Les analyses de laboratoire...Plus complexe que cela en a l’air

Par:Marie Gingras

etGuillaume Brodeur

OBJECTIFS

• 1. Définir un bilan approprié• Sensibilisation au coût annuel des examens

• 2. Sélectionner les tests de laboratoire selon les diagnostics à préciser en tenant compte des ressources.

• 3. Interprétation des résultats de certains tests

• 4. Discuter de la nouvelle feuille de laboratoire• Connaître certaines nouveautés: test à l’urée marquée C13,

anti-transglutaminase, CRP-HS, lipase, préalbumine

Contexte

• Demande des cliniciens d’améliorer le formulaire de prescription de laboratoire.

• But:

– Développer un nouveau formulaire en respectant les besoins et les priorités des professionnels du laboratoire, tout en conciliant les besoins des cliniciens.

Principes importants pour le nouveau formulaire

• Souci d’éviter la “sur” prescription des examens de laboratoire (pénurie des ressources).– Coût par test préservé sur le formulaire = sensibiliser– Retrait des tests plus rarement prescrits– Restrictions ajoutées sur certain tests

• Regrouper les tests d’une façon plus logique pour le prescripteur

• Améliorer les messages explicatifs pour les patients et les cliniciens.

• Actualiser la feuille en fonction des tests principalement utilisés en 2011 pour éviter d’écrire des tests de base à la main.

• Faciliter le prélèvement en identifiant le type de tube àemployer et réduire les erreurs de prélèvement.

Verso de la feuille

• Les médecins prescripteurs doivent le lire et le connaître

• Inciter les patients à lire le verso

Le verso de la feuille

TSH ajoutée

Les sites de prélèvement du CSSS

Ex. sur le formulaire: Test respiratoire à l’uréeSpermogramme

Exemple de tests nécessitant un rendez-vous

• Aldostérone et rénine

• IGF-I, gastrine, peptide C

• Homocystéine, temps de saignement

• Charge virale CMV et VIH

• Test respiratoire à l’urée marquée pour H. pylori

• Spermogramme

• Dosage de chlorures dans la sueur (FK)

Le répertoire et le guide des analyses de laboratoire au CSSSRY

• Le répertoire contient toutes les informations pertinentes pour chaque test– Préparation préanalytique, matériel de prélèvement à

utiliser, analyses nécessitant un rendez-vous, endroit où est effectué l’analyse

• Le répertoire est disponible sur le portail (sous DAM) et sur internet http://www.santemonteregie.qc.ca/richelieu-yamaska/repertoire-labo.fr.html

• Un guide d’utilisation des analyses de laboratoire en Montérégie est disponible sur internet

http://www.santemonteregie.qc.ca/depot/document/226/DAHM_pub_Guide_labos.pdf

Le type de tube à utiliser

Les prescriptions d’analyse

Données (2010-11) sur le volume de tests au laboratoire du CSSSRY et le coût associé

• Nombre d’analyses annuelles gérées par le laboratoire : 2 460 000 (5 477 000$)

• Nombre d’analyses annuelles faites au laboratoire: 2 418 000 (4 725 000$)

– Banque de sang: 54 000 (270 000$)

– Biochimie: 1 817 000 (2 470 000$)

– Hématologie: 294 000 (501 000$)

– Microbiologie: 90 000 (1 000 000$)

– Pathologie et cytologie: 163 000 (484 000$)

Données (2010-11) sur la consommation de différents tests et le coût associé

• Électrolytes: 135 000 (95 000$)

• Ferritine: 20 400 (53 000$)

• FSC: 171 000 (206 000$)

• Glucose: 111 000 (67 000$)

•• HbA1c:HbA1c: 30 000 (90 000$)30 000 (90 000$)

• Ig: 12 200 (35 000$)

• TSH: 81 400 (130 000$)

• Troponine: 11 500 (43 000$)

• PAL: 48 000 (34 000$)

• Vit B12: 26 700 (72 000$)

• Acide folique: 13 600 (46 000$)

• Vit D: 4 300 (77 000$)

• Acide urique: 22 300 (16 000$)

• Analyse urine: 67 900 (82 000$)

• APS: 26 300 (100 000$)

• ALT: 89 000 (62 000$)

•• AST: AST: 29 500 (21 000$)29 500 (21 000$)

• Bilan lipides: 72 000 (172 000$)

• Bili totale: 51 000 (31 000$)

•• CEA: CEA: 2 700 (10 000$)2 700 (10 000$)

• CK: 28 700 (26 000$)

