Spasticità e suo

trattamento

Dott.ssa M.G.Onesta

U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa

Dir. Dott. G. Patanè

I°CORSO REGIONALE SIMFER SICILIA

“LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE”

10-11 Settembre 2009SIRACUSA

PERCORSO DELLA SPASTICITA’

retrazionecontrattura

alterazionedella “stiffness”

deformità Alterazione della “contrazione muscolare”

Deformità della colonna e

del bacino

Deformità a carico del piede•Piede cavo-equino•Sublussazione della T-T•Griffe delle dita

Deformità a carico della mano•Pollice al palmo•Flessione del polso•Griffe delle dita

Deformità a carico dell’arto•extrarotazione•Accorciamento apparente•Flessione del ginocchio

Trattamento integrato

A) Interventi Fisico – RiabilitativiFisiochinesiterapia (Mobilizzazioni),

Bendaggio post inoculo tossina botulinica, Tutori

B) Interventi FarmacologiciMiorilassanti (os, im, Intratecali)Blocchi neuromuscolari selettivi

C) Interventi ChirurgiciTenotomie, trasposizioni

artrodesi

Interventi Complessi(A + B + C)

GESTIONE DELLA SPASTICITA’

Trattamento

Farmacologico oschirurgico

tossina botulinica-blocco fenolicoPompa al baclofen

fisiochinesiterapia

la scelta dipende dalla valutazione delle necessità e delle problematiche che ogni

soggetto presenta

trattamento

Si tratta il paziente con spasticità e non

“la spasticità”.

Valutazione funzionale

Inoculazione di tossina

botulinica

Tutori

Rischio di recidiva con le sole procedure sulle “parti molli”

Dolore

Scarsa attività dei flessori di polso

Gravi deformità polso e dita

Artrodesi polso con fili di “K” ed

asportazione prima filiera carpica

Conseguenze cliniche e funzionali per il

paziente

Impatto sui costi indiretti

dell’assistenza

Costi per la famiglia e per la società

Conseguenze della spasticità

severa:

Conseguenze della spasticità grave per l’assistenza

Lavare

Assistenza ospedaliera

Igiene perineale

Trasferimenti

Igiene personale

Fisioterapia

Nutrire

Vestire

La spasticità severa rende più difficile l’assistenza

nel:

Chirurgia funzionale e/o tossina botulinica

Baclofen GABA- Agonista

(interagisce con i R- GABA-B localizzati sugli strati superficiali del midollo spinale inibendo la formazione

dei neurotrasmettitori eccitatori)

Scarso assorbimento a livello della Barriera EE

Picco dopo 2-3 ore dalla somministrazione orale

Emivita 2-4 ore dosi ripetute nelle 24 ore

70-85% escreto nelle urine –metabiliz.a livello epatico

Effetti collaterali dose-dipendenti (sonnolenza, confusione, atassia, poliuria)

Effetto analgesico centrale e periferico

Baclofen-enhanced spinal cord stimulation and intrathecal baclofen alone for neupathic pain: Long-term outcome of a pilot study. Lind G, Schechtmann G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Eur J Pain 2007.

Relationship between intrathecal baclofen and the central nervous system.Dario A, Pisani A, Sangiorgi S, Pessina F, Tomei G. Acta Neurochir Suppl 2007.

Continuous intrathecal baclofen infusion in the management of central deafferentation pain. Journal of pain and symptom management. 2004

Antagonista

della

sostanza P

INFUSIONE INTRATECALE CRONICA DI 200 mcg / die

0

100

200

300

400

PLASMA CSF

BA

CL

OF

EN

E n

g /

ml

Penn R., Kroin J. Intrathecal baclofen in the long term management

of severe spasticity. Neurosurgery. 1989 4 ( 2 ): 325 - 332

SOMMINISTRAZIONE ORALE DI 60 mg / die

PLASMA CSF

0

100

200

300

BA

CL

OF

EN

E n

g /

ml

Penn R., Kroin J. Intrathecal baclofen in the long term management of severe

spasticity. Neurosurgery. 1989 4 ( 2 ): 325 - 332

Con l’infusione intratecale

le dosi

terapeutiche efficaci

risultano essere

100 - 1000

volte inferiori

rispetto alla somministrazione

per os con conseguente

drastica riduzione

di effetti collaterali

EFFETTI

Riduzione della spasticità e degli spasmi del 97%

Prevenzione dei danni secondari e terziari

Miglioramento dei movimenti volontari

Riduzione dei cloni

Migliora la cura del nursing

Migliora la deambulazione, i trasferimenti, le scale

Migliora la qualità del sonno

Riduzione del dolore

ALLEVIA IL CARICO DEL CARE GIVER

IndicazioneLa spasticità è: Severa

Impedisce le cure e la funzionalità

Causa complicazioni

In assenza di danno terziario?

