LE MALATTIE REUMATICHE LE MALATTIE REUMATICHE E IL M M GE IL M M G

“L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI “L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO PER ESAMI DI LABORATORIO PER

L’INQUADRAMENTO L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO”DIAGNOSTICO”

LE MALATTIE REUMATICHE LE MALATTIE REUMATICHE E IL M M GE IL M M G

“L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI “L’IMPIEGO RAZIONALE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO PER ESAMI DI LABORATORIO PER

L’INQUADRAMENTO L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO”DIAGNOSTICO”

Dr. Bruno BorioniDr. Bruno BorioniDr. Bruno BorioniDr. Bruno Borioni

PremessaPremessa

La valutazione clinica del del paziente con malattie d’interesse reumatologico può rappresentare un esercizio difficile ed arduo. La gestione delle patologie reumatiche rappresenta spesso, per il MMG, uno spinoso problema diagnostico e terapeutico. Malattie diverse si manifestano frequentemente con quadri clinici, radiologici o laboratoristici sovrapponibili.

La valutazione clinica del del paziente con malattie d’interesse reumatologico può rappresentare un esercizio difficile ed arduo. La gestione delle patologie reumatiche rappresenta spesso, per il MMG, uno spinoso problema diagnostico e terapeutico. Malattie diverse si manifestano frequentemente con quadri clinici, radiologici o laboratoristici sovrapponibili.

PremessaPremessa

Sono di basilare importanza :

• anamnesi (familiare, remota e prossima) • esame obiettivo

Sono di basilare importanza :

• anamnesi (familiare, remota e prossima) • esame obiettivo

Considerazioni chiaveConsiderazioni chiave• Secondo un recente studio effettuato in Gran

Bretagna, le malattie reumatiche sono circa il 7% di tutte le condizioni morbose incontrate dal MMG.

• L’Artrosi (artropatia degenerativa) colpisce il 5-10% della popolazione.

• Il dolore a carico dell’apparato locomotore, è pari al 38,6 per mille abitanti.

• L’Artrite Reumatoide incide per il 2-3%.• Nell’Artrosi non ci sono manifestazioni sistemiche.• ¼ dei casi di Invalidità negli anziani è dovuto a grave

patologia articolare.

• Secondo un recente studio effettuato in Gran Bretagna, le malattie reumatiche sono circa il 7% di tutte le condizioni morbose incontrate dal MMG.

• L’Artrosi (artropatia degenerativa) colpisce il 5-10% della popolazione.

• Il dolore a carico dell’apparato locomotore, è pari al 38,6 per mille abitanti.

• L’Artrite Reumatoide incide per il 2-3%.• Nell’Artrosi non ci sono manifestazioni sistemiche.• ¼ dei casi di Invalidità negli anziani è dovuto a grave

patologia articolare.

• Interessamento reumatologico in corso di malattie sistemiche: diabete mellito, malattie emorragiche, epatite B, infezioni da HIV, Ca polmonare, emocromatosi, sarcoidosi. •Il dolore presente nelle malattie infiammatorie si presenta, essenzialmente, nelle prime ore del mattino, migliora nel corso della giornata.•Per la gotta e l’artrite settica c’è una eziologia definita e una terapia definita.• La gotta colpisce di più gli uomini (nelle donne è più frequente dopo la menopausa e in corso di terapia diuretica).

• Interessamento reumatologico in corso di malattie sistemiche: diabete mellito, malattie emorragiche, epatite B, infezioni da HIV, Ca polmonare, emocromatosi, sarcoidosi. •Il dolore presente nelle malattie infiammatorie si presenta, essenzialmente, nelle prime ore del mattino, migliora nel corso della giornata.•Per la gotta e l’artrite settica c’è una eziologia definita e una terapia definita.• La gotta colpisce di più gli uomini (nelle donne è più frequente dopo la menopausa e in corso di terapia diuretica).

Considerazioni chiaveConsiderazioni chiave

Approccio clinicoApproccio clinico

Abbiamo a disposizione l’anamnesi, l’esame obiettivo, le indagini le indagini di laboratorio e le indagini di imaging

Abbiamo a disposizione l’anamnesi, l’esame obiettivo, le indagini le indagini di laboratorio e le indagini di imaging

Pur restando l’esame semeiologico-clinico il momento essenziale della diagnosi delle Malattie Reumatiche, il MMG, per l’inquadramento delle stesse deve anche avvalersi del laboratorio, specie di primo livello, che può facilmente prescrivere e far eseguire.I dati forniti dal laboratorio sono spesso di valido ausilio, a patto che essi siano ben effettuati e poi interpretati nella giusta direzione

