Léčba nežádoucích účinkůchemoterapie

Markéta Bednaříková, Radek Lakomý

Léčba:� Hematologické toxicity

� Gastrointestinální toxicity

� Ostatní� Nefrotoxicity a urotoxicity� Kardiotoxicity� Neurotoxicity� Pneumotoxicity� Kožní toxicity

Stupně hematologické toxicity

<2525-4950-7475-99Trombocyty

<0,50,5-0,91,0-1,41,5-1,9Granulocyty

<11-1,92-2,93-3,9Leukocyty

<6565-7980-9495-109Hemoglobin

TěžkáVýraznáStředníMírnáProjev toxicity

4321

Léčba leukopenie/granulocytopenie

� režimová opatření

� profylaktické ABT krytí� v indikovaných případech

� hemopoetické růstové faktory� G-CSF (Neupogen, Neulasta)

Profylaktické krytí (ATB, antimykotika, antivirotika)� Bakteriální infekce

� Chinolony (v indikovaných případech)� neutropenie (< 100/µL po dobu ≥ 7dní) s vysokým rizikem

febrilní neutropenie� do restituce počtu neutrofilů >100/µL nebo vzniku febrilní

neutropenie

� trimetoprim/sulfamethoxazol (pneumocystis carinii)� allogenní transplantace kostní dřeně, ALL (po dobu terapie)

� léčba fludarabinem, prolongovaná th kortikoidy (Prednison≥ 20mg/D), autologní transplantace PKB

� Mykotické a virové infekce� hematoonkologické malignity, transplantace kostní dřeně

Febrilní neutropenie

⇒⇒⇒⇒ Stav, kdy u nemocného s počtem neutrofilních granulocytů pod 500�109/l

naměříme 2x v průběhu 12 hodin TT > 38ºC

resp. jednorázově > 38,5 ºC po dobu 1hod

Vyšetření febrilního onkologického pacienta

� Anamnéza � dg, interkurence, typ CHT, předchozí infekční komplikace,

předchozí trvání útlumu kostní dřeně, přítomnost katetrů(portů), doba od poslední CHT

� Fyzikální vyšetření� zaznamenání TK, P, TT, dechové frekvence� zhodnocení PS (performance status)

� Laboratorní vyšetření� KO+diff, biochemie, CRP, koagulace, mikrobiologie (HK!),

RTG S+P � Monitorace nemocného

� TK, P, TT, sat. O2, dechová frekvence, bilance tekutin, laboratoř

Terapie febrilní neutropenie I.� Antimikrobiální léčba

� empiricky, včas !!!� Volba dle:

� rizikovost pacienta, předpokládaný zdroj infekce� přítomné alergie, alterace jaterních nebo ledvinných f-cí,

profylaktické podávání ABT� na základě rizika:

� monoterapie � karbapenemy, cefalosporiny IV.g., protipseudomonádový PNC

� kombinovaná terapie � a) širokospektrý PNC + chinolon nebo aminoglykosid� b) protipseudomonádový PNC nebo cefalosporin III.g. +

aminoglykosid� c) léky použivané v monoterapii + aminoglykosid

� „rezervní“ ABT� glykopeptidová ABT (vankomycin, teikoplanin)

Terapie febrilní neutropenie II.� Péče o dostatečnou hydrataci a diurézu

� iontové roztoky

� v případě hypotenze monitorace CŽT

� Péče o dostatečnou nutrici� V indikovaném případě aplikace RF (růstových

faktorů)� Úprava anémie� Sledování koagulačních parametrů� Při riziku G-infekce nízkomolekulární heparin

Indikace k podávání růstových faktorů

� Stimulace před odběrem PKB nebo po transplantaci krvetvorných buněk

� Terapie febrilní neutropenie� neutropenie <0,1�109/l (předpoklad delšího

trvání)� těžké infekční komplikace (sepse, pneumonie)� oběhová nestabilita

� Profylaxe febrilní neutropenie� primární� sekundární

Terapie anémie

� Vyšetření příčiny anémie� anémie chronických onemocnění

Terapie:� Substituce

� rizika opakovaných krevních převodů

� Aplikace erytropoetinu

Obecné indikace léčby erytropoetinem u onkologických pacientů

� Léčba anémie v průběhu aktivní léčby solidních nádorů a hematologických malignit

� Přihlédnutí k prognostickým faktorům

� Hb < 11 g/dL v průběhu RT nebo CHT

Nevhodné indikace pro terapii erytropoetinem

� příliš pokročilá stadia solidních nádorů, kdy anémie vznikla v průběhu nemoci bez ohledu na RT či CHT

� pokročilé onemocnění s vyčerpanou onkologickou terapií

� myeloproliferativní onemocnění

Terapie trombocytopenie� Režimová opatření� Substituce

� při krvácivých projevech a současném poklesu trombo

� 20x109/l (?, +infekce, koagul. poruchy, rozsah ztrát)

� při poklesu trombo pod 10x109/l u asymptom. pacienta

� Farmakologické možnosti� RF (IL-6, IL-11, trombopoetin) ?

