le canal lombaire rétréci vu par le neurochirurgien
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Le canal lombaire rétréciLe canal lombaire rétrécivu parvu par
le Neurochirurgienle Neurochirurgien
Docteur Paul HALLACQServices de Neurochirurgie et de Neurotraumatologie
Hôpital Dupuytren, Limoges
11 septembre 2002
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11 septembre 2002 Le canal lombaire rétréci
Cadre nosologiqueCadre nosologique
� CLE cause anatomiqued’un conflit entre contenant(étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et contenu(sac dural et racines queuede cheval) à l’étage lombaire
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Physiopathologie CLEPhysiopathologie CLE� Réduction du canal rachidien
– Empreintes antérieures disco-ostéophytiques– Empreintes postérieures (lig. jaune, lames,
ostéophytes ou kystes articulaires, graisse)
� Souffrance vasculaire– congestion veineuse d’effort disparaissant en cyphose– +/- anomalies micro-circulation
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Types principaux de CLETypes principaux de CLE
� Type congénital (achondroplasie)� Type constitutionnel VERBIEST� Type acquis dégénératif
� Continuum entre les différentes formes
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11 septembre 2002 Le canal lombaire rétréci
Types rétrécissement dus aux CLETypes rétrécissement dus aux CLE
� Etroitesse canalaire : - globale, symétrique - centrale - latérale - mixte
� Etroitesse segmentaire ou étagée� 2 étages 45%, 1 étage 37%, 3 étages 17%
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Mesures minimales canal lombaireMesures minimales canal lombaireHUIZINGA, 1952
Diamètre Diamètresagittal >10 transversal >15 mm
� L1 14 19� L2 13 20� L3 12 20� L4 11 19� L5 12 20
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Définition radiologique CLEDéfinition radiologique CLE
� Diamètre AP canal < 10 mm� Surface sac dural < 75-100 mm²
� Capacité de réserve épidurale� 20% sujets >50 ans sténose IRM
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Définition clinique CLEDéfinition clinique CLE
� Claudication radiculaire d’effort, aggravée parl’hyperextension et/ou soulagée par cyphose
� Anomalies mono ou pluriradiculaires, sansclaudication, ou syndrome positionnel
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EvolutionEvolution naturelle CLE naturelle CLE
� JOHNSON Clin Orthop Rel Res 1992;279:82-86� 32 patients suivis 4 ans
– 15% aggravés– 15 % améliorés– 70 % inchangés
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Evolution Evolution sténoses dégénérativessténoses dégénératives
� Stade dysfonctionnement temporaire� Stade d’instabilité� Stade de stabilisation lésions, symptomatique
� Kirkaldy-Willis Clin Orthop 165: 110-123, 1982
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Quand opérer un CLE ?Quand opérer un CLE ?
� Echec traitement médical� Syndrome déficitaire
non régressif
� Rarement en urgence(queue de cheval)
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Traitement chirurgical du CLETraitement chirurgical du CLE
� Spino-lamino-arthrectomie partielle décompressive� Variantes
� Place arthrodèse +/- ostéosynthèse ?
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Temps opératoires Temps opératoires spinolaminospinolamino--arthrectomie arthrectomie partiellepartielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Temps opératoiresTemps opératoires spinolamino spinolamino--arthrectomiearthrectomie partielle partielle
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Variantes chirurgicalesVariantes chirurgicalesHémilaminoHémilamino--arthrectomiearthrectomie
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Variantes chirurgicalesVariantes chirurgicales
Hémilaminoarthrectomieétagée + lamino-foraminotomie unilatérale
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Variantes chirurgicalesVariantes chirurgicales
Lamino-foraminotomiebilatérale
= recalibrage
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Suites post-opératoiresSuites post-opératoires
� Drain(s) enlevés J1� SAD enlevée soir ou J1� Lever avec kiné� Antalgiques� Sortie J5-J10
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Complications chirurgie CLEComplications chirurgie CLE
� TURNER Spine 1992;17:1-8
– Mortalité 0,3% patients opérés– Morbidité 13% (brèches durales)
– X 2 si arthrodèse-ostéosynthèse
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Résultats chirurgie CLERésultats chirurgie CLE
� Efficacité à court et moyen termeMéta-analyse TURNER Spine 1992;17:1-8
– Très bons et bons résultats à 4 ans : 2/3 cas– 10% patients réopérés
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Résultats chirurgie CLERésultats chirurgie CLEMauvais ou moins bons résultatsMauvais ou moins bons résultats
� KATZ Spine 1995;20:1155-1160– Co-morbidité– Prédominance lombalgies/radiculalgies– Gêne fonctionnelle pré-opératoire– Antécédents chirurgie rachis lombaire
� Décompression insuffisante� Mauvaise indication
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Résultats chirurgie CLERésultats chirurgie CLE� Efficacité long terme
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Résultats chirurgie CLERésultats chirurgie CLE� Efficacité long terme
� HERNO Spine 1993;18: 1471-1474– 108 patients suivis 13 ans– 70% bons ou excellents résultats– 10% patients réopérés
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Quand Quand arthrodéserarthrodéser ? ?
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Indications stabilisation rachisIndications stabilisation rachis
� Instabilité responsable sténose (st dynamique)� Instabilité symptomatique associée� Instabilité symptomatique induite / chirurgie� Risque instabilité symptomatique évolution
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Pseudo-Pseudo-spondylolisthesisspondylolisthesis
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Instabilité lombaire ?Instabilité lombaire ?
� White- Panjabi :“ Perte de capacité du rachis à maintenirdans les conditions physiologiques, sesrapports anatomiques normaux, au risqued’entraîner des signes d’irritationmédullaire ou radiculaire et/ou des douleursou des déformations invalidantes ”
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Anatomie fonctionnelle rachisAnatomie fonctionnelle rachis
� Roy- Camille :– 3 segments verticaux– 2 segments horizontaux
Instabilité = atteinte segment vertébral moyen etdu segment mobile
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Rôle instabilité dans CLERôle instabilité dans CLE
� Instabilité mécanique sans signe clinique� Instabilité symptomatique
– Douleurs mécaniques intermittentes /sollicitations physiologiques rachis
– Disparaissant au repos, sous orthèse– Rajoutant ses signes cliniques à ceux CLE
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Indications stabilisation rachisIndications stabilisation rachis
� Spondylolisthesis en soi n’est pas une indication� 4 mm translation plan sagittal flexion/extension� 10° angulation� Facettectomie unilatérale complète, bilatérale
+/- discectomie
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Indications arthrodèse dans CLEIndications arthrodèse dans CLE
� < 5% malades opérés� Arthrodèse limitée seul segment pathologique� Echec décompression� Majoration signes cliniques par accentuation
spondylolisthésis
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Chirurgie CLEChirurgie CLE
� Chirurgie fonctionnelle� Légitime après échec traitement médical
� Jamais à but préventif� Arthrodèse si instabilité constatée en post-
opératoire