• Créatinine: 156 000 (94 000$)

•• UrUréée: e: 20 300 (14 000$)20 300 (14 000$)

• Culture urine: 25 700 (185 000$)

Constat• Tests peu utiles ou trop prescrits

– Acide folique Rarement utile...– Combinaison de AST et ALT Info semblable– Combinaison urée/créatinine Info semblable– Marqueurs tumoraux CEA, CA-125, CA 19-9 Engendre tests ++– Albumine plutôt que pré-albumine Moins utile ....– LDH– Acide urique– Anti-TPO– C3 et C4– Anti-Hbc IgG – D-dimère chez des patients admis Pourquoi?– Troponine chez des patients externes– Bilirubine sans ictère ou pathologie hépatique connue– Bilirubine/albumine et test hépatique “de routine”– Bilan hépatique “de routine” ?– APS plus populaire que le GAIAC...– Bilan de thrombophilie change la CAT?

Importance de prescrire judicieusement les analyses

• Valeur normale incluant du 5e au 95e percentile.

– S’attendre à ce des gens “normaux” aient des tests avec des valeurs anormales.

– Si 10 tests prescrits... Statistiquement, l’un d’eux sera anormal.

• La prescription par séquence = économique

– Ex: FSC d’abord, bilan d’anémie ensuite s’il y a confirmation de l’anémie.

Importance de prescrire judicieusement les analyses

• Éviter les répétitions rapprochées de test à évolution lente– PAL, GGT, Bilirubine - Vitamine D, B12, acide folique– Troponine

• Respecter les délais de stabilisation d’une valeur anormale après un traitement– TSH = ad 6 semaines– 25-OH vit D = minimum 3 à 6 mois– HbA1C = q 3 mois

• Suivre les lignes directrices et s’adapter aux résultats– Ex: ratio Albumine/Créat annuellement en dépistage

• Cesser lorsque albuminurie connue et traitée

– HbA1C aux 3 mois• Augmenter les intervalles lorsque stable

Importance de prescrire judicieusement les analyses

• Restrictions appliquées dans notre CSSS

– Bilan lipidique limité aux 3 mois– HbA1c limité aux 3 mois– Électrophorèse des protéines limité aux mois – B12 limitée aux 12 mois (sauf si était anormale)– Folate limitée aux 6 mois (sauf si était anormale)– T3 et T4 seulement si TSH anormale ou si demandé par

spécialiste– Anti-transglutaminase aux 3 mois (à venir)– Vitamine D aux 3 mois (à venir)– Bili conjuguée annulée si bili totale normale (à venir)

– Certain tests de microbio sont restreints aux spécialistes– Tests de sérologie : délais selon les résultats antérieurs

Tests réflexes (faits automatiquement)

• T4 selon résultat de TSH

• T3 selon résultat de TSH et T4

• Lipase si amylase >3X la normale

• Immunofixation et Ig si fraction anormale àl’électrophorèse

• Microscopie urinaire selon l’analyse urinaire

• Apo B si le calcul du LDL-C est annulé

• IgA avec l’anti-transglutaminase

• Transferrine et % sat avec fer sérique

• Bili conjuguée si bili totale > normale

• ENA et anti-DNA selon résultats des ANA

Présentation du formulaire

Investigation de l’anémie

Macrocytose• Causes fréquentes

– Consommation régulière d’alcool– Médication

• Phénytoïne, carbamazépine• Isoniazide• Methotrexate• Hydralasine• Imuran, purinethol, azathioprine• Peg-interféron/ribavirine• Rx pour le VIH/tri-thérapie• Bactrim• Chimiotx: 5-FU, hydroxyurée• Metformin

– Syndrome myélodysplasique– Cirrhose– Déficit en B12, acide folique– Hypothyroïdie

Microcytose

• Bilan martial important

– Le fer sérique seul n’a AUCUNE valeur pour déterminer la charge en fer dans l’organisme (sauf en cas d’intoxication)

– Transferrine et ferritine beaucoup plus utiles

– Transferrine basse

• Oriente vers cause inflammatoire

– Transferrine haute

• Ferriprive probable

Interprétation de la ferritine

• Valeurs normales variables selon le sexe et l’âge du patient

• S’attendre à une valeur plus haute dans les états inflammatoires

– Diviser par 4 la valeur si on juge qu’il y a un état inflammatoire.

• Ex: IRC, diabète, PAR, crohn, etc.

