Les tumeurs de la granulosa juvenile de l’ovaire.A propos d’un cas et revue de la litterature

S. Errarhay, C. Bouchikhi, H. Chaara, H. Bouguern, A. Amarti, A. Melhouf, A. Banani

Service de gynecologie et d’obstetrique, CHU Hassan-II Fes, Maroc

Correspondance : e-mail : suine_err@yahoo.fr

Resume : Les auteurs rapportent

l’observation d’une patiente de

30 ans presentant une tumeur de

la granulosa juvenile de l’ovaire.

Le tableau clinique associe une

ascite a une masse pelvienne. La

tumeur etait strictement localisee

a l’ovaire. Un traitement chirurgi-

cal conservateur a ete juge suffi-

sant pour enlever la totalite du

tissu tumoral. Une etude histolo-

gique erronee a montre un aspect

en faveur d’un fibrothecome ova-

rien. Au cours de la surveillance, la

patiente a presente une ascite de

grande abondance necessitant

une reprise de la laparotomie

avec decouverte d’une carcinose

peritoneale et realisation de mul-

tiples biopsies peritoneales. Les

resultats anatomopathologiques

etaient en faveur d’une tumeur de

la granulosa juvenile de l’ovaire

(TGJO). Une chimiotherapie est fai-

te et la patiente est decedee quatre

mois plus tard. A travers cette

observation et une revue de la

litterature, nous allons insister

sur la difficulte du diagnostic his-

tologique de ces tumeurs.

Mots cles : Tumeurs de la granu-

losa juvenile de l’ovaire – Cancer

de l’ovaire

Ovarian juvenile granulosa

cell tumour: case report

and review of the literature

Abstract: The authors describe a

juvenile granulosa cell tumour

occurring in a 30-year-old woman.

Clinically, the presence of ascites

was associated with a pelvic mass.

The tumour was localized strictly to

the ovary, so conservative surgery

was performed, proving sufficient

to remove all the tumour tissue.

Erroneous histological results

revealed microscopic signs of an

ovarian fibrothecoma. The patient,

who presented with ascites, under-

went laparotomy and excision was

found to be impossible. A second

histological examination showed

microscopic signs of an ovarian

juvenile granulosa cell tumour.

Adjuvant chemotherapy was admi-

nistered. After four months of treat-

ment, however, the patient died.

The purpose of this study is to

assess the difficulty in using histo-

logical examinations to evaluate

these tumours.

Keywords: Ovarian juvenile gra-

nulosa cell tumour – Ovarian

cancer

Introduction

Les tumeurs de granulosa sont des

tumeurs rares de l’ovaire (2-3 %)

appartenant au groupe des tumeurs

du stroma et cordons sexuels. Elles

se developpent a partir des cellules

granulomatoses et thecales. Elles

sont subdivisees en tumeurs adul-

tes (95 %) et juvenile (le diagnostic

positif est anatomopathologique)

[3,4].

Vu la relative rarete de ces

tumeurs, leur prise en charge the-

rapeutique demeure encore l’objet

de nombreuses controverses.

Observation

Mme NB, 30 ans, primipare, sans

antecedents pathologiques nota-

bles, hospitalisee pour masse pel-

vienne apparue un mois aupa-

ravant avec douleurs abdominales

diffuses. L’examen clinique objec-

tive une matite declive des flancs

avec une volumineuse masse pren-

ant tout l’abdomen, un syndrome

d’epanchement pleural liquidien,

un col d’aspect normal et un uterus

difficile a apprecier vue la presence

d’ascite. La radiographie du thorax

a montre un epanchement pleural

droit. Une echographie abdomino-

pelvienne faite a objective une

image multiloculaire a double

composante kystique et tissulaire

prenant tout l’abdomen et le pelvis

avec un uterus de taille normale et

un epanchement liquidien (Fig. 1).

La tomodensitometrie objective

une masse solidokystique proba-

blement d’origine ovarienne.

Au cours de son hospitalisation,

la patiente a presente une detresse

respiratoire necessitant une ponc-

tion d’ascite (1,5 l de liquide jaune

citrin). La patiente fut operee et

l’exploration trouve une ascite de

grande abondance, une masse de

l’ovaire droit mesurant 50 cm/40 cm

(6 kg) et un fibrome uterin, l’ovaire

gauche, le foie, le diaphragme, les

gouttieres parietocoliques sont

sans anomalies.

Une annexectomie droite avec

salpingectomie gauche et myo-

mectomie ont ete realisees.

L’ouverture de la piece a montre

un aspect cerebroıde avec foyers

de necrose hemorragique.

L’etude anatomopathologique a

mis en evidence une proliferation

de cellules fusiformes sur un fond

de collagene avec remaniements

kystiques et luteinisation sans

mitose ni necrose, le diagnostic de

fibrothecome a ete retenu.

Oncologie (2007) 9: 394–396© Springer 2007DOI 10.1007/s10269-007-0632-2

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L’evolution immediate a ete

marquee par l’apparition d’ascite

assechee spontanement en une

dizaine de jours.

La patiente a ete rehospitalisee

dix mois plus tard pour recidive

d’ascite.

L’echographie pelvienne a

objective une image latero-uterine

heterogene mesurant 25,8/17,2 cm

et un epanchement liquidien. La

patiente fut reoperee et l’explo-

ration trouve une ascite hemorragi-

que (9 l) et une carcinose perito-

neale.