Il paziente è: > 18-20 kg

Clinicamente stabile

La famiglia è: Motivata

Impegnata

Gli obiettivi sono: Espliciti

Collettivi

Realistici

Indicazioni…• Bambini con diplegia e tetraplegia

spastica che camminano con/senza ausili nei quali la spasticità rende precaria la stazione eretta e la dambulazione

• Bambini con grave tetraplegia spasticain cui scopo della ITB è ridurre il dolore e facilitare l’assistenza

• Bambini con tetraparesi distonica per migliorare la funzione motoria spesso disturbata dalle distonie

Diplegia spastica

Criteri di esclusione

Infezioni

Storia di allergie o ipersensibilità specifiche al farmaco

Negatività al test BBT a 100 mcg Insufficienza renale cronica ed epatica cronica

VALUTAZIONE PRE TEST E POST TEST

Scala MAS

Scala degli Spasmi

Scala dei Riflessi

Scala FIM

Scala VAS

SF-36

Diario della spasticità

…ma prima dell’impianto…

TEST al baclofen intratecale

attraverso iniezione per via lombare

di 25 – 50 – 75 - 100 microgrammi di farmaco

Valutazione a distanza di3-6-9 ORE

RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTO

POMPA

1 GIORNO

Bolo: 25 mcg

2 GIORNO24 ore dopo il 1 bolo di screening

Bolo: 50 mcg

4 GIORNO

3 GIORNO24 ore dopo il 2 bolo di screening

Bolo: 75 mcg

24 ore dopo il 3 bolo di screening Bolo: 100 mcg

RISPOSTAPOSITIVA

IMPIANTO POMPA

NESSUNA RISPOSTA

NESSUNA RISPOSTA

RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTO

POMPA

SOSPENSIONE DELLO SCREENING

RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTO

POMPANON IDONEO ALL’IMPIANTO

NESSUNA RISPOSTA

Viene programmata attraverso

un computer esterno

Ricarica del serbatoio (20 ml) ad

intervalli di circa 2-3 mesi

attraverso puntura transcutanea

Impianto pompa al Baclofen

MINNEAPOLIS –– June 22, 2004 –– Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) today announced that it has received approval from the U.S. Food and Drug Administration for its SynchroMed® II

Allo scopo di garantire la giusta

quantità di farmaco per modulare il grado di ipertono senza indurre

ipotonia è possibile sceglierediversi regimi di infusione compresa la possibilità di modulare la spasticità

nelle 24 ore.

Il sistema di infusione SynchroMed® EL

Combinazioni di flussi

Modalità FLEX

Procedure post-operatorie:

Aggiustamenti del dosaggio

senza alcuna manovra invasiva ,

mediante programmatore esterno

Educazione del paziente e della

famiglia

Inizio o intensificazione del

programma di riabilitazione

Gestione delle ricariche periodiche della pompa

RICARICA

Lettura e riprogrammazione

Localizzazione porter anteriorePuntura trans-cutanea con apposito kit

Ed infusione del Baclofen

Ricarica

Complicanze

• Strumentali Catetere

DisconnessioniMigrazione TorsioineNodiOstruzione Fibrosi

Pompa Sconnessione dal

serbatoio della pompa Porosità della

membrana della pompa disfunzione della

pompa non spiegata perdita ed accumulo

sottocutanea del farmaco

Farmacologiche Sovradosaggio Procedure di refill

Post-chirurgiche Infezione Ulcerazione cutanea a

livello della pompa Sieroma

COMPLICANZEGuillaume D, Van Havenbergh A, Vloeberghs M, Vidal J, Roeste G. A clinical

study of intrathecal baclofen using a programmable pump for intractable spasticity.

Arch Phys Med Rehabil. 2005 Nov;86(11):2165-71.

MATERIAL: Multicenter (24 European centers of neurology or rehabilitation

familiar), prospective cohort trial of patients with intractable spasticity (N=138) who

responded positively to a trial dose of baclofen (n=133) and who began ITB therapy

(n=129).

RESULTS: Muscle tone, spasm scores, and pain intensity reductions were observed.

Overall FIM scores increased significantly in cognitive and motor function. COPM

scores for both performance and satisfaction also improved significantly. Patients

reported increased relief from pain and spasticity, supported by physician reports.

