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Úlcera Péptica
Concepto. Fisiopatología Y Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico.
Tratamiento Úlcera Péptica No Complicada
Definición Úlcera Péptica
Defecto de la mucosa gastrointestinal
Que se extiende a través de la muscular mucosa
Persiste en función de la actividad ácido péptica en el jugo gástrico
Causas y Asociaciones
Helicobacter PyloriAineEstrésOtras
Hipersecreción ácidaGastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison)Mastocitosis
Otras infeccionesCitomegalovirusHerpes simple tipo I
Insuficiencia vascularRadioterapia / quimioterapia
Fisiopatología
Alteración de los mecanismos de defensa / reparación de la mucosa
ÚLCERA
H.Pylori AINE ZE HSV-1? Tabaquismo? Estrés?
Ácido - Pepsina
Defensa de la MucosaPrimera línea
Moco / bicarbonatoImpide la difusión de H+ / neutralización
Hidrofobicidad de la mucosaSegunda línea
Defensas intrínsecas células epitelialesBarrera apicalExpulsión H+ retrodifundidosMecanismos antioxidantes
Tercera líneaFlujo sanguíneo de la mucosa
Elimina H+ Aporta energía
Reparación de la Mucosa
Primera líneaRestitución
Sellado de brechas por desplazamiento de célulasSegunda línea
Proliferación células epitelialesIncremento replicación celular
Tercera líneaCuración heridas agudas
Formación tejido granulaciónAngiogénesisRemodelamiento membrana basal
Anomalías de la Secreción Ácida en Relación con Helicobacter Pylori
Infección agudaHipoclorhidria
Infección crónicaHipergastrinemia basalHipergastrinemia tras estímulo con comida de pruebaAumento de la respuesta a la infusión de péptido liberador de gastrina (GRP)Hiperpepsinogenemia I
Estos cambios desaparecen tras la erradicación Helicobacter se asocia con casi todas las
anomalías descritas de la secreción ácida
Tabaco y Úlcera Péptica
Riesgo desarrollar úlcera gástrica y duodenalCorrelación con la cantidad de cigarrillosCicatrización más lentaRecurrencias más frecuentes Riesgo complicaciones y necesidad de cirugía Tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa
Sólo factor de riesgo antes de la erradicación del Helicobacter Pylori
Dieta, Alcohol y Úlcera Péptica
No existen datos epidemiológicos ni experimentales sólidos que demuestren alguna relación entre la dieta, consumo de alcohol, o el café con la úlcera péptica
Epidemiología
Prevalencia1-6 %
Incidencia1 % por año
H. Pylori positivos
EpidemiologíaEdad
Prevalencia H. Pylori con edadIngesta AINE con edadTabaquismo en jóvenes
SexoAmbos por igual (hace años hombres)
Región, raza, nivel socialPrevalencia y patogenicidad cepas H. PyloriFactores genéticos del huéspedAineTabaquismo
Manifestaciones Clínicas
Síntoma Característica
Dolor abdominalFisiopatología desconocida
Epigástrico, no irradiadoPostprandial tardíoAlivia ingesta y alcalinosA veces nocturno
VómitosSecundario al dolorEstenosis pilóricaAuto inducidos
Pérdida de peso Pero 20 % tienen ganancia
Complicaciones Debut 10–20 % casos
Sensibilidad de la Historia Ulcerosa
El síndrome ulceroso “típico” no es patognomónico de la úlcera péptica
50 % presentan síntomas atípicos1-3 % pueden ser silentes10-20% debutan con complicaciónNo permite establecer diagnóstico diferencial con otros procesos
Sensibilidad baja: 30 %
Historia NaturalEnfermedad crónica
Exacerbaciones y remisionesDuración 10-15 años o toda la vida80 % recidiva al año en úlcera duodenalAlgo menos recidiva la úlcera gástrica
ComplicacionesHemorragiaPerforación / penetraciónEstenosis pilórica
Favorecen la recidivaInfección persistente de Helicobacter PyloriIngesta de AINE
Localización y Tipos de Úlcera Péptica
Próxima a la zona secretora de ácidoBulbo duodenal
4 veces más frecuente que gástrica> 90 % asociadas a Helicobacter Pylori
Gástrica 60-80 % asociada a H. Pylori
AntralIncisura
Tipos I y II (asociada a UD)Prepilórica
Tipos III a y III b (asociada a UD)Saco herniario
Tipos segúnJohnson
Úlceras Atípicas
Úlceras gigantes> 2 cm duodenal y > 3 cm gástricaComplicaciones frecuentesAsociadas con consumo de AINEMayor riesgo de carcinoma
Úlceras pilóricasDolor tras la ingesta y vómitos
Úlceras postbulbaresGastrinoma
Úlceras múltiplesGastrinomaAine
Diagnóstico DiferencialTrastornos funcionales
Dispepsia funcionalSíndrome del intestino irritable
Dispepsia inducida por fármacosCáncer gástricoEnfermedad de CrohnInfecciones
CitomegalovirusHerpes simple tipo ITuberculosis gástrica y duodenal
Otras: cualquier causa de dolor abdominal
Pruebas Diagnósticas
Analítica rutinaHematimetríaBioquímica: función hepática, renal, calcio
