Laxativos e Anti-diarreicos•Principal determinante do volume Principal determinante do volume

fecal = águafecal = água•70 a 85% do peso fecal = água70 a 85% do peso fecal = água•Balanço entre ingesta e Balanço entre ingesta e

reabsorçãoreabsorção•Íleo retém até 7,5l de águaÍleo retém até 7,5l de água•Cólon reabsorve mais 1 a 1,5l de Cólon reabsorve mais 1 a 1,5l de

águaágua•Restam nas fezes 100 ml de águaRestam nas fezes 100 ml de água

Laxativos e Antidiarreicos•Aspectos neuronais periféricos e Aspectos neuronais periféricos e

centraiscentrais•Aspectos inflamatórios e Aspectos inflamatórios e

infecciososinfecciosos•Uso de fármacosUso de fármacos•Alterações anatômicas Alterações anatômicas

(congênitas ou cirúrgicas)(congênitas ou cirúrgicas)•Excesso de reabsorção = Excesso de reabsorção =

constipaçãoconstipação•Falta de reabsorção = diarréiaFalta de reabsorção = diarréia

Laxativos e Antidiarreicos•Média ocidental = 3 evacuações Média ocidental = 3 evacuações

por semanapor semana•Constipação – confunde-se com Constipação – confunde-se com

dificuldade para evacuação, fezes dificuldade para evacuação, fezes compactadas, tenesmocompactadas, tenesmo

•Mulheres e idosos > incidência de Mulheres e idosos > incidência de constipaçãoconstipação

•25% adultos em países 25% adultos em países industrializadosindustrializados

•Principal fator = baixa ingesta de Principal fator = baixa ingesta de fibrasfibras

CONSTIPAÇÃO

Laxativos e Antidiarreicos•Correção da maior parte dos casos:

Aumento de ingesta de fibrasAumento da ingesta hídricaEducação intestinal

•Pequena porcentagem necessita de

terapia•Muitos são medicados

desnecessariamente (dependência)

CONSTIPAÇÃO

Laxativos•Padrões de laxativos: volume,

osmóticos, estimulantes ou irritativos

•Uso rotineiro pode levar a perda excessiva de água e eletrólitos

•Relatos de esteatorréia, enteropatia com perda proteica, hipoalbuminemia e osteomalácia (perda de cálcio nas fezes)

Laxativos•Laxativos de ação luminal:

• Colóides hidrofílicos e fibras (farelo de cereais, etc..)

• Osmóticos (sais inorgânicos e açúcares não absorvíveis)

• Umectantes – surfactantes• Emolientes – docusato, óleos

minerais

Laxativos• Estimulantes e irritantes

específicos:• Difenilmetanos (Bisacodil)• Antraquinonas (Sena e Cáscara)• Óleo de rícino• Agentes pró-cinéticos• Agonistas do receptor 5-HT4• Antagonistas dos receptores

opiódes

Laxativos• Fibras da dieta e de

suplementos:• Fermentação:

•Formação de ácidos graxos de cadeia curta – fatores tróficos do epitélio intestinal

•Aumento na contagem bacteriana

• Fibras não fermentadas = absorção de água

Laxativos•Fibras da dieta e de suplementos:

•Lignina: fibra de baixa fermentação – farelo de cereal

•Pectina e hemicelulose: fermentação ativa – frutas e vegetais

•Contra-indicação formal: distúrbios obstrutivos e megacólon

Laxativos•Fibras da dieta e de suplementos:

• Efeitos colaterais: flatulência• Cuidados com formulações:

•Dietéticos com Aspartane – Fenilcetonúria

•Policarbofila cálcica – cuidados com pacientes com restrição de cálcio

Laxativos• Laxativos osmóticos:

•Salinos: compostos de magnésio ou fosfato (Fleet-enema) – restrição da água na luz intestinal por ação osmótica direta (possivelmente ação inflamatória também)

•Açúcares não digeríveis: Lactulose, Manitol, Sorbitol (Minilax) - ação osmótica predominante

•Álcool: solução eletrolítica de polietilenoglicol

Laxativos•Laxativos osmóticos:

•Restrições:•Gosto ruim – amargo (sais) e doce (açúcares)

