le syndrome de lyse tumorale sandrine wiramus desc réanimation médicale nice – juin 2007
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Le syndrome de lyse tumorale
Sandrine WIRAMUS
DESC Réanimation Médicale
Nice – juin 2007
DEFINITIONL'ensemble des complications secondaires à la destruction
massive, spontanée ou provoquée, d'une grande quantité de cellules néoplasiques libération rapide et massive du contenu intra cellulaire.
. Spontané ou après radiothérapie et/ ou chimiothérapie++
. Signes cardinaux: hyperkaliémie hyperphosphatémie hypocalcémie hyperuricémie augmentation des LDH
SLT biologiqueSLT clinique
Risque principal : insuffisance rénale oligo-anurique
Facteurs favorisant : masse tumorale renouvellement tumoral sensibilité tumorale aux cytotoxiques
Autres complications de la lyse tumorale :
troubles de l'hémostase (libération d'activités procoagulantes (CIVD) ou protéolytiques (fibrinolyse primitive))
atteintes rénales tubulaires et glomérulaires pneumopathies alvéolaires aiguës (lyse blastique in situ) perforation d'organes creux sièges d'une infiltration tumorale
massive
INCIDENCEVariable +++. Études rétrospectives de 4 pays européens: 6% (Annemans 2003)
. Études 102 patients pédiatriques: 42% (Patte C 2001).> 100 Patients avec LNH agressifs
.SLT biologique: 42 %
.SLT clinique: 6% (Hande 1993)
FACTEURS DE RISQUEDéfinition du risque selon la SFCE (Bertrand Y 2004)
Haut risque LAL de l'adulte et de l'enfant LNH de haut grade (dont Burkitt) Maladie de Hodgkin plus rarement : LNH de bas grade, LAM, LLC Néoplasies très sensibles à la chimiothérapie après 24-48h ou après
radiothérapie très rarement : tumeurs solides chimio-sensibles LAL /LAM avec GB > 50 000/mm3
LNH/Leucémie + uricémie > 300 µmol/l (<10 ans) > 350 µmol/l (>10 ans)
Créatinine (Insuff Rénale préexistante) ou LDH ou uricémie > 2N
Hyperphosphorémie > 2 mmol/l
Jeune homme < 25 ans
Traitements très néphrotoxiques associés
Contrib Nephrol 2005; 147:47-60
Faible risque
Aucun critère de haut risque
Score de Chasty (1993)
.maladie de Hodgkin 2 .sensibilité marquée au trt 2 .insuff rénale 1 .LDH élevés 1 .acide urique plasmatique élevé 1
Haut risque = 4-7 Risque moyen = 3 Faible risque < 3
Facteurs prédictifs du SLT (Dreyfus F 2005)
Taux des LDH > 600 UI (+/- corrélés à la masse tumorale)
Faible diurèse pré-thérapeutique
Hypophosphorémie préexistante
Déclenchement
Il peut être spontané (anoxie, nécrose tissulaire)
ou déclenché par la radiothérapie (rare)
Et/ ou surtout la chimiothérapie (poly ou mono, voire intrathécale).
