le malattie reumatiche e l'occhio
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L’Occhio nelle Malattie Reumatiche
G. Addabbo
USL TAP.O. Centrale- Stabilmento “S. G. Moscati”
Struttura Complessa di Oftalmologia
Taranto, 18.04.2015
Uveite AnterioreUveite Intermedia
Uveite Posteriore
Perché l’occhio è coinvolto in molte malattie
reumatiche ?Embriologicamente l’occhio è di derivazione ectodermica e mesodermica.E’ quindi sempre coinvolto in quelle malattie che interessano organi e tessuti della stessa derivazione embriologica.
Istologicamente nell’occhio sono presenti vari tessuti: nervoso, vascolare, connettivale, epiteliale, ghiandolare e muscolare. Ogni Malattia Sistemica che interessi quei tessuti, avrà anche un suo corrispettivo clinico oculare
Immunologicamente l’occhio ha delle caratteristiche peculiari ed è coinvolto in numerose malattie connettivali autoimmuni sistemiche per le quali le lesioni oculari sono spesso diagnostiche o comunque fortemente orientative
Cos’è il Sistema Immunitario
Classificazione delle reazioni immunitarie
Tipo I : Ig E mediata
Tipo II: Mediata dal complemento
Tipo III: Mediata da immunocomplessi
Tipo IV: cellulo-mediata o ritardata
Mediata da IgE.
Si realizza quando un soggetto sensibilizzato viene in contatto con un specifico antigene.
L’antigene si lega a 2 IgE ed il complesso ha elevata affinità per le mastcellule ed è capace di innescare la degranulazione delle mastcellule.
La degranulazione delle mastcellule comporta liberazione di istamina.
Es. di malattie oculari con reazione di tipo I: Congiuntivite allergica
Tipo II
È una reazione autoimmune mediata dal complemento.
Es. di malattia oculare con reazione di tipo II: Pemfigoide cicatriziale e Ulcera di Mooren
Tipo III
La reazione di ipersensibilità è determinata dalla formazione di complessi antigene-anticorpo ( immunocomplessi) solubili che attraverso la circolazione si depositano in vari tessuti ed innescano la risposta infiammatoria
Es. di malattie oculari sono: Sindrome di Stevens-Johonson, Infiltrati marginali della cornea, anello corneale di Wisley
Tipo IV
È una reazione mediata dalle cellule in particolare dai linfociti T, a differenza della reazione di Tipo I che è immediata la reazione di tipo IV è ritardata e compare dopo circa 48 h.
Es. di malattie oculari: Cheratocongiuntivite flittenulare, il rigetto di trapianto corneale, la dermatite da contatto, le allergie ad alcuni farmaci
Immunologia ed immunopatologia della
superficie oculare
Immunologia ed immunopatologia del bulbo
oculare(Immunoprivilegio oculare)
La competenza immunologica dell’occhio
IMMUNO PRIVILEGIO OCULARE
L’occhio è considerato un organo immunologicamente privilegiato. Ciò è dovuto all’esistenza di meccanismi immunitari di difesa che esercitano anche un controllo sull’infiammazione intraoculare garantendo così sia una immunodifesa ma preservando l’integrità della funzione visiva e dell’organo
I fattori che conferiscono questo immunoprivilegio all’occhio includono:•la barriera emato-retinica, •una scarsa rete di drenaggio linfatico dall’occhio nel sangue periferico, •una ridotta espressione degli antigeni del sistema MHC sia di classe I che II sulle cellule dei tessuti oculari
Il Complesso Maggiore di Histocompatibilita’ (MHC)
Gli antigeni leucocitari umani di gruppo A (Human Leukocyte Group A Ags [HLA])
Il Complesso Maggiore di Histocompatibilita’ (MHC)
La capacita del sistema immunitario di differenziare il “self” dal “non self” è per lo più determinata dai prodotti del MHC i cui geni sono sul cromosoma 6
Il Complesso Maggiore di Histocompatibilita’ (MHC)
La classe I è composta da Ag HLA A,B,C
I suoi prodotti sono presenti sulla superficie di tutte le cellule nucleate e sulle piastrine
La classe II è composta da Ag HLA D,DR,DQI suoi prodotti sono presenti su cellule B, macrofagi,cellule dendritiche cellule di Langherans, linfociti T attivati.
Il sistema immunitario riconosce i costituenti autologhi dell’organismo e produce risposte immunologiche verso gli stessi senza innescare una malattia autoimmune perchè sottoposto a vari sistemi di regolazione. Quindi il fenomeno autoimmune è dovuto ad una perdita della tolleranza verso il “self” o a causa di fattori genetici (malattie HLA correlate) o acquisiti ( infezioni, farmaci, etc.)
Associazioni HLA uveiti Artrite reumatoide: HLA
DR4 /HLA DR1
Sindrome di Reiter HLA – B 27
Malattia di Behcet HLA – B 5
Retinocoroidopatia di Birdshot HLA – A 29
Uveite anteriore ed infezione da klebsiella con o senza spondilite anchilosante HLA –B27 o B7 che cross-reagisce con il B 27 (B7, Bw22, Bw 40 e Bw 42)
Altri germi correlati ad uveiti e HLA B 27 : Yersinia, Clamidia
S. di Vogt-Koyanagi-Harada HLA DR 4 e Dw15
La colonizzazione del distretto oculare ad opera delle cellule infiammatorie dipende da una “ up-regulation” di molecole responsabili dell’adesione cellulare. Tra queste : integrine, selectine, ecc.
Immunoprivilegio oculare nelle uveiti
Queste molecole di superficie presenti sull’endotelio vascolare, permettono ai leucociti di sopraggiungere nell’occhio aderendo alla parete vascolare e transmigrando in esso attraverso l’endotelio stesso.
