le syndrome cardio-rénal

1

Le Syndrome Cardio-Rénal

Bruno MOULIN

Service de Néphrologie - Transplantation

Hôpitaux Universitaires

de Strasbourg

CUEN IRA CUEN IRA –– GressyGressy -- 0505--0202--20132013

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SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

2

Les Syndromes Cardio-Rénaux


Syndrome Cardio-Rénal de Type 1

Agression

rénale

aiguë

Hypoperfusion R

Ischémie aiguë

Nécrose/apoptose

IRA

Résist ANP/BNP

1. Choc cardiogénique

2. Décompensation

aiguë (/Chronique)

3. OAP hypertensif avec

FEVG préservée

4. Ins Cardiaque Dte

sévère

Maladies

Cardiaques

Aiguës ou

Procédures

Biomarqueurs

KIM-1

Cystatine-C

N-GAL

CréatinineSCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

3

Syndrome Cardio-Rénal de Type 2

Insuffisance

cardiaque

chronique

Susceptibilité

accrue

Lésion

parenchymateuse

Progression

MRC


Hypoperfusion

chronique

apoptose

Sclérose/fibroseHypoperfusion chronique

RVR augmentées

Pression veineuse R

augmentée

Maladies systémiques

Diabète

Amylose

Vascularite

Sepsis

Insuffisance

cardiaque

Insuffisance

rénale

Activation système ∑

Stress neuro-hormonal

Inflammation

LPS/endotoxines

Activation monocytes

Cytokines

Toxines exogènes

Protéines héminiques,

antibiotiques, PCI

Hypoxie

Stress oxydant

Toxines urémiqiues

Effets hémodynamiques

Hypoperfusion

� PPR - �RVR

Ischémie/Reperfusion

Lésions/Dysfonctiond’organe

Syndrome cardio-rénal de type V


4

Est-ce fréquent et grave docteur ?


Le syndrome Cardio Rénal: Prévalence-Pronostic

► 754 pts

► Médiane = 69 ans

► FEVG(≥35%)= 43%

► NYHA III = 31%

► NYHA IV = 39%

Mortalité (3 ans)=37 % McAlister et al, Circulation 2004

Severe Moderate

Ccr < 30 mL/min


5

Prévalence -Pronostic► Prédicteurs de mortalité

• S Créatinine (-)

• Age (-)

• Sexe (F)

• NYHA (-)

• ß- (+)

• Spironolactone (+)

• Dysfonction Systolique (-)

• IEC (+)