Radiología gastrointestinal baritadaIdentificación cráter ulcerosoCambios secundariosDiferencial benigno / maligno
Endoscopia digestiva altaDiferencial benigno / maligno
Detección Helicobacter Pylori
Radiología Gastrointestinal Baritada
Identificación cráter ulcerosoBario dentro de un nicho redondo/ovalLínea radiolúcida que rodea cráter (S. Hampton)
Cambios secundariosPliegues lisos simétricos irradiados hacia cráterDeformidades (espasmo, edema, cicatrización)
MalignoÚlcera dentro de masaPliegues interrumpidos, fusionados, nodularesDefectos de llenado irregulares
Úlcera gástricaCurvadura menor
Endoscopia Digestiva Alta
Úlcera benignaBordes redondeados, regulares, lisosBase lisa y aplanada
Úlcera malignaMasa ulcerada que protruyeBordes irregulares, nodularesPliegues nodulares, fusionados, interrumpidos
Endoscopia Digestiva Alta
Úlcera gástrica5 % malignas tienen aspecto benignoBiopsia obligatoria
Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 %Control endoscópico hasta cicatrización
Al finalizar tratamiento (4-8 semanas)Toma de biopsias
Detección estado Helicobacter PyloriTest de ureasa
De la lesiónGástrica: siempreDuodenal: si datos de malignidad
Úlcera gástrica en incisura
Úlcera gástrica en incisura
Úlcera duodenal
Úlcera gástrica gigante
Úlcera gástrica maligna
Endoscopia vs Radiología
Técnica Endoscopia Radiología
SensibilidadEspecificidad
90 %90 %
85 % Doble80 % Contraste
Características
Mayor exactitud diagnósticaObtención muestrasControl úlcera gástricaTerapéutica
Mejor toleranciaMenor riesgo?Menor coste?
Alternativas Terapéuticas
Tratamiento médicoAntiácidos
Control síntomas – no cicatrización dosis habitualAntisecretores
Antagonistas H2Inhibidores de la bomba de protones
Erradicación Helicobacter PyloriTratamiento quirúrgico
Reservado para las complicacionesVagotomía con o sin resección gástrica
Tasas Cicatrización
Antagonistas H2
80-85 %90-92 %
70-75 %80-85 %
IBP
92-96 %> 95 %
85 %> 95 %
4 semanas8 semanas
4 semanas8 semanas
Duodenal
Gástrica
Estrategias de Tratamiento
Asociada a infección por H. Pylori
Asociada al consumo de AINE
No asociada a H. Pylori ni AINE
Asociada a Infección por H. Pylori
ErradicaciónPor si sola altísima tasa cicatrizaciónSi complicaciones previas mantener antisecretor hasta confirmar erradicación
Fracaso erradicaciónTratamiento de los brotesTratamiento continuo
Complicaciones ulcerosas previasEnfermedades asociadas gravesNecesidad tratamiento anticoagulanteNecesidad tratamiento con AINETres o más brotes sintomáticos anualesFracaso del tratamiento intermitente
Asociada al Consumo de AINE
Se puede interrumpir consumo AINEErradicación H. PyloriTratamiento convencionalGastroprotección si reintroducción AINE
No se puede interrumpir consumo AINETratamiento convencional
IBPConfirmar por endoscopia cicatrización
Sea cual sea la localización
No Asociada a H. Pylori ni AINE
< 5 % duodenales, < 15 % gástricasDescartar enfermedades subyacentesBrote agudo
AntisecretoresTratamiento mantenimiento
Según circunstancias previamente señaladas
Úlcera RefractariaNo cicatrización después de tratamiento
8 semanas (duodenal) 12 semanas (gástrica)
CausasFalta de cumplimientoConsumo continuado de AINETabaquismoEfecto antisecretor insuficiente
Dosis no suficienteHipersecreción
TratamientoEliminar las causasIBP dosis doble
ComplicacionesHemorragia por úlcera péptica
Incidencia: 86 casos / 100.00054 % hemorragias digestivas25 % ulcerosos en algún momento de la evoluciónRotura yemas vasculares del tejido de granulaciónRotura de una vaso sanguíneoClínica
Hematemesis - melenasTratamiento
Médico: mantenimiento situación hemodinámicaEndoscópico: técnicas hemostáticasQuirúrgico: si fracaso medidas endoscópicas
Complicaciones
Penetración25 % duodenales y 15 % gástricasClínica
Dolor irradiado a espaldaPérdida del ritmo del dolorDisminución alivio por ingesta / alcalinos
Diagnóstico certeza: cirugía o necropsiaRadiología o endoscopia no permiten confirmarloNo cambios en el tratamiento médico
Complicaciones
PerforaciónPenetra todas las capas y alcanza cavidad peritoneal5 % de los ulcerosos90 % cara anterior bulbar30 % primera manifestación de la enfermedadClínica
Dolor epigástrico muy intenso, bruscoContractura abdominal
Radiología: neumoperitoneoTratamiento: quirúrgicoMortalidad en relación con tardanza tratamiento
Complicaciones
Estenosis pilóricaCicatrización y retracción Úlcera pilórica o duodenal< 5 %Clínica: plenitud, náuseas, vómitosTratamiento
Médico: de la úlceraEndoscópico: dilataciónQuirúrgico: derivaciones