Les antalgiques non morphiniques

La douleur postopératoire

• La douleur est une expérience sensorielle ou

émotionnelle = subjective

• Douleur par excès de nociception

• Durée prévisible ≈ 3 jours

• Intensité maximale pendant 12-24h

• Traiter avec pour objectif EVA < 4 !

Évaluer la douleur

• Pourquoi ?– Quantifier son intensité– Suivre son évolution sous traitement

• Comment ?– Échelle visuelle analogique (EVA)– Échelle numérique (EN)– Échelle verbale simple (EVS)– Échelle comportementale (EC)

Douleur acceptable = EVA ou EN 3 – EVS 1

Échelle visuelle analogique Echelle numérique0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

Échelle verbale simpledl qualifiée par un adjectif

0-absente

1-faible

2-moyenne

3-intense

Echelle comportementale1: ptt calme, sans expression verbale

ou comportementale de la dl

2: expression verbale /comportementale de la dl

3: agitation majeure, cris, pleurs,prostration, repli

pas dedouleur

douleurmaximale

Douleur postop. faible : EVA < 4

Résection transuretrale de prostate

Chirurgie urologique mineure

Circoncision

Cholecystectomie coelioscopique

IVG / curetage

Chirurgie ophtalmologique

Durée < 48h

Douleur postop. modérée : 4 < EVA < 7

Appendicectomie

Hernie inguinale

Videochirurgie thoracique

Hysterectomie vaginale

Coelioscopie gynecologique

Mastectomie

Hernie discale

Thyroidectomie

Durée < 48h

Chirurgie cardiaque

Chirurgie de la hanche

Chirurgie ORL

(larynx, pharynx)

Durée > 48h

Douleur postop. forte : EVA > 7

Cholecystectomie laparo

Adenomectomie prostate

voie haute

Hysterectomie voie abdo

Césarienne

Durée < 48h

Chirurgie abdominale sus

mésocolique et sous

mésocolique

Amygdalectomie

Thoracotomie

Chirurgie articulaire sauf

hanche

Rachis fixation

Durée > 48h

A. Périphériques

AspirineParacétamolAINS : Profénid, Advil, NiflurilNéfopam : Acupan

Opiacés faibles

CodéineDextropropoxyphèneTramadol

I

II

III

Opiacés forts

MorphineFentanyl et dérivésNalbuphineBuprénorphineOxycodonePethidineHydromorphoneMéthadone

Classification OMS des antalgiques

IA. PériphériquesAspirine

IIOpiacés faiblesCodéine

IIIOpiacés fortsMorphine

Classification OMS des antalgiques

Co-antalgiques

AntispasmodiquesMyorelaxantsCorticoidesAnesthésiqueslocauxAntidépresseursAntiépileptiquesAnxiolytiques

Associations: analgésie multimodale

palier I + palier I : paracétamol + AINS / nefopampalier I + palier II: paracétamol / néfopam + AINS + tramadolpalier I + palier III: paracétamol / néfopam + AINS + morphinique

IA. PériphériquesParacétamolAINS

IIOpiacés faiblesCodéine, tramadol

IIIOpiacés fortsMorphine

Co-antalgiques

AntispasmodiquesMyorelaxantsCorticoîdesAnesthésiqueslocauxAntidépresseursAntiépileptiquesAnxiolytiques

Associations risquées

palier II + palier III :palier III + palier III:palier II + palier III:

IA. PériphériquesParacétamolAINS

IIOpiacés faiblesCodéine, tramadol

IIIOpiacés fortsMorphine

Co-antalgiques

AntispasmodiquesMyorelaxantsCorticoîdesAnesthésiqueslocauxAntidépresseursAntiépileptiquesAnxiolytiques

• Action centrale:activation indirecte des voies descendantes serotoninergiques(inhibitrices)

• Propriétés antalgique, antipyrétique

• Efficacité seul sur la douleur faible à modérée

• Efficacité prouvée: épargne morphinique 20-50%

• Efficacité en association (AINS, nefopam)

pallier I: Paracétamol

pallier I: Paracétamol

Pic d’action: 30-60 min – durée d’action 4-6h

spécialité Dose unitaire (mg) Dosemaxi.