0

20

40

60

80

100p=0,0001

>90

ml/min

%

3 6 12

60-89 ml/min

30-59 ml/min

<30 ml/min

Years9(+) protecteur

(-) aggravantMcAlister et al, Circulation 2004


Causes de l’IRA - USIN - CHU de Strasbourg (1/1/06-31/12/09) – 388 patients

Fonctionnelle28%

NTA toxique9%

NTA ischémique12%NTA mixte

6%

Obstructive8%

Glomérulaire6%

Vasculaire4%

Précipitation intra-tubulaire 10%

Syndrome cardio-rénal

10%

Syndrome hépato-rénal2% Interstitielle

5%

►Syndrome cardio-rénal = 10 %

►Mortalité = 33%

Thèse C Borni-Duval 2011SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

6

Cas CliniqueAntécédents► Homme 64 ans

► CMP ischémique :• IDM antérieur en 2003 avec anévrysme séquellaire

• FEVG 20% avec important asynchronisme

► Pontage aorto-bifémoral en 1997

Traitement habituel► Ramipril1,25mg 1x/jour - Spironolactone 50mg 2x/jour

► Bumétanide 5mg 2x/jour - DiffuK 3 x 3 gel/jour

► Cordarone® 200mg 1x/jour

► + Cardensiel 1,25 mgx2/j


Anamnèse

►Hospitalisation le 1/5/06 en cardiologie pour

implantation d’un pacemaker triple chambre

►Créatinine à l’admission (en cardiologie)= 107 µmol/L

►Inflation hydrosodée, PA= 80/50 mmHg

►Furosémide IVSE: 1,5g/jour

►Ajout de Cardensiel®: 1,25mg 2x/jour

►Implantation le 2/5/2006 avec injection de 50cc d’iode


7

Evolution clinique et biologique

� Transfert en USI Néphrologie

Date 1/5/06

19h

2/5/06

6h

3/5/06 9h 4/5/06 7h 4/5/06

18h

PA (mmHg) 65/50 65/45

Diurèse 160 cc/h 80 cc/h 40 cc/h 20 cc/h

Diurétiques et

amines pressives

Furo � à

1g/jour

Dobu 5 puis 10

γ/kg/min

Urée (mmol/l) 6.4 6.0 9.3 11.9 14

Créatinine (µmol/l) 107 115 166 227 271

Na+ (mEq/l) 123 124 129 125 123

K+ (mEq/l) 6.5 4.2 4.8 5.4 6.5

Implantation

PM et PCI (50cc)


A l’admission (4/05/06)

►PA 70/50 mmHg, pouls 68/min

►Oedèmes périphériques ++

►Turgescence jugulaire

►Epanchement pleural D

� Mise en place d’un monitorage

hémodynamique invasif par PiCCO


8

Paramètres hémodynamiquesDate 4/5

23h

5/5

10h

5/5

13h

6/5

10h

7/5

Amines

(γ/kg/min)

Dobu 10γ(+ Furosémide 1g/j)

NAD 0.4γ NAD 0.6γDobu 5γ

NAD 0.5γDobu 5γ

PA (mmHg) 56/31 86/41 121/65 111/60 94/60

IC (L/min/m2 ) 2.62 3 2.67

IFC 3.2 3.3 2.9

RSVI 1389 1491 1855

VTDI ml/m2 807 890 889

EPEI (ml/kg) 13 13 16

Diurèse 800 1800 3700 2000

Poids (Kg) 76.5 74.7 72.2 71.5

Créatinine 271 227 130 98

IC = Index cardiaque (3-5 L/min/m2) VTDI = Volume télé-diastolique global indexé (680 – 800 ml/m2)

IFC = Index de fonction cardiaque (4,5 – 6,5) EPEI = Eau pulmonaire extravasculaire indexée (3 – 7 ml/kg)

RSVI = Résistances vasculaire systémiques indexées (1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m2)


Evolution►Syndrome oedémateux persistant, en

régression

►Amélioration de la fonction rénale

Traitement à la sortie

►Furosémide per os 250mg x2/j

►Hydrochlorothiazide 25mg x1/j


9

Ce patient cumulait :

►Une importante baisse de débit cardiaque associée à:

• Une baisse de la PAM (pression de perfusion du rein)

• Un âge élevé dans un contexte athéromateux (susceptibilité

accrue à l'IRA)

• Une élévation des pressions droites (TJ)

• Un syndrome oedémateux important (Pression interstitielle)

• De fortes doses de diurétiques (et d'IEC) = facteurs

pharmacodynamiques


Les questions néphrologiques posées par l’observation

1. Diagnostic clinique de l’insuffisance rénale

aiguë chez l’ICC

2. Quelle physiopathologie responsable de l’IRA

?

3. Les conséquences : la résistance aux

diurétiques

4. les solutions…


10



aiguë chez l’ICC


?


diurétiques

4. les solutions…


L'insuffisance rénale de l'insuffisant cardiaque

►Fonctionnelle

• = hypoperfusion rénale (// baisse du DC)

• Aggravée par: diurétiques, bloqueurs du SRAA, AINS…

►Organique (nécrose tubulaire aiguë)

• Hypotension prolongée (bas débit cardiaque, déplétion trop sévère ), chirurgie cardiaque

• Néphropathie vasculaire préexistante

• AINS, PCI, CsA, Tacro

• Embolies de cristaux de Cholestérol

Fonarow. Am J Med 2006; 119(12)


11

IRA chez l'insuffisant cardiaque normotendu

► Terrains à risque

• Lésions vasculaires chroniques :

HTA, IRC, Sujets âgés, HTA

maligne

• Obstruction vasculaire: SAR

Abuelo, NEJM 2007; 357: 797-805

125/73100/70

90


• Situations d'hypoperfusion rénale

• Cirrhose, sepsis, Insuffisance cardiaque congestive

• Diurétiques

• Troubles digestifs

• Déplétion sodée (régime strict)

• …

Modificateurs de l'autorégulation rénale:

