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Les Hémangiomes cours DESC chirurgie
pédiatrique 8/9/15
Isabelle James, Lyon,
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Tumeurs vasculaires
• Hémangiomes • Hemangioendoth
éliome kaposiforme
• Angiome en touffe
Malformations vasculaires
Simples Capillaires Lymphatiques Veineuses MAV Fistules AV
Combinées CVM, CLM, LVM, CLVM CAVM CLAVM
Gros vaisseaux Lymphat. Veines Artères
Associées Klippel T Parkes W Sturge W
Classification ISSVA www.issva.org/content.aspx?page_id=22&club_id=298433&module_id=152904
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Epidémio • 5 à 10% des nourrissons de moins d’un an
25% des prématurés de moins de 1500 g. • ++ chez les filles : 2,5 à 4 filles / 1 garçon. • (PHACES) 9 filles touchées /1 garçon.
• facteurs prédisposants : • - la peau blanche : les hémangiomes sont environ 20 fois
moins fréquents sur peau noire,. • - des antécédents familiaux d’hémangiomes • - un Age maternel plus élevé • - un contexte d’hypoxie ante ou périnatale : petit poids de
naissance (prématurité, grossesses multiples), anomalies placentaires, hypertension artérielle et/ou pré-éclampsie maternelle.
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Formes Cliniques
• Tubéreux
• Sous cutané pur
• Mixte
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• L’hémangiome infantile: cellules souches multipotentes (CD133+), • + cellules endothéliales immatures (CD31 +), • des péricytes (SMA +), • des cellules dendritiques (facteur XIIIa +), des mastocytes, des
cellules myéloïdes et des cellules mésenchymateuses à potentiel adipogène.
• Ces cellules endothéliales expriment un phénotype particulier: indoleamine 2,3 dioxygénase (IDO), LYVE-1, transporteur du glucose (GLUT 1), antigène Lewis Y (LeY), antigène FcRII, mérosine, CCR6 et CD15. GLUT 1, LeY, FcRII et mérosine (l’endothélium placentaire) sont positifs au cours des trois phases de l’hémangiome, absents dans les autres tumeurs et malformations vasculaires. GLUT 1 est positif dans 100% des hémangiomes infantiles.
• Pendant la phase d’involution, les cellules endothéliales expriment des marqueurs d’apoptose : les caspases et surtout P16. Il a également été mis en évidence un infiltrat lymphocytaire diffus T CD8+ avec des marqueurs d’activité cytotoxique : granzyme B
• une augmentation de l’expression des marqueurs de maturation et d’activation des cellules endothéliales : HLA-DR et ICAM-1 (CD54).
http://www.diu-dermatopediatrie.org/cours5/cours5.pdf
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Phase de croissance
• le FGF2 ou bFGF : basic fibroblast growth factor
le VEGF: vascular endothelial growth factor
le TGF :Transforming growth factor L’interféron
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Régression / apoptose • l’expression de ICAM-1,
marqueur de maturation de la cellule endothéliale.
• - ou de stimulation par les facteurs pro-angiogéniques tels que le VEGF. – POURQUOI reliquat graisseux?
La découverte des cellules souches mésenchymateuses à potentiel adipogène, parmi les progéniteurs des cellules endothéliales des hémangiomes en prolifération, des résidus adipeux observés en fin de régression.
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• Cause?: hypoxie anténatale ou stress néonatal.
• L’hypoxie activation de HIF (Hypoxia-Induced Factor) par stabilisation de ses sous-unités HIF-1 et HIF-2, surexpression de VEGF conduisant à la différentiation d’une cellule souche CD133+ multipotente en cellule endothéliale immature CD31+.
• L’hémangiome hyperplasie cellulaire : prolifération de • cellules endothéliales CD31+, stimulées par les facteurs pro-
angiogéniques bFGF et VEGF. • La prolifération endothéliale varie en fonction du contexte
(susceptibilité individuelle liée au récepteur du VEGF, territoire cutané intéressé, maintien des conditions d’hypoxie locale…).
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Segmentation visage: « S »
Localisations: plus fréquents sur la tête (40%) et le cou (20%),
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Pas toujours!!
