le malattie rare in sapienza luigi tarani · 12090601 neurologia e psichiatria 12090602...
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LE MALATTIE RARE IN SAPIENZA
LUIGI TARANI
DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA E NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
LE MALATTIE RARE
80 %
genetiche
6% della popolazione
75% Pediatriche
30 milioni di pz in UE
1:2000
3 milioni di pz in Italia
8000sindromi
• MR sono indicate tra le priorità di salute pubblica
Piano Sanitario Nazionale 1998-2000
• Istituzione della Rete (Centri e Presidi) Malattie Rare e RegistroNazionale (ISS)
DM 18 Maggio 2001, n. 279
• Riassetto Rete in 13 istituti con 72 Centri di Riferimento
• 17 di questi al Policlinico Umberto I
Regione Lazio DCA 387/2015 e 429/2015
• Prestazioni SSN (screening allargato, vaccini, celiachia, autismo, PMA)
• Nuovi elenchi MR (+110) e MC (Down e Klinefelter)
DPCM 2016 (nuovi LEA),
12-1-2017 (attesa CC e GU)
DETERMINA N. 95 DEL 26/11/2015 – BOLL. UFF. REGIONE LAZIO 17 CENTRI AL POLICLINICO UMBERTO I
Centro Centro malattie rare
12090601 Neurologia e Psichiatria
12090602 Ematologiche-Ematologia
12090602M Ematologiche-Ematologia MEC
12090602T Ematologiche-Ematologia TROMBOFILIA
12090603 Nefrologiche-Nefrologia
12090604 Sistema Immunitario-Crioglobulina
12090605Sistema Immunitario-
Immunopatologia/Immunodeficienza
12090606 Oculistiche-Oculistica
12090607 Reumatologiche-Reumatologia
12090608 Displasie scheletriche Patologia metabolismo osseo
12090609 Malformazioni Maxillo Facciali
12090610 Dermatologiche e neurocutanee - Dermatologia
12090611Sindromi genetiche e malformative complesse -
Cardiologia
12090612 Gastrointestinali ed epatiche - gastroenterologia
12090613Sindromi genetiche e malformazioni complesse-
Genetica Clinica
12090614 Endocrino andrologiche-Endocrinologia
12090615 Oncologiche - Oncologia
12090616 Broncopneumologiche - Malattie croniche respiratorie
PERCORSO CLINICO
PATRONATO
Percorso interno di 2° -
3° livello
Ricovero ordinarioDay SurgeryDay Hospital
Chirurgia Ambulatoriale
MMGPLS
ALTRI PR
SPORTELLO MALATTIE RARE
ASSOCIAZIONE PAZIENTI
INFERMIERE SPECIALIZZATO
CASE MANAGER
RETE AZIENDALE
CENTRO DI RIFERIMENTO
Lettera di dimissione/prescrizione
Follow up diagnostico terapeutico
Definizione di sindrome malformativa
Note dismorficheRitardo di crescitaRitardo di sviluppoMalformazioni maggiori
Delezione 4p16.3
Quante sono le sindromi malformative ?
Circa 8000 (Dallapiccola B, 2012)
Incidenza
Più frequenti 1:2000 - 10000Sindrome di
TurnerCirca 100
Meno frequenti Fino a 1:100000Sindome di
WilliamsCirca 250
Molto rare Fno a 1:1000000 Circa 1000
Single case report Circa 6500
Sindromi più comuni che ogni pediatra potrebbe incontrare
Sindrome Prevalenza (stimata)
Down 1/800
Klinefelter 1/1200
X-Fragile 1/2000
Noonan 1/2000
Neurofibromatosi tipo 1 1/3000
Del 22 (VCF- Di George) 1/4000
Trisomia 18 1/5000
Turner 1/5000
Sclerosi tuberosa 1/5800
VATER 1/7000
Artrogriposi multipla 1/10000
Sindromi più comuni che ogni pediatra potrebbe incontrare
Sindrome Prevalenza (stimata)
CHARGE 1/10000
De Lange 1/10000
Disostosi spondilo-costale 1/10000
Ehlers-Danlos 1/25000
Facio-auricolo-vertebrale 1/10000
Marfan 1/10000
Prader Willi 1/10000
Trisomia 13 1/10000
Angelman 1/12000
Beckwith-Wiedermann 1/14000
Acondroplasia 1/15000
Sindromi più comuni che ogni pediatra potrebbe incontrare
Sindrome Prevalenza (stimata)
Saethre Chotzen 1/25000
Poland 1/30000
Kabuki 1/32000 (Giappone)
Smith Lemli Opitz 1/40000
Wolf 1/50000
Apert 1/70000
Crouzon 1/80000
Cohen 1/100000
Holt Oram 1/100000
Sotos 1/100000
Come inizia ‘’l’ avventura’’?
