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Le determinanti sociali della fragilità

Daniele Zaccaria, PhDFondazione Golgi [email protected]

Salute e fattori sociali

Le determinanti sociali della fragilitàDaniele Zaccaria, PhD / Fondazione Golgi Cenci

Disuguaglianze sociali e salute

• Genere

• Stato civile

• Istruzione

• Coorte

• Status socio-economico

• Contesti nazionali

• Traiettorie di vita


Fragilità e genere

• Livelli più alti di fragilità per le donne (Marshall etal. 2015): studio longitudinale su dati ELSA (UK)con FI costruito con 60 indicatori

• Maggior rischio di peggioramento per le donne(Etman et al. 2012): studio longitudinale cheadotta l’approccio di Fried applicato a 11 paesi UEselezionati in SHARE

• Il genere è però più utilizzato come variabile distratificazione rispetto ad altri fattori


Fragilità e stato civile

• Molti studi hanno analizzato l’associazione tramortalità e disabilità: es. effetto positivo delmatrimonio sul contenimento dei tassi didisabilità o riduzione sintomi depressivi,soprattutto per gli uomini

• Lo stato civile potrebbe avere effetti sui livelli difragilità (vivere da soli, avere pochi contattisociali, avere difficoltà nelle attività di base dellavita quotidiana sono generalmente caratteristichedelle persone fragili)


Fragilità e stato civile

• Trevisan et al. 2016: Progetto Veneto Anziani (Pro.V.A.)3099 anziani 65+ reclutati tra il 1995 e il 1997

• Stato civile misurato al baseline, fragilità misurata concriteri di Fried al baseline e follow-up dopo 4 anni

• Lo stato civile è significativamente associato all’esserefragili con differenze di genere

• Uomini single e vedovi mostrano un maggior rischio difragilità, nonostante al baseline siano più istruiti e conmeno comportamenti a rischio (alcol, fumo)

• Tra le donne, le vedove mostrano invece un rischio minoredi fragilità: precedenti studi mostrano come il matrimoniosia più protettivo per gli uomini, mentre per le donne puòessere fonte di maggiori carichi di cura e quindi di stress


Fragilità e istruzione

• Il livello di istruzione è l’unico indicatore diposizionamento sociale stabile nel tempo eprecedente a tutti gli altri indicatori socio-economici, come lo status occupazionale o ilreddito

• Poco studiata la relazione con la fragilità espesso con approccio cross-sectional

• Come cambia la fragilità nel tempo in gruppicon differente livello di istruzione?


Fragilità e istruzione

• Hoogendijk et al. 2014: The Longitudinal Aging Study Amsterdam –1503 over 66, T1: 1995 – T5: 2005. Fenotipo di Fried

• Gli anziani con più basso livello di istruzione hanno un più altorischio di essere fragili, in particolare le donne con meno di 10 annidi istruzione -> differenze nella conoscenza dei temi di salute(comportamenti sani, screening precoci)

• L’interazione tra istruzione e tempo non è però significativa,indicando che l’effetto dell’istruzione sulla fragilità non si modificanel tempo

• A differenza di altri fenomeni sociali (es. occupabilità), questirisultati non confermano l’ipotesi che l’impatto dell’istruzionecresce nel corso di vita (teoria del vantaggio cumulativo)


Fragilità ed effetto coorte

• Effetto coorte centrale nelle analisi sociologicheper comprendere l’impatto del contesto storico-sociale-culturale (come varia l’effetto di alcunifattori sociali nel tempo, nelle diverse epoche)

• Ci sono differenze nei livelli di fragilità tra personedi coorti differenti ma ad età equivalenti?

