dysthyroïdies du sujet âgé -...

Dr E. Proust-Lemoine

Dr M. Ladsous

Dysthyrodies du sujet g

Vieillissement thyrodien

Modifications histologiques

Modifications fonctionnelles

Hyperthyrodie du sujet g

Hypothyrodie du sujet g

Nodules, goitres et cancers

I Vieillissement thyrodien

Vieillissement physiologique

Permet un niveau de fonctionnement adquat

Mais certaines altrations physiologiques peuvent expliquer

les modifications dexpression des pathologies thyrodiennes

avec lge


Macroscopiques :

Taille et forme conserves

Mais augmentation de la nodularit avec lge:

85% aprs 60 ans

100% aprs 90 ans

F > H


Microscopiques

Macrofollicules : Dilatation des follicules en kystes collodes

50% F, 40% H : kystes

Microfollicules : Monoclonaux, +/- collode

75% F, 50% H aprs 60 ans

Infiltrats lymphodes Foyers lymphocytaires

50% F, 35% H aprs 60 ans

Consquences

Htrognit de la glande

Nodularit

Tendance lautonomisation

Auto-immunit thyrodienne

Destruction progressive de la glande

Hypothyrodie


Mtabolisme de liode

captation de liode

Hormones thyrodiennes

T4 : surtout chez lH et aprs 90 ans, mais reste dans les normes

T3 : par de laction de la dsiodase de type 1, peut tre

diminue (surtout aprs 100 ans)

TBG

Physiologie

Mariotti S. et al JCEM 1993;

77: 1130-1134


Sensibilit des tissus priphriques

nombre et affinit des rcepteurs nuclaires de T3 : T3

nuclaire

T4 nuclaire conserve

Rgulation hypothalamo-hypophysaire

Rsultats controverss

TSH N ou chez lH / N ou chez la F

II Hyperthyrodies Prvalence aprs 60 ans

Patente : 0,5 4%

Fruste : 1 5%

En institution griatrique : 1.3%

35% des HT surviennent aprs 60 ans

Prdominance fminine : 70-80% F

Hyperthyrodies : tiologies

Maladie de Basedow

Plus rare

Moins volutive

Goitre multi-htro-nodulaire

Nodules htrognes +/- fonctionnels

Parfois GMN basedowifi

Installation lente de lHT, volution irrgulire

Hyperthyrodies iatrognes

Contamination iode, surtout si carence

Hyperthyrodies : signes cliniques

Diagnostic souvent difficile car formes frustes et mono- ou

pauci-symptomatiques

Triade suggestive :

asthnie + amaigrissement + tachycardie

2 symptmes ont une frquence avec lge:

AMAIGRISSEMENT : 50 80% cas

+/- anorexie dans 20 40% cas

ACFA et autres manifestations cardiaques : tachycardie,

palpitations, dyspne

Hyperthyrodie

0

20

40

60

80

100

AST

HEN

IE

TACHYCARDIE

TREM

BLE

MEN

TS

NER

VOSIT

E

THERM

OPHOBIE

POLY

PHAG

IE

< 50 ans

> 70 ans

Formes cliniques Formes cardiaques

ACFA

Permanente et rebelle au traitement

Chez 25% des HT

Dans les HT frustes +++

IC

Frquente, surtout si tb du rythme

Congestive, D ou globale, tachycardie inconstante

Fonction diastolique altre

Accidents vasculaires emboliques

13% si ACFA, 3% si sinusal

Formes cliniques

Formes digestives

Amaigrissement, anorexie, diarrhe, voire malabsorption

Formes psychiatriques

Confusion, surtout si hypercalcmie associe

Dpression, psychose, tat maniaque

Formes neurologiques

Aggravation de la symptomatologie dun Parkinson

Syndrome pyramidal?

Formes musculaires

myopathie parfois localise (ptosis)

Formes apathiques affales

Adynamie, inertie

Amyotrophie ceintures, +/- distale (main)

Asthnie physique et psychique majeure (DTS, troubles

mnsiques)

Amaigrissement +++, tachycardie

Formes graves : crise aige thyrotoxique

Dbut brutal

Troubles cardiaques et psychiques

Dfaillance polyviscrale

4% mortalit

Formes chroniques

Evolution irrgulire des GMN, avec rmissions et rechutes

Lenteur de la dsaturation de la glande aprs surcharge en iode

Paraclinique

Biologie :

TSH basse +++

(rechercher: CTC, dopamine, bromocriptine, srotonine,

vrapamil, affection svre)

fT4 leve, fT3 leve ou N

TBii

Echographie thyrodienne : nodules, vascularisation

Scintigraphie liode 123 (ou Tc99m)

Etude de la fixation avant IRAthrapie

Recherche dune nodule chaud ou dun GMN toxique

Cas particulier

Hyperthyrodie fruste

TSH basse isolment

Rpercussions :

Cardiaques : ACFA

Osseuses : ostoporose, fractures

Psychiques

CAT: discute

Surveillance si asymptomatique

Traitement sinon

Traitement de lhyperthyrodie

Toute hyperthyrodie patente du sujet g doit tre traite, si possible par traitement dfinitif