Nelle uveiti viene compromesso l’immuno-privilegio oculare cosi la componente cellulare dell’infiammazione infiltra i tessuti oculari e causa il danno. I leucociti sembrano legarsi a particolari molecole di adesione intercellulare tipo ICAM_1 ed invadono il comparto interno dell’occhio. Una volta che un numero sufficiente di cellule dell’infiammazione sono penetrate nell’occhio, i normali meccanismi che autolimitano la risposta immune vengono sopraffatti. Accanto a ciò sembra anche giocare un ruolo importante l’interazione Fas-Fas ligando.
Immunoprivilegio oculare nelle uveiti
Altri meccanismi che contribuiscono al controllo della risposta immunitaria
dell’occhio sono:
1.Inibizione del complemento: nei tessuti oculari sono state identificate molte proteine che regolano, in senso inibitorio, l’attivazione del complemento: MCP (Membrane cofactor protein)DAF ( Fattore accelerante il decadimento del complemento)CD59
La funzione di queste proteine regolatrici è quella di proteggere i tessuti intra - oculari dall’attività distruttrice del complemento
2.Delezioni di cloni cellulari : il “Fas ligand” è presente nell’iride, corpo ciliare cornea e retina. E’ noto, sia in vivo che in vitro, che l’espressione in un tessuto del “Fas ligand” provoca una delezione di cellule T Fas+ che arrivano nei tessuti e riconoscono l’antigene.
Artriti e rischio di uveite
ILAR Rischio di Uveite
Forma Sistemica Raro
Forma Oligoarticolare 10 – 30 %
Poliartrite con Fattore Reumatoide negativo 5 – 10 %
Poliartrite con Fattore Reumatoide positivo Raro / sclerite
Artrite Psoriasica 10 – 20 %
Enthesitis – Relate ( Enthesis: punto in cui un legamento o un tendine si attaccano sull’osso)
HLA B 27, acuta, ricorrente, monoculare
Non identificata
Classificazione A. R. sec. (ILAR: International League of Association for Rheumatology ) e rischio
di uveite
Manifestazioni Oculari dell’Artrite Reumatoide
Occhio Secco: Cheratocongiuntivite secca
Episclerite
Sclerite nodulare
Sclerite Posteriore
Uveite anteriore: Iridociclite
Uveite posteriore: vasculite
Scleromalacia
Occhio Secco
Occhio Secco
Episclerite
Sclerite
Sclerite Nodulare
Sclerite
Sclerite posteriore
Sclerite posteriore
Scleromalacia
Ulcera marginale della cornea
Rigetto in trapianto di cornea
Uveite anteriore
Uveite Posteriore
Coroidite Papilloflebite
Vasculite Retinica in Artrite Reumatoide
Artrite reumatoide e complicanze oculari con riduzione visiva
Cataratta (da uveite cronica o uso di steroidi) : 19 – 81%
Cheratopatia a bandelletta: 7 – 75 %
Sinechie posteriori: 8-75 %
Ipotonia oculare: 19%
Glaucoma (da uveite cronica o uso di steroidi) : 8 – 38 %
Edema Maculare (da uveite cronica) : 30 %
Cataratta
Cheratopatia a bandelletta
Sinechie Iridolenticolari( Posteriori)
Edema maculare post-uveitico
Artrite reumatoide giovanile ed Uveite
Uveite anteriore : 11-49%
Uveite intermedia: 7.5-20%
Uveite Posteriore: 22-68%
Panuveite : 1-11.3%
In proporzione le uveiti posteriori sono più frequenti
In 1/3 dei casi c’è una severa compromissione del visus
Artrite reumatoide giovanile ed Uveite: gestione delle
problematiche Malattia: cronica/ ricorrente /insidiosa
Complicanze: frequenti
Spesso quadro oftalmologico ben conclamato e misconosciuto al momento della diagnosi reumatologica
Rischio di ambliopia
Artrite reumatoide giovanile ed Uveite: dilemma terapeutico
1.rheumatoid arthritis, 2.systemic lupus erythematosus,3.polyarteritis nodosa, 4.relapsing polychondritis,5.Wegener’s granulomatosis, 6.scleroderma, 7.Behcet’s disease, 8.inflammatory bowel disease (Crohn’s
disease and ulcerative colitis), 9.sarcoidosis, 10.ankylosing spondylitis.
Altre malattie reumatologiche che hanno manifestazioni oculari
Autoanticorpi: si possono legare alla superficie antigenica di cellule dei tessuti causando l’attivazione del complemento con citolisi e danno tessutale.•Retinopatia Cancro-relata•Granulomatosi di Wegener•Poliarterite nodosa
Immunopatologia delle vasculiti
Behcet's Disease
Retinografia Fluoroangiografia
Retinopatia di Birdshot
Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada
Poliarterite (Periarterite) Nodosa
Retinografia
Vasculite Retinica (Eales' Disease)
Retinografia Fluoroangiografia
Sarcoidosi
Retinografia Istologia
Conclusioni
L’occhio è un organo che per le sue peculiarità embriologiche, tessutali e funzionali appare coinvolto
direttamente e/o indirettamente in moltissime malattie sistemiche siano esse malformative, metaboliche, vascolari, neurologiche, infiammatorie, allergiche, tossiche, infettive, tumorali o immunopatologiche.
Il suo interessamento, con la compromissione della vista, rappresenta spesso uno dei primi motivi per cui un paziente si reca dal medico. Un suo disturbo, come
la punta di un iceberg, spesso cela problematiche sistemiche di rilevante importanza clinica.
per la cortese attenzione
Grazie