voie

Adulte0,5-1 g / 4-6h

Doliprane

Perfalgan

500-1000 4 g/j PO

IV

Enfant10 mg/kg/6h15 mg/kg/6h

Efferalgan 80 mg (rose) (3-8kg)

150 mg (bleu) (8-12kg)

300 mg (orange) (15-24kg)

60mg/kg/j

PO

IR

ESI: cytolyse hépatique (surdosage > 7,5g)

CI: insuffisance hépatique sévère, allergie

Précaution: insuffisance rénale / hépatique, alcoolisme chronique

Nné <10j: 7,5 mg/kg/ 4-6h – max 30 mg/kg/j

Intoxication au paracétamol

Surdosage thérapeutique– Adulte: dose > 4g/j

– Enfant: dose > 40 à 60 mg/kg/j

Dose toxique– Adulte 8 g - 150 mg/kg

– Enfant 100 -150 mg/kg

Multiples présentations:Aféradol, Actifed, Claradol, Lamaline, Dafalgan, Propofan,

Doliprane, Rinutan, Dolko, Lindilane, Efferalgan,Véganine, Panadol …

Métabolisme hépatique du paracétamol

Oxydation microsomiale (Cyt P450, CYP2E1

Dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métaboliteréactif) hépatotoxique normalement inactivé par leglutathion.

Métabolite toxique majoré– Au cours du jeûn

– Au cours du sevrage chez l’alcoolique chronique

Intoxication au paracétamol

Clinique:- H0-H24:asymptomatique

- H24-H72: douleur abdominale, hépatite cytolytique

Biologie– H12: élévation des transaminases

Antidote: N acétyl cystéine (Fluimucil, Mucomyst)

• Action périphérique et centrale:inhibition de la synthèse des prostaglandines par inhibition deCOX2 et COX1

• Propriétés antalgique, antipyrétique, anti inflammatoire

• L’effet antalgique des AINS est dose dépendant avec unerelation dose/effet d’allure sigmoide

pallier I: AINS

pallier I: AINS

Pic d’action 30 min – durée d’action IV 6-8h

spécialité dose unitaire(mg)

Intervalle(h)

Dosemaxi.

voie

Kétoproféne150-300 mg/j

Profénid 50-100 4-8 300 mg IVL

Profénid

Bi-Profénid

Profenid LP

50-100

150

200

4-8

12

24

300 mg PO

Indication si ≥ 15 ans (AMM) – durée d’utilisation postopératoire 48-72h

ESI: inhibition de l’agregation plaquettaire réversible, ulcérationgastroduodénale, insuffisance rénale

CI: …nombreuses,

• Gastrotoxicité (effet dose , temps)– gastrite, ulcère digestif,

• Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min)– diurétique, iec, deshydratation, hypovolémie

• Risque hémorragique– tb hémostase acquis ou congénital– chir ORL, craniotomie, rachis tumoral, opht

• Allergie aspirine/ains• Insuff cardiaque• Asthme,• T3 grossesse,• Vieillard

Contre indications des AINS

• Étude: 11245 patients, chirurgie majeure + AINS, pas decontrôle

• Saignement du site opératoire : 1,04 %

• Allergie : 0,12%

• Insuffisance rénale : 0,09 %

• Saignement digestif : 0,04 %

• FDR saignement:

Anticoag / chir plastique / ORL / gynéco / urologie

AINS : problèmes usuels

Attention aux interactions médicamenteuses

AINS

IEC Diurétique Corticoïde AVK AAP

pallier I: AINS en pédiatrie

Inhibition de la synthése des prostaglandines

Pic d’action 30 minspécialité dose unitaire

(mg)Intervalle

(h)voie

Acide niflumique20 mg/kg/12h

Nifluril

suppo

400 12 IR

Ibuprofène7,5 mg/kg/6h

Advil

sirop

6h PO

Kétoproféne1mg/kg/6hÂge > 15 ans

Profénid 50-100 6h IVL

Durée maximale 2j en IV et 5j PO

• Action centrale:inhibition de la recapture des monoamines centrales

• Propriétés antalgique

• Efficacité: 20-30% d’épargne morphinique

• Effet sur la thermoregulation: diminution du frissonpostopératoire

pallier I: Néfopam

pallier I: Néfopam

Pic d’action 1h – Durée d’action 4-6h

spécialité Dose unitaire(mg)

