Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 1—5

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www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Le profil épidémiologique du syndromehémorragique thrombopénique du nouveau-né àpropos de 91 cas

The epidemiological profile of thrombocytopenic hemorrhagic syndrome of thenewborn to about 91 cases

A. Oulmaati ∗, A. Babakhouya, F. Hmami,A. Bouharrou

Service de néonatologie et réanimation néonatale, CHU Hassan II, Fès, Maroc

Recu le 2 aout 2012 ; accepté le 14 septembre 2012

MOTS CLÉSThrombopénie ;Nouveau-né ;Hémorragiecérébrales ;Infection néonatale ;Transfusionplaquettaire

Résumé Les thrombopénies néonatales (TNN) sont fréquentes, elles représentent 20 % deshospitalisés en unités de néonatologie et de soins intensifs. Les étiologies sont multiples, laconséquence principale de cette affection est le risque de saignement notamment d’hémorragieintracrânienne.Objectif. — Mettre l’accent sur le profil étiologique du syndrome hémorragique d’origine throm-bopénique et d’insister sur l’intérêt d’avoir une démarche diagnostique précise afin d’éviterles séquelles neurosensorielles graves ou de décès.Patients et méthodes. — Notre travail est une étude rétrospective portant sur 91 cas denouveau-nés présentant un syndrome hémorragique d’origine thrombopénique, durant unepériode d’étude s’étalant du 1er janvier 2009 au 30 juin 2010.Résultats. — Durant la période d’étude, on a enregistré 91 cas de syndrome hémorragiquethrombopénique néonatal ce qui représente 7,02 % des nouveau-nés hospitalisés. Les prématu-rés présentaient plus le syndrome hémorragique thrombopénique (68,13 %) que les nouveau-nésà terme. L’hypotrophie était rencontrée chez 27 nouveau-nés (29,67 %) dont 17 d’entre euxétaient des prématurés. Sur le plan biologique, 37 cas soit 40,65 % présentaient une thrombo-

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pénie sévère avec un taux inférieur à 30 000/mm et 13 cas soit 14,28 % avaient un taux entre. Les étiologies du syndrome hémorragique d’origine thrombopé- 30 000/mm3 et 50 000/mm3

nique étaient dominées par l’infection néonatale (74,72 %) et l’asphyxie périnatale (13,18 %).L’évolution était favorable chez 28 cas ce qui correspond à 30,76 % et 63 cas sont décédés soit69,23 % dans un tableau de syndrome hémorragique sévère.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : abdallahoulmaati@hotmail.com (A. Oulmaati).

0987-7983/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.09.005

2 A. Oulmaati et al.

Conclusion. — Nous insistons sur l’intérêt d’une prise en charge précoce pour éviter les séquellesneurologiques lourdes et la mortalité non négligeable.© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSThrombocytopenia;Newborn;Brain hemorrhage;Neonatal infection;Platelet transfusion

Summary Neonatal thrombocytopenia are common, they represent 20% of inpatients in neo-natal units and intensive care. The causes are multiple; the main consequence of this conditionis the risk of bleeding including intracranial hemorrhage.Objective. — The objective of our work is to focus on the etiologic profile of thrombocytope-nic hemorrhagic syndrome of origin and to emphasize the importance of having an accuratediagnostic approach to avoid late squealer or severe neurosensory deaths.Patients and methods. — Our work is a retrospective study of 91 cases of infants with hemor-rhagic syndrome of thrombotic origin, during a study period spanning 1st January 2009 to June30, 2010.Results. — During the study period, there were 91 cases of neonatal thrombocytopenic hemor-rhagic syndrome, which represents 7.02% of hospitalized neonates. Premature infants had morethrombocytopenic hemorrhagic syndrome (68.13%) than in term newborns. The hypotrophy wasencountered in 27 newborns (29.67%) including 17 of them were premature. Biologically, 37cases or 40.65% had severe thrombocytopenia with a rate less than 13 cases or 30,000/mm3

and 14.28% had levels between 30,000/mm3 and 50,000/mm3. The etiologies of hemorrha-gic syndrome of thrombotic origin were dominated by neonatal sepsis (74.72%) and périnatalsasphyxia (13.18%). The outcome was favorable in 28 cases corresponding to 30.76% and 63 casesdied or 69.23% in an array of severe hemorrhagic syndrome.Conclusion. — We emphasize the interest of early treatment to prevent severe neurologicalsquealer and mortality significant.

