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Les médulloblastomes de l’adulte
DIU de neurooncologie2007
Luc TaillandierCHU de Nancy
Historique
Cushing and Bailey9/61 patients
21 series = Washington, 2001
1952- 2001760 patients
Epidémiologie
Enfants Adultes
Medulloblastomes 80% 20%
Tumeurs cérébrales 20% 1%
Tumeurs fosse postérieure
40% 6%
Farwell 1987, Giordana 1999
Epidémiologie
20 ans<80 %<40 ans (Prados, 1995)
Age moyen : 28 ans (N=730, W 2001)
Hommes : 67 % (N=730, W 2001)
Symptômes et signes cliniques
Cervelet136/283 = 48%
Paires crâniennes21/116 = 18%
Céphalées230/273 = 84%
(Washington, 2001)
Neuroradiologie
Localisation latérale302/574 = 53 %
Hydrocéphalie51/128 = 40%
Koci 1993, Becker 1995, Washington 2001
Scanographie X
Sandhu 1987, Hubbard 1989
IRM T2
Koci 1993, Becker 1995
IRM T1
Gadolinium
Koci 1993, Becker 1994
Variations IRM
Aspects IRM atypiques
Metastase kystique
Gliome malin
Astrocytome pilocytique
Papillome des plexus choroides
Hémangioblastome
Meningiome
Lhermitte Duclos
Bilan pré-chirurgical
IRM medullaireCytologie du LCR (?)Autres examens :
si point d’appel clinique
Chirurgie
Traitement de l’hydrocéphalieShunt 127/440 = 29%
Geste le « plus large possible »IRM post opératoire (72 h)LCR/IRMmédullaire (2 sem)
Sutton 1996, Washington 2001
Chirurgie
complète subtotale partielle Biopsie
N = 433
210 48.5%
13932%
4710.8%
378.5%
> 80 % chirurgie complète ou subtotale
Washington 2001
Chirurgie
> 72 h imagecomplète
Complications de la chirurgie
MorbiditéMortalité
Berger 1995, Sutton 1996
Chang (Radiology, 1969, 93, 1351-1359)
– T1 = < 3 cm– T2 = > 3 cm– T3a = V4– T3b = plancherV4/tronc– T4 = V3 / moelle
- M0- M1 = LCR +- M2 = cerveau- M3 = moelle- M4 = extra CNS
Classification de ChangRisque standard Washington,2001
T1, T2 110 / 176 = 62%
M0 107/150 = 71 %
Haut risque
T3a, T3b, T4 66/176 = 38 %
M1, M2, M3, M4 42/150 = 29 %
Chang (exemples)
M3T2 T3b
Classification UCSF UCSF faible risque
chirurgie < 75 %infiltration du tronc+ LCR, 2 semaines après chirurgiemétastases moelle, cerveau ou
systémiques
Série de Prados : 26/47 = 55%Prados, 1995
Anatomie pathologiquePrésentation classique
Rosette neuroblastique
= 20 %345/ 487 = 71%Giordana, 1997Washington, 2001
Médulloblastome desmoplasique
142/ 487 = 29%Washington, 2001
Médullomyoblastome
Chandrakant, 1990
Immunohistochimie
Neurofilament Synaptophysine
Giordana, 1997
Immunohistochimie
GFAP MiB1
Giordana, 1997
Radiothérapie
Fosse postérieure 54 Gy
30 fractions
Cerveau – Moelle30 à 36 GY
16 à 20 fractions
Chimiothérapie
Enfants – Pour diminuer les séquelles – Pour augmenter la survie
Adultes– Données prospectives exceptionnelles– Formes de haut risque au diagnostic
Greenberg, 2000
Chimiothérapie
CyclophosphamideDibromodulcitol
Vincristine
Cisplatine
Methotrexate
VP16
Nitrosourées
Procarbazine
Hydroxyuree Adriamycine
Ifosfamide
VM 26
Cohen
Polychimiothérapies
8 drogues (Pendergrass)
CDP + CCNU + VCR (Packer)
CDP+Etoposide/CTX+VCR (POG Duffner)
VP16 + cisplatine or carboplatine
Cohen, 1996 - Greenberg, 2000
Polychimiothérapies
Etudes prospectives
Série ItalienneSérie ANOCEF
Suivi après traitement
Pas de données claires pour adultesSurvie plus longue si découverte d’une récidive asymptomatique ?Surveillance clinique à privilégier ?