Iode radioactif (I131) = traitement de choix +++

Traitement dfinitif, vite risques de la chirurgie

Indications : GMNT, NT

Basedow (+/- prparation par ATS)

Non indication : surcharge iode, thyrodite

Contre indication : incontinence, dpendance

Rgles de radio-protection +++

Evolution aprs I131

Euthyrodie, hypothyrodie, persistance de lhyperthyrodie

Rduction de lhyperthyrodie peut prendre qq semaines qq mois

Risque de recrudescence transitoire thyrotoxicose (J5-J6), compression rduction pralable de la thyrotoxicose par ATS +/- corticodes

Hypothyrodie : dans les mois ou les annes suivant le traitement

Traitement chirurgical

Indiqu +++ si :

Signes de compresion : Dysphonie, fausses routes (paralysie rcurentielle)

Dyspne inspiratoire, positionnelle : compression trachale, avec rduction du calibre

Dysphagie : rare, compression oesophagienne, si prolongement postrieur

Compression veineuse : circulation veineuse collatrale, manuvre de Pemberton, syndrome cave suprieur

Signes de malignit : ATCD fam ou perso, volutivit, caractristiques cliniques, chographiques, cytologiques


Complications de la thyrodectomie totale :

Anesthsiques

Infectieuses, hmorragiques

Paralysie rcurentielle, transitoire ou dfinitive (dysphonie, asphyxie si paralysie bilatrale et CV en adduction)

Hypoparathyrodie, transitoire ou dfinitive hypocalcmie difficile substituer

Thyrodectomie totale : faible morbidit et mortalit chez > 75 ans (Passler C, Arch Surg 2002)


Prparation mdicale par ATS +++ : oprer en euthyrodie

Thyrodectomie totale si pathologie bilatrale ou suspicion de malignit

Lobo-isthmectomie discuter si pathologie strictement unilatrale (nodule toxique)

Traitement mdical de lhyperthyrodie

Inconvnients : Risque de rechute larrt,

Problme de compliance

volume du goitre par effet trophique de l de la TSH

Traitement symptomatique : bta-bloquants, anxiolytiques

Nomercazole, PTU, Basdne NFS tous les 10 jours pendant 2 mois ou en cas de fivre (risque

agranulocytose, leuconeutropnie)

Dose dattaque si maladie de Basedow, puis progressive ou introduction de Lvothyrox, dure minimale 18 mois

Doses plus faibles si GMNT ou NT

Traitement

Indications :

Basedow : ATS, I 131, chirurgie

NT et GMNT : I 131, chirurgie

Hyperthyrodie par surcharge iode :

Corticodes si thyrodite iode

ATS si hyperfonctionnement dun nodule pr-existant

III Hypothyrodie

Prvalence augmente avec lge

Enqute de Whickham (1977) : F 7,5 %; H 2,8 %

F > 75 ans : 17,4 % (Robuschi 1987)

Semble aprs 80 ans

Femme ge : Frquence de positivit Ac antithyrodiens :

pic 60 ans (15 %)

Hypothyrodie

Diagnostic clinique

Hypothyrodie

Formes trompeuses

Hypothyrodie

Diagnostic tiologique

Thyrodite auto-immune +++

forme atrophiante +++ (post-mnopausique ou myxoedme

idiopathique))

Thyrodite de Hashimoto : goitre associ

Iatrogne

Traitement par iode radioactif

Thyrodectomie totale

Surcharge iode (4 20 % sous amiodarone)

Lithium

Irradiation cervicale externe

Hypothyrodie

Diagnostic biologique

Hypothyrodie patente

TSH leve

T4 libre basse ou normale basse

Hypothyrodie fruste

TSH leve < 10 U/ ml

T4L normale

Eliminer autres causes de TSH leve :

Thophilline, spironolactone, sulfonamide, antagonistes

dopaminergiques

Hypothyrodie

Explorations complmentaires

Anticorps anti-TPO

(Iodurie sur urines des 24h ou sur chantillon couple crat U)

chographie thyrodienne (goitre)

Scintigraphie inutile

Hypothyrodie fruste

Thoriquement asymptomatique

Mais troubles neuro-psychiatriques:

Troubles de la mmoire

Pas de corrlation tablie avec tat dmentiel

tats dpressifs

Hypothyrodie fruste

Hypothyrodie

Traitement

L-Thyroxine

posologie dautant plus prudente quhypothyrodie est

profonde et ancienne

Paliers de 12,5 25 g

Surveillance cardiologique

Dfinitif

TSH 6 semaines aprs avoir atteint palier puis 1/an

Posologie : 1.6g/kg/j

Patient coronarien : dbuter 12,5 g/j, prudente

Traitement

Cas particuliers

Hypothyrodie et surcharge iode

Favorise par pathologie thyrodienne sous-jacente

Pas ncessaire dinterrompre lamiodarone

Supplmentation par L-Thyroxine

Surveillance traitement par amiodarone : TSH systmatique avant la prescription puis / 6 mois

Traitement

Cas particuliers

Hypothyrodie fruste

Indications

Goitre

Ac anti-TPO titre lev

Dfaillance dorgane ou des fonctions suprieures

potentiellement aggrave par hypothyrodie :

cardiopathie avec risque dinsuffisance cardiaque, cardiopathie

ischmique, HTA, tat dpressif, altration des fonctions

suprieures

Dyslipidmie ?

