les dysthyroïdies: diagnostic et prise en · pdf filesurveillance ultérieure car...
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Les dysthyrodies:
diagnostic et prise en charge
Dr Rachel Desailloud
la taille palpe des lobes doit tre <
la 1re phalange du pouce du patient (def OMS)
Pour un adulte en France, le volume thyrodien normal mesur en chographie
est < 18 ml chez la femme < 20 ml chez l'homme
PS : volume = 0,52xLxlxe
Synthse des hormones thyrodiennesSynthse des hormones thyrodiennes
*NIS = symporteur de lI : [iode i thyrodien] dpt (activit) et TSH dpdt (nbre)
sangsang cellule thyrodiennecellule thyrodienne collodecollode
TGTyr
DIT
MIT
iode
fT3fT4
fT4fT3protolyseprotolyse TG
Tyr
Tyr
TG
I-NIS* I-I-I-
follicule thyrodienfollicule thyrodien
pendrine
TPO
TPOI-I2
Figure 2. Schma rcapitulatif de la synthse des hormones thyrodiennes. daprs Spitzweg et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 ;86 :3327-35
*NIS : symporteur de liode. TPO : Thyroproxydase. TSH R : Rcepteur de la TSH.
Importance de lapport iod
Apport ncessaire de
de 90 150 g/j chez lenfant
de 150g/j chez ladulte
de 200 g/j chez la femme allaitante
Soit environ 10 g de sel iod (15-20mg dI /kg)!!!....
Carence svre
Gotre diffus homogne
Gotre multinodulaire
Goitres plongeants (intra thoracique) risque de syndrome asphyxique par compression trachale.
Gotre compressif
par augmentation du volume du goitre et des nodules
signes de compression locale-dyspne inspiratoire par compression trachale, - dysphonie par compression du nerf rcurrent, - dysphagie par compression oesophagienne, - syndrome cave suprieur (compression veineuse)
Les
Hyperthyrodies
Maladie de Basedow
Gotre toxique et nodule toxique
Thyrodite post infectieuse de De Quervain
Thyroidite iatrogne (iode)
Mme P, Y ge de 49 ans consulte en 2001
Palpitations anciennesAOMI tabagique svre
En 1999, dme palpbral, larmoiementDepuis 2 mois, diarrhesTA 14/8, pouls 9648 kgs/ 1m68
Aspect de conjonctivite et dme palpbral
TSH
Traitement gnral par
Nomercazole
Bbloquants
Bzd
Traitement local par collyres
AqualarmExocine
Et..
Surveillance
NFS
Pour les PNN
car risque i-allergique dagranulocytose < 500/mm3
En janvier 2002, 4 mois de ttt
Sous Nomercazole 40/ LTX 75,
TSH 26 mu/l
Yeux inflammatoires++
Traitement par corticothrapie en bolus
puis relai per os 1 mg/kgs
En 2003, 2 ans de traitement,
Sous NMZ 60mg/j et LTX 175 ,
TSH 1mu/l, Ac anti R TSH positifs 16 (
Manifestations oculaires
-rtraction palpbrale et asynergie oculo-palpbrale
-signes inflammatoires: hyperhmie conjonctivale avec larmoiement, picotements, photophobie
-exopthtalmie: protrusion du globe oculaire, bilatrale mais souvent asymtrique, rductible mesurable grace l'ophtalmomtre de Hertel
-odme des paupires, pouvant masquer l'exophtalmie
- limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une diplopie
A l'examen clinique on note un poids de 55,6 kg, elle a perdu environ 7 kg par rapport son poids habituel.
La tension artrielle est 111/69, le pouls 106.
La palpation cervicale retrouve un petit goitre ferme, douloureux.
Je n'ai pas d'lment pour une thyrodite de De Quervainsauf cette douleur relativement importante.
Il est cependant noter que dans les maladies de Basedow les goitres peuvent tre parfois trs sensibles.
Il n'y a pas de signe objectif d'ophtalmopathie.
Les symptmes allgus par la patiente sont des palpitations,des moments d'angoisse, des troubles du sommeil, des tremblements
et des diarrhes
TSH freine
FT3 3,47 ng/dl
FT4 23ng/dl
Ac anti R TSH 25 u/ml
La tolrance du NEOMERCAZOLE est bonne avec des polynuclaires neutrophiles 2976/mm3.
Son bilan thyrodien du 31/12/05 objective une
TSH
Mme R ,R ge de 80 ans est adresse par le cardiologue pourhyperthyrodie sous Cordarone
TSH freine
Trs peu symptomatique
En ACFA
Palpation : thyrode htrogne
Que faites vous?
FT4 2,57 ng/dl
FT3 5,70 ng/dl
ACAT
Aprs 15 jours de NMZ,
FT4 2,86 ng/ml
Echographie normale
Changement de traitement pour les corticoideset normalisation du bilan 15 jours..