Ferritine

• Valeur > 1000– Rarement secondaire à l’hémochromatose

– Génotype HFE peut être demandé• Seul les C282Y homozygotes ou C282Y/H63D sont atteints

• Les autres génotypes sont maintenant sans importance

– Causes les plus probables• Obésité

• Consommation régulière d’alcool

• Hépatite aiguë ou chronique (B ou C ou NASH)

• Post transfusion

• Réaction inflammatoire importante, sepsis

– Rares causes d’hémochromatose non-HFE reliée

Bilan hépatique

Bilan hépatique

• ALT seul suffit pour détecter la cytolyse• Bilan complet utile aux 6 mois pour le suivi d’un

cirrhotique• Lors d’une évaluation d’effet secondaire de rx

– ALT et PAL suffisent

• Ne pas demander GGT en même temps que la PAL

• Bili totale seulement si doute d’ictère et/ou cirrhose ou lors d’un suivi chez un cirrhotique

• Réflexe automatique pour faire la bili conjuguée et non-conjuguée lorsque la bili est élevée

Amylase • Suffisant pour dépister une atteinte pancréatique• Réflexe automatique de vérification avec une lipase

lorsque amylasémie 3X la normale• Peu spécifique• Ddx:

• Ischémie mésentérique• Néo pancréas, kyste pancréatique• Ulcus duodénal• Péritonite• Parotidite• Cholécystite• Macroamylasémie• Insuffisance rénale• Multiples médication• Pseudokyste, pancréatite chronique

Lipase

• Plus sensible et plus spécifique au pancréas

• Coût pour l’analyse un peu plus élevé

• Pancréatite aiguë :

– Lipase seule permet de confirmer le dx en présence de symptômes

– Amylase et lipase augmentent dans les 3-6 hrs

– La lipase est plus lente que l’amylase à se normaliser

Anti-transglutaminase IgA

• Abolition des anti-gliadines• Très sensible et spécifique• Faux négatif si déficit en IgA, donc un dosage des IgA

accompagne toujours le test– Dans ces cas faire biopsie plutôt que d’autres tests

sériques• Il y a aussi des faux positifs!

– La biopsie duodénale sera normale– Les tests génétiques pourraient être négatifs (HLA-DQ 2, 8)

• Indication: – Suivi de la compliance d’un caeliaque connu– Ostéoporose, infertilité, anémie ferriprive, petite stature,

diarrhée chronique, perte de poids, dyspepsie, ballonnement, sx neuro, anomale TFH, etc.

Les tests d’urine

Zones pour les collectes de 24h

Tests sur une miction

Investigation de la fonction rénaleet osseuse

• Éloigné volontairement

de la créatinine

Sensibilisation nutritionnelle

• D’autres tests importants

– INR

– Bilan lipidique

– Bilan martial

Bilan lipidique et suivi du diabète

Aucune diète particulière

Évaluation du risque cardiovasculaire

Comment?

• Selon la FRS (fragminham risk stratification)

• Bilan lipidique

• Apo B

• CRP-HS

• Glycémie à jeun

• Tension artérielle

• Obésité abdominale (tour de taille)

Bilan lipidique

Can J Cardiol. 2009 ; 25 (10) 567 – 569.

• Bilan lipidique aux 1-3 ans, selon le risque

• Glycémie àjeun aux 3 ans dès 40 ans si aucun facteur de risque de diabète type 2

Évaluation du risque cardio-vasculaire

• Généralement inutile d’ajouter d’autres tests si le FRS est de risque faible (< 10% à 10 ans), ET pas d’AF significatifs, ET pas de possibilité subclinique d’athérosclérose.

• Utile si risque intermédiaire (FRS entre 10-20%) d’ajouter à l’analyse

• Apo B

• CRP-HS

• Vérifier si intolérance au glucose ou HbA1C augmentée

– Permet de repositionner le patient entre risque faible ou élevé.

Rôle de l’apo B

• Utile pour suivre l’efficacité des traitements hypolipémiantsavec des cibles établies

• Risque élevé ou modéré, viser < 0.8 g/L• Risque faible, viser < 1.2 g/L

• Corrélation meilleure avec les complications cardiovasculaires que le C-LDL

• Un taux de apo-B > 1.2 avec des triglycérides > 1.5 serait associé à particules de LDL plus petites et plus athérogéniques

• Utile pour mieux évaluer le risque dans certaines circonstances où le FRS n’est pas aussi fiable

• Syndrome métabolique• Hypertriglycéridémie• Obésité abdominale importante• Risque intermédiaire

Rôle de la CRP-HS

• Utile pour mieux définir le risque cardio-vasculaire chez les patients à risque intermédiaire avec le score de FRS

• Considérer la valeur la plus faible de 2 dosages à plus de 2 semaines d’intervalle

– Si > 2.0 mg/L : envisager le traitement

• Non pertinent si:– C-LDL >3,5 mmol/L ou Apo B > 1.0 g/L (on envisage le tx)

– CT/C-HDL >5 (on envisage le tx)

– Hommes <50 ans et femmes <60 ans (non validé)

Apo-B et CRP-HSRôle chez les patients à faible risque?

