laser vs peeling
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www.iml.es Indicaciones óptimas del láser y el peeling en el tratamiento de manchas como léntigos, melasma, lesiones pigmentadas, cicatrices, estrías, acné y rejuvenecimiento facial, elaborado por la Dra. Paloma Cornejo, Jefe de la Unidad de Dermatología de Instituto Médico Láser.TRANSCRIPT
Indicaciones del láser y el peeling en el tratamiento de manchas, cicatrices, estrías, acné y rejuvenecimiento
Dra Paloma Cornejo
Tipos de peelingsPeelings superficiales Ácido láctico, acido salicílico, TCA 10-15%, glicólico
20-40%. Estrato córneo TCA 20-30%, Jessner (láctico, salicílico, resorcinol),
glicólico 70% 2-3 días. Epidermis Utilidad en renovación epidérmica, lesiones
pigmentadas superficiales. Poco efecto en rejuvenecimiento y cicatrices
No anestesia Coste muy bajo
Tipos de peelingsPeelings medios TCA 35-50% con Jessner u glicolico 70% Destrucción epidérmica y destrucción o inflamación
dermis papilar-. Renovación epidérmica y remodelación dérmica
Bajo coste No anestesia 5-7 días Mayor riesgo de E2- Hiper Hipopigmentacion,
cicatrices
Tipos de peelingsPeelings profundosBaker Gordon (Fenol 3 mL; agua bidestilada, 2 mL; Septisol, 8 gotas;
aceite de crotón, 3 gotas) Hasta dermis reticular media Larga recuperación Cardio y Nefrotoxico E2-Hipopigmentaciones y cicatrices entre otras.
TIPOS DE LASERES Láseres pigmentarios- Q switched Láseres vasculares Láseres ablativos Erbio- YAG y CO2 Láseres ablativos fraccionados Erbio y CO2 Láseres no ablativos fraccionados Luz pulsada intensa E2. Hiper e hipo-pigmentación, cicatrices LED
LESIONES PIGMENTADASLéntigos Hiperplasias melanociticas epidérmicas Un peeling superficial va a quedarse siempre corto ya
que no produce una epidermolisis completa a no ser que utilicemos un peeling de TCA al 35% localizado .
El laser/ luz pulsada tiene la ventaja de la predictibilidad del resultado, la posibilidad de tratar lesiones múltiples con menor recuperación ( caso del IPL) y el rejuvenecimiento acompañante al tratar el área de manera más global
Lesiones pigmentadas tipo“manchas de café”
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Melasma Éste es el gran caballo de batalla de la medicina estética. Nuestra experiencia : peeling despigmentante antes que un
laser/IPL .Esto es debido a que los peeling superficiales van a producir una exfoliación leve de la piel con menor pigmentación de rebote y a demás contienen sustancias inhibidores dela síntesis de melanina como la hidroquinona.
La utilización de laser/IPL sólo daría buenos resultados en plasmas de fototipos claros y utilizando fluencias muy bajas.
Publicaciones en fraccionados no ablativos.
Tratamiento de Melasma y Pigmentaciones difusas Peeling despigmentante suave ( varias
sesiones)14%Resorcinol, 14%Acido Láctico, 5% Kojico,5% Citrico,2% Hidroquinona, 2% Salicílico
Protocolo fuerte: Mascarilla despigmentante con 1-4
Bencenodiol 10% y Retinol 0,15% Crema un mes: 1-4 Bencenodiol 4% y
Retinol 0,025% Posteriormente despigmentante sin Hq
Nevus dérmicos •Aumento de melanocitos dérmicos.•Mejor con Nd- Q-switched•Múltiples sesiones
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Hiperpigmentación por Hemosiderina
Secundaria al depósito dérmico de hemosiderina secundaria a extravasación hemática.
La profundidad de este depósito oscila de 0.2 a 2.8 mm. Pico de absorción a los 410-415 nm. Y posteriormente desciende . El tamaño de estas particulas es similar a los gránulos de los tatuajes (1-5 micras)
Más frecuente cuando se usa salino hipertónico (30%) que polidocanol (10%)
Muy buen resultado con laseres Q-switched
Acné El origen del acné es multifactorial.
Hiperqueratinización folicular Hipersecrección del sebo Colonización por P. acnes Infiltrado inflamatorio.
Los peelings ( especialmente los de salicílico) van a ser muy útiles para destaponar el orificio de drenaje. Son de elección en el caso de un acné comedoniano.
Los LED´s azules han demostrado tener un efecto bacteriostático y disminuir el número de lesiones inflamatorias en un alto porcentaje, con remisiones que pueden superar el año. Además, los láseres infrarrojos no ablativos disminuyen la secreción sebácea por efecto inhibitorio, al ser muy penetrantes.
Parece ser, por tanto, que en este caso ambas técnicas son complementarias al actuar en diferentes aspectos patogénicos.
Acné
Tratamiento:Peeling salicílico (1 por semana) + Sesión de LED azul (2 por semana)
En la imagen derecha, los resultados a las 4 semanas
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CicatricesExisten diferentes tipos de cicatriz
CICATRICES PIGMENTADAS`Laser pigmentario/peeling despigmentante.
CICATRICES HIPERTROFICAS Y QUELOIDES los peelings tiene muy poca utilidad siendo de elección el dye laser más corticoterapia intralesional.
CICATRICES ATROFICAS lo que se busca es la creación de una injuriacutánea que desencadene una cascada de remodelación dérmica y “rellene” la cicatriz.