AINS, IEC/ARA2

Evaluer le risque de la prescription d’un bloqueur du SRA chez l’IC

► PAM < 70 mmHg

► Signes droits ++


�� Pression de perfusion rénale

• Hémoconcentration

• Doses de diurétique et perte de

poids importantes

• Signes d’insuffisance rénale

fonctionnelle urée/créat P>>100

Déplétion sodée ++

► Hyponatrémie <130 mmol/L Activation neurohormonale

Oster JR, Materson BJ; Archiv Intern Med 1992;

Ljungman et al Am J Cardiol 1992

12

Distinguer l’IRA Fonctionnelle de la nécrose tubulaire

►Contexte :

• hypoperfusion prolongée ++, PCI, amines

pressives, chirurgie CV

►Paramètres cliniques:

• PA , hémodynamique centrale, signes d’IC droite…

►Paramètres biologiques :


Diagnostic de l'IRA chez l'insuffisant cardiaque +++

IRA F NTA

Créatininémie

formules de DFGe peu fiables

Notre patient

normale ou peu augmentée (< 300

µmol/L)

augmentée

Urée/Créatinine S (en µmol/L) 80 > 100 < 50

FE Na+ 1,3% < 1 % > 1-2 %

Na+/K+ urinaire >1 < 1 > 1

U/P urée 15 > 10 < 10

U/P créatinine 31 > 30 < 30

U/P osmoles > 2 < 2

FE Urée 29 % <30% >40%


13



aiguë chez l’ICC


(fonctionnelle)?


diurétiques

4. les solutions…


PHYSIOPATHOLOGIE de l’INSUFFISANCE RENALE du SYNDROME CARDIORENAL (I & II)

►Adaptation rénale à la baisse du débit

cardiaque

►Congestion veineuse (pression de

perfusion rénale)

►Facteurs neuro-hormonaux

►Résistance aux diurétiques


14

Le débit plasmatique rénal baisse avec le débit cardiaque

► Mesures des paramètres

hémodynamiques cardiaques

et rénaux chez 36 insuffisants

cardiaques

Merrill, JCI 1946; 25: 389-400

r= 0,63

Cardiac index l/min/m2

Ren

al p

lasm

a flo

w m

l/min

/1.7

3 m

2


La relation IC/DFG n'est que partielle

Renal blood flow ml/min/1.73 m2

Glo

mer

ular

Filt

ratio

n R

ate

ml/m

in/1

.73

m2

Glo

mer

ular

Filt

ratio

n R

ate

ml/m

in/1

.73

m2

Cardiac index l/min/m2

Cody et al - Kidney Int 1988; 34: 361-367

r = 0.35

► 34 pts

► Ins card (NYHA II à IV)

► DFG (Inuline)

► DSR (Hippuran)

r = 0.85

DFG/DPR (FF) �


15

31

Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à une baisse de pression dans l’artère rénale

(= Déshydratation extracellulaire, Insuffisance Cardiaque,

Sténose de l'artère rénale)

PFG= Pression de Filtration Glomérulaire

RA ↓↓↓↓

Débit Plasmatique Rénal ↓↓↓↓

PAM ↓↓↓↓

DFG= Débit de Filtration Glomérulaire

RE ↑↑↑↑↑↑↑↑

AII ↑↑↑↑Rénine

DFG↓↓↓↓ ↓↓↓↓

PFG ↓↓↓↓

DFG→→→→

PFG →→→→


32

RA ↓↓↓↓


PAM ↓↓↓↓↓↓↓↓

Effet d'un bloqueur du SRA


RE ↑↑↑↑↑↑↑↑

AIIRénine

DFG↓↓↓↓ ↓↓↓↓

PFG ↓↓↓↓

DFG ↓↓↓↓↓↓↓↓

PFG ↓↓↓↓


AII

IEC ou ARAII

RE ↓↓↓↓↓↓↓↓



16

33

Effet d'un bloqueur du SRA

RA ↓↓↓↓


PAM ↓↓↓↓↓↓↓↓


RE ↑↑↑↑↑↑↑↑

AIIRénine

DFG↓↓↓↓ ↓↓↓↓

PFG ↓↓↓↓

DFG ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

PFG ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓


AII

IEC ou ARAII

RE ↓↓↓↓↓↓↓↓

= IRA fonctionnelle

sévère



Conséquences d'une fraction filtrée élevée dans l'IC

►Maintien du DFG

►Sensibilité ++ aux bloqueurs du SRAA

►Réabsorption proximale accrue de Na+

�πc

�Pct

�πc

�Pct


17

La baisse du débit cardiaque n’explique pas tout…► 1 004 pts hospitalisés pour

insuffisance cardiaque

• 27% � IR (3j > admission)