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Tableau 1 Caractéristiques cliniques des nouveau-nésde notre série.

Nombre de cas %

Sexe masculin 61 67,04consanguinité 21 23,07Suivi de grossesse 56 61,54Âge de survenue < 72 h 72 79,1234 < Âge gestationnel < 37 SA 23 25,2726 < Âge gestationnel < 33 SA 39 42,85900 g < Poids naissance < 2500 g 67 73,62Hypotrophie 27 29,67Hémorragie digestive 32 35,16Hémorragie pulmonaire 25 27,47Purpura 17 18,68

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© 2012 Published by Elsevie

ntroduction

a thrombopénie, définie comme un taux de plaquettes san-uines inférieur à 150 000/mm3 et contrôlée sur un frottisanguin. Les thrombopénies néonatales (TNN) sont fré-uentes, représentent 20 % des hospitalisés en unités deéonatologie et de soins intensifs, elles sont rencontréeshez 0,8 à 4 % de nouveau-nés sains à terme, chez 22 %’enfants prématurés et environ 0,2 à 4,5 % des fœtus [1,2].es étiologies sont multiples, seule une prise en charge pré-oce et adéquate permet d’éviter le risque d’hémorragiesérébro-méningées, les séquelles neurosensorielles lourdest la mortalité non négligeable.

Nous rapportons 91 cas de nouveau nés présentant un syn-rome hémorragique d’origine thrombopénique au servicee néonatologie et de réanimation néonatale du CHU HassanI de Fès, durant une période d’étude s’étalant du 1er jan-ier 2009 au 30 juin 2010. L’objectif de notre travail est deettre l’accent sur le profil étiologique du syndrome hémor-

agique d’origine thrombopénique et d’insister sur l’intérêt’avoir une démarche diagnostique adéquate à fin d’éviteres séquelles neurosensorielles graves ou de décès.

ésultats

urant la période d’étude 1295 nouveau-nés ont étéospitalisés, 91 d’entre eux ont présenté un syndrome

émorragique d’origine thrombopénique ce qui représente,02 % des hospitalisations. On note une prédominance mas-uline avec un sexe ratio de 2,03. L’hypotrophie a étéencontrée chez 27 nouveau-nés (29,67 %) dont 17 sont des

3t(1

Hémorragie intracrânienne 2 2,19

rématurés ainsi l’hypotrophie semble être un facteur deisque majeur de la thrombopénie néonatale. Les carac-éristiques cliniques des cas étudiés sont figurées sur leableau 1.

Les caractéristiques cliniques des cas étudiés sont figu-ées sur le Tableau 1.

Sur le plan biologique, 37 nouveau-nés (40,65 %) ont pré-enté une thrombopénie sévère avec un taux inférieur à0 000/mm3, 13 nouveau-nés soit 14,28 % ont un taux entre0 000/mm3 et 50 000/mm3, 25 nouveau-nés (27,47 %) ont un

aux entre 50 000/mm3 et 100 000/mm3 et 16 nouveau-nés17,58 %) ont un taux de plaquettes entre 100 000/mm3 et50 000/mm3. Les perturbations hématologiques observées

Profil épidémiologique du syndrome hémorragique thrombopéniq

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Figure 1. Le profil étiologies des nouveau-nés de notre série.