Gastrointestinální toxicita� Slizniční toxicita … (MTX, 5-FU, ADM, TAX)

� Mucositida� Malabsorpce

� Funkční poruchy … (5-FU, IRI, VCR, VBL, TAX)

� Průjmy� Obstipace

� Nevolnost a zvracení

Léčba slizniční toxicity a průjmů

� Hygiena dutiny ústní, výplachy – corsodyl, tantum verde

� Úprava střevní dysmikrobie - Hylac

� Antidiarrhoika� diosmectitum (Smecta)� loperamid (Imodium)

Terapie nevolnosti a zvraceníI.� Antagonisté 5-HT3 receptorů

� ondansetron (Zofran, Ondemet)� granisetron (Kytril)� palanosetron (Aloxi)� tropisetron (Navoban)� dolasetron (Anzemet)

� Antagonisté dopaminových receptorů� metoclopramid (Degan)� thietylperazin (Torecan)� haloperidol (Haloperidol)

� Antagonisté neurokininových receptorů

Terapie nevolnosti a zvraceníII.� Antagonisté histaminových receptorů

� embramin (Medrin)� moxastin (Theadryl)

� Glukokortikoidy� dexamethason (Dexamed, Dexona)� Prednison

� Benzodiazepiny� diazepam (Seduxen, Apaurin)� alprazolam (Xanax, Neurol)� lorazepam (Tavor)

Rozpis středně emetogenníCHTI. ELF, povrch 2,0 m2, interval 21 dní:Etoposid 120 mg/ m2 … 240 mg inf den 1-3Leukovorin 300 mg/m2 … 600 mg inf den 1-35-Fluorouracil 500 mg/m2 … 1000 mg inf den 1-3

Premedikace:

Degan 20 mg i.v. před CHT den 1-3

neboTorecan 6,5 mg/100ml FR inf před CHT den 1-3

Rozpis silně emetogenní CHTI. DDD/VP, povrch 2,0m2, interval 28 dní:Cisplatina 100 mg/m2 … 200 mg inf den 1Etoposid 100 mg/m2 … 200 mg inf den 1-3

Premedikace:

Ondemet 8 mg i.v. před CHT den 1Dexamed 8 mg i.v. před CHT den 1Apaurin 10 mg i.m. před CHT den 1Ondemet 8 mg p.o. +8, +16 hod po CHT den 1Degan 20 mg i.v. před CHT den 2,3

Léčba opožděného zvracení

� setron +/- dexamethason ⇒⇒⇒⇒ den 2-4… po CHT

� metoclopramid + alprazolam + dexamethason

⇒⇒⇒⇒ den 2-4… po CHT

Léčba anticipačního zvracení

� Edukace nemocného o možnostech podpůrné terapie

� Účinná profylaxe a terapie od prvního cyklu léčby

� Včasná indikace setronů na základě emetogenníhopotenciálu cytostatik v plánovaném režimu CHT

� Benzodiazepiny před zahájením a v průběhu CHT

Léčba dalších projevů toxicity CHT I.

� Nefrotoxicita (cisplatina)� dostatečná hydratace v průběhu CHT� alkalizace moči (při tumor lysis sy.)

� Urotoxicita (cyklofosfamid, ifosfamid)� profylaxe uroprotektivy (mesna)

� Kardiotoxicita (antracykliny)� pečlivé vyšetření před zahájením léčby� monitorace v průběhu léčby� dodržování kumulativních dávek� standardní symptomatická th. klinických projevů� dexrazoxan (Cardioxan)

Léčba dalších projevů toxicity CHT II.

� Neurotoxicita (cisplatina, oxaliplatina, vinka alkaloidy, taxany)� symptomatická terapie …� včasná změna cytostatika při prvních klinických projevech!!!

� Pneumotoxicita (bleomycin)

� dodržování celkové kumulativní dávky� u nemocných s rizikovými faktory volit jiné cytostatikum

� Kožní toxicita � lokální terapie paravenózní aplikace (antracykliny)

� alopecie (antracykliny, taxany, vepesid)

Závěr� Volba CHT:

� Léčebný záměr (kurativní, paliativní, adjuvantní)� PS nemocného, interkurence� Typ a rozsah onemocnění, předléčenost….

� Míra intenzity vedlejších účinků CHT je individuální

⇒ Zvládnutí vedlejších účinků CHT je základem úspěšnosti protinádorovéléčby