• 2,5% hypoTA (<90 mmHg)

• 32% HTA (PA>160 mmHg)

– Dont 1/3 = IRA

Gottliel et al J of Cardiac Failure 2002

Forman et al JACC 2004

Survie sans IR


Le cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque: facteurs hémodynamiques et neuro-humoraux

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ DC DC ±±±±±±±±

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Pressions droitesPressions droites

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ VolumeVolume

circulant efficacecirculant efficace

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ AVPAVP

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ SNSN∑∑

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ SRAASRAA

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ P Perf RénaleP Perf Rénale

((PPR = PAMPPR = PAM--PODPOD))

↑↑↑↑↑↑↑↑RétentionRétention

Rénale de NaRénale de Na++


18

Les déterminants de la pression de perfusion rénale dans l'insuffisance cardiaque

PPR = PAM - POD (= PVR)

Pression intra abdominale (PIA)

Gradient de filtration glomérulaire= PAM - 2PIA

PVR

PIRMaxwell et al - JCI 1950

Congestive Heart Failure

Controls

Rig

ht a

triu

m

Un rôle pour la congestion veineuse


Impact de la Congestion Veineuse sur la Pression de Filtration Glomérulaire

Jessup M and Costanzo MR. J Am Coll Cardiol 2009Et Kastner AJP 1982

� PVR

�� RR

� AII

�� DSR

� DFG


19

Effet additif de la baisse du DC et de l’augmentation des pressions droites

► 51 pts avec Ins card (HTP)

► Méthodes• Swan-Ganz

– POD

– Index cardiaque

• DFG(iothalamate)

• DSR (Hippuran)

► Objectif: relation entre DFG et POD

Damman et al, Eur J Heart Failure 2008SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13



aiguë chez l’ICC


?


diurétiques

4. les solutions…


20

Evaluer le profil hémodynamique du patient : Conséquences thérapeutiques

Congestion au repos

Hypoperfusion au repos

OUINON

OUI

NON

Chaud et sec Chaud et Humide

Froid et HumideFroid et sec

Damman et al, Eur J Heart Failure 2007

Congestion:

Orthopnée

Turg. Jug.

Oedème

Hépatomégalie

Ascite

Râles

Galop

Hypoperfusion:

Pression pulsée

Extrémités froides

Obnubilation

Hypotension (IEC)

Hyponatrémie

IRA fonctionelle SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

Evaluer le profil hémodynamique du patient : Conséquences thérapeutiques

Congestion au repos

Hypoperfusion au repos

OUINON

OUI

NON

Chaud et sec Chaud et Humide

Froid et HumideFroid et sec

POD basse

DC normal

POD élevée

DC "normal"

POD élevée

DC BasPOD basse

DC Bas

Damman et al, Eur J Heart Failure 2007

Congestion:

Orthopnée

Turg. Jug.

Oedème

Hépatomégalie

Ascite

Râles

Galop

Hypoperfusion:

Pression pulsée

Extrémités froides

Obnubilation

Hypotension (IEC)

Hyponatrémie

IRA fonctionelle SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

21

Site d’action des diurétiques

MÉDULLAIRE

EXTERNE

MÉDULLAIRE

INTERNE

CORTEX

Glomérule

Tube

Contourné

Distal

BLA

Tube

Collecteur

Cortical


46

Mécanismes de la résistance aux diurétiques

• Facteurs hémodynamiques

• insuffisance rénale fonctionnelle

• Facteurs pharmacocinétiques

• Dose totale de diurétique parvenant dans l'urine

• posologie

• capacité de sécrétion rénale (+++)

• Facteurs pharmacodynamiques

• Contre-régulation rénale: ↓↓↓↓Volume vasculaire vs ↑↑↑↑↑↑↑↑ Balance sodée

• Activation du Sn∑

• Développement d'une tolérance

• Aiguë: Phénomène de rebond

• Chronique: hypertrophie du néphron distal

• Facteurs iatrogènes (ex: AINS, PCI )