A) Neonatologo (neonato con malformazioni)
B) Pediatra di famiglia (tutte le età)
C) Pediatra di pronto soccorso reparto di degenza
(bimbo “sindromico” in PS = bimbo difficile)
A) Neonatologo
Rileva segno sospetto o malformazione maggiore
Cerca malformazioni associate
Indagini routine e consulenza genetica
Può non rilevare problemi in bambini con sindromi ad
esordio più subdolo
Percentuale di pazienti sindromici inrelazione alle differenti malformazioni
Percentuale
Anomalia ano-rettale 45-50
Difetto di riduzione degli arti 40
Palatoschisi 22-47
Labio-palatoschisi 28-37
Cataratta congenita 10-25
Ernia diaframmatica 20
Cardiopatia congenita 20
Anomalia strutturale renale 10-15
ipospadia 10
Dati clinici e decorso neonatale
Intervallo libero tra benessere e comparsa di segni neurologici
→Sepsi vs patologia metabolica
Grave ipotonia→Patologia neuromuscolare vs S. Prader Willi
Dati metabolici ed auxologici decorso neonatale
Ipocalcemia
→Reperto parafisiologico vs sindrome da microdelezione 22q11.2 (s. Di George)
Ipercalcemia
→iperparat./IRC vs di S. di Williams (15%)
Macrosomia + Ipoglicemia neonatale
→Diabete gestazionale vs sindromi da iperaccrescimento (s.Beckwith-Wiedemann)
B) Pediatra di famiglia
1) Neonato dimesso con una specifica diagnosi
2) Neonato dimesso senza diagnosi, ma con una o più malformazioni maggiori
3) Bambino “normale” che nel tempo presenta:
- ritardo di sviluppo psicomotorio
- problema di accrescimento
4) Diagnosi post-neonatale di malformazione maggiore e/o di problema funzionale (vista, udito, neurologico)
Pz con diagnosi definita
Compiti del pediatra
Acquisire le maggiori informazioni possibili su quella
specifica condizione(variabilità del quadro, possibili complicanze
mediche, protocolli di follow-up)
Pz con diagnosi definita
Compiti del pediatra
Verifica della comprensione corretta delle informazioni ricevute dalla famiglia => eventuale rinvio al Centro che ha posto la diagnosi
Monitoraggio pediatrico generale attento (normalizzazione dell’anormalità)
Interazione attiva con il Centro di Riferimento nel follow-up
Pz con diagnosi definita
Compiti del pediatra
* Accrescimento staturo-ponderale
Utilizzo delle curve di crescita specifiche (se disponibili)
* Alimentazione: approccio ragionato il più normale possibile
* Vaccinazioni: nessuna controindicazione a priori; massima utilità
Pz con diagnosi definita
Compiti del pediatra
Verifica costante e privilegiata dell’evoluzione del processo di accettazione/adattamento al problema da parte della famiglia
Verifica dell’ efficacia della “rete” socio- assistenziale ( riabilitazione, inserimento scolastico)
Neonato dimesso con quadro polimalformativo senza diagnosi
specifica
Sostegno alla famiglia nella prosecuzione dell’iter diagnostico
Monitoraggio pediatrico generale e relativo ai problemi di base del bambino
Rapporto di scambio culturale con Genetista Clinico
Anomala deglutizioneRGE e stipsiInfezioni alte/basse vie aereeDolore in varia sede non comunicabile
Complicanze legate a device (PEG, tracheostomia,catetere centrale ecc.)
