostale …

- Plusieurs étiologies

o Lésion cardiaque ou cérébrale : cyanose sans dyspnée

o Atrésie des choanes, pneumothorax du NN, rupture d’une bulle

d’emphysème

Les plus importantes sont

- atrésie de l’œsophage

- hernie congénitale de des coupoles diaphragmatiques

-

A .1) Atrésie de l’œsophage :

a) définition et formes anatomiques :

- c’est l’interruption de la continuité de la lumière œsophagienne avec ou sans

fistule trachéo –œsophagienne.

- fréquence : 1/5000 naissance


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- la présence de fistule et son siège permettent de classer l’atrésie en 4 types

(schéma) dont le type III représente 90% des cas.

- Les anomalies associes sont fréquentes telle que : cardiaque, vertébrales,

intestinales.

b) Physiopathologie :

Comme conséquence :

Inondation alvéolaire par la salive : lésion pulmonaire

Reflux de liquide gastrique dans les branches par la fistule

Distension abdominale : diminution du jeu diaphragmatique :

diminution de la ventilation : anoxie (on dit que le NN déglutit dans sa

trachée et respire dans son abdomen)

c) Diagnostic :

- diagnostic prénatale l’atrésie est difficile cependant l’existence d’un

hydramnios, ou la visualisation de malformation cardiaque, rachidienne ou

rénale incitent l’examinateur a rechercher une anomalie œsophagienne

- diagnostic en salle d’accouchement doit être évoque par le cathétérisme naso

gastrique systématique chez le NN, chaque fois que la sonde bute a peu prêts

10cm

De même il peut être évoque devant les signes suivants :

L’hyper sialorrhée : mousse aux lèvres

Accès de toux et cyanose

Météorisme abdominale


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- parfois et malheureusement le diagnostic est évoque après tentative

d’alimentation engendrant des accès de suffocation avec cyanose,

régurgitation détresse respiratoire

- le diagnostic positif repose sur deux examens simples :

Cathétérisme œsophagien par sonde gastrique radio opaque qui butte

au fond du cul de sac supérieur.

Cliché thoraco abdominal montre :

- la sonde qui butte ou s’enroule dans le cul de sac supérieur.

- affirme le type III (fistule de cul de sac inferieur) par la présence d’air dans

l’abdomen.

- L’état pulmonaire : broncho-pneumopathie diffuse.

Remarque : l’opacification du cul de sac supérieur est inutile et dangereuse.

d) Pronostic :

Le bilan des lésions définit les bon et les mauvais cas et établis un score

pronostic selon la classification de Waterston qui dépend de :

- Prématurité : poids de naissance inferieur ou supérieur à 2500 g

- l’état pulmonaire : atélectasie, opacité diffuse

- malformation associées

e) Conduite à tenir :

- aspiration naso- pharyngé

- mise en position verticale

- oxygénothérapie

- anti bio prophylaxie contre l’infection respiratoire transfert en milieu

spécialise

- traitement chirurgical son but est :

Suppression de la fistule

Rétablissement de la continuité œsophagienne

- quelque soit technique utilise, le NN doit être opéré avec le support d’une

bonne réanimation

A.2) Hernie congénitale de coupole diaphragmatique :

a. Définition : passage des viscères abdominale dans la cavité thoracique

latéral le plus souvent gauche qu’on appelle hernie de bochdalek

- un autre type rare c’est la hernie rétro-costo- xiphoïdienne : fente de

LAREY


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b. Physiopathologie : la conséquence de lésion :

Est l’hypoplasie pulmonaire du a la présence de viscère en intra

thoracique engendrant une hypertension artérielle pulmonaire et

persistance d’un effet de shunt

c. Diagnostic : on a deux formes :

- la forme à révélation néonatale précoce avant les 72heures de vie se

manifeste par une détresse respiratoire

- la forme a révélation tardive : moins grave bien tolère souvent

La forme a révélation néonatale :

Signes fonctionnels

- détresse respiratoire souvent dramatique avec dyspnée

- cyanose

- -battement des ailes de nez

Signes physiques :

- hémi thorax globuleux

- abdomen plat

- déplacement des bruits cardiaques

- parfois bruits hydro aériques anormaux

Examen radiologique (ASP et télé thorax)

- image aérique évoque les anses intestinales en intra thoracique contrastant

avec leur raréfaction au niveau de l’abdomen.

- déplacement du cœur et du médiastin

d. Conduite à tenir

Le traitement doit être entrepris en urgences dans un service spécialise après

une bonne réanimation : demande de gaz de sang, ionogramme pour corriger

l’acidose.

Le but du traitement chirurgical consiste a :

Réduire les viscères hernies

Fermeture de la brèche diaphragmatique congénitale

Vérification de la disposition intestinale (anomalie de rotation)

Le résultat du traitement dépend de la précocité du diagnostique, d’ou l’utilité

du diagnostique prénatale pour améliorer le pronostic.


