• Las fístulas anales son una entidad caracterizada por su frecuente recidiva, cuando algún foco infeccioso persiste y no recibe adecuado tratamiento.

• La valoración prequirúrgica por imagen, especialmente con el empleo de la Resonancia Magnética, ha tenido un impacto significativo en cuanto al manejo y el pronóstico de esta entidad (disminuyendo la tasa de recurrencias y adecuando el abordaje quirúrgico según la disposición de los tractos y las posibles colecciones absecificadas dependientes).

INTRODUCCIÓN

REVISION DEL TEMA

• El recto en su porción perineal o anal esta rodeado por formaciones musculares que pertenecen al suelo perineal, son : el elevador del ano por arriba y el esfínter del ano por debajo del elevador.

• Por intermedio de estos músculos, el conducto anal se halla en relación a los lados con las fosas isquiorrectales (que contiene tejido conectivo fibroelástico y graso).

• Las columnas de Morgagni son eminencias longitudinales (7 u 8) de un centímetro de longitud aproximadamente, las válvulas del mismo nombre son pequeños repliegues en la porción mas distal cuyo borde libre mira hacia arriba.

Recuerdo Anatómico

• Esfínter anal externo : – Músculo estriado. – 15% del tono en reposo. – Responsable de la

continencia (contracciones voluntarias vigorosas).

• Esfínter anal interno : – Involuntario. – Músculo liso en

contigüidad con el circular interno del recto.

– 85% del tono en reposo.– Resección sin pérdida de

la continencia.

Recuerdo Anatómico

Recuerdo AnatómicoPuntos de referencia

básicos

• Se define como fístula perianal a la comunicación anormal entre el ano recto con la piel, o los tejidos u órganos adyacentes, como complicación de un absceso de esa región.

• Mas del 95% es provocada por enfermedad criptoglandular (Obstrucción de las glándulas anales que condiciona estasis, infección y posterior formación de fistula).

Etiopatogenia

• La fase aguda del proceso causa el absceso y la crónica una fistula perianal.

• Entre las causas secundarias destacan :– Enfermedad inflamatoria

intestinal (en especial la enfermedad de Crohn).

– Iatrogenia (procedimientos quirúrgicos locales).

– Causas infecciosas (tuberculosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo).

Etiopatogenia

– Complicacion de neoplasia subyacente.

– Antecedente de trauma previo.

– Radioterapia/Cuerpo extraño.

• Los datos clínicos pueden variar desde la existencia de una tumoración con signos inflamatorios asociados a simplemente la presencia de secreción perianal.

Diagnóstico

• La finalidad es erradicar el foco séptico preservando la continencia del paciente. Para ello habrá de tenerse en cuenta ciertos datos esenciales (descritos a continuación).

Apertura interna :• La altura de la apertura interna

en relación con la longitud del canal anal determinara la factibilidad de una fistulotomía al predecir la proporción de los músculos esfintericos sacrificados.

Valoración Prequirúrgica

Ramificaciones :• Si no se identifica, la tasa

recurrencias puede ser tan alta como del 25%.

Esfinter externo• Mientras que el tratamiento de la

fístula simple interesfínterica - superficial es relativamente simple y preserva el esfinter anal externo, el manejo operatorio de las fístulas complejas comprometerán una proporcion variable del esfinter externo, con un alto riesgo de incontinencia fecal.

• Existen varias técnicas cuyo empleo es dependiente de la disponibilidad del equipo, operador, edad y tolerancia del paciente, además del enfoque terapéutico escogido.

Fistulografía• Antecedente histórico , hoy

practicamente en desuso.• Desventajas :

– Llenado inadecuado de los trayectos.

– Planos anatómicos no disponibles.

– Interpretación difícil

Técnicas de imagen

TC• La atenuación del complejo

esfínter – elevador del ano es similar al de la propia fístula.

• Emplea radiación ionizante al igual que la previa.

Ecografía Anal• Emplea transductores de alta

frecuencia (360 grados).• Pueden adquirirse datos en

3D y RMP.• Ventajas :

– Barato ,rápido.– No emplea radiación.

Técnicas de imagen

• Desventajas :– Operador dependiente.– Visualización inadecuada

de las extensiones en la fosa isquioanal, y del espacio supraelevador.

• La ecografía del perineo podría ayudar como complemento en la valoración de la región perianal/glútea (ejemplo de ello en pacientes con dolor anal severo y alguna contraindicación de RM).

Técnicas de imagen

MRI• Técnica de imagen preferida.

Ha presentado múltiples avances en los 20 últimos años, desde que fue descrita.

• La antena endoanal provee exquisito detalle, sin embardo presenta algunas desventajas (Limitado FOV,discomfort, artefactos de movimiento ).

• Los dos planos mas comunes son : perpendicular al canal anal (oblícuo axial)y en el plano del eje largo del canal anal (oblícuo coronal).

Técnicas de imagen

• Debería cubrir el perineo en su totalidad, incluyendo el espacio supraelevador, fosa isquioanal y el espacio presacro.

• Protocolos incluyen secuencias potenciadas en T1 / T2 con o sin contraste.

• Las secuencias de supresión grasa en T2 (eliminan selectivamente la hiperseñal de la grasa adyacente) maximizando el contraste tisular.

• Secuencia STIR : Sensible al líquido, , se adquieren señales bajas de la grasa a su alrededor; sin embargo la resolución espacial es menor comparada con las sequencias T2.

• Los tractos fistulosos activos y los abscesos tienen hiperseñal en las imágenes potenciadas en T2 y STIR. En cambios en las imágenes potenciadas en T1, la inflamación, abscesos o fístulas activas tendrán hiposeñal y no serán fácilmente diferenciadas de las estructuras a su alrededor.

• El uso de contraste (Gadolinio en las secuencias T1) puede ser útil en diferenciar el tejido sólido inflamatorio (realza en su totalidad) de las colecciones liquidas (solo las paredes del absceso realzarán).

• El componente liquido no realzara y aparecerá hipointenso.Los tractos fibrosados presentaran hiposeñal en todas las secuencias.

Técnicas de imagen

• Interesfintéricas.• Transesfintéricas.• Supraesfintéricas.• Extraesfintéricas.

---------------------------------Extensiones

• Interesfintérica.• Isquioanal.• Supraelevador

(pararectal).

• Grado 1 : Interesfintérica lineal.

• Grado 2 : Interesfintérica con Absceso/Tracto secundario.

• Grado 3: Transesfintérica.• Grado 4 :Transesfintérica

con absceso /Tracto secundario en la fosa isquiorectal.

• Grado 5 : Foco supraelevador o transelevador.

Clasificación de las Fistulas perianales : Parks - St James’ University Hospital

• Será la clasificación de Parks (la mas empleada y clinicamente relevante) de uso electivo para reducir la ambigüedad en la descripción e interpretación.

Puntos a recordar en la caracterización de las lesiones :

• La altura y la localización radial de la apertura interna.

• Relaciones con el tracto primario.

• Ramificaciones.• Apertura externa.

Clasificación de las Fistulas perianales