• Il miglioramento della salute tra le coorti dinascita può portare ad una riduzione dei costi perla cura e l’assistenza, ma se si concentra solo sualcune classi di individui (istruiti, abbienti)rafforza le disuguaglianze sociali di salute


Fragilità ed effetto coorte

• Marshall et al. 2015 non trovano miglioramentidei livelli di fragilità in UK tra le coorti più vecchiee quelle più recenti

• Per gli ultrasettantenni maggior fragilità nellecoorti più giovani

• Le differenze sono più ampie per i più poveri,mentre tra i più abbienti non ci sono mutamentisignificativi. Le disuguaglianze si ampliano nelperiodo di osservazione (2002-2010)


Fragilità e disuguaglianze socio-economiche

• SEP «Socio-Economic Position»: istruzione, classeoccupazionale, risorse economiche e materiali

• Diversi studi cross-sectional hanno dimostrato che, purpersistendo disuguaglianze di salute tra gli anziani dovute alSEP, queste sono meno pronunciate che tra gli adulti,ipotizzando quindi che le disuguaglianze diminuiscano conl’età

• Studi longitudinali più recenti hanno però trovato risultatipiù contrastanti, dimostrando come l’influenza di specifichemisure di SEP su specifiche misure di salute abbianotraiettorie convergenti, costanti e in alcuni casi crescentidalla giovane età a quella più anziana



• Convergenza (House et al. 2005): l’età ha un effettolivellante; le disuguaglianze di salute convergono dopo unpicco nell’età giovane e adulta a causa della più altamortalità tra gli individui con minor SEP

• Mantenimento di status (O’Rand & Henretta 1999): livellidi istruzione e occupazione raggiunti nella giovinezza e inetà adulta si cristallizzano continuano a influenzare lasalute anche in età anziana

• Svantaggio cumulativo (Dannefer 2003): le disuguaglianzedi salute date dal SEP tendono a crescere nel tempo a causadi un accumulo progressivo di svantaggi sociali cheimpattano in modo sempre maggiore



• Stolz et al 2016: Impatto del SEP sulle traiettorie di fragilità in 10 paesi UE• Dati SHARE (2004-2013), FI calcolato con 40 indicatori presenti nelle 4

waves (54036 osservazioni su 20965 individui 50+)• SEP: analisi simultanea di 4 indicatori di SEP (istruzione, classe

occupazionale, reddito, ricchezza• L’effetto più forte è quello dell’istruzione, quello più contenuto del reddito• Un individuo di 67 anni con il più basso livello di istruzione, classe

occupazionale, reddito e ricchezza anni ha un livello di fragilità di 0,165• Un individuo di 74 anni con il più alto grado di istruzione, classe

occupazionale, reddito e ricchezza ha un livello di fragilità di 0,167• Mantenimento di status -> permanenza delle disuguaglianze sociali nel

definire i livelli di fragilità -> utile un approccio di life-course nello studiodelle determinanti sociali della fragilità


Fragilità in diversi contesti nazionali

• Il contesto istituzionale - welfare regime – plasmale traiettorie di vita individuali creando unsistema di opportunità e restrizioni che ogniindividuo sfrutta/sperimenta in base alle propriecaratteristiche individuali (genere, età, istruzione,classe occupazionale…)

• La fragilità (le traiettorie) è influenzata dalcontesto nazionale? Le determinanti socialiagiscono in modo diverso nei differenti welfareregime?


Fragilità in diversi contesti nazionali

• FI medio e curve di crescita sono minori nei paesiscandinavi e in Svizzera, mentre assumono valori più elevatinei paesi dell’Europa mediterranea (Stolz et al. 2016)

• Il rischio di peggioramento nei livelli di fragilità è maggioread età più giovani nei paesi mediterranei del Sud-Europarispetto ai paesi del Centro e Nord-Europa, dove ilpeggioramento è associato a classi di età superiori

• Il rischio di peggioramento è significativamente maggioreper le donne rispetto agli uomini nel Sud-Europa

• Il rischio di peggioramento è significativamente maggioreper i meno istruiti rispetto ai più istruiti nel Sud-Europa