sont une leucopénie chez 49 nouveau-nés, quatre nouveau-nés ont une hyperleucocytose et 18 nouveau-nés ayant uneanémie associée à une thrombopénie et 63 nouveau-nés ontune CRP > 20 mg/L soit 69,23 %. L’hémoculture était posi-tive chez 36 nouveau-nés avec 50 % à Klebsiella pneumonieet 30,55 % à Enterobacter cloacie. La sérologie virale àcytomégalovirus (CMV) a été réalisée chez un nouveau-né s’est révélée négative. L’ETF réalisée chez tous lespatients a montré une hémorragie intraventriculaire chezdeux nouveau-nés. La TDM cérébrale a confirmé les donnéesde l’ETF associé à une atrophie cérébrale et cérébel-leuse dans chez un nouveau-né, et une ventriculite avechypodensité temporoparietale d’origine vasculaire chez lesecond nouveau-né. Les étiologies du syndrome hémorra-gique d’origine thrombopénique (Fig. 1) ont été dominéespar l’infection néonatale (74,72 %) et l’asphyxie périnatale(13,18 %).

La prise en charge était symptomatique et étiologiqueainsi le recours à la transfusion de culots plaquettaires a étédans 60,43 %, la transfusion de culots globulaires dans 44 % etla perfusion d’immunoglobuline intraveineuse chez un cas.Soixante-trois nouveau-nés ont été mis sous antibiothérapieà base de céphalosporine de troisième génération pendantdix jours et gentamycine pendant deux jours. L’évolutiona été favorable chez 28 nouveau-nés ce qui correspond à30,76 % et 63 nouveau-nés sont décédés soit 69,23 % dansun tableau dans un tableau de coagulation intravasculairedisséminée (CIVD), l’hémorragie pulmonaire, l’hémorragiefoudroyante. Parmi les décès, 50 nouveau-nés décédés sontdes prématurés (dont 24 sont âgés de moins de 24 SA,cinq nouveau-nés sont des cas de chirurgies (deux atrésiesd’œsophage, une hernie diaphragmatique et deux ompha-locèles). En effet l’expression clinique est très variablesouvent ce sont des formes suraiguës s’accompagnant d’unsyndrome hémorragique aigu, dans un contexte clinique évo-cateur infection nosocomiale à germes multi résistants et detableau de CIVD non jugulée par l’antibiothérapie adaptée.

Discussion

Les TNN sont fréquentes, représentent 20 % des hospitali-sés en unités de néonatologie et de soins intensifs, ellessont rencontrées chez 0,8 à 4 % de nouveau-nés sains àterme, chez 22 % d’enfants prématurés et environ 0,2 à

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ue du nouveau-né 3

,5 % des fœtus [1,2]. La prématurité constitue un facteure risque de survenue de la thrombopénie, dont elle pré-ente 47 à 78 % [1]. Cela est expliqué par l’immaturité dea fonction plaquettaire durant la période néonatale asso-iée à une éventuelle instabilité hémodynamique. Plusieursécanismes cinétiques ont été signalés à conduire à une

hrombopénie.La thrombopénie centrale constitue le mécanisme pré-

ominant dans 75 %, est caractérisée par une diminution dea mégacaryopoïèse [1]. Elle peut être d’origine congéni-ale ou secondaire à une hypoxie fœtale par insuffisancelacentaire ou enfin liée à un syndrome d’activation macro-hagique (SAM). Ce dernier correspond à une proliférationt activation bénigne des macrophages dans la moelle enéponse à un orage cytokinique avec diminution de la syn-hèse des autres lignées [1].

Les thrombopénies périphériques se voient dans 25 %,e mécanisme incriminé peut être une destruction péri-hérique des plaquettes lié à un conflit immunologique,n syndrome de consommation périphérique des plaquettesocalisé ou généralisé, et enfin un phénomène de séquestra-ion splénique. Dans certaines situations, on peut avoir unessociation des deux mécanismes central et périphérique.