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B. LES URGENCES ABDOMINALES :

1. Généralités :

- les urgences abdominales sont dominées par le syndrome occlusif de

NN qui représente 80% des U.CH, l’étiologie est généralement

organique.

- le pronostique est lie autant a la précocité du diagnostique qui a la

nature de l’obstacle.

« NN VOMIT VERT FAIT PENSER A UNE OCCLUSION »

NEONATALE.

2. Tableau clinique : 3elements

1 : vomissements bilieux (vert)

- peu ou pas de méconium

- ballonnement abdominal

2 : examen clinique : inspection : abdomen plat obstacle haut

Abdomen distendu obstacle bas

aspect luisant de la peau +œdème péri-ombilical épanchement

péritonéale.

Le TR : un passage d’une sonde permet de s’assurer de la perméabilité

rectale

3 : la radiographie : clichée thoraco- abdominal

- niveaux liquidiens leur aspect, leur nombre et leur siège précise le

niveau d’obstacle

- parfois pneumo péritoine perforation digestive

Conclusion : tous ces éléments du tableau clinique nous définissent deux

Formes topographiques :

Occlusion haute Occlusion basse

Vomissement Bileux précoces

abondant

Bilieux ou fécaloïde Tardif

Peu

Ballonnement

abdominal

Abdomen plat Distension abdominale

Niveau hydro

aérique

Plus large que haute Plus haute que large


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3. les formes étiologiques et traitement :

1) Etiologie organique :

A. Atrésies

- classification des atrésies

Type I = diaphragme

Type II = atrésie cordonale

Type III = interruption de la continuité intestinale

a. Atrésie duodénale :

- occlusion a ventre plat : vomissement bilieux précoce

- siège le plus souvent au niveau de D II sous valérienne

- radiographie image en double bulle : double estomac le reste de l’abdomen

est opaque

- traitement consiste à rétablir le transit intestinal en réséquant l’obstacle

b. Atrésie du grêle :

- Secondaire à un accident ischémique aseptique des segments de grêle

- Diagnostique : Vomissement bilieux

Distension abdominale

Radiographie : niveau H/A plus large que haut.

- Traitement : reséquer le segment atrésique et rétabli la continuité

c. Atrésie colique :

- complète ou non complète, sont rare

- réalise tableau d’occlusion basse

- TRT : dérivation digestive suivie par rétablissement de continuité

B. Volvulus de l’intestin sur mésentère commun

- c’est la torsion de tout l’intestin grêle autour de l’axe mésentérique supérieur

qui résulte d’une anomalie de rotation intestinale.

- le volvulus complet se manifeste cliniquement par des vomissements bilieux

avec syndrome douloureux et défense, l’émission de selle sanglante traduit la

souffrance intestinale.


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- -l’intervention chirurgicale se fait en urgence qui permet la dérotation de

l’intestin et positionnent en mésentère commun complet.

2) Etiologies inflammatoires

L’entérocolite Ulcéro-Nécrosante

C’est une nécrose de la muqueuse intestinale, voire des plans

profonds de l’intestin.

Les causes et les facteurs favorisant sont multiples :

Prématurité, Souffrance fœtale périnatale,

Anoxie, Mauvais état hémodynamique,

Infections néo-natales Alimentation hyper osmollaire.

Le début se fait souvent vers la première semaine de vie, mais peut

aussi être très rapide dès les premières heures, ou au contraire

retardé au-delà du premier mois, chez le grand prématuré.

Cliniquement : iléus avec résidus gastriques, Ballonnement

abdominal douloureux, Rectorragies,

Signes infectieux cliniques et biologiques.

L’évolution peut se faire vers :

-La rétrocession spontanée,

- perforation: plastron, péritonite stercorale, péritoine libre.

-La sténose cicatricielle


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Le traitement comporte :

-une antibiothérapie efficace sur les entérobactéries et les germes

anaérobies

- un soutien hémodynamique par des drogues vasopressines

améliorant la perfusion mésentérique

- La mise en place d’une aspiration gastrique

- la sédation

- Oxygénothérapie.

A la phase aigüe l’intervention comportera une entérostomie en

amont des lésions, éventuellement une résection des anses

nécrosées, résection qui devra être le plus économe possible.

Devant une sténose cicatricielle il est souvent possible de réaliser

une résection anastomose en un seul temps

péritonite méconiale :

- Liée à une perforation digestive prénatale, initialement aseptique.

- Peut être reconnue à l’écho ante natale.

- Peau luisante +œdème péri-ombilicale épanchement péritonéal

Calcification sur l’A.S.P

- Pc sombre

- TRT chirurgical.

3) Etiologies fonctionnelle :

a) Aganglionose colique ou maladie d’Hirschprung :

- c’est l’absence d’innervation intrinsèque, c.à.d. les plexus nerveux au

niveau de la sous muqueuse et musculaire intestinale.