% di successo diagnostico
Viene normalmente stimata attorno al 60-70%
quindi
30-40% dei casi restano a lungo o per sempre senza diagnosi
MAL. GENETICHE
Mitocondriali
Monogeniche
Cromosomiche
Geniche non mendeliane
Cariotipo su sangue
Cariotipo su fibroblasti
FISH
Analisi molecolare
CGH array
Next generation sequencing
Microsatelliti per UPD
Amplificazione delle triplette
Studio molecolare mtDNA
Paziente al parto non apparentemente sindromico
3) Pz “normale” che mostra progressivamente sintomi clinici multipli (rit. crescita/mentale)
4) Diagnosi successiva di malformazione/problema funzionale
→ comparsa di segni visivi, uditivi, neurologici
Segni di sospetto di una sindrome
1) dismorfismi facciali
2) malformazioni maggiori
3) difetti/eccessi di crescita
4) macro-microcefalia
5) ritardo sviluppo psicomotorio
6) deficit sensoriali (vista, udito, etc)
C) Pediatra di Pronto Soccorso
I bambini con patologia complessa hanno un accesso ai PSP 8 volte superiore a quello dei bambini non disabili
Probabilità di ricovero 4 volte di più alta
Esito in Terapia Intensiva 3 volte più frequente
Durata del ricovero medio 8 volte più a lungo
Veneto Arzignano,Belluno,Pado
va,Verona Borgo Trento
Venezia Giulia
Trieste: Burlo Garofolo
PiemonteChieri, Cuneo,
Novara, Torino:Regina Margherita
ToscanaFirenze:Meyer, Pistoia, Prato
MarcheAncona: SalesiJesi
LiguriaGenova:Gaslini
Emilia RomagnaBologna:S.Orsola, Ferrara, Modena,
Parma, Piacenza, Reggio
LombardiaBergamo, Brescia, Como: Fatebenefratelli, S.Anna e Valduce, Desio,
Lecco, Melegnano, Milano:Buzzi,De Marchi,Fatebenefratelli,Fornaroli, S.Paolo, S.Raffaele,
Monza, Pavia: S.Matteo, Seriate, Sondrio, Treviglio, Varese
Sicilia Catania: Garibaldi, Cannizzaro,S.M. Addolorata,Vittorio EmanuelePalermo: Civico
CalabriaCatanzaro:
Ciaccio
CampaniaIschia,
Napoli: Santobono, S.Leonardo
Abruzzo Chieti: Policlinico,
Pescara
PugliaAndria: BonomoFoggia
LazioLatina
Roma: Bambino Gesù, Gemelli, Umberto I
DEAP POLICLINICO UMBERTO I45/14.931
RICOVERO ORDINARIO: 18RICOVERO DOPO OSSERVAZIONE: 2RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA: 1DIMISSIONE : 24
CODICE VERDE: 4CODICE GIALLO: 36CODICE ROSSO: 5
Problemi emotivi in gioco
• Ansia dei genitori
• Prevenzione o sfiducia di base dei genitori verso gli operatori “non specialisti”
• Tempo/ urgenza
Problemi aperti per il medico
Valutazione accurata della situazione
Inserimento della problematica nella storia clinica (complessa, non immediatamente riassumibile) del bambino
Conoscenza, non tanto della condizione, quanto della sua specifica storia naturale
Vittorio: 11 mesiSindrome di Cornelia de Lange
Vittorio viene condotto dalla sua mamma in Pronto Soccorso perché da qualche ora è agitato, molto irritabile e si morsica le mani
Il bambino al momento della valutazione è nel suo passeggino e dorme; è roseo e il refill capillare è normale. La madre riferisce che da qualche giorno fa fatica ad evacuare, non ha avuto vomito, né rigurgiti ma è un po’ raffreddato.
I parametri vitali sono tutti nella norma
Clarissa: 14 aa Sindrome di Williams
Clarissa accusa da qualche giorno un dolore ingravescente all’emiaddome sinistro (crampiforme). L’alvo è solitamente un po’ stitico; negli ultimi giorni fatica maggiormente a scaricarsi
Parametri vitali Tc 37,8° Ascellare Fc 135 Bpm ritmico Sat O2 99%
Cosa potrebbe essere utile sapere ?