Hypothyrodie fruste

Intrt du traitement

IV Nodules, goitres et cancers

thyrodiens

Nodule thyrodien

Epidmiologie : trs frquent

cliniquement palpables : 4 5 %

augmentent avec lge, femmes > hommes

infracliniques chographiques : 10 % par dizaine dge

Problmatique : dpister et traiter les cancer thyrodiens

( < 10 % des nodules isols sont des cancers)

PREVALENCE DES NODULES THYRODIENS

DANS LA POPULATION GENERALE

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Mazzaferri et al. NEJM, 1993

Nodule thyrodien

Exploration

Interrogatoire : sexe, ATCD dirradiation cervicale, ATCD

familial de cancer thyrodien

Clinique : nodule indur, adhrent, signes compressifs,

adnopathies, signes gnraux de cancer mdullaire (diarrhes,

flush)

Dosage de TSH : nodules toxiques ou prtoxiques

Dosage de calcitonine, ATPO

Echographie thyrodienne

Ponction cytologique laiguille fine

Scintigraphie liode 123 : si TSH basse

Cellules thyrodiennes normales Carcinome papillaire

Lsion folliculaire suspecte Carcinome mdullaire

Goitre

Physiopathologie du goitre simple :

Facteurs nutritionnels : carence iode

Facteurs gntiques : caractre familial

Facteurs hormonaux : prpondrance fminine (1/6), rle de la

grossesse

Tabac

Goitre

Evolution :

Apparition ladolescence, diffus, homogne

Evolution vers rgression, stabilisation ou progression +/- remaniement (goitre multinodulaire)

Complications :

Goitre multinodulaire toxique

Goitre compressif

Carcinome

Histoire naturelle des goitres

- Latence

- Dformation cervicale

- Symptmes

- Complications

Goitre

> 50 ans : goitre devient nodulaire dans 50 % des cas

GMN chez patients > 60 ans : hyperthyrodie fruste ou patente

chez 60 %

Goitre

Prise en charge :

Supplmentation en iode

ttt hormonal freinateur viter : peu efficace sur GMN, risque de

complications hyperthyrodie fruste

Traitement chirurgical si volumineux, plongeant ou compliqu

(compression, hyperthyrodie, lment morphologique suspect)

Iode radioactif : si hyperfonctionnel. Normofonctionnel : volume

de 30 %

Cancer thyrodien

Cancer rare :

Femme : 5,57/100 000/an

Homme : 1,67/100 000/an

Mode de rvlation

Nodule cervical palpable

Modification dun goitre pr-existant

Adnopathie cervicale

Mtastase

Infra-clinique par lchographie, cho-doppler

Cancer papillaire : 70 %

Sujets jeunes

Diffusion par vois lymphatique

volution locorgionale

Cancer vsiculaire : 20 %

Diffusion par vois sanguine

Possibilit de mtastases

Cancer mdullaire : 7 %

Sporadique (70 %) ou familial (NEM 2)

Cancer anaplasique

Cancer thyrodien

Autres tumeurs malignes localises la thyrode

Lymphomes

Fibrosarcome

Tratome

Mtastases intrathyrodiennes (rein, sein, poumon,

mlanome)

Cancer anaplasique de la thyrode

1 des cancers humains les plus agressifs

Souvent stade terminal de la

ddiffrenciation dun cancer papillaire

ou vsiculaire

Rare : 1,5 14 % des cancers

thyrodiens

Touche patients gs : pic dincidence =

7 dcennie

Ratio / = 1 / 1,5

1 / 3 patients : histoire de goitre ancien


Prsentation clinique

Masse cervicale rapidement de volume, dure, fixe

Signes compressifs : dysphonie, dyspne, toux, dysphagie,

douleurs cervicales

Adnopathies

20 50 % mtastases distance au diagnostic


Diagnostic : biopsie chirurgicale

volution : mdiane de survie 2 6 mois, rarement plus de 12

mois

Dcs par envahissement tumoral local


Traitement

Chirurgie ou radiothrapie ou chimiothrapie seule : pas

damlioration de survie

Combinaison chimiothrapie (doxorubicine +/- cisplatine)

+ radiothrapie +/- chirurgie : permet contrle local

transitoire, pas daction sur mtastases

Protocole IGR : 19 patients, contrle local chez 9, survie > 2 ans

chez 6

Traitement prvient risque de dcs par touffement li la

progression locale

Intrt dune prise en charge prcoce

Conclusion

Diagnostic de dysthyrodie difficile chez le sujet g

Penser au dosage de la TSH

Iatrognicit importante

Traiter pour prvenir les complications, en particulier

cardio-vasculaires

Prise en charge prcoce des dystrophies compliques ou

suspectes

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