• Facteurs hémodynamiques

• insuffisance rénale fonctionnelle

• Facteurs pharmacocinétiques

• Dose totale de diurétique parvenant dans l'urine

• posologie

• capacité de sécrétion rénale (+++)

• Facteurs pharmacodynamiques

• Contre-régulation rénale: ↓↓↓↓Volume vasculaire vs ↑↑↑↑↑↑↑↑ Balance sodée

• Activation du Sn∑

• Développement d'une tolérance

• Aiguë: Phénomène de rebond

• Chronique: hypertrophie du néphron distal

• Facteurs iatrogènes (ex: AINS, PCI )SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

22


RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE

Na+Na+Début

tt par Furo

Traitement

chronique

Branche Large Ascendante

Na+Na+

Na+Na+ Na+Na+

F

F

Oster, Ann Intern Med 1983

Tube distal


23

RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE, Ajouter des

diurétiques distaux (thiazidiques)

Na+Na+Début

tt par Furo

Traitement

chronique

Branche Large Ascendante

Na+Na+

Na+Na+ Na+Na+

F

F

Oster, Ann Intern Med 1983

Tube distal

Na+Na+ Na+Na+F T


Potentialiser l'effet des diurétiques de l'anse = Inhiber l'effet compensateurdistal

= Hydrochlorothiazide (25 à 50mg/j)

± Anti-aldostérone (≤ 25mg) jusqu’à

DFG = 30-40mL/min (surveillance K+)


24

Facteurs de risque d’hyperkaliémie après blocage du SRA (IEC/ARA2 + Spironolactone)

►Dose de spironolactone > 25 mg/j

►Insuffisance rénale (Ccr<40ml/min)

►Diabète de type 2


Place des Vaptans : The EVEREST Study

Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.

Changes From Baseline in Body Weight and Serum Sodium, Serum Urea Nitrogen, and Serum Creatinine Concentrations

► 4133 patients

► H pour Insuffisance

cardiaque

► Tolvaptan 30mg/j vs PBO

► 60j

► Suivi 10 mois

• Décès ttes causes

• Décès CV ou H pour IC


25



► Aucune différence sur les 2 critères principaux


• Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque


Stratégie d’utilisation des diurétiques dans l’insuffisance cardiaque

► Mr H 48 ans, cardiomyopathie dilatée, traité par Furosémide 125 mg x3

/j, Spironolactone 2 mg/j, Combo IEC + TZD faible dose

(Ramipril5/12,5), carvedilol

► Depuis un an des périodes d'hospitalisation de plus en plus fréquentes

avec à chaque fois une augmentation graduelle de la posologie du

Furosémide.

► Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation cardiaque est

majeure avec un très important syndrome oedémateux (+20kg).

(FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI - TJ++

► L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée (VO2 max

:10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contre-indique cette

perspective.SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

26

Stratégie de traitement du syndrome oedémateux de l’insuffisance cardiaque

► Son traitement diurétique actuel institué en cardiologie comporte: • Furosémide 500 mg/j x2

• Esidrex®: 25 mg/j

• Ramipril 5 mg /j

• Carvedilol 12,5mgx2/j

► Biologie:

• Sang: – Pcr 300µmol/l, urée: 40 mmol/l,

– Na:126mEq/l, K/5,6mEq/l; HCO3-: 30mEq/l

• Urines: – diurèse: 500ml/j

– Na: 3mEq/l


Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive

de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente


VascularSpace

UF

VascularSpace

InterstitialSpace (Edema)

Na

Na

Na

Na

K

P

H2O

K

P

PR

27

Rein et IC B Moulin CUEN 2005

Cas Clinique: Insuffisance cardiaque

Avant UF Après UF

Traitement

• Lasilix 1,5g/j IV

• Dopamine 3/kg/min ?