Les étiologies de la thrombopénie néonatales sont nom-reuses d’où l’intérêt d’avoir une démarche diagnostiquerécise et d’évaluer l’importance de la thrombopénieour instaurer un traitement urgent et de détermineron origine pour démarrer un traitement spécifique. Avant2 heures de vie, les étiologies prédominantes sont larééclampsie, l’hématome rétroplacentaire, le retard deroissance intra-utérin, le diabète, les thromboses vas-ulaires, et plus rarement le chorio-angiome placentaire.es étiologies entraînent par le biais de l’insuffisancelacentaire des thrombopénies modérées spontanémentésolutives. On citera aussi l’asphyxie périnatale, l’infectionaterno-fœtale (IMF), les TORCH infections, la thrombopé-

ie auto-immune, l’allo-immunisation fœto-maternelle, etes étiologies congénitales [3].

Après 72 heures de vie, on retrouve surtout le sep-is, la CIVD, et l’entérocolite-ulcéro-nécrosante (ECN) quiont responsables de thrombopénies sévères et prolon-ées [3]. Chez le nouveau-né à terme, on pensera à’allo-immunisation fœto-maternelle ou à la thrombopénieuto-immune. Chez le prématuré, la thrombopénie précocest expliquée par l’insuffisance placentaire et l’hypoxieœtale ce qui entraîne la diminution de la masse mégaca-yocytaire.

En cas de thrombopénie tardive, on recherchera une IMF,n sepsis, une CIVD ou une ECUN. Les infections bacté-iennes et virales constituent la cause majeure des TNN,lles représentent environ 52 à 75 % des cas [3]. Le méca-isme est le plus souvent périphérique dans le cadre d’uneIVD par libération du facteur tissulaire sous l’agressione l’endotoxine bactérienne. L’action toxique directe desermes sur les plaquettes ou leur destruction immuno-ogique par des auto-anticorps fixés à leur surface sontgalement des mécanismes rapportés [4]. On retiendraomme mécanisme central, le SAM lié à une anomaliee la coopération lymphocytes T macrophages. En effet,

e relargage massif sans rétrocontrôle des cytokines pares lymphocytes T infectés entraîne une activation desacrophages et une hémophagocytose des plaquettes. Le

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iagnostic repose sur un contexte anamnestique et cliniqueigu évocateur avec hyperthermie maternelle, hépatos-lénomégalie chez le nouveau-né, détresse respiratoire,roubles neurologiques. Le bilan infectieux complet vientonfirmer le diagnostic et comporte une NFS, CRP, hémo-ultures, PL, prélèvements périphériques du nouveau-né,adiographie de thorax, recherche d’une CIVD, sérologiesirales maternelles associées à la recherche d’IgM chez leouveau-né. Parmi les principaux agents, on retrouve lesactéries dont les germes de l’IMF (streptocoques B, Escheri-hia coli), plus rarement la syphilis congénitale mais aussi lesermes nosocomiaux (staphylocoque doré, staphylocoqueoagulase, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsielle).

Parmi les virus pouvant être cause de thrombopéniemportante, on a surtout la rubéole ou le purpura throm-opénique est une complication classique et fréquente.a plupart des enfants en bas âge avec CMV congéni-al sont symptomatiques à la naissance. Les résultatsliniques de l’infection à CMV congénitale symptoma-ique incluent l’ictère, les pétéchies, la thrombocytopénie,’hépatosplénomégalie et la restriction de croissance [5].’infection due à l’herpès néonatal vient presque tou-ours d’un herpès génital maternel (un à cinq pour0 000 grossesses) avec contamination de l’enfant au pas-age dans la filière génitale maternelle infectée avec desésions cutanées au niveau de la présentation ; la thrombo-énie est un signe biologique indirect parfois profond. Lahrombopénie liée au virus de l’immunodéficience humaine’est pas décrite à la période néonatale mais peut se voirès l’âge de deux à trois mois.