• NICH
• RICH
• PICH
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CP: Hémangiomes congénitaux
• Sous-groupe particulier et rare d’ hémangiomes. • Phase de croissance in utero. • Pas de prédominance féminine. • Marquage GLUT-1: négatif. • Deux groupes: -ceux qui régressent rapidement, RICH -ceux qui ne régressent pas. NICH
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Formes Congénitales -NICH (Non Involuting C H ) .
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RICH
Dia Pr Cambazard
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PHACE(S) syndrome décrit en 1996 par Frieden,
• À rechercher devant un angiome volumineux du visage
- P = malformations fosse cérébrale Postérieure
- H = Hémangiome - A = anomalie Artérielle (gros troncs, aorte ) - C = anomalie Cardiaques - E = Eyes (oculaire ) - S = anomalies Sternales
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Appolline sd phace
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Syndromes PELVIS/SACRAL/LUMBAR
• L’acronyme PELVIS regroupe les anomalies suivantes: hémangiomes Périnéaux, malformations génitales Externes, Lipomyéloméningocèle, anomalies Vésico-rénales, anus Imperforé et autre marqueur cutané (Skin tag).
• SACRAL : Spinal dysraphism, Anogenital anomalies, Cutaneous anomalies, Renal and urologic anomalies, Angioma of Lumbosacral localisation.
• LUMBAR pour Lower body hemangioma and other cutaneous defects, Urogenital anomalies, Ulceration, Myelopathy, Bony deformities, Anorectal malformations, Arterial anomalies, and Renal anomalies…
• Æ irm médullaire et abdo pelvienne
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Dg differeniel • Anomalie ou tumeur vasculaire
• Hémangioendothéliome kaposiforme
ou angiome en touffe • Angiome plan/ Lymphangiome
kystique /Anomalie veineuse
• Myofibromatose Kyste dermoïde Tératome
• Sarcome (fibrosarcome) • Localisations cutanées de
neuroblastome ou de leucémie
• (blueberry muffin baby) • Granulome pyogénique ou
botriomycome (en particulier sur le visage)
• Lymphangiome kystique Malformation veineuse
• ou glomuveineuse • Hemangioendothéliome
• Hématome • Tumeur bénigne: Kyste (dacryocèle si
localisation orbitaire), pilomatricome, naevus de Spitz, myofibromatose, neurofibrome, granulome inflammatoire,…
• Tumeur maligne : sarcome (rhabdomyosarcome face, lymphome, Localisations cutanées de neuroblastome
• ou de leucémie
Théorie…
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Evolution
• Vitale: ss glottique • Insuff cardiaque • H digestive • H meningee
• Fonctionnelle: • Oritaires/palpébraux • Levres/nez/oreilles • Glande mamaire
• Complications • Nécrose • hémorragie
• Séquelles esthétiques
• excès cutané • Sous cutané • télangiectasies
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Localisations à risque . Paupières : - Occlusion de l’œil : amblyopie . - Astigmatisme : déformation de la cornée (poids
de l’angiome) . Orbite : déplacement du globe oculaire = IRM
(recherche d’une atteinte intraconique) . Sous glottique : atteinte bi-parotidienne et
mentonnière (angiome en barbe) dyspnée, voix… . Lombo-sacrée : dysraphie si présence d’un autre
marqueur( pilosité, dépression, lipome…)
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Problématique Fonctionnel
• Péri ou intra orificielle • Oculaire • Trachéale
Urgence/ Nécrose :
Esthétique
• Parents
• Enfant
• Ecole
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Nos indications • Éviter de laisser trop de volume se
développerÆ déformation structures • Prévision d’évolutivité • Esthétique avant l’entrée à l’école • Primum non nocere !! (faire moins de
cicatrice que la nature…)
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Prise en charge «médicale »
• Corticothérapie générale: 1 à 2 mg/Kg/24h
• Injections intra lésionnelles • En phase proliférative • En cas de retard de maturation • 5mgKg voire … • Sous AG 1 à 3 injections
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Christine Labreze Bordeaux Michèle Birorre Montpellier
• Propranolol 3Mg/Kg/24 en 2 prises – Hemangiol: 3.75mg/ml
• Acebutolol 8 à 10 mg /Kg/24H en 2 prises – Acebutolol: 40mg/ml
• Bilan cardio pédiatrique/ prise de tension, glycémie…
• Stop si gastro ou bronchiolite • • TOUTE la phase proliférative et essais arrêt/rebonds
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alternatives