Réponse

• Diurèse 500ml/j

• Na U (j) 6 mEq/j


UFIsoléeLente

avt pdt après

l / mn / m2 index cardiaque

0

1

2

3

4

FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg

diurèseml / 24 h

lasilix 500 mg / 24 h

60708090

100110

120

50

60

708090

100110

PAMPAM

PPRPPR

FCFCPoids

T0 T40

kg

SCUF5060708090

100

mm Hgpression oreillette

droite

0

10

20

30

40

pression capillairepulmonaire

mm Hg

0

10

20

30

40

avt pdt après


28



Avant UF Après UF

Traitement

• Lasilix 1,5g/j IV Lasilix 500mg/j PO


Réponse

• Diurèse 500ml/j 1 600ml/j

• Na U (j) 6 mEq/j 88 mEq/j




► 32 pts ins cardiaque (Classe II-IV NYHA)

► UF 500ml/h (baisse de 50% de la POD)

► Patients analysés en 3 groupes selon diurèse initiale


1 3

2

4

Diurèse avant ultrafiltration (L/j)

A

B

C

0

Marenzi, Am J Med, 1993

29

Rompre le cercle infernal: l'intervention du néphrologue

► 10 (/32) patients avec ICC

(Classe III-IV NYHA)

► Diurèse < 1000ml/j



Baseline HF

PAM (mm Hg) 85 ± 12 83 ±1 3

PAP (mm Hg) 41 ± 8 33 ± 9*

PCP (mm Hg) 29 ± 6 21 ± 7*

POD (mm Hg) 19 ± 7 10 ± 6 *

IC (L/min/m2) 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7

RVS (dynes.s.cm-5) 1 600 ± 358 1.888 ± 622

PPR (mm Hg) 61±14 73 ± 15*

UF (ml) 3 024 ± 1388

ETUDE HEMODYNAMIQUE

Ultrafiltration : perte de poids et diminution des réhospitalisations: The UNLOAD Study

► 200 IC en hypervolémie

(créat < 3 mg/dl)

► UF seule versus

diurétique de l'anse

► Pas d'effets indésirable

► Pas de baisse de la

créatinine

SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007

30

Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with CardiorenalSyndrome : « Un vrai résultat mais un faux message… »

► Randomisation: 94 pts x 2

► TT pharmacologique vs UF

► Contexte : insuffisance cardiaque

aiguë (SCA 50 à 70%)

► Persistance de signes de

congestion

► Critère principal : ∆ Créatinine et

∆ Poids à H96 (suivi 60j)


Bart NEJM 2012

Résistance aux diurétiques:Ultrafiltration extra-corporelle ou EER ou DP►Indications:

• Insuffisance cardiaque congestive (IV) avec

IR fonctionnelle

– Après traitement médical maximal

– attente de greffe cardiaque

• Insuffisance cardiaque et IRA

– Toxique : PCI (coronaro), AINS

– Embols de cristaux de cholestérol

– Chirurgie cardiaque: ischémie ±

rhabdomyolyseSCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

31


Insuffisance

Insuffisance cardiaque aiguë

MRC

IRA

Type III – réno-cardiaque aigu

Type I – cardio-rénal aigu

Type II – cardio-rénal

chronique

Syndromes

Cardio-Rénaux

cardiaque chronique

Type IV – réno-cardiaque

chronique

Marqueurs précoces de la maladie rénale aiguë dans le SCR Sensibilité (diagnostic)Sensibilité (diagnostic)

Conclusions

►Syndrome cardio-rénal est fréquent

►Physiopathologie complexe ,

mécanismes intriqués

►Bases du traitement:

• Diurétiques

• Ultrafiltration


Ouvrir les vannes !

32

Suite de l'histoire

► Association au traitement PO• Enalapril: 10 mg/j

• Furosémide 125 mgx2/j

• Esidrex ® (HCTZ) 25 mg/j

► Réponse diurétique et natriurétique (NaU> 100 mEq/j)

► Perte de poids de 0,5 à 1kg/j

► Amélioration progressive de l'état clinique avec fonte des oedèmes


Suite de l'histoire

► Association au traitement PO• Enalapril: 10 mg/j

• Furosémide 125 mgx2/j

• Esidrex ® (HCTZ) 25 mg/j

► Réponse diurétique et natriurétique (NaU> 100 mEq/j)