SLT biologique (Cairo-Bishop 2004)(2-3j avant ou 7j après le début de la chimiothérapie) Hyperuricémie ≥ 476 Hyperuricémie ≥ 476 µµmol/l mol/l
ou 25% ou 25% Kaliémie ≥ 6,0 mmol/l Kaliémie ≥ 6,0 mmol/l ou ↑ ou ↑
25% 25% Phosphorémie ≥ 2,1mmol/l Phosphorémie ≥ 2,1mmol/l
(enfant), ≥ 1,45mmol/l (enfant), ≥ 1,45mmol/l (adulte) ou 25% (adulte) ou 25%
Calcémie ≤ 1,75 mmol/l Calcémie ≤ 1,75 mmol/l ou ↓ ou ↓ 25% 25%
Br J Haematol 2004; 127:3-11
SLT clinique
1 ou plusieurs des critères suivants :
Créatinine ≥ 1,5N et/ou dialyse Arythmie cardiaque ou mort subite Crises convulsives
Br J Haematol 2004; 127:3-11
PHYSIOPATHOLOGIE
Tumeur Hôte Traitement
SLT
Insuffisance rénale aigue(IRA)
Troubles du rythme cardiaque
(Dreyfus F 2005)
PHYSIOPATHOLOGIE
HyperkaliémieHyperkaliémie
HyperuricémieHyperuricémie
HyperphosphorémieHyperphosphorémie
HypocalcémieHypocalcémie
IRAIRA
6h 24h 48h6h 24h 48h
PHYSIOPATHOLOGIE
Insuffisance rénale aigue
SLT
Hyperuricémie
Hyperphosphorémie
Néphropathie Néphrocalcinose
(urate,xanthine)
IRA
Néphropathie uratique
.Précipitation intra tubulaire de cristaux d’urate
.Facteurs aggravants : oligurie et acidité urinaire
.Uraturie/Créatininurie >1 (Davidson MB 2003)
Néphrocalcinose
.Précipitation de Ph/Ca dans l’interstitium et les tubules rénaux
.Seuil de précipitation pH < 4.6 (Boles 1984)
.Alcalinisation = facteur aggravant
.Uraturie/Créatininurie < 0.6
Traitement
Pour éviter les conséquences rénales de l'élévation des urates et des phosphates.
A débuter avant le traitement cytostatique si facteurs de risque
Appréciation du risque rapide (diagnostic histologique, recherche d'une atteinte rénale spécifique, d'une uropathie obstructive, LDH élevés,etc.).
TRAITEMENT Hyperhydratation (3l/m2/24h) :
2 j avant et 3 j après la chimio ou la radiothérapie avec 3-6l/ j de NaCl pour 4-5 l urines/ j Objectif : diurèse sodée alcaline > 100ml/m2/h avec densité <1010 et
pH urinaire > 7,5
Alcalinisation (bicarbonate de sodium ou acétazolamide) ? : pour solubilisation de l’acide urique avec objectif pHu > 7
!! Très controversée car
précipitation acide urique dans tubules rénaux
MAIS dépôt et précipitation de Ph/Ca dans le parenchyme rénal :
néphrocalcinose aigue !! : NON
Correction des désordres métaboliques Prise en charge de l’IRA
Clinical Oncology 2006; 18:773-80
Hyperkaliémie
SFCE (Bertrand Y 2005)
> 4 et début du trt 30g Kayexalate®
> 4 durant le trt 30g Kayexalate®, 20mg furosémide
> 4,5 30g Kayexalate®, 1ampG50%+10 UI Insuline
> 5 1ampG50% + 10 UI Insuline + 1ampG/Ca
> 6,5 Dialyse
Hyperphosphorémie
Objectif : ↑ de l’excrétion rénale du phosphore Hyperhydratation par des solutions salines +/- Inhibiteur de l’anhydrase carbonique
(Diamox®) Passage du milieu extraC intraC :
G 30-50 % + insuline
EER
Hypocalcémie
traitement de l’hyperphosphorémie Correction spécifique de
l’hypocalcémie ??
NON aux apports de calcium = risque de néphrocalcinose !!!
Rarement symptomatique
Hyperuricémie
Inhibition de la formation de l’acide urique : Allopurinol per os ou IV
Augmentation de sa clairance rénale :Urate oxydase : . Non recombinante :Uricozyme ® 1975 : 1000 U/6 ou 8 h (IV). . Recombinante : Fasturtec ® Rasburicase 2001 (Europe) ou Elitek™ 2002 (USA)
BJH 2004; 127:3-11
Allopurinol Inhibe la xanthine oxydase Prévient la formation d’acide urique
Aucun effet sur l’acide urique déjà formé Posologies
Per Os : 100mg/m2/8h ou 10mg/kg/j en 3 prises (maxi 8Mmg/j) IV : 200-400mg/m2/j en 1-3 prises (maxi 600mg/j)
/2 si insuff rénale existanteAllopurinol iv = per os
Facteurs limitants
Risque de néphropathie xanthine par cristallisation intra-tubulaire de
xanthine
Délai d’action 1 à 3 jours
Interactions médicamenteuses : 6MP, Cy, 5FU
Rash cutané, altération du bilan hépatique
Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale
Réalisé systématiquement aux USAMAIS très controversé en Europe !!