Traiettorie di vita/lavoro e traiettorie di fragilità

• Lu et al. 2017: usando i dati ELSA (4386 individui 60-90 anni) e 60 item percostruire FI, indagano in che modo differenti traiettorie di vita lavorativainfluenzano le traiettorie di fragilità -> impatto della storia lavorativa sullasalute in età anziana

• Le donne che hanno interrotto brevemente la carriera lavorativa per oneridi cura familiari e sono rientrate al lavoro attraverso il part-time hanno FIinferiore alle donne che hanno avuto una carriera continuativa a tempopieno

• Le donne con carriere molto frammentate o per la maggior parte della vitaattiva non occupate hanno un maggior livello di fragilità dopo i 60 anni

• Gli uomini con carriera stabile ma usciti dal mercato del lavoro per pre-pensionamento hanno un maggior FI di coloro che sono usciti all’etàstandard (65)

• Gli uomini che sono usciti per prepensionamento tuttavia sperimentanoun declino meno rapido rispetto a chi ha una carriera più prolungata


Salute e fattori sociali

• Fragilità e fattori sociali: un riepilogo

– FI / Fenotipo

-> Disponibilità dei dati

– Studi cross sectional / Studi longitudinali

-> approccio «statico» VS «life-course»

– Singoli paesi / Analisi comparate

-> ipotesi sull’impatto dei sistemi di welfare

– Indicatori singoli / sintetici (es. SEP)

-> difficoltà di isolare un singolo effetto


Le determinanti sociali della fragilità

Grazie a tutti per l’attenzione!


Social inequalities still matter….

Riferimenti bibliografici

• Dahlgren, G., & Whitehead, M. (1991). Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for future studies.

• Dannefer, D. (2003). Cumulative advantage/disadvantage and the life course: Cross-fertilizing age and social science theory. TheJournals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 58(6), S327-S337.

• Etman, A., Burdorf, A., Van der Cammen, T. J., Mackenbach, J. P., & Van Lenthe, F. J. (2012). Socio-demographic determinants ofworsening in frailty among community-dwelling older people in 11 European countries. J epidemiol community health, 66(12), 1116-1121.

• Hoogendijk, E. O., van Hout, H. P., Heymans, M. W., van der Horst, H. E., Frijters, D. H., van Groenou, M. I. B., & Huisman, M. (2014).Explaining the association between educational level and frailty in older adults: results from a 13-year longitudinal study in theNetherlands. Annals of epidemiology, 24(7), 538-544.

• House, J. S., Lantz, P. M., & Herd, P. (2005). Continuity and change in the social stratification of aging and health over the life course:evidence from a nationally representative longitudinal study from 1986 to 2001/2002 (Americans' Changing Lives Study). The Journalsof Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 60(Special Issue 2), S15-S26.

• Lu, W., Benson, R., Glaser, K., Platts, L. G., Corna, L. M., Worts, D., & Sacker, A. (2017). Relationship between employment histories andfrailty trajectories in later life: evidence from the English Longitudinal Study of Ageing. J Epidemiol Community Health, 71(5), 439-445.

• Marshall, A., Nazroo, J., Tampubolon, G., & Vanhoutte, B. (2015). Cohort differences in the levels and trajectories of frailty among olderpeople in England. J Epidemiol Community Health, 69(4), 316-321.

• O’Rand, A. M., & Henretta, J. C. (1999). Age and inequality. Denver, CO: Westview Press.

• Stolz, E., Mayerl, H., Waxenegger, A., Rásky, É., & Freidl, W. (2017). Impact of socioeconomic position on frailty trajectories in 10European countries: evidence from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (2004–2013). J Epidemiol CommunityHealth, 71(1), 73-80.

• Trevisan, C., Veronese, N., Maggi, S., Baggio, G., De Rui, M., Bolzetta, F., & Manzato, E. (2016). Marital status and frailty in older people:gender differences in the Progetto Veneto Anziani Longitudinal Study. Journal of Women's Health, 25(6), 630-637.


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