laura sterian ward laboratÓrio de genÉtica molecular do cÂncer medicina interna – clínica...
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LAURA STERIAN WARDLAURA STERIAN WARD LABORATÓRIOLABORATÓRIO DE GENÉTICA MOLECULAR DO CÂNCERDE GENÉTICA MOLECULAR DO CÂNCER
Medicina Interna – Clínica MédicaMedicina Interna – Clínica MédicaFCM - UNICAMPFCM - UNICAMP
Discussão de Caso Clínico:Discussão de Caso Clínico: Hipertiroidismo – Hipotiroidismo – Hipertiroidismo – Hipotiroidismo –
NóduloNódulo
APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO
CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1““Uma senhora triste”Uma senhora triste”
IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO: mulher, 51 anos, nat e proc de : mulher, 51 anos, nat e proc de Monte Alto, MGMonte Alto, MG
QDQD: tristeza há 6 meses: tristeza há 6 meses
HPMAHPMA: paciente trazida pela família com relato de : paciente trazida pela família com relato de que anda muito triste há muitos meses, sempre que anda muito triste há muitos meses, sempre sentada em seu quarto, isolada, falando pouco com os sentada em seu quarto, isolada, falando pouco com os netos, dormindo em frente à televisão. Há cerca de 3 netos, dormindo em frente à televisão. Há cerca de 3 semanas não quer sair da cama, fica encolhida semanas não quer sair da cama, fica encolhida debaixo do cobertor o dia todo, dormitando.debaixo do cobertor o dia todo, dormitando.ISDAISDA: nega perda de peso, febre ou qualquer : nega perda de peso, febre ou qualquer alteração digna de nota. Obstipada de 3-5 dias há alteração digna de nota. Obstipada de 3-5 dias há muito tempo. muito tempo. APAP: sabe-se que sofreu de bócio e tinha os olhos : sabe-se que sofreu de bócio e tinha os olhos muito “saltados” quando tinha cerca de 20 anos de muito “saltados” quando tinha cerca de 20 anos de idade. Na época teve de ser internada porque estava idade. Na época teve de ser internada porque estava muito magra e suspeitaram de Tuberculose. Usou muito magra e suspeitaram de Tuberculose. Usou medicamentos para tiróide que a família não sabe medicamentos para tiróide que a família não sabe referir por longo tempo.referir por longo tempo.AFAF: tia e 1 irmã com bócio: tia e 1 irmã com bócio
CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO::P=FC= 58 bpm rítmico, PA= 130/70 mmHg, afebrilP=FC= 58 bpm rítmico, PA= 130/70 mmHg, afebril
Pele ressecada e descamativaPele ressecada e descamativaOlhos: edema palpebral bilateral, proptose?Olhos: edema palpebral bilateral, proptose?Pescoço: tiróide não palpávelPescoço: tiróide não palpávelAparelho Cardio-Pulmonar: nada digno de notaAparelho Cardio-Pulmonar: nada digno de notaAbdomen: nada digno de notaAbdomen: nada digno de notaMembros: edema maleolar 2+/4+ mole, depressívelMembros: edema maleolar 2+/4+ mole, depressívelNeurológico: responde lentamente e com voz rouca. Neurológico: responde lentamente e com voz rouca. Movimentos lentos. Reflexos globalmente diminuidos. Movimentos lentos. Reflexos globalmente diminuidos.
CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1
CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”
CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1
DOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDEDOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDE
Hipótese Diagnóstica: Hipótese Diagnóstica: Hipotiroidismo Atual ?Hipotiroidismo Atual ?Hipertiroidismo Pregresso?Hipertiroidismo Pregresso?
CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”
CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1
DOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDEDOENÇA AUTOIMUNE DA TIRÓIDE
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
HashimotoHashimoto
AutoimunidadeAutoimunidade
Fatores genéticosFatores genéticos Fatores ambientaisFatores ambientais
Imunidade celular e humoralImunidade celular e humoral
GravesGraves
Acs estimulatóriosAcs estimulatórios Acs destrutivosAcs destrutivos
TPOAc/TgAc TPOAc/TgAc
70% 70% TRAb TRAb 10%10%
CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”
CASO CLÍNICO #1CASO CLÍNICO #1
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃODO HIPOTIROIDISMODO HIPOTIROIDISMO
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOCAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Primário: Primário: doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> 50% casos)50% casos) medicações anti-tiroidianasmedicações anti-tiroidianas ablação glandularablação glandular medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, fenilbutazonas, ...)fenilbutazonas, ...)
Secundário: Secundário: S. Sheehan, tu. S. Sheehan, tu.
hipofisário, cir...hipofisário, cir...
Terciário: Terciário: hipotalâmicohipotalâmico
TSH
–+ –
––+noradrenalina
estrógenos
glicocorticóides
opióides
TT44 TT33
+
TRH + somatostatinadopamina–
T3
T4
–
–TT44 TT33
TT44 TT33
TT44 TT33
–
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIRÓIDETIRÓIDE
TRHTRH
TSHTSH
++
++ --
--
T3,T4T3,T4
T3,T4T3,T4
T3,T4T3,T4primárioprimário
secundáriosecundário
terciárioterciário
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOCAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Primário: Primário: doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> doença autoimune: tiroidite de Hashimoto (> 50% casos)50% casos) medicações anti-tiroidianasmedicações anti-tiroidianas ablação glandularablação glandular medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, medicamentos (lítio, iodo, amiodarona, fenilbutazonas, ...)fenilbutazonas, ...)
Secundário: Secundário: S. Sheehan, tumor hipofisário, S. Sheehan, tumor hipofisário,
cirurgia...cirurgia...
Terciário: Terciário: Tumor hipotalâmico, cirurgia...Tumor hipotalâmico, cirurgia...
CASO CLÍNICO #1:CASO CLÍNICO #1:““Uma senhora triste”Uma senhora triste”
FISIOPATOGENIA do HASHIMOTOFISIOPATOGENIA do HASHIMOTO
Membrana basal
Lúmen
I-
I-
Endocitose
I2
HH22OO22
Peroxidase
Síntese de Síntese de TgTg
TgTgPeroxidasePeroxidase
TgTg
IodinaçãoIodinação AcoplamentoAcoplamento
Proteólise
MITMITDITDITT4
T3
DeiodinaçãoDeiodinação5’D5’D T3
PeroxidasePeroxidase
Secreção hormonalSecreção hormonal
Cél. B
Cél. T
Membrana apical
Cél. tiroideana
MITMITDITDIT
MITMITDITDITT3T3T4T4
++
TRHTRH
TSHTSH
++
--
--
T3,T4T3,T4
T3,T4T3,T4
T3,T4T3,T4