Pur restando l’esame semeiologico-clinico il momento essenziale della diagnosi delle Malattie Reumatiche, il MMG, per l’inquadramento delle stesse deve anche avvalersi del laboratorio, specie di primo livello, che può facilmente prescrivere e far eseguire.I dati forniti dal laboratorio sono spesso di valido ausilio, a patto che essi siano ben effettuati e poi interpretati nella giusta direzione

Approccio clinicoApproccio clinico

Approccio clinicoApproccio clinico

Nelle Malattie Reumatiche il laboratorio può fornire un valido supporto nelle seguenti situazioni:

- stabilire se si è in presenza di una reumoartropatia infiammatoria o degenerativa

- valutare l’entità e la gravità di un processo infiammatorio

- monitorare l’effetto di una determinata terapia- stabilire se una determinata sintomatologia possa

rappresentare una estrinsecazione di tipo reumatico di una patologia sistemica (es. neoplastica o infettiva).

Nelle Malattie Reumatiche il laboratorio può fornire un valido supporto nelle seguenti situazioni:

- stabilire se si è in presenza di una reumoartropatia infiammatoria o degenerativa

- valutare l’entità e la gravità di un processo infiammatorio

- monitorare l’effetto di una determinata terapia- stabilire se una determinata sintomatologia possa

rappresentare una estrinsecazione di tipo reumatico di una patologia sistemica (es. neoplastica o infettiva).

Approccio clinicoApproccio clinicoIl laboratorio generale fornisce dati che, pur nella loro grande aspecificità, danno una misura reale del fenomeno flogistico. I tests specifici possono anche servire per la diagnosi, purchè vengano utilizzati come elemento di supporto e di conferma ad una ipotesi diagnostica. E’ infatti errato ed estremamente pericoloso affidare la diagnosi solo al risultato di un dato di laboratorio.Quindi il medico deve fare molta attenzione alla valutazione e alla interpretazione dei dati di laboratorio e deve tenere a mente non tanto i risultati chiaramente positivi, quanto le cause di possibili false positività o negatività.

Il laboratorio generale fornisce dati che, pur nella loro grande aspecificità, danno una misura reale del fenomeno flogistico. I tests specifici possono anche servire per la diagnosi, purchè vengano utilizzati come elemento di supporto e di conferma ad una ipotesi diagnostica. E’ infatti errato ed estremamente pericoloso affidare la diagnosi solo al risultato di un dato di laboratorio.Quindi il medico deve fare molta attenzione alla valutazione e alla interpretazione dei dati di laboratorio e deve tenere a mente non tanto i risultati chiaramente positivi, quanto le cause di possibili false positività o negatività.

Approccio clinicoApproccio clinico

Gli esami più comuni che possiamo prescrivere per comprendere le Malattie Reumatiche sono:

VES FibrinogenoProteina C reattiva MucoproteineFattore Reumatoide Anticorpi anti DNA e anti ENA Anticorpi antinucleo (ANA) ANCAVari tests sierologici specifici (Rosolia, M di Lyme, Epatite B, HIV, Titolo anti O streptolisinico o TAS) Uricemia e uricuria 24 oreAnalisi delle urine Creatininemia ALT/ASTEmocromo con conta leucocitaria

Gli esami più comuni che possiamo prescrivere per comprendere le Malattie Reumatiche sono:

VES FibrinogenoProteina C reattiva MucoproteineFattore Reumatoide Anticorpi anti DNA e anti ENA Anticorpi antinucleo (ANA) ANCAVari tests sierologici specifici (Rosolia, M di Lyme, Epatite B, HIV, Titolo anti O streptolisinico o TAS) Uricemia e uricuria 24 oreAnalisi delle urine Creatininemia ALT/ASTEmocromo con conta leucocitaria

Approccio clinicoApproccio clinico

Per esempio nel mio programma computerizzato di lavoro “Millennium”, elaborato dalla S.I.M.G., alla voce

“Malattie Reumatiche: approccio” vengono elencati i seguenti esami di laboratorio da richiedere:

EMOCROMO + FORMULALDH, ALT, AST, PCR, WR, VES

URICEMIACREATININA

GLICEMIAURINE

Per esempio nel mio programma computerizzato di lavoro “Millennium”, elaborato dalla S.I.M.G., alla voce

“Malattie Reumatiche: approccio” vengono elencati i seguenti esami di laboratorio da richiedere:

EMOCROMO + FORMULALDH, ALT, AST, PCR, WR, VES

URICEMIACREATININA

GLICEMIAURINE

QuesitiQuesiti

1) Di fronte ad un paziente con sospetta malattia di interesse reumatologico spesso si chiedono o vengono richiesti dagli specialisti i “Test Reumatici”: ma quali sono gli esami di laboratorio che ne fanno parte?