► Perte de poids de 0,5 à 1kg/j

► Amélioration progressive de l'état clinique avec fonte des oedèmes

► Mais revient à J30 après sa sortie pour confusion• PA = 90/60 mmHg

• Absence d'OMI


33

Bilan à J30 sous F + TZD►Créatinine =150 µmol/ - Urée = 25 mmol/l -

►Uricémie = 800 µmol/l

►Na+ = 110 mmol/l - K+ = 3,4 mEq/l

►HCO3-= 31 mmol/l


Bilan à J30 sous F + TZD► Créatinine =150 µmol/ - Urée = 25 mmol/l -

► Uricémie = 800 µmol/l

► Na+ = 110 mmol/l - K+ = 3,4 mEq/l

► HCO3-= 31 mmol/l

► Hyponatrémie de déplétion (HI¢ + DE¢)

► TT = Restriction hydrique (<500ml/j)

► Soluté salé iso ou hypertonique

► Correction : • 1 mmol/l sur 4h

• puis 0,5 mmol/l/h (<12 mmol/l/j)


34


Conséquences de l'association Diurétique de l'anse-Thiazidique

► Réponse natriurétique explosive (à initier parfois en H)

► Perte de poids rapide - hypotension artérielle

► Risque d'alcalose hypokaliémique (surtout si apports en

Na maintenus)

► Intérêt de l'adjonction : épargneur de K (anti-

aldostérone ou amiloride)

► Surveillance du poids, PA et créatinine

► + iono Sang (Na, K, Cl, HCO3-)


35

En pratique que faire …Hyperkaliémie > 5,5 mEq/L

►Identifier les erreurs de régime (apports en K+)

►Rechercher une acidose métabolique (HCO3-)

►Arrêt des autres hyperK (Antialdostérone, AINS,

modamide…IEC !!)

►Penser au Kayexalate®

►Diurétique de l’anse (Furosémide)


IEC+Spironolactone: RALES II (N Engl J Med 1999; 341: 709-17)

►IC sévère: FEVG <35%;

(NYHA III-IV)

►IEC + Furo ±±±± Digoxine

►822 SPL (25mg)

►841 PBO

►End point: mortalité

Spironolactone

Placebo

Arrêt à 2 ans (30 % réduction de mortalité)


36

RALES a été responsable d’une augmentation de la mortalité secondaire à l’hyperkaliémie(Etude ONTARIO NEJM 2004)

Publication de RALES

Pas de modifications de la mortalité globale !!! SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

Stratégie d’utilisation des diurétiquesdans l’insuffisance cardiaque

► Mr H 48 ans, cardiomyopathie dilatée, traité par Furosémide 125 mg x3

/j, Spironolactone 25 mg/j, Combo IEC + TZD faible dose

(Ramipril5/12,5), carvedilol

► Depuis un an des périodes d'hospitalisation de plus en plus fréquentes

avec à chaque fois une augmentation graduelle de la posologie du

Furosémide.

► Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation cardiaque est

majeure avec un très important syndrome oedémateux (+20kg).

(FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI - TJ++

► L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée (VO2 max

:10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contre-indique cette

perspective.SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

37

A ce stade, vous proposez…

►D’augmenter les doses de diurétiques de l’anse

?

►D’introduire de la dopamine à faible dose ?

►Une soustraction extra-corporelle ?

►Une greffe cardiaque

►Autres propositions…




Avant UF Après UF

Traitement

• Lasilix 2 ,5g/j IV


Réponse

• Diurèse 500ml/j

• Na U (j) 6 mEq/j


38

SCR-CUEN IRA-BM 04.02.13Rein et IC B Moulin CUEN 2005

la Dopamine augmente-t-elle la Natriurèse chez l’Insuffisant Cardiaque ?

50

250

350

200

150100

300

0DOPAMINE+FUROSEMIDE

FUROSEMIDE DOPAMINEBASELINE

Exc

retio

n cu

mul

ativ

e de

Sod

ium

(mE

q/3h

)

8 CHF (I I /I I I )Cross over

(Vargo et al ,JASN 1996)


39



VascularSpace

UF

VascularSpace

InterstitialSpace (Edema)