• Injections intra lésionnelles • Interferon alpha 2a et 2b • Vincristine: Sd phace
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Indications thérapeutiques • Risque Vital (Rare) • sous-glottique • grande taille : risque d’insuffisance cardiaque (hémangiome
hépatique) • cérébral ou médullaire (risque de compression) • digestif (hémorragies) • Risque fonctionnel • orbitaire ou palpébral : risque d’amblyopie Hémangiome du conduit
auditif • labial ou nasal • région périnéale à proximité d’un orifice • Hémangiome ulcéré douloureux ou avec risque esthétique • Hémangiome de la face de grande taille • Hémangiome nodulaire du nez, des lèvres ou de la paupière , sous-
cutané rétro-mamelonnaire chez une fille •
• 2cm sur le visage , 4 cm sur le reste du corps
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Buts
• Ne pas laisser se déformer une structure anatomique, dont la reconstruction risque de laisser une trace cicatricielle: lèvres , paupières
• Laisser moins de cicatrices que la nature n’en ferait
• Les dissimuler dans les plis naturels • Collaboration pluridisciplinaire : radio, dermato
chirurgicale
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Quand opérer? Tôt
• NécroseÆ cicatrice > chir
• Très Gros volume invalidant avec Bonne réserve cutanée cicatrice < reliquat estimé
Tard..
• Séquelles:
• Excès cutané • Reliquat sous cutané • Déformation structures
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Les nécroses précocesÆ cicatrisation dirigée
• Détersion/bourgeonnement /épidermisation • Lavage, eau et sérum (limiter antiseptiques) • Pansements gras pour bourgeonner • Interfaces pour épidermiser (urgostart*) • • SUPPRIMER L’APPUI • BB/tétine à discuter..
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Les nécroses précoces
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Ne pas attendre ça!
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Au stade de séquelles avant l’école ou pendant primaire
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• Cas cliniques
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Patience!!
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Et collaboration dermato/chir
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Paupières: amblyopie, astigmatie
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Cyrano
• Tubéreux • Mixtes • Sous cutanés ++
• Régression+tardive • Ecartement alaires,
voire pointe tombante: nez de sorcière
• Conservation peau de surface
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Cyrano
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Chirurgie Cyrano • Minimiser la rançon
cicatricielle • Faire blanchir la
peau pour pouvoir la soulever sans risques
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10 ans
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Les lèvres
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En résumé • Pas d’urgence chirurgicale • Pb fonctionnels, • Ex paracliniques /Formes étendues • Cicatrice • Collaboration dermatologues pour tt Med
précoce afin de diminuer les séquelles et les déformations des structures anatomiques
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Cas cliniques
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13 mois, tuméfaction sillon naso-génien apparue à 3 mois, stable depuis 1-2 mois Lésion rénitente, chaude, sans thrill.
3 ans, tuméfaction congénitale du sillon naso-génien, non évolutive Lésion froide, dépressible, souvent plus importante au réveil et au froid
AI forme sous-cutanée pure
Malformation veineuse
Dia Pr guibaud
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13 mois, tuméfaction sillon naso-génien apparue à 3 mois, stable depuis 1-2 mois Lésion rénitente, chaude, sans thrill.
Dia Pr guibaud
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3 ans, tuméfaction congénitale du sillon naso-génien, non évolutive Lésion froide, dépressible, souvent plus importante au réveil et au froid sous compression
Dia Pr guibaud
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Comment justifiez-vous la réalisation d’une ETF chez cet enfant ? Dia Pr guibaud
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Quel syndrome évoquez-vous devant la découverte de cette anomalie kystique de la FCP ?
Dia Pr guibaud
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