•Distensão abdominal•Ação 12 a 48 horas após a administração

•Flatulência

Laxativos•Umectantes e Emolientes:

•Redução da tensão superficial das fezes

•Amolecer as fezes•Estimulação da secreção intestinal

de líquidos•Alteração da permeabilidade da

mucosa•Eficácia questionável•Docusato sódico e cálcico

(Humectol)•Óleo mineral: baixa absorção de

vitaminas lipossolúveis

Laxativos•Laxativos irritativos:

•Ação direta em neurônios intestinais, na mucosa intestinal e na musculatura lisa

•Provável inflamação branda com acúmulo de água e eletrólitos na luz intestinal com estímulo de trânsito

•Difenilmetano, antraquinonas e ácido ricinoléico

Laxativos•Difenilmetano:

•Bisacodil (Dulcolax, Lacto-purga)•Ação direta depende de hidrólise de

esterases entéricas•Dose oral: ação após 6 horas•Dose retal: ação em até 30 minutos•Uso limitado a poucos dias – risco

de disfunção atônica do cólon

Laxativos•Antraquinonas:

•Derivado de plantas: aloé, cáscara-sagrada, sena

•Bactérias do cólon desfazem a dimerização destas substâncias tornando-as irritativas

•Uso prolongado leva a melanização de cólon (deposição de melanina) – reversível

•Risco de lesões inflamatórias crônicas em uso prolongado

Laxativos•Óleo de rícino:

•Derivado de sementes de mamona•Lipases do delgado degradam o

triglicerídeo em glicerol a ácido ricinoléico, que atuam no delgado aumentando a secreção de líquidos

•Restrição atual pelo gosto•Risco de lesões inflamatórias

crônicas de intestino

Laxativos•Agentes pró-cinéticos:

•Ação restrita a receptores específicos do trato GI

•Agonistas de receptores 5-HT4 – Tegaserode (Zelmac)

•Misoprostol – ação direta da prostaglandina na contratilidade intestinal

Anti-diarreicos•Diarréia:

• Fezes liquefeitas em volume acima de 200 ml

• Grande perda hídrica e eletrolílica• Causas: sobrecarga osmótica na luz

intestinal, secreção excessiva da parede intestinal, exsudação de proteínas da mucosa, motilidade intestinal aumentada

• Maioria dos casos: multifatorial

Anti-diarreicos• Diarréia:

• Terapia essencial de reposição hidro-eletrolítica

• Anti-diarréicos: uso excepcional em casos agudos

• Riscos associados a quadros infecciosos – septicemia por penetração bacteriana luminal na corrente sanguínea

• Risco local: megacólon tóxico

Anti-diarreicos•Loperamida (Imosec):

• Ação em receptores opiódes com baixa concentração em SNC

• Diminui o trânsito intestinal• Aumento de tônus anal (uso em

incontinência anal)• Possível ação anti-secretora contra

toxinas de cólera e E. Coli

Anti-diarreicos•Loperamida (Imosec):

•Níveis plasmáticos máximos em 3 a 5 hs

•Meia-vida: 11 horas•Metabolização hepática•Pode ser associada a antibióticos

específicos•Não havendo melhora da diarréia em

48 horas deve-se suspender a medicação

Anti-diarreicos•Difenoxina (Lomotil):

•Níveis plasmáticos máximos em 1 a 2 hs

•Meia-vida: 12 horas•Ação semelhante a loperamida com

maior ação em SNC•Associado a doses baixas de

atropina para inibir uso excessivo – boca seca e turvação visual

Anti-espasmódicos•Usos variados:•Muitos utilizados de forma incorreta

como anti-inflamatório e analgésico•Eficácia apenas em dores provocadas

por espasmos de musculatura lisa (cólicas) mediadas por receptores muscarínicos – intestinal, ureteral e similares

•Antagonistas inespecíficos de receptores muscarínicos (Hioscina, Diciclomina, Metescopolamina e Atropina)

• Flatulência, distensão gasosa de abdome, sensação de plenitude e queixas similares

• Dimeticona (Luftal): polímeros inertes que colapsam bolhas diminuindo a distensão

• Uso assegurado pela não absorção e ausência de efeitos colaterais relevantes

• Ação biológica questionável• Resultados clínicos duvidosos em

estudos randomizados

Anti-flatulentos