1) Di fronte ad un paziente con sospetta malattia di interesse reumatologico spesso si chiedono o vengono richiesti dagli specialisti i “Test Reumatici”: ma quali sono gli esami di laboratorio che ne fanno parte?

2) Quali esami di laboratorio possono consentire al MMG una diagnosi precisa, di fronte a sintomi di pertinenza reumatologica? E specificatamente nella Artrite Reumatoide?

2) Quali esami di laboratorio possono consentire al MMG una diagnosi precisa, di fronte a sintomi di pertinenza reumatologica? E specificatamente nella Artrite Reumatoide?

QuesitiQuesiti

3) Qual è il valore degli indici di flogosi (VES e PCR) in generale e nel follow-up delle malattie reumatiche?

3) Qual è il valore degli indici di flogosi (VES e PCR) in generale e nel follow-up delle malattie reumatiche?

4) Qual è il significato del monitoraggio del titolo anti streptolisinico (TAS) in un paziente con pregresso reumatismo articolare acuto? Quando richiedere il dosaggio del TAS? Valori elevati di TAS, sono sinonimi di “Febbre Reumatica”?

4) Qual è il significato del monitoraggio del titolo anti streptolisinico (TAS) in un paziente con pregresso reumatismo articolare acuto? Quando richiedere il dosaggio del TAS? Valori elevati di TAS, sono sinonimi di “Febbre Reumatica”?

QuesitiQuesiti5) Il riscontro occasionale di una positività del Fattore Reumatoide (FR- Reuma Test), anche ad alto titolo, come deve essere interpretato?

5) Il riscontro occasionale di una positività del Fattore Reumatoide (FR- Reuma Test), anche ad alto titolo, come deve essere interpretato?

7) Di fronte ad un “attacco acuto tipico di gotta”, devo sempre richiedere una uricemia? E come interpretare un valore dell’uricemia nel range della normalita? Il riscontro di una iperuricemia deve indurre un trattamento con ipouricemizzanti?

7) Di fronte ad un “attacco acuto tipico di gotta”, devo sempre richiedere una uricemia? E come interpretare un valore dell’uricemia nel range della normalita? Il riscontro di una iperuricemia deve indurre un trattamento con ipouricemizzanti?

6) Quando dobbiamo richiedere i “tests immunologici”? Quali sono? 6) Quando dobbiamo richiedere i “tests immunologici”? Quali sono?

QuesitiQuesiti8) Quali indagini consentono una diagnosi differenziale nell’ambito delle vasculiti?8) Quali indagini consentono una diagnosi differenziale nell’ambito delle vasculiti?

10) Come dobbiamo comportarci di fronte ad un paziente con un’alterazione di alcuni esami ematochimici? Come possiamo evitare interpretazioni che possono portare ad un invio improprio agli specialisti Reumatologici e a costi individuali e sociali inappropriati?

10) Come dobbiamo comportarci di fronte ad un paziente con un’alterazione di alcuni esami ematochimici? Come possiamo evitare interpretazioni che possono portare ad un invio improprio agli specialisti Reumatologici e a costi individuali e sociali inappropriati?

9) Allora io vi chiedo: “Sono quelli indicati precedentemente, gli esami da chiedere? Se ne devono aggiungere altri? Se ne devono togliere alcuni?

9) Allora io vi chiedo: “Sono quelli indicati precedentemente, gli esami da chiedere? Se ne devono aggiungere altri? Se ne devono togliere alcuni?

ConclusioniConclusioni

•Vari sono quindi gli esami di laboratorio orientabili nelle Malattie Reumatiche,•Questo, tuttavia, non deve lasciar pensare che l’indagine di laboratorio possa sostituirsi ad una ponderata analisi dei segni e sintomi affetti dal paziente. •Il laboratorio ha la funzione di orientare le richieste di indagini e, alla fine dell’iter diagnostico, di confrontare i risultati (per valutarli) con il quadro clinico osservato.

•Vari sono quindi gli esami di laboratorio orientabili nelle Malattie Reumatiche,•Questo, tuttavia, non deve lasciar pensare che l’indagine di laboratorio possa sostituirsi ad una ponderata analisi dei segni e sintomi affetti dal paziente. •Il laboratorio ha la funzione di orientare le richieste di indagini e, alla fine dell’iter diagnostico, di confrontare i risultati (per valutarli) con il quadro clinico osservato.