Na

Na

Na

Na

K

P

H2O

K

P

PR


UFIsoléeLente

avt pdt après

l / mn / m2 index cardiaque

0

1

2

3

4

FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg

diurèseml / 24 h

lasilix 500 mg / 24 h

60708090

100110

120

50

60

708090

100110

PAMPAM

PPRPPR

FCFCPoids

T0 T40

kg

SCUF5060708090

100

mm Hgpression oreillette

droite

0

10

20

30

40

pression capillairepulmonaire

mm Hg

0

10

20

30

40

avt pdt après


40



Avant UF Après UF

Traitement

• Lasilix 2,5g/j IV Lasilix 500mg/j PO

• Dopamine 3/kg/min

Réponse

• Diurèse 500ml/j 1 600ml/j

• Na U (j) 6 mEq/j 88 mEq/j




► 32 pts ins cardiaque (Classe II-IV NYHA)

► UF 500ml/h (baisse de 50% de la POD)

► Patients analysés en 3 groupes selon diurèse initiale

1 3

2

4

Diurèse avant ultrafiltration (L/j)

A

B

C

0



41

Rompre le cercle infernal: l'intervention du néphrologue

► 10 (/32) patients avec ICC

(Classe III-IV NYHA)

► Diurèse < 1000ml/j


Baseline HF

PAM (mm Hg) 85 ± 12 83 ±1 3

PAP (mm Hg) 41 ± 8 33 ± 9*

PCP (mm Hg) 29 ± 6 21 ± 7*

POD (mm Hg) 19 ± 7 10 ± 6 *

IC (L/min/m2) 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7

RVS (dynes.s.cm-5) 1 600 ± 358 1.888 ± 622

PPR (mm Hg) 61±14 73 ± 15*

UF (ml) 3 024 ± 1388

ETUDE HEMODYNAMIQUE


Ultrafiltration : perte de poids et diminution des réhospitalisations: The UNLOAD Study

Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007

200 IC en hypervolémie (créat < 3 mg/dl)

UF seule versus diurétique de l'anse

Perte de poids > avec UF

Moins de réhosipitalisation

Mais : Pas d’amélioration de la créatininémie


42

Résistance aux diurétiques:Ultrafiltration extra-corporelle ou EER ou DP►Indications:

• Insuffisance cardiaque congestive (IV) avec

IR fonctionnelle

– Après traitement médical maximal

– attente de greffe cardiaque

• Insuffisance cardiaque et IRA

– Toxique : PCI (coronaro), AINS

– Embols de cristaux de cholestérol

– Chirurgie cardiaque: ischémie ±

rhabdomyolyseSCR-CUEN IRA-BM 04.02.13

Place de quelques nouvelles approches t pharmacologiques


43

Les Vaptans


Lumière tubulaire Espace péritubulaire

récepteur V2 ADH

Canaux hydriques

(=Aquaporine 2)

Cellule principale tubule collecteur

AMPcVAPTAN



Changes From Baseline in Body Weight and Serum Sodium, Serum Urea Nitrogen, and Serum Creatinine Concentrations

► 4133 patients

► H pour Insuffisance

cardiaque

► Tolvaptan 30mg/j vs PBO

► 60j

► Suivi 10 mois


• Décès CV ou H pour IC


44



► Aucune différence sur les 2 critères principaux


• Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque


SCR-

CUEN

Rôle du Feedback Tubulo-Glomérulaire

45

SCR-

CUEN

Rôle du Feedback Tubulo-Glomérulaire

SCR-

CUEN

Bloquer le récepteur de l’adénosine

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Insuffisance

Insuffisance cardiaque aiguë

MRC

IRA

Type III – réno-cardiaque aigu

Type I – cardio-rénal aigu

Type II – cardio-rénal

chronique

Syndromes

Cardio-Rénaux

cardiaque chronique

Type IV – réno-cardiaque

chronique

Marqueurs précoces de la maladie rénale aiguë dans le SCR Sensibilité (diagnostic)Sensibilité (diagnostic)


Conclusions

►Syndrome cardio-rénal est fréquent

►Physiopathologie complexe ,

mécanismes intriqués

►Voies thérapeutiques encore à l’étude

(Vaptans, Antagoniste adénosine…)

Ouvrir les vannes !


47

Prédiction du risque rénal par la NeutrophilGelatinase-Associated Lipocalin dans le syndrome cardio-rénal

► 2322 pts

► 10 études prospectives

► Syndrome cardiorénal

► Soins intensifs

► OR (Dialyse):

• NGAL- vs NGAL+ (Scréat –)

• = x16.4 (3.6-76.9)

Haase et al, JACC 2011


le syndrome cardio-rénal

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