L’asphyxie périnatale représente la principale cause dea thrombopénie précoce après l’infection, entraînant unehrombopénie sévère et prolongée suite à l’agression tis-ulaire secondaire à l’hypoxie avec activation du facteurissulaire ce qui déclenche la CIVD. Cependant, certainsouveau-nés présentent toujours une thrombopénie malgréa résolution de la CIVD. Cela peut s’expliquer par l’effetélétère direct de l’hypoxie sur les progéniteurs de la méga-aryopoïèse [6]. Dans notre série, l’asphyxie périnatale esta seconde cause de la TNN représentant 13,18 % des cas ceui rejoint les données sus décrite.

L’incidence de la thrombopénie néonatale est six à 20 foislus élevée chez les nouveau-nés hypotrophiques que chezes eutrophiques [7] ainsi l’hypotrophie semble être unacteur de risque majeur de la thrombopénie néonatale.es mécanismes sont multiples (périphériques, centrauxt mixtes) et souvent intriqués. L’hypothèse d’une dévia-ion de l’hématopoïèse au profit de la lignée rouge et auxépens des deux autres lignées, expliquerait la polyglobu-ie, la leuconeutropénie et la thrombopénie observées cheze nouveau-né hypotrophique.

La thrombopénie fœtale et néonatale allo-immune esta conséquence d’une incompatibilité parentale d’antigèneslaquettaires spécifiques, qui affecte environ un nouveau-néour 1000. Le spectre de la maladie est vaste. Dans cer-ain cas, la thrombopénie néonatale est modérée et l’enfantaît asymptomatique. Lorsque la thrombopénie est plus pro-onde, elle peut se manifester par des pétéchies, un purpura

u un céphalhématome, voire une hémorragie cérébraleré- ou post-natale et peut aboutir à une mort in utero oune mort néonatale.

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A. Oulmaati et al.

L’allo-immunisation est la cause la plus fréquente dehrombopénie sévère et d’hémorragie intracrânienne cheze fœtus et le nouveau-né à terme [8], inaugurant alors laaladie. Dix à 22 % des enfants souffrant de thrombopénie

évère font une hémorragie intracrânienne et 75 % de cesémorragies surviennent en anténatal.

Une situation particulière est représentée par le purpurahrombopénique auto-immun (PTAI). Le risque de thrombo-énie néonatale concerne 15—30 % des nouveau-nés de mèreyant des antécédents de thrombopénie auto-immune et leisque de forme sévère est évalué à 5—10 %. La principaleomplication est représentée par l’hémorragie intracrâ-ienne surtout lors du passage de la filière génitale auoment de l’accouchement [4].Les pathologies rénovasculaires, hypertensives,

’intégrant ou non dans le cadre d’une prééclampsieont également courir un risque de thrombopénie néo-atale. Cette dernière a pu être décrite chez 9,2 % desouveau-nés de mères présentant une hypertension arté-ielle (HTA) gravidique contre 2,2 % des nouveau-nés deères normo tendues et cela d’autant plus fréquemmentue l’enfant est prématuré et hypotrophique. En cas deELLP syndrome, la thrombopénie maternelle peut entraî-er de facon inconstante une thrombopénie néonatale donte mécanisme reste mal connu [4]. Dans notre étude l’HTAravidique représente 10,89 % des cas ce qui rejoint lesonnées sus décrit.

La prise du médicament ou son métabolite par la mèreorme en se liant à une protéine une structure antigéniqueesponsable de la synthèse d’auto anticorps qui passenta barrière placentaire et entraînent ainsi une throm-opénie chez la mère et le bébé selon un mécanismemmuno-allergique. Les principaux agents sont les pénicil-ines, la méthyldopa, le valproate de sodium, l’héparine,es thiazidiques, les barbituriques, le rimifon, le diamox, lesulfamides, les quinines, les digitaliques, les glycopeptides4].

