le traitement de la douleur neuropathique :
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Le traitement de la douleur neuropathique :
Aline Boulanger MD, FRPCP, MPH
Divulgation des conflits d’intérêts possibles
Conférencière et/ou membre d’un comité aviseur pour :
Bedrocan, CanniMed, Merck, Mettrum, Purdue Pharma, Tilray
Objectifs
Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :
Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique
Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel sevrage
Objectifs
Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :
Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique
Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel sevrage
Définition
Douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosentoriel
IASP, Pain, 2011
Symptômes Paresthésie Dysesthésie :
Sensation de brûlure (60 %) Élancement (26 %) Constante (85 %)
Augmentés par : le froid, les émotions, la fatigue Pire le soir et perturbe le sommeil Parfois accompagnés d'instabilité autonomique
Examen physiqueSensibilité?
Normale Anormale
Hypoesthésie Hyperesthésie
Allodynie / hyperpathieForces musculairesRéflexesVibration/proprioception
Lorsqu’un patient a des symptômes suggestifs de douleur neuropathique et…
a. Examen physique : signe sensitif négatif (engourdissement) ou positif (allodynie) sur le territoire innervé par le nerf lésé
b. Test diagnostique qui confirme la lésion ou la maladie
Douleurneuropathique
certaine
Douleurneuropathique
probable
Pas une douleurneuropathique
Les deux Un critère
Aucun des deux critères
Congrès IASP 2012
Outils de dépistage
Les descripteurs verbaux de la douleur neuropathique
Outils de dépistage Échelle LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic
Symptoms and Signs) Pain-Detect Douleur neuropathique en 4 questions (DN4) Questionnaire NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)
Lorsque le clinicien soupçonne une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 constitue un outil diagnostique utile
Il compte quatre questions, comprenant dix items à vérifier
Le clinicien pose les questions au patient et remplit le questionnaire. Pour chaque item, il doit répondre paroui ou non
Au terme du questionnaire, le clinicien additionne les points, calculant un point pour chaque réponse affirmative et ne comptant aucun point pour les réponses négatives. Le total représente le score du patient sur 10
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4, le test est positif (sensibilité : 82,9 %; spécificité : 89,9 %)
Bouhassira, D. et al. Pain, 2005, 114, p. 29-36.
Outil diagnostique:questionnaire DN4
Questionnaire DN4INTERROGATOIRE DU PATIENTQUESTION 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes?
1. Brûlure2. Sensation de froid douloureux3. Décharges électriques
QUESTION 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants?4. Fourmillements5. Picotements6. Engourdissement7. Démangeaisons
EXAMEN DU PATIENTQUESTION 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
8. une hypoesthésie au tact?9. une hypoesthésie à la piqûre?
QUESTION 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :10. le frottement?
Oui = 1 point Non = 0 point Score du patient : /10
Bouhassira, D. et al. Pain, 2005, 114, p. 29-36.
Douleur neuropathique
Périphérique Lorsque la lésion ou la maladie touche un ou des:
Nerfs périphériques Plexus Racines
Centrale Lorsque la lésion ou la maladie touche:
La moelle Le cerveau
Prévalence de la douleur neuropathique
RadiculopathieVIH
ChimiothérapieDiabète
Lésion du système nerveux
Chirurgie AVC
Syndrome du canal carpien (SCC)
7 % des patients avec lombalgie
20 - 30 %
Mastectomie 20 - 40 %
Jusqu’à 40 % selon l’agent et la dose reçus
8 - 11 %
16 % dans la population générale
NPZ25 - 50 % des patients
> 50 ans
35 - 55 %
Atteinte neuropathique asymptomatique
On ignore pourquoi des atteintes identiques peuvent être symptomatiques chez certains patients et asymptomatiques chez d’autres.