Recommandations de bon usage Indications reconnues d’ AMM et protocoles thérapeutiques définis par l’AFSSAPS
Chez l’adulte et l’enfantTraitement curatif et prophylaxie de l’hyperuricémie
aiguë en prévention de l’insuffisance rénale dans les hémopathies malignes avec masse tumorale élevée et risque de syndrome de lyse :
RASBURICASE - FASTURTEC®0,2 mg/kg/j
durée variable entre 5 et 7 j
Rasburicase
Analogue enzymatique recombinant de l’urate oxydase
Traitement curatif ou prophylactique de l’hyperuricémie
Recommandations de la SFCE ( Bertrand 2004)
Haut risque Faible risque
Rasburicase 0,2 mg/kg/j x 5j Rasburicase 0,2 mg/kg/j x 1j
+ +
Hyperhydratation +/- Uricozyme Hyperhydratation
Epuration extra-rénale ? Hémodialyse > hémofiltration pour les troubles métaboliques menaçants Hémofiltration > dialyse conventionnelle (++ préventif du SLT et SLT massifs) Débutée rapidement Les indications doivent être assez larges :
Oligo-anurie rétention hydrosodée Acidose Hyperkaliémie menaçante Phosphorémie (>2,5 mmol/l) ou uricémie non controlées par trt
symptomatique insuffisance rénale aiguë hypocalcémie symptomatique (rare) P * Ca > 4,6 +++
Séances longues (>6h) et quotidiennes Prise en charge précoce avant l'aplasie chimio-induite PREVENTIVE ET CURATIVE +++
!!! Problèmes des troubles de l’hémostase et risque infectieux (aplasie)
Agha-Razii et al., Clin Nephrol 2000; 54:59-63
CVVHDF
Taux ac urique sg
Cl ac urique par CVVHDF
Surveillance Surveillance 2/ j :
Ionogramme uricémie, phosphatémie fonction rénale LDH pH artériel
Si alcalinisation : arrêt dès que uricémie N (risque de précipitation urinaire de phosphates)
PRONOSTIC VITAL
Mortalité
14 % si LNH Burkitt / LAL B avec SLT (Seidenman1998)
40% si adulte avec LLC et SLT ( Cheson BD 1998)
60% si dialyse + réanimation ( Metnitz 2002)
PRONOSTIC RENAL
Récupération 90% (Saint-louis)
Délai : 11,5j ± 7j (Moreau D 2003)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ++ celui d'une insuffisance rénale aiguë en
contexte néoplasique évocateur. Causes +/- associées :
Infiltration rénale spécifique : ++ si LAL, très rarement à elle seule d'une IRA, diagnostic d'élimination.
Uropathies obstructives (compression, infiltration).
Autres atteintes rénales : tubulopathie, toxique médicamenteuse, CIVD, hypercalcémie paranéoplasique.
CONCLUSION SLT= Sensibilité à la chimiothérapie Traitement préventif !! Traitement curatif :
Hyperhydratation 3-6l/ j Hyperkaliémie : résine échangeuse d’ions (Kayexalate®), +/-
Lasilix®, insuline/glucose, dialyse Hyperphosphorémie : hyperhydratation, Diamox®,
insuline/glucose, dialyse Hyperuricémie : Fasturtec® - Rasburicase +/- Uricozyme® +/- EER !!
Débuter trt hémopathie : URGENCE +++, +/- « chimio progressive »