- l’étendu de l’Aganglionose :

limite inferieur jusqu’au sphincter interne du rectum

limite supérieur dépend de l’arrêt de la migration des cellules de la

crête neurale

cette étude définie plusieurs formes :

forme recto sigmoïdienne

forme totale

forme étendue

- le tableau clinique est fait d’une occlusion intestinale basse :


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vomissement tardif

absence ou retard d’émission méconial

distension abdominal important (+++)

la Rx (A.S.P) précédent l’épreuve à la sonde :

aérocolie diffuse

niveau H/A

l’épreuve à la sonde rectale : débâcle de méconium et gaz

la C.A.T est : soit simple nursing, ultérieurement abaissement

colique

Soit colostomie transverse gauche si le N.N est en occlusion

intestinale aigue et qu’on doute sur l’efficacité du nursing

b) Iléus méconial :

- occlusion colique par bouchon méconial dur et anormal

- l’étiologie la plus fréquente est la mucoviscidose

- peut être levé par le lavement opaque au produit hydro soluble.


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III. MALFORMATION MORPHOLOGIQUEMENT APPARENTE :

I. Les malformations ano-rectales :

1) Généralité :

- Se définit par l’absence d’anus visible ou en place normale a la naissance.

- Se manifeste le plus souvent par un syndrome occlusif.

- Fréquence : 1/3000 naissance.

- Malformations associées : urinaire ou génitale

- L’examen du périnée geste systématique chez tous N.N permet de

reconnaitre facilement une malformation ano-rectale

2) Sur le plan anatomique : on distingue

o Forme haute : ou le cul de sac rectal est situé au dessus

du muscle releveur

o Forme intermédiaire : le cul de sac rectal et le muscle

releveur au même plan

o Forme basse : au dessous

- Le prolongement du cul de sac se prolonge par une fistule recto urinaire

chez ♂ ou recto génitale chez la ♀ dans les formes hautes ou forme

intermédiaire

- La fistule périnéale forme basse

Coupe schématique sagittale dans le sexe féminin (a) et masculin (b)

(a) (b)


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3) Diagnostique et C.A.T :

- Celui-ci ne peut être fait qu’à la naissance, c’est l’inspection systématique

de périnée en salle d’accouchement

- Pour reconnaitre la forme haute ou basse

Diagramme

- Le N.N peut se présenté en urgence quelque jours après c.à.d. l’occlusion

ou la C.A.T est la suivante :

A.S.P qui montre des niveaux hydro aréiques

Correction des troubles hydro électriques

Colostomie en urgence

II. Urgence pariétale :

1. Omphalocèle :

- Se présente comme une large hernie centrée par le cordon ombilical ou les

viscères extériorisé ; sont protégé par un sac ;membrane translucide.

- Selon le grand axe et le diamètre du collet on définit 2 types ou le type II

on retrouve même le foie dans le sac

- La prise en charge initiale est :

Protection de la masse par des compresses stériles et humides

Prévenir l’hypothermie.

Transfert vers un service chirurgical spécialisé.

TRT chirurgical, réintégration des viscères herniés, fermeture du

defect pariétal

2. Laparoschisis :

- C’est un defect pariétal latéro ombilical le plus souvent à droite, sans sac,

ou les anses intestinales baignent dans le liquide amniotique

- La laparoschisis est très rare

- C.A.T est la même que celle de l’Omphalocèle, sauf c’est une extrême

urgence, car risque de nécrose intestinales

Remarque :

Ces 2 malformations évidentes à la naissance, peuvent être diagnostiqué

en prénatal par l’échographie.

III. Urgence urogénitale :

Urgence urologique :

Sont très rare, ne concernent pratiquement que les valves de

l’urètre postérieur, ou une dérivation urinaire par la pose

d’une sonde vésicale est nécessaire dés qu’on constate un

globe vésicale chez un N.N de sexe masculin


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Urgence génitale :

- Torsion testiculaire :

Souvent méconnue se manifeste par an-orchidie

(torsion in utero)

Soit récente une grosse bosse douloureuse geste

chirurgicale en urgence pour sauver le testicule

Kyste ovarien compliqué : se manifeste par :

- Un syndrome hémorragique

- Une torsion abdomen douloureuse

- Ou les deux

Conclusion :

- L’urgence chirurgicale néonatale est très diverse, 2points fondamentaux

La précocité et l’exactitude du diagnostic, d’où le rôle important du

diagnostic prénatal

Le transport dans de bonne condition vers un centre chirurgical

spécialisé

- Nous devons retenir : dans la salle de naissance

Cathétérisme œsophagien obligatoire pour vérifier la perméabilité

de l’œsophage.

Examen systématique du périnée pour dépister une éventuelle

malformation ano-rectale

Vomissement bilieux : occlusion néonatale

Pas d’émission de méconium dans les 24h : fait suspecter une

maladie d’Hirschprung

Enfin en cas de détresse respiratoire avec thorax globuleux

contrastant avec un abdomen plat il faut penser à une hernie

diaphragmatique télé thorax.

les urgences chirurgicales neo natale - doc corner 22

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