Les TNN centrales représentent des étiologies qui restentares dont le diagnostic se fait en partie par la réalisation’un myélogramme. L’étiologie peut être médicamenteusevec une susceptibilité particulière de certains nouveau-nésux diurétiques thiazidiques pris par la mère en cours derossesse.

Les causes tumorales sont possibles tel qu’une leucé-ie ou un neuroblastome néonatal. Enfin, nous citons lesaladies génétiques tel que l’amégacaryocytose congé-

itale, le syndrome de Turner, le syndrome de Noonan,e syndrome d’Alport, le syndrome de Wiskott Aldrich,e syndrome Thrombopénie-Aplasie Radiale, les trisomies4].

Le traitement de la thrombopénie néonatale repose sura prise en charge de l’étiologie et éventuellement la trans-usion de plaquettes en cas de besoin. Le recours à laransfusion du culot plaquettaire varie en fonction de la cli-ique, de la sévérité de la thrombopénie et de son étiologie.ans environ 75 % de tous les nouveau-nés présentant unehrombocytopénie, la thrombopénie est transitoire et/ouégère, et ne nécessite pas une intervention rapide. Ainsi, de

ombreux centres ont développé des consensus basés sur desuidelines, la posologie à transfuser est de un tiers d’unitéar kilogramme (Tableau 2) [9,10].

Profil épidémiologique du syndrome hémorragique thrombopéniq

Tableau 2 Indication de transfusion de culotsplaquettaires.

Taux desplaquettes

Indication de la transfusion

< 30 000 éléments/mm3 Toujours transfuser

30—49 000 éléments/mm3

Transfusion en cas dePoids < 1000 g ou

âge < 7 joursBébé cliniquement instableSaignement actif mineur

ou majeurAntécédents de saignement

majeur (hémorragieintraventriculaire stade 3—4,hémorragies pulmonaires. . .)

Coagulopathie associéeAvant une intervention

chirurgicale ouexsanguino-transfusion

50—99 000 éléments/mm3

Ne transfuser que sihémorragie

C

Elgétespsg

R

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> 99 000 éléments/mm3 Ne pas transfuser

La thrombopoiëtine est un facteur de croissance propo-sée comme thérapeutique car elle permet la stimulationde la mégacaryopoïèse et l’augmentation de la productiondes plaquettes. Des essais in vitro pour l’interleukine-11 sont en cours [11]. La transplantation de moelle constituele principal traitement en cas d’anomalie génétique telque l’amégacaryocytose congénitale [12]. L’évolution de lathrombopénie néonatale dépend de la sévérité initiale del’atteinte, et de la précocité de la mise en œuvre d’untraitement adapté. Dès que des hémorragies viscérales oud’hémorragies intracrâniennes existent, le pronostic est plussévère avec 10 % de décès et 20 % de séquelles neurolo-giques. Alors que l’évolution s’avère favorable en l’absencedes hémorragies intracrâniennes ou viscérales, la thrombo-pénie se corrigeant spontanément en huit à 15 jours environ

[12]. Dans notre étude, 28 cas avaient eu une évolution favo-rable ce qui correspondait à 30,76 % et 63 cas (69,23 %) sontdécédés malgré les mesures de réanimation dans un tableaude sépsis sévère avec CIVD et d’hémorragie pulmonaire.

[

ue du nouveau-né 5

onclusion

n présence d’une thrombopénie néonatale, une patho-ogie maternelle préexistante ou contemporaine de larossesse oriente initialement la démarche diagnostique ettiologique. Une collaboration et une prise en charge mul-idisciplinaire en cours de grossesse et à l’accouchementntre l’équipe obstétricale, le pédiatre et les hématologuesont indispensables et permettent une démarche parfoisréventive et une prise en charge précoce pour éviter leséquelles neurologiques lourdes et la mortalité non négli-eable.

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