Pas d’étude de corrélation entre douleur et Sévérité de la lésion Étendu de la lésion Nature de la lésion
Étiologie Origine périphérique Origine centrale
Traumatique Post-chirurgicale Lésion médullaire
Par compression Tunnel carpien Compression de la moelle épinière
Vasculitique ou associée à une maladie systémique
Lupus érythémateux disséminé
Ischémique Neuropathie par ischémie Post-AVC
Autres Névralgie du trijumeau
Sclérose en plaques myélopathie post-radique, syringomyélie, épilepsie, parkinson
* Cette liste n’est pas exhaustive.
Douleur neuropathique : causes
Étiologie Origine périphérique Origine centrale
Métabolique / endocrinienne Diabète, hypothyroïdie, amyloidose,
Nutritionnelle (carence) Carence en vitamines (B12)
Médicamenteuse / toxiqueAntinéoplasiques/antirétroviraux isoniazide, alcool
Infectieuse / post-infectieuse Herpès zoster (zona), VIH, Guillain-Barré
Abcès, myélite causéepar des virus, syphilis
HéréditaireMaladie de Fabry, Charcot-Marie-Tooth, neuropathie sensorielle héréditaire
* Cette liste n’est pas exhaustive.
Douleur neuropathique : causes
Objectifs
Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :
Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique
Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel servrage
Comparaison entre les guidesCONSENSUS CONDI
TIONTCA IRSN GABAP/
PRÉGAOPIOIDES/
TRAMADOLLIDO
TOPIQUECANNAB
IASP DNP 1 1 1 2 (tramadol)
3 (autres opiacés)
2
EFNS DNP 1 1 1 2 1 3
NICE DNP 1 1 (diabète)
1 (prégabaline)
3(tramadol)
3
AAN PND 2 1 1 2 1
Canadien DNP 1 1 1 2 2 3
Québécois DNP 1 1 1 (1) 2 1 3
Canadien (Pain Res Manag dec 2014)Québécois (MSSS 2015)
DNP : douleur neuropathique périphériquePND : polyneuropathie diabétique
IASP: International association for the study of pain (Lancet 2015)EFNS: European national neurological societies (Eur J Neurol 2010)NICE : National institut for health and clinical excellence (2010)• 2e ligne : changer TCA pour Prégabaline ou vice versa, ou combinaison• 3e ligne : référer dans un centre spécialité, et dans l’attente débuter le tramadol
ou la lidocaïne. Attendre l’avis du centre spécialisé avant de débuter un opiacéAAN : American academy of neurology (2010)
Algorithme de traitement
Sur le site du MSSS :
http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-947-04W.pdf
Traitement de la douleur neuropathique
Moelle épinière
Cerveau
SN périphérique
-Anesthésiques locaux
-Bloqueurs des canaux sodiques
-Opioïdes
-Cannabinoïdes
-Bloqueurs NMDA
-Anesthésiques locaux
-Opioïdes
-Gabapentinoïdes
-Inhibiteurs de la recapture 5HT / NE
-Cannabinoïdes
-Inhibiteurs de la recapture 5HT / NE
-Opioïdes
-GABA
-Gapabentinoïdes
-Cannabinoïdes
Adapté de Argoff , CMRO, 2011
Gabapentinoïdes (1e ligne)
Gabapentine et prégabaline Site d’action : agit en modulant la sous-
unité α2δ du canal calcique
MSSS 2015
Dosage : Dosage de départ : 300-900 mg/j Administration TID-QID Dosage « analgésique » : 1 200-3 600 mg/j Dosage maximal: 3600 mg/j
Aucun métabolisme hépatique, élimination rénale pure : dosage selon la fonction rénale
Interactions médicamenteuses : lait de Mg Usage hors indication lorsque prescrit pour le traitement de
la douleur
Gabapentine (Neurontin®)
MSSS 2015
Indication en lien avec le traitement de la douleur Traitement de la douleur neuropathique associée à : la
neuropathie diabétique périphérique, la névralgie postherpétique et consécutive à une lésion de la moelle
Traitement de la douleur associée à la fibromyalgie Départ : 25-75 mg HS Dosage « analgésique »: 300-600 mg/j Dose maximale : 600 mg/j Aucun métabolisme hépatique, élimination rénale pure Aucune interaction médicamenteuse connue
Prégabaline (Lyrica®)
MSSS 2015
Antidépresseurs tricycliques (1e ligne)
Inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
Inhibition des récepteurs NMDA Blocage des canaux sodiques
MSSS 2015
Indication en lien avec le traitement de la douleur Bien qu’il ne s’agisse pas d’une indication approuvée, l’amitriptyline est
largement utilisée en tant qu’analgésique atypique dans le traitement de divers états douloureux (extrait de la monographie de l’amitriptyline)
Dosage de départ: 10 - 25 mg/j Dosage « analgésique » : 25 - 150 mg/j en 1 ou 2 doses Effet analgésique plus rapide et à de plus petites doses
que pour l’effet antidépresseur Être prudent pour les effets secondaires principalement
chez les patients âgés (démence?)