Cas particulier de lamiodaroneContient 37% diode, poso de 200 600 mg/j,
= 50 100X lapport diode conseill
Anomalies hormonales
Pendant 2 3 mois,
lvation de la fT4 ( de 40%),
diminution de la fT3(de 25%)
lvation modre de la TSH possible // dose
Lapport iod induit une thyrotoxicose sur une glandenormale
= effet cytotoxique de liode en excs ( lsions de dgnerescence et de
destruction vsiculaire)
de survenue alatoire sous amiodarone /aprs plusieurs semaines, mois, annes voire aprs arrt voire mme aprs
une phase dhypothyroidie
Evolution spontane en 6 mois puis hypothyroidie environ 6 semaines
= type 2(Bartalena,JCEM,1996
Type 2 :
Corticothrapie 0,5 1 mg/kg/j selon la svritPas de ncessit thorique darrter lamiodarone mais on le fait
Rationnel : effet anti-inflammatoire, stabilisateur de membraneeffet supplmentaire par leffet dinhibition de la 5desiodase
pendant 15 30 jours Puis diminution sur 3 moisRisque de rcidive larrt Surveillance ultrieure car risque dhypothyroidie
PTU : peut permettre une diminution de la fT3
Mme C, M suivie en cardiologie pour ACFA
Gotre connu depuis 1995
Mise sous amiodarone en urgence
et quelques semaines plus tard
TSH freine
FT4 2,5 ng/mlFT3 7 pmol/mlACAT -
Echographie : gotre multinodulaire
Scintigraphie..
Traitement par Nomercazole et amlioration
3 semaines de traitement
Lapport iod fait passer en thyrotoxicose une glande en situation prtoxique
= apport de substrat pour la synthse hormonale
Si surcharge iode modre et courte, rsolution en quelques semaines le plus souvent
= type 1
(Bartalena,JCEM,1996
Type 1 : arrt de lamiodarone
ATS forte dose (rsistance au ttt car [I] ithyroidien)
Rationnel : inhiber lorganification de lI et inhiber la synthse des hormone
Cas particulier du PTU : effet supplmentaire car inhibe la dsiodase de type qui transforme la fT4 en fT3 en priphrie
Perchlorate de potassium : inhibiteur comptitif du NISJusque 1g /j en 4 prisesDure conseille de 6 semainesAgranulocytose de 0,3%? Anmie et IRParfois augmentation transitoire des h au dbut du traitement
HYPERTHYROIDIES PAR SURCHARGE IODEE
5 10% des hyperthyroidies
de 1 23% chez les patients traits par amiodarone
3/1 hommes
2% aux USA, pays de suffisance iode (Martino, Ann Intern Med, 1984
15% en Europe en moyenne selon les zones gographiques (Kishore, Ann Intern Med, 1997
Les hypothyrodies
Causes auto-immunes
La thyrodite chronique lymphocytaire = Hashimoto
La thyrodite atrophique
La thyrodite du post-partum
Causes iatrognes
Causes congnitales
Une femme de 85 ans se prsente aux urgences pour
AEG; elle est un peu dsoriente.
Son bilan objective une hyponatrmie 126 mEq/l.
Elle est hospitalise pour bilan et prise en charge.
Elle a un dme palpbral, un visage bouffi
Le bilan hormonal objectivera une TSH >50mU/l.
ACAT -
Lchographie montre un gotre multinodulaire
avec non visualisation du ple infrieur
Le scanner objective un volumineux gotre plongeant
Elle a bnfici dun traitement par cordarone
interrompu quelques mois auparavant.
Liodurie est leve > 1000 g/24h (
Traitement par Levothyrox
Progressivement car ge
Ex cp de 25 g/j pendant 1 semaine
Puis 1 cp/j
PS : Surveillance ECG si coronarien
Une jeune femme de 25 ans consulte pour amnorrhe
Elle est asthnique, a pris 6 kgs depuis 1 an
Pas dautre symptme
Un bilan hormonal est ralis pour son amnorrhe
..la TSH est 30mu/l
Les Ac anti TPO sont suprieurs 1000
Lchographie montre une thyrode htrogne hypochogneconcordant avec le diagnostic de thyrodite dHashimoto
Le traitement
Levothyrox 75 g/j demble
chez une patiente jeune
Lobjectif est dobtenir une TSH aux alentours de 1 mu/l
Pour tre en euthyrodie certaine
Dlai de contrle 4- 6 semaines
Attention aux interfrences dabsorption
Nodules
1- trs grande frquence : - nodules cliniques palpables dans 4 5 % de la population gnrale, - nodules infra cliniques mis en vidence l'chographie dans plus de 50 % de la population de 60 ans. La frquence des nodules augmente avec l'ge, les femmes sont plus touches que les hommes.
2- seuls 5 10 % des nodules oprs sont des cancers, la proportion tant beaucoup plus faible pour les nodules chographiques, mais sachant galement tout l'intrt de traiter un cancer thyrodien au stade prcoce de nodule isol sans mtastases.
La grande question actuelle est d'amliorer la stratgie diagnostique des nodules thyrodiens dans le but de respecter une lsion bnigne et de traiter au plus tt un cancer.
Situations urgentes
- Crise aigu thyrotoxique
- Cardiothyrose chez une personne ge ou atteinte de maladie cardiaque