Vittorio: i bambini con CdLS possono non raramente presentare un quadro occlusivo/subocclusivo intestinale
Clarissa: diverticolosi/diverticolite intestinale è una complicanza potenziale della S. di Williams sin dall’adolescenza
CENTRO MALATTIE RARESINDROMI GENETICHE E MALFORMATIVE COMPLESSE
GENETICA CLINICA
COME PRENOTARE LA PRIMA VISITA
Telefonare al 06.49976914Dalle ore 9.00 alle ore 13.00 dal
lun al ven
La visita si effettuerà presso lo sportello malattie rare nella
clinica dermatologica piano terra
COME PRENOTARE LE VISITE SUCCESSIVE
Telefonare allo 06 49979308Dalle 9.00 alle 13.00 dal lun al
ven
La visita di effettuerà presso il servizio di genetica clinica al secondo piano della clinica
pediatrica edificio A
CENTRO MALATTIE RARESINDROMI GENETICHE E MALFORMATIVE COMPLESSE
GENETICA CLINICA
Accessi per malfunzionamento di device
PS pediatrico => 67%
Dimissione 84% Ricovero 16%
PS funzionale => 33%
Dimissione 64%
Ricovero 33%
Trasferimento 3 %
Take home messages
E’ indispensabile validare strumenti conoscitivi pratici per migliorare l’approccio a questi bambini da parte di tutti gli
operatori sanitari
I bambini con patologia sindromica costituiscono nel loro insieme una coorte di pazienti “delicati” in situazioni di
urgenza / emergenza
Qualunque pediatra può incontrare questo genere di problema clinico
Perché una diagnosi ?
Aspetti negativi:
malattia cronica il cui decorso non è modificato dalla diagnosi
l’ “etichetta” può creare una discriminazione maggiore per il bambino e maggiori difficoltà di relazione genitori -bambino
Perché una diagnosi ?
Aspetti positivi:
Definizione della prognosi
Impostazione di un programma specifico di follow-up
Consulenza genetica per i genitori
Potenziale contatto con associazione di genitori
Diagnosi specifica
Nell’assoluta maggioranza dei casi è una DIAGNOSI CLINICA
Una diagnosi clinica può essere altrettantosicura di una diagnosi confermata dal laboratorio
I genitori possono desiderare un 2° parere
Diagnosi specifica
Fase di discussione della diagnosi (prognosi, programma di follow-up, rischio di ricorrenza)
Il pediatra potrebbe essere prezioso se presente !!
Il pediatra può capire se è stato ben compreso il messaggio
Ruolo del pediatra
Farsi venire il dubbio di un quadro ”sindromico”
Documentare i problemi clinici del pz ed i propri dubbi
Inviare ad un approfondimento specialistico (ecografia)
Preparare i genitori a questa strana visita con il genetista clinico
Sostenere i genitori nel corso dell’iter diagnostico
Preparazione alla visita “sindromologica”
Spiegarne le ragioni (dubbio di patologia complessa)
e i potenziali risvolti positivi della diagnosi
Spiegarne l’iter ( 1° visita, successivi approfondimenti)
Spiegarne in ogni caso i limiti (può essere sbagliato il sospetto, può non essere fattibile una diagnosi)
Cosa può capitare ?
VISITA
NON DIAGNOSI GESTALTICA IMMEDIATA
FASE DI STUDIO + RICERCA DI ULTERIORI ACCERTAMENTI
DIAGNOSI SPECIFICA
NON INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Cosa ci aspettiamo nel corso del tempo ?
evoluzione fisiognomica del bambino
eventuale comparsa di nuovi segni clinici
eventuale disponibilità di nuovi tests diagnostici
RETE ASSISTENZIALE MALATTIE RARE Policlinico Umberto I
Policlinico Umberto I
CENTRI REGIONALIRete Aziendale
ASSISTENZA INTEGRATA
• PEDIATRI DI BASE
• MEDICI DI BASE
• CONSULTORI
• OSPEDALI PERIFERICI
• CENTRI RIABILITATIVI
RISORSE
odontoiatra
chirurgo
dietologo
fisioterapista
urologo
pneumologo
nefrologo URP
Assistenti sociali
Ufficio stampa
Ufficio qualità e accreditamento
Ufficioformazione
Responsabileaziendale
Comitato etico