Torres
PronosticN 5 ans
(SSR)10 ans (SSR)
Poberskin, 1986(1961-1982) 12 50% 11%
Lepage, 1986 (1964-1980) 19 66%
Farwell, 1987 (1953-1972) 45 33%
Bloom, 1990 (1952-1981) 47 54% 40%
Cornu, 1990 (1979-1988) 24 65% 49%
Carrie, 1994 (1975-1991) 156 70% (61) 51% (48)
PronosticN 5 ans
(SSR)10 ans (SSR)
Frost, 1995 (1958-1988) 48 62% 41%
Prados, 1995 (1975-1994) 47 60% (40)
Noel, 1997 (1975-1994) 14 63% 25%
Chan, 2000 (1986-1996) 32 83 % (57) 45% (40)
Coulbois 2001 (1979-1999) 17 81% (63)
Kunschner, 2001 (1978-1998) 28 84% (62)
Modes de récidive
Washington, 2001
Taux de récidive 261/574 45%
Fosse postérieure 134/230 58%
Cerveau et moelle 26/217 12%
Evolution systémique(os+++)
52/183 28%
RécidiveDiagnostic -> Récidive (mois)
Survie après récidive (mois)
Farwell, 1987, n=45 47 m 24 m
Hubbard, 1989, n=34 52.8 m (locale)30 m (métastase)
Carrie, 1994, n=156 30 m
Frost, 1995, n=48 (47% après 5 ans)
Prados, 1995, n=47 41,5 m 19 m
Coulbois, 2001, n=17 29 m
Chan, 2001, n= 32 (69% après 2ans)
Mode de récidive en fonction du traitement
Radiothérapie exclusiveEvolution systémiqueChimiothérapie préradiothérapie
Rechute névraxique
(Chan, 2000)
Traitement de la récidive : chirurgie
Traitement de la récidive : radiochirurgie
Woo, 1997
Traitement de la récidive : chimiothérapie
Traitement de la récidive : chimiothérapie haute dose avec autogreffe de
cellules souches hématopoiétiques
Cottu, 1994 - Dunkel, 1996
Facteurs pronostiquesDonnées cliniques + topographie Séries n
Age (>26 ans +) 3/9 72/424
Sexe (H +) 3/8 137/348
Durée des symptômes (+) 0/2 0/44
Topographie latérale (+) 3/8 101/389
Plancher du V4 (-) 1/1 156/156
Tronc (-) 2/2 188/188
PS au diagnostic 2/4 204/253
Facteurs pronostiquesClassification + pathologie Series n
T (-) 1/6 48/210M (-) 1/5 48/292
UCSF (-) 1/1 47/47Desmoplasique (+) 4/9 239/413Index mitotique(-) 1/1 17/17Cytologie du LCR (-) 1/1 47/47
Chang (-) 0/1 0/28
Facteurs pronostiquesTraitement Series n
Délai chirurgie RTH(-) 0/1 0/48
Shunt (-) 1/2 47/198
Durée RTH (<7w +) 2/3 49/97
Qualité chirurgie (+) 8/12 221/451PS post op (+) 2/2 204/204>50Gy FP RTH (+) 5/5 137/137
Chimiothérapie (+) 3/7 126/390
Facteurs pronostiquesPadovani L et al. Common strategy for adult and pediatric medulloblastoma: a multicenter series of 253 adults.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:433-440.UN MV 253 adultes
1975-2004 AM=29 ansSM= 7 ansRT=246RT+CT= 1425 ans 72%10 ans 55%
Métastases
Dose RT FCP Dose RT FCP
PS post opératoire
Tronc TroncPlancher V4 Plancher V4
Conclusion
Tumeur rare de l’adulte 20 % des médulloblastomes > 50 % de survie à 10 ans
Conclusion
Traitement conventionnel chirurgieRTH craniospinale+/- chimiothérapie
Etudes cliniques multicentriques
Etude ANOCEF
1990 = propositions stratégiques >16 ans – Staging avec MRI CS + PL46 patientsTraités de façon homogène
RT si RS (54 + 36 Gy)CT+RT+CT si HR
CT = Carboplatine + étoposide
Population Risque standard Haut risque
Nombre de patients 22 24
Age median (années) 31.5 (16-50) 30 (20-49)
Sexe (M/F) 14/8 17/7
Durée symptomes avant diagnostic 28.5 (3– 410) 21 (1– 395)
Localisation
Laterale 10 10
Paramediane 6 3
Mediane 4 6
Multifocale 1 5
IAC 1 0
M Chang 22 M0 11 M0, 2M1, 1M2, 10M3
Chirurgie
Complete 22 8
Partielle 0 14
Biopsie 0 2
Pathologie
M desmoplastique 11 8
M classique 11 16
Chirurgie –RT (jours) 43.5 109
Etude ANOCEF
22RS/24HRMédiane de suivi = 56.1 mois46RC après TTSurvie globale à 5 ans = 81,7%(RS=81,3-HR=81,8)SSP à 5 ans → RS=52,8% HR=71,3%Série Italienne : 36 pts/12ansSSP à 5 ans → RS=76 % HR=61%
Brandes et al. The treatment of adults with medulloblastoma:
a prospective study. Int J Cancer 2003;57:755-761.
PFP
PFS Survival
Conclusion étude ANOCEF
Présentation et survie = littératureRS=HRIntérêt de la CT
Perspectives
Réflexion ANOCEFRS : P II / P II randomiséeHR : P IIRechute
Biologie moléculaireCognition / qualité de vie