Antidépresseurs tricycliques
MSSS 2015
IRSN (1e ligne)
Voies inhibitrices descendantes : Sérotonine et noradrénaline
Mieux tolérés que les tricycliques Effets analgésiques moindres que les
tricycliques À prioriser si
Patient est dépressif Contre-indication aux ADT
MSSS 2015
Effets analgésiques moindres que les tricycliques Nécessite doses antidépressives pour obtenir l’effet
analgésique Dosage de départ : 37.5 mg/j Dosage « analgésique » : 150-225 mg/j Dosage maximal: 300 mg/j
Usage hors indication lorsque prescrit pour le traitement de la douleur
Venlafaxine (Effexor®)
MSSS 2015
Indications en lien avec le traitement de la douleur Douleur neuropathie diabétique, fibromyalgie, lombalgie
chronique, l’arthrose du genou Effets analgésiques moindres que les tricycliques Dosage de départ : 30 mg die pour une semaine Dosage « analgésique » : 60 - 120 mg/j Dosage maximal: 120 mg die Précaution si insuffisance hépatique ou alcoolisme Médicament d’exception pour la neuropathie diabétique
et la fibromyalgie, la lombalgie chronique
Duloxétine (Cymbalta®)
MSSS 2015
Bloqueurs des canaux sodiques Lidoderm
Timbre cutané 5 % de lidocaïne Non disponible au Canada
Crème de Lidocaïne 10 % 10 g de poudre de lidocaïne dans 90 g de glaxal base Application locale 3-4 fois par jour Surface maximale pour chaque application : équivalent
d’une ½ feuille de papier 8 ½ x 11 Usage hors indication, lorsque prescrit pour le traitement de
la douleur
Lidocaïne topique (1e ligne)
MSSS 2015
Agonistes des récepteurs µ,δ, κ Nécessite de plus hautes doses que pour la douleur
nociceptive Molécules avec un avantage potentiel :
Méthadone (agoniste µ et antagoniste des récepteurs NMDA) Tramadol (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine) Tapentadol (agoniste µ et inhibiteur de la recapture de la
noradrénaline)
Opiacés (2e ligne)
MSSS 2015
Cannabinoïdes (3e ligne)
Sites d’action Récepteurs CB1 et CB2 Voies inhibitrices descendantes
MSSS 2015
Cannabinoïde synthétique (analogue du THC) Usage hors indication lorsque prescrit pour le
traitement de la douleur Effet analgésique à des faibles doses Effet clinique rapide Posologie :
Débuter à 0.25-1mg HS Augmenter ad 3 mg BID
Nabilone (Césamet®)
MSSS 2015
Indications (médicament d’exception) : Soulagement des symptômes de spasticité et de la douleur
neuropathique en présence de sclérose en plaques Traitement analgésique d’appoint chez les patients atteints de
cancer avancé qui présentent une douleur modérée à grave déjà sous fortes doses d’un traitement opioïde
Extrait de deux souches de cannabis o 1:1 de THC et CBD (27 mg/ml THC et 25 mg/ml CBD)
Inhalateur voie buccale Max 4 inhalations le premier jour Augmenter ou diminuer le nombre de prises selon la réponse
clinique
Sativex® : THC et CBD
MSSS 2015
Antidépresseurs: ISRS Bupropion (Wellbutin®)
Anticonvulsivants Topiramate (Topamax®) Carbamazépine (Tégrétol®) Lévétiracétam (Keppra®) Lamotrigine (Lamictal®), Acide valproïque (Épival®)
