prise en charge de la diarrhée...
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Prise en charge de la diarrhée postopératoire
Prise en charge de la diarrhée postopératoire
• En dehors de l’insuffisance intestinale (grêle court)..sujet principal
• La diarrhée post cholécystectomie • La diarrhée post vagotomie (?) • La diarrhée post colectomie droite • La diarrhée post résection rectale
La diarrhée post cholecystectomie
• Souvent ignorée des chirurgiens • Les études sont contradictoires 22% preop à 51% à 1 mois et 45%
à 3 mois post op Seulement 6% des patients ont une
diarrhée chronique à 3 mois Sans modification de la réabsorbtion des
sels biliaires (?) Sauter GH Am J of Gastroenterology 2002,97 ;7
La diarrhée post cholecystectomie
• De fréquence variable dans la littérature • 1 étude contrôlée *: 20% de changements symptomatiques
post opératoires Mais seulement 0,9% de diarrhée
postopératoire ! Un traitement simple : cholestyramine..
*Hearing SD Gut 1999;45:890-894
La diarrhée post vagotomie
• Grêle reverse ?? • Rapporté dans les années 1980* • N’a jamais été démontré de façon
objective……. • Et ne le sera donc plus
*Herrington JL Ann Surg 1986 ;168:522-41
Diarrhée après colectomie droite
• En fait après résection de > 20 cms de gréle terminal
• Secondaire à l’afflux de sels biliaires dans le colon (qui ne sont plus réabsorbés)
• Provoquant une diarrhée impérieuse • Et facilement curable par la
cholestyramine
Diarrhée après résection rectale
• Participe au syndrome de résection rectale • Associant : Impériosité,fractionnement des
selles ,incontinence. • La diarrhée est en fait un fractionnement
des selles • Score du syndrome de résection rectale*
*Emmersten K J Ann Surg 2012,255,5922-8
Diarrhée après résection rectale
• S’assurer de l’absence de cause mécanique
Sténose anastomotique Sclérose péricolique Fistule persistante • Par l’examen clinique,une
opacification,une endoscopie
Diarrhée après résection rectale
• En l’absence de cause mécanique un traitement médical peut améliorer l’état clinique
• Associant un freinateur du transit,un mucilage
• Au maximum des lavements évacuateurs itératifs
• Apport possible d’une rééducation anopérinéale avec biofeedback
Diarrhée après résection rectale
• En cas de cause mécanique,le recours à une reprise chirurgicale est possible :
Soit par une anoplastie en cas de sténose courte
Soit par une résection/anastomose de la
zone sténosée en cas de sténose longue
Insuffisance intestinale syndrome du grêle court
• Étiologie des grêles courts Maladie de Crohn (1%) Grêle radique Infarctus mésentérique Volvulus du grêle Traumatismes
Grêle court : existe-t-il une alternative à la transplantation ? • Grêle reverse • Entéroplastie transverse • Allongement grélique • Valves iléales
. 3
SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.
Figure1.SRSBwithjejunotransverseanastomosisinapaTentwithSBS.SRSB=segmentalreversalofthesmallbowel;SBS=shortbowelsyndrome.
Grêle reverse
10 cms
Gibson LD.JAMA 1962;182:952-4
Grêle reverse ?
SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.
Moyenne :46+/- 18 cms
Grêle reverse
SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.
©LippincoX‐RavenPublishers.PublishedbyLippincoXWilliams&Wilkins,Inc. 5
Figure2SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.
Figure2.ActuarialprobabilityrateofparenteralnutriToncessaTonineightpaTentswithSBShavingundergoneSRSB.SBS=shortbowelsyndrome;SRBS=segmentalreversalofthesmallbowel.
Un cas particulier
• La résection de gréle pour volvulus post Anastomose iléo anale
• Du à un volvulus de l’ensemble du grêle en arriére de l’axe mésentérique supérieur
• Aboutissant à une nécrose subtotale du gréle
Loriau J: Surgery,2005,137:11-3
Allonger le grêle ?
• Utilisé chez l’enfant* • Bipartition longitudinale du grêle • L’intestin doit être large (occlusif?) • Section longitudinale du grêle ,conservant
un vaisseau droit sur 2 pour chaque segment
• Et reconstitution d’un tube qui est ainsi allongé.
*Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2) 145-51
Allonger le grêle ?
*Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2) 145-51
Ralentir le transit ?ou allonger? Entéroplastie transverse (STEP)
Oliveira C :J Pediatr Surg 2012,May;47(5):931-7
Allonger le grêle ?(STEP)
Lorenço L Eur J Pediatr 2012 171:1265-8
STEP ou « BIANCHI »?
• 64 patients (14 adultes) • 43 « Bianchi »,34 STEP de 1982 à 2007 • 45 cms (11-150)de grêle avant
allongement,68 cms après • 10% de complications post opératoires • Amélioration nutritionnelle (15 Kcal à 85
Kca à 3 ans ½ • Transplantation dans 14% Sudan D :Ann Surg ,2007:246,4,593-600
Les valves antipéristaltiques?
• Pour remplacer une valvule iléocaecale • Intussusception du grêle terminal • Essentiellement chez l’enfant • Peu utilisé actuellement
Thompson JS J surg Res 39(1)81-91 Careskey J, Arch Surg,1981,116(5):618-22 Weih S ,Langenbecks Arch Surg,2011,on line
Conclusions
• La prise en charge des diarrhées postopératoires exige une connaissance de leur physiopathologie
• Le recours chirurgical s’ adresse à des lésions mécaniques (sténoses..)
• Et plus rarement tente de ralentir le transit • Enfin le syndrome du grêle court peut
nécessiter une prise ne charge chirurgicale en dehors de la transplantation