Intervalle(h)

Dosemaximale

voie

néfopam Acupan 20 4-6 120 mg/j IVL

PO

Indication si ≥ 15 ans (AMM) – passer en IVL >1h ou IVSE 24h

ESI: sueurs, somnolence, nausée, vomissement, malaise, vertige

réaction de type atropinique: sécheresse buccale, tachycardie, rétention urinaire

CI: grossesse, allaitement, convulsions, tb prostatique, glaucome par fermeture

Prudence: nsuffisance rénale / hépatique, tb rythme mal contrôlé

• Action centrale: double mécanisme:– effet opioide sur les recepteurs µ+– effet monominergique (sérotonine, noradrénaline)

• Propriété antalgique

• Antagonisé par la naloxone et l’ondansétron

pallier II: Tramadol

palier II: Tramadol

Pic d’action 30 min – durée d’action 4-6h (LP: 12h)

spécialité Dose unitaire(mg)

Intervalle(h)

Dosemax.

voie

Tramadol Contramal

Topalgic

50-100 4-6 600 mg IVL

100

LP 100

LP 200

6

12

12

400 mg PO

Indication si > 15 ans

ESI: somnolence, nausée, vomissement, sécheresse buccale, vertiges, convulsionà dose élevée

CI: grossesse, allaitement,, insuff. respiratoire / hépatique / rénale sévère,allergie, épilepsie non contrôlée, dépression du SNC (alcool, hypnotique),traitement par IMAO

palier II: Tramadol

Forme IV:

- administration en miniperfuson de 20 min

- majoration des effets secondaires en IVD

- dose d’attaque en 1h: (100mg-20mn) (+50mg/20min) maxi 250 mg

Précaution d’emploi:- Vieillard: allonger l’intervalle entre les prises (9h)- Insuffisant hépatique / rénal: posologie /2

Antidote:

Si convulsion: diazepam - Si dépression respiratoire: naloxone

Agonistes - antagonistes: fcontre indication en association avec

-Temgésic, Subutex, Nubain

- morpine

-Sétrons (Zophren)

palier II: CodéineOpioïde agoniste faible: libération de morphine après métabolisation hépatique

Pic d’action 30 min – Durée 4h

spécialité Doseunitaire

Intervalle(h)

Dosemax.

voie

Codéine+ paracétamol

Efferalgancodéiné

30 / 500

mg

6 6-8 cp PO

CodéineCodenfan sirop

Amm> 1 an

0,5-1mg/kg

6 3mg/kg/j

PO

ESI: somnolence, constipation, nausée, confusion chez le vieillard

CI: allergie, insuff. respiratoire sévère , insuff. hépatique ou rénale

Précaution: femme enceinte / allaitant

Agonistes-antagonistes: Subutex, Temgesic, Nubain

palier II 25/06/2009 source AFP

Le Di-Antalvic bientôt retiré des pharmacies

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) arecommandé jeudi aux professionnels de santé de ne plus prescrire de

médicaments contenant du dextropropoxyphène, prévoyant un retrait définitif d’iciun an.

Cet opiacé faible peut s’accumuler dans l’organisme en particulier en casd’insuffisance rénale et chez les patients âgés, provoquant une intoxication.

En France, les centres antipoison dénombraient 7 décès par an quand l’Angleterrecomptait plus de 300 décès consécutifs à des doses non recommandées

Combien de décès de personnes âgées traitées par Di-Antalvic ont paru de causenaturelle ou cardiaque sans dosage sanguin du dextropropoxyphène ?

Le dextropropoxyphène a été retiré du marché en Suisse en 2003, en Suède en2005. En Angleterre le retrait définitif y était programmé pour fin 2007. En janvier

2009, la FDA s’est prononcé pour son retrait du marché américain.