Outre le topiramate qui est indiqué en prophylaxie de la migraine et la carbamazépine qui est indiquée pour les périodes d’exacerbation de névralgie du trijumeau, les ISRS, le bupropion, le lévétiracétam, la lamotrigine et l’acide valproīque sont utilisés hors indication lorsque prescrits pour le traitement de la douleur
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique : autres Rx de 3e ligne
MSSS 2015
Bloqueurs NMDA Méthadone Kétamine
Anti-arythmiques Mexilétine Lidocaïne perfusion
Agents gabaergiques Baclofène Clonazépam
Agonistes alpha adrénergiques Clonidine Tizanidine
Outre la méthadone indiquée pour le traitement de la douleur et la mexilétine pour laquelle on reconnaît dans la monographie qu’elle est utilisée pour le traitement de douleurs neuropathiques d’origines diverses, la kétamine, la lidocaïne en perfusion, le baclofène, la clonidine, la tizanidine et le clonazépam sont utilisés hors indication lorsque prescrits pour le traitement de la douleur
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique : 4e ligne
MSSS 2015
Non-recommandés
Phénytoïne Mépéridine
MSSS 2015
Objectifs
Au terme de cette séance plénière, le participant pourra :
Reconnaître la douleur neuropathique à l’anamnèse et à l’examen physique
Résumer les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Développer une stratégie pour le choix des médicaments, de la titration et d’un éventuel sevrage
Règles de prescription : lequel choisir?
Selon la condition médicale du patient Selon les effets secondaires de la
molécule Le moins toxique Le moins d’interactions médicamenteuses
Comment débuter
Débuter par une molécule proposée en première ligne Titrer progressivement
Si douleur persistante Changer ou combiner avec une autre molécule
proposée en première ligne Si échec des Rx proposés en première ligne, passer
aux Rx proposés en 2e ligne
Polypharmacie, ex : névralgie post zona
%
Nombre de médicaments
57%
Situations particulières
Insuffisance rénale Éviter ou ajuster la posologie à la baisse des
médicaments dont l’élimination est principalement rénale ou dont les métabolites actifs sont excrétés par les reins.
Obésité/diabète Le topiramate peut se révéler un agent intéressant
(perte de poids potentielle).
Situations particulières
Névralgie du trijumeau La carbamazépine est le traitement de 1er choix.
Douleur orodentaire Le clonazépam
Syndrome régional douloureux complexe Débuter les Co analgésiques et diriger le patient vers un centre spécialisé
Compression nerveuse d’origine cancéreuse Urgence médicale Stéroïdes IV, radiothérapie, chirurgie
Que faire si patient soulagé?
Peu de littérature à ce sujet Garder le co analgésie pour 6 mois à doses stables
puis on sèvre progressivement Si le patient prend 2 Co analgésiques :
Sevrer une molécule à la fois Si échec du sevrage d’une première molécule, tenter le
sevrage de la deuxième Si échec du sevrage d’une molécule :
Reprendre l’essai dans un an
Conclusion La douleur neuropathique est mieux définie Plusieurs algorithmes de traitement ont été
publiés Plusieurs molécules sont utilisées, d’une façon
± empirique avec des « succès » variables Peu d’études randomisées à long terme Pour le moment, on vise l’amélioration de la
qualité de vie
Questions ?