Forty-three percent of patients reported adverse events, mostly related to

patients' underlying conditions (20%), the device implant surgery (10%), or

complications with the catheter (9%).

CONCLUSIONS: ITB therapy using a programmable pump is clinically

effective and well tolerated, despite a seemingly high level of adverse events, in

patients with intractable spasticity of spinal or cerebral origin and may offer

improvements in pain relief and function.

Obiettivi del nostro lavoro…

Controllo del dolore associato alla

spasticità

Gestione dei casi di “pseudo-assuefazione”

al farmaco

35 pzt

Gruppo A:

25 pzt in terapia con IBT con

modalità FLEX

Gruppo B:10 pzt in terapia con IBT con modalità Continua Semplice

Materiali e metodi

Materiali e metodi

Criteri di inclusioneNo risposta alla terapia farmacologica trad.

MAS score > 3

Spasm score > 2

Vas >7

Peso non inf. 18-20 Kg

No epatopatia e IR

Positività al test ITB

Materiali e metodi

Gruppo A 25 pazienti dal aprile 2005 a gennaio 2007 Età media: 35.2 Sesso: 15 m.; 10 f. Dose media: 335,10mcg/die Modalità FLEX (1 o più boli/die)

3 pz SM 12 pz spasticità da lesione midollare 3 pz esiti di trauma cranico 1 spasticità da stenosi del canale vertebrale 2 emiparesi da ictus cerebrale 4 tetraparaparesi spastiche da PCI

Materiali e metodi

Gruppo B 10 pazienti Età media 41,6 aa 6 f - 4 m DOSAGGIO MEDIO 415,15 mcg/die NESSUN BOLO

1 SM 2 TC 2 EIC 5 TETRAPARESI SPASTICA DA PCI

T0 T1=3 mesi T3=12 mesiT2=6 mesi

Nel corso del follow-up sono state valutate

• scala ( MAS)

• scala VAS

• scala degli spasmi

• scala FIM

• scala SF-36

Valutazione dei Risultati

Gruppo A: Stato pre- e post-

trattamento (6 mesi)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

PRE- POST-

Scala MAS

Scala degliSpasmi

Scala deiRiflessi

Scala VAS

Gruppo B: Stato pre- e post-

trattamento (6 mesi)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

PRE- POST-

Scala MAS

Scala degliSpasmi

Scala deiRiflessi

Scala VAS

Gruppo A e BFIM pre- VS. post- trattamento (6 mesi)

85,2

40,6

07

14212835424956637077849198

105112119126

PRE- POST-

FIM-A

FIM-B

Particolare interesse ricoprono gli items:

- Igiene personale

- Trasferimenti

- Controllo sfinterico

Gruppo A e BSF-36 pre- VS. post- trattamento (6 mesi)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Attività fisica Limitazioni

ruolo fisico

Dolore fisico Salute

generale

Vitalità Attività sociali Limitazioni

ruolo emotivo

Salute

mentale

SF-36/A pre-

SF-36/A post

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Attività fisica Limitazioni

ruolo fisico

Dolore fisico Salute

generale

Vitalità Attività

sociali

Limitazioni

ruolo

emotivo

Salute

mentale

SF-36/B pre-

SF-36/B post

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ISF ISM

pre-

post

MEDIA

+3DS

+2DS

+1DS

- 2DS

- 1DS

- 3DS

Gruppo A e BSF-36 pre- VS. post- trattamento (6 mesi)

Complicanze

N° 1 sieroma in sede di impianto pompa

N° 1 deiescenza della sutura posteriore lombare

G.C., m., 17 aa.tetraparesi spastica da PCI

Deformazione dell’ago da spinale

dolore

NUOVO SISTEMA

DI POSTURA

Contratture Retrazioni Deformità

Disturbi troficiDolore

Caso clinico :C.A. 52 aa

Sclerosi Multipla

Destrezza motoria arti sup.Posturazione discreta

Riduzione del carico di lavoroPer il care giver

soddisfacente tollerabilità

eccellente impatto funzionale

Grandi possibilità di associazione

facilità di gestione

interessante azione sul sistema vescico-sfinteriale

Un approccio multidisciplinare perla gestione della spasticità con la terapia ITB

garantisce migliori risultati

Selezione dei pazienti

Terapia di mantenimento

Test

Impianto

Specialisti della

riabilitazione

Assistenti familiari

Medici specialisti per

la spasticità Paziente

Infermieri Medici impiantatori

Solida e completa organizzazione strutturale

ed infrastrutturale