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Le romiplostim (NPlate®) de Amgen: Pour une nouvelle approche dans la prise en charge du
pupura thrombopénique immunologique (PTI)
Bertrand Godeau,Centre de référence des cytopénies auto-immunes de
l’adultesService de Médecine Interne
CHU Henri Mondor, Créteil, France
ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE PARIS
CHU Henri MONDOR
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• Maladie orpheline• Thrombopénie isolée « périphérique »• Complications hémorragiques (inconstantes)• Evolution chronique chez l’adulte• Mortalité < 2 %• Mortalité > 10 % chez les rares malades
réfractaires à la splénectomie
Le PTI
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Physiopathologie du PTId’après Stasi et al, Thromb Haemost 2008; 99:4-13
Physiopathologie du PTId’après Stasi et al, Thromb Haemost 2008; 99:4-13
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PTI: défaut de production ?
• TPO inadaptée
• Inhibition de la pousse mégacaryocytaire par autoAc
• Anomalies morphologiques Médullaires (para-apoptose)
Tota
l meg
acar
yocy
tes
Suppression of megakaryocyte production by IgG from ITP plasma
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Traitements de premières lignes
Pronostic vital en jeu
IVIg (2g/kg) + HDMP + platelet transfusions +/- anti-D +/- vinca alkaloids
IVIg (1 to 2 g/kg) HDMP Dexamethasone Anti-D
Prédnisone (Traitement court) ou DXM
Sd hémorragique
mineur
Scorehémorragique
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Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009
Thrombopoietine
Glycopeptide de 332 Acides aminés
Synthétisée par le Foie
Thrombopoïetine (TPO)
Masse mégacaryocytaireNombre de plaquettes
TPO+
-9
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Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009
TPO recombinante
RhTPOIdentique à la TPO endogène
Voie IV
PEG-rHuMGDFVersion tronquée pégylée et non glycosylée
Voie sous-cutanée
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Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009
Anticorps neutralisants
Li J Blood 2001, 98,3241-48
Injections de TPO recombinanteAc neutralisants
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Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009
TPO-r agonistes
AMG 531 (Amgen ®)AMG 531 (Amgen ®)
Pas d’homologiePas d’homologieavec TPO endogèneavec TPO endogène
Partie Fc ↑ la demi-vie de la moléculeVoie sous-cutanéeDosage 1 µg/kg à 10 µg/kg
Eltrombopag (GSK®)Eltrombopag (GSK®)
Voie oraleDosage 50 ou 75 mg
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Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009
Romiplostim 1ers essais
Bussel J, N Engl J Med 355;16,2006
AMG 531
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Romiplostim
Action Durable
Kuter, Lancet 2008;371:395-403
Réponse %
Plaquettes> 50 G/L 87 %
Plaquettes > 20 G/L
90 %du temps 67 %
50 % du temps 94 %
Durée Plaquettes> 50G/L
≥ 10 semaines consécutives 78 %
≥ 25 semaines consécutives 54 %
≥ 52 semaines consécutives 35 %
Abstract 402 ASH 2008 Kuter et al
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Agonistes du récepteur de la TPOSécurité d’emploi
• Fibrose médullaire réticulinique ?• Thrombose ?• Rebond de la thrombopénie à l’arrêt ?
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TPO-r agonistes et PTI
POUR• EBM• Meilleur % de réponse qu’avec
les autres Tt de seconde ligne• Efficaces chez les splénectomisés• Réponse soutenue tant que le Tt
est administré• Amélioration de la qualité de vie• Bien toléré• AMM
CONTRE• Traitement « de support »• Rebond de la thrombopénie à
l’arrêt ?• Sécurité à long terme ?• Coût
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Congres d’Hématologie CNIT 19/03/2009
Mise sur le marché
Romiplostim mise sur le Marché aux USA en Janvier 2009Indication : Échec 1ere ligne de traitement (corticoïdes ou IgIV)AMM obtenue en Février 2009 en France, sortie en Mai 2009 ? 4000€/moisIndication : échec de la splénectomie ou Échec corticoïdes ou IgIV et contre-indication à la splénectomie
Eltrombopag sortie en 2010 REVOLADE
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CoÛt de la prise en charge des patients atteints de
Thrombopénie Immune (PTI)
Centre de Référence des Cytopénies Auto Immunes de l’Adulte
CHU Henri MONDOR, Créteilwww.pti-ahai.fr
M Khellaf 1, L Eckert2, P Poitrinal3, C Francesconi 2, A Haddad3, L Riou-França2, R Deuson3, R Launois2, B Godeau1
(1) Service de Médecine Interne - Pr Godeau, Hôpital Henri Mondor, Créteil, FRANCE; (2) Economie de la Santé, Réseau d'Évaluation, Paris, FRANCE; (3) Laboratoire Amgen - Europe, Amgen, Paris, France.
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Résultats
57 PatientsCoût global / an / patient= 7 294€
27 patients (47%)
HospitalisésSous groupe 1
Caractéristiques des hospitalisations
Durée d’hospitalisation, jours 12.3 ±29
Séjours ≥48h 23/27
Fréquence séjours par patient 2.1
Séjours <48h 8/27
Fréquence séjours par patient 3.5
Coût / an par patient = 15 334€
12 Patients (21%)
Hospitalisés + IgIVSous groupe 2
Caractéristiques des hospitalisations
Durée d’hospitalisation, jours 20 ±39
Séjours ≥48h 12/12
Fréquence séjours par patient 2.9
Séjours <48h 3/12
Fréquence par patient 4.3
Coût / an par patient = 26 581€
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Résultats
57 PatientsCoût global/ patient = 7 294€
27 patients Hospitalisés
Sous groupe 1
Coût par patient = 15 334€
12 PatientsHospitalisés + IgIV
Sous groupe 2
Coût par patient = 26 581€
Part du cout %
IgIV 33%
Rituximab 14%
Part du cout %
IgIV 43%
Rituximab 9%
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Don’t forget splenectomy ?
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Don’t forget splenectomy ?
- Elderly
- Contra-indication to splenectomy
- severe comorbidities
- Liver sequestration on isotopic study
- Reluctant ?
TPO-r agonists
- Young patients
- Splenic or hepato/splenic sequestration
on isotopic study
Splenectomy
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Septembre 2009
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Options thérapeutiques au cours du PTI de l’adulte
Diagnostic de PTI
Plaquettes stables ≥ 30 G/LObservation/surveillance
Plaquettes < 30 G/L
Traitements d’urgence si saignement1) Corticoïdes2) IgIV si gravité3) Transfusion de plaquettes uniquementsi pronostic vital en jeu
Traitement initial1) Corticoïdes2) IgIV si gravité
Si échec ou rechuteDanazol, ou Disulone, ou rituximab
Splénectomie
1) Réessayer les Traitements en échecs avant la splénectomie
2) Rituximab3) Agonistes du récepteur de la
TPO4) Immunosuppresseurs en
dernier recours
Agonistes du récepteurs de la TPO possible à ce stade si
contre-indication à la splénectomie
Attendre12 mois avant
la splénectomie
12 mois
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Autres indications potentielles des agonistes du récepteur de la TPO ?
• Thrombopénie et HCV• Thrombopénie des hépatopathies• Thrombopénie des syndromes
myélodysplasiques• Thrombopénie de sortie de greffe de moelle• Thrombopénie des chimiothérapies