Los peelings a utilizar deben ser medios y profundos, como mínimo un TCA al 35% aunque algunos autores utilizan peelings más conservadores y más sesiones.
Peeling de fenol con la fórmula Baker y Gordon es el tratamiento más pretencioso pero los requisitos intraoperatorios y el largo downtime los hace solo aptos para valientes
CICATRICES ATRÓFICAS El TCA 35% da buenos resultados en mi opinión algo inferiores ( mejor con glicólicoprevio)al laser de C02 pero bastante aceptables. Ambos tienen efectos adversos aunque los Co2 fraccionados son más seguros y sobre todo infinitamente más versátiles.
Los resultados con láseres fraccionados no ablativos son excelentes para una técnica segura, que no produce ablación cutánea y están indicados en cicatrices en piolet, incluso en fototipos oscuros que no desean un downtime .
Cicatrices tipo roller , mejoría textural y reposición de volumen . Lifting
Cicatrices
120mj-5ms 120mj-7ms
×100 ×100
Láser Fraccional 1540: Evolución Histológica
Fig. 1. A y B: fotografías tomadas con VivaCam. Podemos observar la diferencia entre el tamaño de las cicatrices y el poro, antes (A) y tras 3 meses después del tratamiento con Starlux 1540 (B).
C y D: fotografías tomadas con VivaScope a una profundidad de 49,44mm (C) y 44,07mm (D). Observamos la diferencia entre la morfología y número de las papilas dérmicas antes (C) y después de 3 meses tras el tratamiento con laser infrarrojo no ablativo de Erbio:glassa 1540nm (D).
A
DC
B
C
Papilas redondeadas. Tejido sano
Papilas alargadas. Tejido estriado
En el caso de fotoenvejecimiento moderado-severo, el abanico a utilizar es muy grande.
La ventaja de los láseres en este caso es la capacidad de calentar y desnaturalizar el colágeno en profundidad con la retracción posterior de los tejidos.
En el caso de los peelings sólo el fenol es capaz de superar ese resultado, pero con mayores riesgos.
Fotoenvejecimiento
Fibras de Elastina
Fibras de Colágeno
Dermis
Epidermis
Elastosis
Colágeno nuevo
Elastosis = Envejecimiento cutáneo
Tipo de Peeling Penetrancia Indicación
Peeling químico muy superficial
< 0,05 m estrato córneo, granuloso m
AHA 10%/ácido azelaico/ ácido retinoico 0,5-0,1%/
fotoenvejecimiento Glogau I
Peeling químico superficial
0,06 mm Epidermis
Ácido glicólico70%, Solución Jessner, TCA 25%,
Glogau I – IIDiscromías
Peeling químico medio profundo
0,40 mm Dermis papilar a reticular superior cambios epidérmicos-dérmicos
Jessner, glicólico+ TCA 35%
Foto envejecimiento moderado II-IIIActínicas
Peeling químico profundo
0,60 dermis reticular media a profunda mm
• Litton o Baker y Gordon ocluido/ sin ocluir
Fotoenvejecimiento avanzado Glogau III-IV
The histologic evaluation of pulsed carbon dioxide laser resurfacingversus phenol chemical peels in vivo. Moy LS, Kotler R, Lesser T. Dermatol Surg. 1999 Aug; 25(8):597-600. CONCLUSION: With the parameters used in this study, phenol peels resulted in the formation of a thicker zone of collagen despite the deeper ablation depth of the laser
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1195-1199Conclusions: Phenol CP is as effective as the laser in diminishing rhytids in the thin-skinned areas of the face.The laser produces improved results in the thick, glandular areas of the face, but also produces more intense hypopigmentation, longerperiods of patient discomfort, and longer periods of postoperative erythema. Both phenol CP and laser resurfacing remain useful clinical tools.
Figure 2. Untreated skin with solar elastosis(Verhoeff elastic tissue stain, originalmagnification 34).
Figure 3. Laser-treated skin with injury intopapillary dermis and remodeling of elastic fibers(Verhoeff elastic tissue stain, originalmagnification 34).
Figure 4. Chemically exfoliated skin with injuryinto reticular dermis and loss of elastic fibers(hematoxylin-eosin, original magnification 34).
Comparison of the Laser and Phenol Chemical Peelin Facial Skin ResurfacingPhillip R. Langsdon, MD; Mark Milburn, MD; Robert Yarber, MD
Mayor eritema y hiperpigmentacion con CO2, mayor mejoría en zonas de piel
gruesa y menor daño AP
Medium Peel TCA is painted evenly
Forehead to temple to cheeks and finally to the lips and eyelids
Eyelids within 1 to 2 mm of the lower eyelid margin
Amount of TCA delivered is dependent on: Number of applications Degree of saturation Pressure applied to the skin Contact time
Pre-cáncer cutáneo
Hay que destruir UDE Util TCA 35% Resurfacing con laser de Co2 Erbio muy sangrante TFD de elección.
CONCLUSIONES Contamos con una gran variedad tanto de láseres como de
peelings. El parámetro más importante es la profundidada la que queremos llegar junto con el downtime que el paciente se puede permitir
El diagnóstico correcto es imprescindible para recomendar una opción terapéutica.
En tiempos de crisis es necesario sacar el mayor rendimiento a las armas de las que disponemos
Dra. Paloma Cornejo NavarroJefe de la Unidad de Dermatología de IML
Muchas gracias
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