• En présence d’autres facteurs de risque et d’un score faible au FRS, les marqueurs comme l’apo-B et le CRP-hs peuvent justifier la considération d’un risque plus élevé et réduire les cibles de C-LDL

• Utiliser si ceci risque de changer votre pratique– Ex: justifier l’ajout d’un médicament ou

l’augmentation de sa dose

Section grossesse

, TSH

Bonification du bilan endocrinien

Usage des marqueurs tumoraux et dépistages reconnus

GAIAC (sang dans les selles)• Suggéré chez risque modéré de CCR (pts entre 50

et 74 ans) comme dépistage en première ligne• 3 plaquettes toujours remises• Diète très simple• Positif dès que 1 test sur 6 douteux ou positif• Réduction de la mortalité attribuable démontrée

dans ERC– 15% si fait aux 2 ans– 33% si fait annuellement (conseillé, SURTOUT à cause

du problème de compliance)

• Nouveaux tests appelés FIT à venir???

APS

• Annuellement, chez homme entre 50-75 ans, ayant une espérance de vie de > 10 ans et susceptible de bénéficier du traitement du cancer de la prostate

– Le patient doit être avisé des risques et bénéfices associés au dépistage.

• Plus tôt si AF significatifs ou si personne afro-américaine

• Utile en combinaison avec le toucher rectal, peu utile seul car manque de spécificité et de sensibilité

• Éliminer les autres causes d’augmentation et répéter le dosage au besoin

Section rhumato bonifiée

• Anti-CCP

• ANCA

• ENA et anti-dsDNA fait en réflexe selon ANA

• Autres marqueurs d’inflammation: plaquettes, transferrine, ferritine, albumine, etc...

Autres tests faits en biochimie

• Des leçons à tirer de l’acide urique

– > 22 000 prescriptions…

– Équivalent à HbA1C, B12, ferritine, APS !

• Restriction sur les électrophorèses

Breath test à l’urée

• Test plus spécifique que la sérologie H. pylori

• Ne pas oublier de remettre la feuille explicative (disponible au labo) au patient

• Très utile pour confirmer l’éradication du H. pylori

• A utiliser dans la dyspepsie non investiguée avant de référer en gastro

– Résolution de 15% des dyspepsies si H. pylori positif traité

– Cost-effective et moins désagréable que l’OGD

Quelques changements en microbio

Conclusion• Tests peu utiles trop prescrits

– LDH– Acide urique– Combinaison de AST et ALT– Bilirubine sans ictère ou pathologie hépatique connue– Combinaison urée/créatinine– Marqueur tumoraux tel CEA, CA-125, CA 19-9 en dépistage– Albumine plutôt que pré-albumine – Anti-TPO– Acide folique– C3 et C4– Anti-Hbc IgG – D-dimère chez des patients admis– Bilirubine trop souvent associée à un test hépatique “de routine”– Bilan hépatique “de routine”– Bilan de thrombophilie

Conclusion

• Tests à valoriser par rapport à d’autres

– Anti-transglutaminase vs anti-gliadine

– Lipase versus amylase

– Breath test à l’urée vs sérologie H. Pylori

– CRP-HS vs CRP dans un contexte de risque cardio-vasc.

– Troponine vs CK-MB

– Ferritine vs transferrine/saturation fer

– GAIAC plutôt que APS !!!!

Nouveaux tests ayant une utilité mais à utiliser méticuleusement

• CRP-HS : population à risque modéré

• Apo B : cible alternative au C-LDL

• Anti-CCP : spécificité plus grande que FR pour la polyarthrite rhumatoïde (>90%)

Conclusion

• L’amélioration des formulaires est un processus complexe et multidisciplinaire

• Le comité des professionnels de laboratoire est l’entité qui peut améliorer le formulaire de laboratoire

• Les professionnels du labo demeurent ouverts aux commentaires pour améliorer le formulaire

• Il est important de prescrire judicieusement, car les ressources de laboratoire sont limitées

Merci !