Antalgique de palier III

spécialité Dose unitaire (mg) Intervalle(h)

voie

Morphine rapide Actiskénan 5-10-20-30 4 PO

Morphine retard Skénan LPMoscontin

Kapanol

10-30-60-100-200

20-50-100

12

24

PO

PO

Fentanyl Durogésicpatch

12-25-50-75-100g/h

72 Trans-dermique

ESI: nausée, vomissement, euphorie, dysphorie, hallucination, dépressionrespiratoire, hypoTA, sueurs, constipation, rétention urine, prurit,tolérance,dépendance, sd de sevrage

CI: allergie morphine

Durogésic: délai action 12h, durée action après retrait 15-24h

conversion des morphiniques paliers II / III vers morphine PO

Dénomination Facteur *de conversion

Equivalence morphine PO

Codéine-Dextropropo. 1/6 60 mg = 10 mg morphine PO

Tramadol 1/5 50 mg = 10 mg morphine PO

Morphine PO 1

Morphine SC 2 5 mg = 10 mg morphine PO

Morphine IV 3 3,33 mg = 10 mg morphine PO

Nalbuphine 2 5 mg = 10 mg morphine P

Buprénorphine 30 0,2 mg = 6 mg morphine PO

Fentanyl transdermique 150 25 g / h / 72h = 60 mg morphine

* Facteur de conversion = dose morphine PO / dose morphinique

Co-antalgiques: antispasmodiques

spécialité Dose unitaire Intervalle(h)

voie

Phloroglucinol Spasfon 1-2 cp

1-2 amp

4

8

PO

IV/IM

Trimébutine Débridat 1-2 cp

3 amp

8

8

PO

IV/IM

Antalgique pour douleur neuropathique

Antiépileptiques Antidépresseurs tricycliques

Rivotril 0,25% (clonazépam)

1gtte = 1 mg

Débuter 1 gtte / soir au coucher

+2gttes / 2j jusqu’à 15-20gttesj

Laroxyl 4% (amitryptilline)

1gtte = 1 mg

Débuter 1gtte/soir au coucher

+5gttes / 3j jusqu’à20-30 gttes/j

Neurontin (gabapentine)

100mg x 3/j par paliers jusqu’à400mg x 3/j

Délai d’action 7-10 j

Règles pour l’analgésie post-opératoire

• Traitement étiologique dès que possible

• Favoriser les associations synergique / additive

• Respecter les 3 paliers– passage au pallier supérieur si administration et absorbtion sont

correctes

• Passage rapide au pallier III si douleur intense

• Prévenir la douleur– administration régulière

– pas de « à la demande », anticiper les gestes douloureux (kiné)

• Evaluer la douleur au moins / 4h et adapter

• Passer aux formes orales dès que possible

ANALGESIE MULTIMODALE

Association additive Association synergique

Paracétamol-morphine

Néfopam-morphine

Tramadol-morphine

Clonidine-morphine(systémique)

AINS-morphine

AINS-kétamine

Tramadol-paracétamol

AL-morphine

Clonidine-morphine(périmédulaire)

Gabapentine – morphineKetamine-morphine

Placebo

Effet placebo

Définition

• Placebo:– Du latin « je plairai » sous entendu à qui me demande

de prescrire– 1811: « médication destinée plus à plaire au patient

qu’à être efficace »– Substance ou médicament inerte, intervention inutile ou

incorrecte

• Effet placebo:– Modifications bénéfique ou délétère chez un individu

provoquées par une manipulation placebo– Ecart positif constaté entre le résultat observé d’un

traitement et le résultat prévisible

Définition

• Effet nocebo:– Du latin « je nuirai »– Effet dommageable chez un individu

provoquées par une manipulation placebo

Puissance de l’effet placebo

• Amélioration clinique– Jusqu’à 20-30% en générale

– Jusqu’à 60-70% dans les migraines / dépression

• Réponse analgésique– Placebo = 8 mg morphine en injection IV cachée

(Influence of the methode of drug administration onanalgésique response, Levine JD, Nature, 1984)

Mécanisme de l’effet placebo

1. Théorie du conditionnement• le chien de Pavlov: salivation – viande / cloche

• cephalée: prise régulière de comprimésd’aspirine de couleur rouge

2. Théorie de l’attendu• Un placebo d’alcool: augmentation de la

conduite agressive

FIN