Tout geste radical etait impos-

sible, d’ou la realisation de biopsies

peritoneales dont l’analyse anato-

mopathologique a conclu en une

tumeur du stroma ovarien avec

double differenciation fibrothecale

et granulose juvenile (Figs. 2-6).

La patiente fut adressee a l’Institut

national d’oncologie pour chimio-

therapie faite a base de cisplatine et

elle est decedee quatre mois plus

tard.

Discussion

Les tumeurs juveniles representent

5 % des tumeurs de la granulosa.

L’age moyen d’apparition est de

97 % avant 30 ans et 50 % en

prepubertaire [3,4].

Cliniquement, outre les mani-

festations communes a toute

tumeur ovarienne, les TGJ se dis-

tinguent par la secretion principa-

lement des estrogenes. Ainsi, en

periode prepubertaire, 80 % des

enfants presentent une pseudopu-

berte precoce isosexuelle [5]. Ces

tumeurs generent des irregulari-

Fig. 1.

Images echographiques de la tumeur a

double composante kystique et tissulaire.

Fig. 2.

Tumeur de la granulosa hemalin eosine ×100. Proliferation tumorale dense cellulaire

avec de nombreuses formations micro et

macro folliculaires.

Fig. 3.

Tumeur de la granulosa hemalin eosine × 400.

Cellules tumorales arrondies. Irregulieres

nucleolees formant des micro-follicules.

Fig. 4.

Cellules tumorales n’exprimant pas la

cytokeratine.

Fig. 5.

Expression marquee de l’actine du muscle

lisse par la plupart des cellules tumorales.

Fig. 6.

Cellules tumorales positives au marquage a

la PS100.

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tes menstruelles, une amenorrhee

primaire, une galactorrhee et rare-

ment une virilisation. Quelques

rares cas d’association a la mala-

die d’Ollien ou endrochromatose

sont rapportes dans la litterature

[1].

Quatre-vingts pour cent des

tumeurs sont diagnostiquees au

stade I de la Figo. Adenome, ade-

nocarcinomes endometriaux et

cancer du sein sont souvent asso-

cies vu le terrain d’hyperoestro-

genie.

Sur le plan biologique, l’estra-

diol est augmente, la LH et la FSH

ne repondant pas a LH-RH. L’echo-

graphie, le scanner et l’IRM mon-

trent un aspect en faveur d’une

tumeur solidokystique non speci-

fique. L’etude anatomopatho-

logique montre, sur le plan macro-

scopique, un aspect solidokystique

et sur le plan microscopique une

proliferation cellulaire faite de nap-

pes diffuses avec formations de

structures folliculaires, les noyaux

sont souvent atypiques avec aspect

en « grainsde cafe » caracteristique

de la forme adulte, le diagnostic

differentiel se pose avec le carci-

nome indifferencie et les tumeurs

du groupe fibrothecal. Sur le plan

immunohistochimique, il y a une

positivite a l’actine et a l’inhibine

[6].

Facteurs pronostiques

– L’age est de meilleur pro-

nostic s’il est inferieur a 40 ans ;

– la taille tumorale de mauvais

pronostic si elle est superieure a

10 cm ;

– le stade ;

– le nombre de mitoses est

inversement proportionnel a la

survie et au stade ;

– la rupture tumorale ;

– les facteurs en cours d’evalu-

ation : la ploıdie, index de prolife-

ration cellulaire, mutation du gene

P53.

Deux facteurs particulierement

interessants :

– l’inhibine est correlee a la

taille tumorale, s’annule apres

exerese radicale, son elevation est

predictive d’une rechute ;

– l’AMM : marqueur d’efficacite

therapeutique, son taux s’eleve

quelques mois avant la recidive

clinique.

Traitement : est sujet de nom-

breuses controverses.

Dans les formes localisees, la

prise en charge therapeutique

consiste en une chirurgie exerese

complete de la tumeur apres sta-

ding. De la qualite du geste chirur-

gical dependent le devenir de la

patiente et le risque de recidive.

Dans les cas avances, une hys-

terectomie totale non conservatrice

s’impose.

Dans les stades plus precoces,

une attitude conservatrice (anne-

xectomie unilaterale), motivee par

le jeune age de la patiente, la rarete

de la bilateralite de la tumeur et le

bon pronostic du stade I, peut etre

adoptee.

Dans les formes avancees et

recidivantes, le moyen therapeu-

tique principal reste la chirurgie

(reduction tumorale) associee a la

chimiotherapie [] (protocole de refe-

rence : cisplatinium + bleomycine +

vinblastine ou etoposide).

Evolution

Typiquement, elle s’effectue sur

plusieurs annees. Les recidives

post-therapeutiques peuvent se

voir apres un intervalle libre de

duree variable (6 a 23 ans).

La frequence des recidives

depend du stade variant de 9 %

pour les stades I a 30 % pour les

stades les plus avances.

Pronostic

Survie a cinq ans : stade I = 83 a

98 %.

Recidive = 14 a 18 %.

Conclusion

La tumeur a cellules de granulosa

juvenile est une tumeur rare. Elle

s’inscrit dans le cadre du diagnostic

differentiel de l’adenocarcinome

de l’ovaire d’ou l’interet de l’immu-

nohistochimie.

Elle est de pronostic meilleur

du fait du diagnostic precoce. Notre

observation illustre la necessite

d’une etude histologique exhaus-

tive des tumeurs ovariennes vu la

possibilite d’association dedifferen-

tes composantes.

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